Морфологические признаки жировой эмболии Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

носом материала в парафиновую систему. Лишь при выполнении этих требований можно ожидать улучшения постаналитического этапа, а главное, обеспечения качества гистологического исследования.

I Морфологические признаки жировой эмболии

• Е. В. Данилова

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Московской области (нач.— д.м.н., проф.

В. А. Клевно) Аннотация: Работа посвящена проблеме жировой эмболии как тяжелому осложнению механической травмы, зачастую являющейся непосредственной причиной смерти пострадавшего, либо играющей основополагающую роль в танатогенезе. Кратко отображает вопросы этиологии и патогенеза, клинической диагностики. В основном затрагивает проблему морфологической (преимущественно-микроскопической) диагностики жировой эмболии. Ключевые слова: синдром жировой эмболии, переломы костей, морфология жировой эмболии, травматическая болезнь

The morphological features of a fatty embolism

• E. V. Danilova

Abstract: The article covers a problem of a fatty embolism as a heavy complication of a mechanical trauma that often can be cause of death of the victim or playing a fundamental role in a thanatogenesis. The article briefly clears up the questions of an etiology and pathogenesis, clinical diagnostics and generally touches on an issue of morphological (primary - microscopic) diagnosis of a fatty embolism. Keywords: syndrome of a fatty embolism, fractures of bones, morphology of a fatty embolism, traumatic illness

Технократический путь развития общества ведет к неуклонному росту травматизма и обусловливает все большую актуальность всех аспектов травматической болезни.

От тяжелых осложнений травматической болезни погибает от 15 до 20% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Одним из этих осложнений является жировая эмболия (ЖЭ). ЖЭ встречается гораздо чаще, чем диагностируется. ЖЭ как непосредственная причина смерти, по данным разных авторов, встречается в 1,9% (Сапожнико-ва М. А., 1988), 7% смертельных механических повреждений и в 10,6% случаев при переломах длинных трубчатых костей (Адкин В. И., 1976). В последнем случае ЖЭ может развиться в отдаленном периоде из-за недостаточной иммобилизации поврежденной конечности и совершения резких движений (Крюков В. Н., Саркисян Б. А., Янковский В. Э. и др., 2003).

Судебно-медицинская диагностика жировой эмболии макроскопически трудна. Вопрос следует решать после микроскопического исследования главным образом легких, мозга, почек и сердца.

Жировая эмболия представляет собой сложный патологический процесс, обусловленный закупоркой жиром сосудов внутренних органов. Наиболее часто она встречается при переломах длинных трубчатых костей и обширных повреждениях подкожно-жировой клетчатки, играя роль в танатогенезе смертельных осложнений травмы. В силу сложности клинической диагностики и отсутствия

в большинстве случаев достоверных макроскопических признаков, указывающих на её наличие, она нередко просматривается при вскрытии трупов лиц, погибших от механических повреждений, что, в целом, снижает качество проводимых экспертиз.

В зависимости от локализации и характера повреждений, давности посттравматического периода ЖЭ может ограничиваться малым кругом кровообращения и обнаруживаться только в легких, но может распространяться и на большой круг кровообращения, приобретая системный характер.

Судебно-медицинский эксперт должен целенаправленно подойти к поискам косвенных признаков ЖЭ, которые могут быть отражены в историях болезни умерших. В 1-ую очередь это касается ЖЭ головного мозга, что клинически может проявляться в виде внезапного появления общемозговых симптомов психомоторного возбуждения, расстройства чувствительности, парезов и параличей, внезапной потери сознания и др. К проявлению легочной формы ЖЭ следует отнести комплекс признаков, связанных с нарастающей дыхательной недостаточностью, вследствие массивной закупорки жиром циркуляторного русла малого круга кровообращения. При исследовании легких обращают внимание на очаговые кровоизлияния в них, участки неравномерного кровенаполнения и аэрации, наличие блестков жира в крови, стекающей с поверхности разрезов. При исследовании головного мозга иногда встречается такой ценный признак ЖЭ как мозговая пурпура - наличие множественных мелких кровоизлияний в белом веществе головного мозга на границе с серым, что придает ему пестрый вид. Однако, окончательное решение вопроса наличия или отсутствия жировой эмболии возможно лишь на основании микроскопического исследования внутренних органов - легких, головного мозга, сердца, почек, печени.

Для обнаружения ЖЭ легких можно исследовать любой участок легочной ткани, поскольку жир сравнительно равномерно распределяется в сосудах малого круга кровообращения. Для выявления ЖЭ головного мозга необходимо осуществлять забор сосудистого сплетения, кусочков из коры больших полушарий с прилежащим белым веществом и стволовой части мозга (дно ромбовидной ямки). Изъятые для микроскопического исследования кусочки внутренних органов фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина. Срезы, приготовленные на замораживающем микротоме, окрашиваются суданом 3.

Степень выраженности (интенсивность) ЖЭ легкого оценивают по методике, предложенной Адкиным В. И., которая основывается на подсчете жировых эмболов в сосудах альвеолярных и межальвеолярных перегородок, 10 полей зрения малого увеличения микроскопа (в 56 раз -окуляр-7, объектив-8). Интенсивность ЖЭ легкого оценивалась по степеням: очень слабая, слабая, умеренная, сильная, очень сильная.

При очень сильной, сильной, а в ряде случаев и умеренной степенях ЖЭ легких возможен прорыв жира в большой круг кровообращения с появлением жировых эмболов в сосудах головного мозга, сердца, почек, печени и других органов (системная ЖЭ). Для оценки степени её выраженности предлагается три градации: ЖЭ отсутствует, слабая и сильная степени.

Степень выраженности жировой эмболии зависит от локализации повреждения, массивности травмы и продолжительности жизни пострадавших. По данным Ад-кина В. И., ЖЭ нарастает в первые пять суток, особенно в течение первых трех суток после травмы, а затем интенсивность ее снижается. Максимальной выраженности она достигает в срок от 12-18 часов до 3-5 суток. С раз-

витием жировой эмболии нарастают воспалительные явления в легких и некробиотические изменения в коре полушарий головного мозга, что клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и острым расстройством мозгового кровообращения. Непосредственной причиной смерти жировая эмболия является в период максимального своего развития - в сроки от 20-24 часов до 3-4 суток при наличии переломов длинных трубчатых костей.

В легких развиваются сложные морфогистохимиче-ские изменения, обусловленные ЖЭ. Уже через 2-4 часа после травмы в сосудах отмечается активный фагоцитоз моноцитами крови (липофагами), характеризующимися высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, неспецифической эстеразы и кислой фосфа-тазы. В срок от 5до 24 часов липофаги обнаруживаются и в межальвеолярных перегородках и полостях альвеол, а спустя 1-5 суток - в полостях альвеол и альвеолярных ходах, где подвергаются дистрофическим изменениям. В более поздние сроки в легких выявляются небольшие скопления дистрофически измененных липофагов и продуктов их распада - суданофильных аморфных масс. Характер изменений жировых эмболов, интенсивность фагоцитоза нейтрального жира в легких, степень выраженности воспалительных изменений находятся в прямой зависимости от продолжительности жизни пострадавших после травмы.

ВЫВОДЫ

ЖЭ представляет собой синдром системного нарушения жирового обмена, патогенетически связанный со всеми остальными синдромами критических состояний. Дифференциальная диагностика ЖЭ представляет определенную трудность в связи со сходством ее клинической картины с другими критическими состояниями и отсутствием у практических врачей настороженности по отношению к ней.

Выявленные морфологические изменения в легких, органах большого круга кровообращения (мозге, сердце, почках) при ЖЭ могут быть использованы в практике для определения прижизненности и давности повреждений, а также для оценки танатологического значения этого процесса.

I Необычный случай естественной мумификации в закрытом помещении

• к.м.н. М. А. Кислов

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Московской области, (нач.— д.м.н., проф.

В. А. Клевно) Аннотация: Приведен пример необычной мумификации тела за 2 года в заброшенном доме, за счет отсутствия электричества и нахождения тела в течение всего времени в среде угарного газа.

Ключевые слова: мумификация, гниение, угарный газ

An unusual case of natural mummification indoors

• M. A. Kislov

Abstract: The unusual example of mummification of the body for 2 years in an abandoned house, due to the lack of electricity and the finding of the body during the whole time in the environment of carbon monoxide is given.

Keywords: mummification, rotting, carbon monoxide

Мумификация - полное общее высыхание трупа, одно из поздних трупных явлений, сохраняющих труп. Она возникает только при сухости воздуха, достаточной вентиляции, повышенной температуре. Труп взрослого человека может превратиться в мумию через 3-6 мес.

В нашем случае за 2 года труп мужчины должен был подвергнут разрушающим трупным явлениям - гниению. Этому должны были способствовать все факторы - закрытое помещение, длительность нахождения трупа в помещении, чередование разных температурных режимов в зависимости от времени года.

Труп найден лежащим на спине в закрытом доме (запертым снаружи), с отрезанными проводами электрических сетей за неуплату. При осмотре в доме была обнаружена открытая конфорка газовой плиты, из которой на протяжении всего времени поступал газ в помещение.

Ввиду того, что газ ядовит, то в помещении не развивались аэробные бактерии и труп не был подвергнут гниению, за исключением спины и внутренних органов (куда отсутствовал доступ угарного газа).

ВЫВОДЫ

Таким образом, в данном случае мы имеем развитие мумификации, не свойственной для данной окружающей среды, за счет постоянного нахождения трупа на протяжении всего времени в среде угарного газа.

Программа для установления давности наступления смерти на месте происшествия

• к.м.н. М. А. Кислов1, М. В. Парешин2, к.м.н., Л. М. Курзин2

1Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно),

2Тамбовское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, (нач.— к.м.н. Л. М. Курзин) Аннотация: Для облегчения установления давности наступления смерти разработана автоматизированная система, позволяющая за счет введения трупных явлений на основании осмотра трупа, определить давность наступления смерти в поздние сроки посмертного периода.

Ключевые слова: давность смерти, трупные явления, осмотр трупа, место происшествия

The program to establish the limitations of death at the place of the incident

• M. A. Kislov, M. V. Paresin, L. M. Kurzin Abstract: In order to facilitate the establishment of the time of death an automated system that allows to determine the age of death in the later stages of postmortem period is developed.

Keywords: prescription of death, cadaveric phenomena, the inspection of the corpse, the scene

Решение вопроса о давности наступления смерти в поздние сроки посмертного периода относится к одной из наиболее сложных проблем. Информационное письмо от 19.08.2004 №1175/07.01, составленно А.А. Теньковым на основании результатов судебно-медицинских исследований трупов, поступивших в морг в состоянии гнилостных