CC BY
38
ло значительные различия между дисперсией (1,45 раза), асимметрией (4 раза) и эксцессом (3,4 раза).
ВЫВОДЫ
В результате проведенного исследования мы выяснили, что распределения азимутов поляризации лазерных изображений тканей миокарда при острой коронарной недостаточности статистические; различия между дисперсией составляют 1,4 раза, асимметрией - 4 раза и эксцессом - 3,4 раза. Полученные экспериментальные данные предоставляют основу для использования метода фрактального анализа лазерных поляриметрических изображений для диагностики острой коронарной недостаточности. Данный метод исследования позволяет не только диагностировать острую коронарную недостаточность, но и дифференцировать ее с другими патологическими состояниями, когда другие методы исследования являются неэффективными.
I Инновационные решения для стандартизации преаналитического этапа в судебной гистологии
• Э. В. Буланова, И. А. Фролова
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: Статья посвящена сбору, передаче, фиксации и декальцификационным протоколам с оптимизацией для гистологических исследований в судебно-медицинской медицине. На оборудовании фирмы «Milestones» был опробован полный протокол аутопсийного материала (от момента вырезки до гистологического препарата).
Ключевые слова: аутопсийный материал, фиксация, декальцинация, парафиновые блоки гистологический препарат
Innovative solutions for standardizing pre-analytical phase in the judicial histology
A. V. Bulanova, I. A. Frolova Abstract: The article is devoted to the collection, transfer, fixing and decalcification protocols optimized for histological studies in forensic medicine. On the equipment "Milestones" full autopsy protocol has been tested (from the cuts to the histological preparation). Keywords: autopsy, fixation, decalcification, paraffin blocks, histological preparation
В современной патогистологии, до сих пор, нет единого документированного протокола из преаналитических шагов из организма умершего к фиксации. Лабораторные исследования являются наиболее чувствительными показателями при составлении диагноза. Наиболее важные решения в отношении аутопсийного материала опираются на небольшие и незначительные изменения показателей лабораторных тестов.
Преаналитический этап занимает достаточно много времени в едином процессе выполнения лабораторных исследований. Появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению качества окончательных результатов. Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследования, ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты.
Вместе с тем, наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являют-
ся ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие аутопсийного материала, его фиксация и транспортировка. По нашим данным, на преаналитиче-ский этап приходится до 46% всех лабораторных ошибок.
Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, а их более серьезным следствием, может стать неправильный диагноз.
Основные причины высокого количества ошибок:
• отсутствие стандартов качества выполнения процедур преаналитического этапа;
• не всегда правильное взятие аутопсийного материала и неправильная его транспортировка;
• отсутствие современных автоматических анализаторов, и этой связи - качества обучения среднего медицинского персонала правилам и технике выполнения процедур преаналитического этапа.
Новые автоматические анализаторы весьма чувствительны к качеству исследуемого биологического материала, и это предъявляет более высокие требования к условиям взятия, хранения и срокам доставки.
При централизации лабораторных исследований пробы биологического материала из разных отделений доставляются в центральную лабораторию, расположенную иногда за десятки километров. Поэтому для обеспечения качественного выполнения процедур преаналитическо-го этапа в каждом отделении необходимо разработать внутренний стандарт преаналитического этапа и обеспечить его выполнение средним медицинским персоналом. В частности, необходимо регламентировать следующее:
• время для фиксации (как можно быстрее)
• размеры образцов аутопсийного материала (должны быть нарезаны на кусочки по 5-10 мм)
• объём нейтрального буфера формалина (должен быть достаточным для размещения материала)
• ведение записи для каждого образца обязательно (время фиксации, длительность фиксации)
• оптимальное время фиксация (не менее 6, не более 72 часов).
Цикл производства лабораторного продукта принято разделять на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический. Если преаналитический этап полностью проходит вне лаборатории, то два других этапа имеют довольно основательную лабораторную составляющую. И эта их особенность значительно затрудняет проведение согласованных, последовательных мероприятий по обеспечению качества.
Понятие «качество», применительно к диагностическим лабораториям,— это правильный и своевременный анализ для врачей-экспертов, выполненный на достаточном аналитическом уровне с необходимой информацией для его интерпретации. Данное определение подразумевает, что только при хорошей организации и качественном проведении всех этапов лабораторного исследования -преаналитического, аналитического и постаналитического - можно рассчитывать, что каждый производимый лабораторный результат, представленный в авторизованном отчете, может быть использован врачом для принятия диагностических решений или решений, изменяющих схему лечения.
ВЫВОДЫ
Любые решения, основанные на результатах гистологических исследований, правильны лишь при условии, что образцы биологического материала правильно и стандартно (по времени) фиксированы, вовремя и в правильном виде доставлены, а в последующем обрабатываются в современных вакуумных системах с дальнейшим пере-
носом материала в парафиновую систему. Лишь при выполнении этих требований можно ожидать улучшения постаналитического этапа, а главное, обеспечения качества гистологического исследования.
I Морфологические признаки жировой эмболии
• Е. В. Данилова
Бюро судебно-медицинской экспертизы
Московской области (нач.— д.м.н., проф.
В. А. Клевно) Аннотация: Работа посвящена проблеме жировой эмболии как тяжелому осложнению механической травмы, зачастую являющейся непосредственной причиной смерти пострадавшего, либо играющей основополагающую роль в танатогенезе. Кратко отображает вопросы этиологии и патогенеза, клинической диагностики. В основном затрагивает проблему морфологической (преимущественно-микроскопической) диагностики жировой эмболии. Ключевые слова: синдром жировой эмболии, переломы костей, морфология жировой эмболии, травматическая болезнь
The morphological features of a fatty embolism
• E. V. Danilova
Abstract: The article covers a problem of a fatty embolism as a heavy complication of a mechanical trauma that often can be cause of death of the victim or playing a fundamental role in a thanatogenesis. The article briefly clears up the questions of an etiology and pathogenesis, clinical diagnostics and generally touches on an issue of morphological (primary - microscopic) diagnosis of a fatty embolism. Keywords: syndrome of a fatty embolism, fractures of bones, morphology of a fatty embolism, traumatic illness
Технократический путь развития общества ведет к неуклонному росту травматизма и обусловливает все большую актуальность всех аспектов травматической болезни.
От тяжелых осложнений травматической болезни погибает от 15 до 20% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Одним из этих осложнений является жировая эмболия (ЖЭ). ЖЭ встречается гораздо чаще, чем диагностируется. ЖЭ как непосредственная причина смерти, по данным разных авторов, встречается в 1,9% (Сапожнико-ва М. А., 1988), 7% смертельных механических повреждений и в 10,6% случаев при переломах длинных трубчатых костей (Адкин В. И., 1976). В последнем случае ЖЭ может развиться в отдаленном периоде из-за недостаточной иммобилизации поврежденной конечности и совершения резких движений (Крюков В. Н., Саркисян Б. А., Янковский В. Э. и др., 2003).
Судебно-медицинская диагностика жировой эмболии макроскопически трудна. Вопрос следует решать после микроскопического исследования главным образом легких, мозга, почек и сердца.
Жировая эмболия представляет собой сложный патологический процесс, обусловленный закупоркой жиром сосудов внутренних органов. Наиболее часто она встречается при переломах длинных трубчатых костей и обширных повреждениях подкожно-жировой клетчатки, играя роль в танатогенезе смертельных осложнений травмы. В силу сложности клинической диагностики и отсутствия
в большинстве случаев достоверных макроскопических признаков, указывающих на её наличие, она нередко просматривается при вскрытии трупов лиц, погибших от механических повреждений, что, в целом, снижает качество проводимых экспертиз.
В зависимости от локализации и характера повреждений, давности посттравматического периода ЖЭ может ограничиваться малым кругом кровообращения и обнаруживаться только в легких, но может распространяться и на большой круг кровообращения, приобретая системный характер.
Судебно-медицинский эксперт должен целенаправленно подойти к поискам косвенных признаков ЖЭ, которые могут быть отражены в историях болезни умерших. В 1-ую очередь это касается ЖЭ головного мозга, что клинически может проявляться в виде внезапного появления общемозговых симптомов психомоторного возбуждения, расстройства чувствительности, парезов и параличей, внезапной потери сознания и др. К проявлению легочной формы ЖЭ следует отнести комплекс признаков, связанных с нарастающей дыхательной недостаточностью, вследствие массивной закупорки жиром циркуляторного русла малого круга кровообращения. При исследовании легких обращают внимание на очаговые кровоизлияния в них, участки неравномерного кровенаполнения и аэрации, наличие блестков жира в крови, стекающей с поверхности разрезов. При исследовании головного мозга иногда встречается такой ценный признак ЖЭ как мозговая пурпура - наличие множественных мелких кровоизлияний в белом веществе головного мозга на границе с серым, что придает ему пестрый вид. Однако, окончательное решение вопроса наличия или отсутствия жировой эмболии возможно лишь на основании микроскопического исследования внутренних органов - легких, головного мозга, сердца, почек, печени.
Для обнаружения ЖЭ легких можно исследовать любой участок легочной ткани, поскольку жир сравнительно равномерно распределяется в сосудах малого круга кровообращения. Для выявления ЖЭ головного мозга необходимо осуществлять забор сосудистого сплетения, кусочков из коры больших полушарий с прилежащим белым веществом и стволовой части мозга (дно ромбовидной ямки). Изъятые для микроскопического исследования кусочки внутренних органов фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина. Срезы, приготовленные на замораживающем микротоме, окрашиваются суданом 3.
Степень выраженности (интенсивность) ЖЭ легкого оценивают по методике, предложенной Адкиным В. И., которая основывается на подсчете жировых эмболов в сосудах альвеолярных и межальвеолярных перегородок, 10 полей зрения малого увеличения микроскопа (в 56 раз -окуляр-7, объектив-8). Интенсивность ЖЭ легкого оценивалась по степеням: очень слабая, слабая, умеренная, сильная, очень сильная.
При очень сильной, сильной, а в ряде случаев и умеренной степенях ЖЭ легких возможен прорыв жира в большой круг кровообращения с появлением жировых эмболов в сосудах головного мозга, сердца, почек, печени и других органов (системная ЖЭ). Для оценки степени её выраженности предлагается три градации: ЖЭ отсутствует, слабая и сильная степени.
Степень выраженности жировой эмболии зависит от локализации повреждения, массивности травмы и продолжительности жизни пострадавших. По данным Ад-кина В. И., ЖЭ нарастает в первые пять суток, особенно в течение первых трех суток после травмы, а затем интенсивность ее снижается. Максимальной выраженности она достигает в срок от 12-18 часов до 3-5 суток. С раз-
