CC BY
18МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
DOI 10.24412/2709-1201-2022-77-81 УДК 616-036.18
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19 НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
НОСИРОВА МАТЛЮБА ПУЛАТОВНА
доцент кафедры семейной медицины ГОУ «ТГМУ имени Абуали ибни Сино», к.м.н.,
Душанбе, Таджикистан
ЁДГОРОВА МАЙРАМ ДЖУМАХОНОВНА
заведующая кафедрой семейной медицины ГОУ «ТГМУ имени Абуали ибни Сино», к.м.н.,
Душанбе, Таджикистан
ИНОМЗОДА ДЖУРА ИНОМОВИЧ
доцент кафедры семейной медицины ГОУ «ТГМУ имени Абуали ибни Сино», к.м.н.,
Душанбе, Таджикистан
МУХАМЕДОВА ЛОЛА ШАВКАТОВНА
заместитель директора ГУ «ГЦЗ №15» по лечебной работе, врач высшей категории,
Душанбе, Таджикистан
ДЖАМОЛОВА ЗАЙНУРА НАИМОВНА
заместитель директора ГУ «ГЦЗ №15» по детству, врач высшей категории, Душанбе,
Таджикистан
Аннотация. С целью изучения особенностей течения пневмонии у детей первых пяти лет жизни и тактики ведения их на уровне первичного звена проведено ретроспективное исследование выборочным методом амбулаторных карт пациентов детского возраста. Всего проанализировано 44 карты маленьких пациентов, перенесших поражение лёгких различной степени тяжести за 2021 год и 6 месяцев 2022 года. По степени течения пневмония в лёгкой форме наблюдалась у 14 (31,9%) больных, превалировала средней степени тяжести -27 (61,4%) детей, тяжёлая степень течения обнаружена у 3 (6,7%) пациентов. Наличие пневмонии достоверно подтверждено рентгенологическим исследованием грудной клетки: правосторонняя полисегментарная пневмония 9 случаев (20,5%), прикорневая пневмония справа 14 случаев (31,8%), признаки двустороннего полисегментарного воспаления лёгких выявлены у 6 пациентов (13,6%), у 15 детей (34,1%) - двусторонняя бронхопневмония. Всем детям из фонда городского центра здоровья выделены следующие препараты: амоксициллин клавулановая кислота или азитромицин соответственно возрасту, парацетамол. Ввиду неэффективности вышеперечисленных антибактериальных препаратов одному пациенту в возрасте 4 лет назначен антибиотик цефалоспоринового ряда (цефтриаксон), двум больным детям в возрасте до 1 года - антибиотик аминогликозид (амикацин).
Ключевые слова: пневмония, особенности течения, дети до пяти лет, тактика ведения, первичное звено.
Введение. Внебольничная пневмония (ВП) занимает особое место в ряду проблем современной респираторной патологии детского возраста в связи с высокой распространенностью и смертностью. Несмотря на то, что проводится достаточное количество исследований по совершенствованию методов диагностики и лечения, внедряются протоколы
и клинические рекомендации по ведению таких больных, на сегодняшний день многие вопросы, связанные с ВП, остаются нерешенными. Среди них одну из наиболее значимых позиций занимает место этой патологии в структуре полиморбидного состояния ребёнка. Активно изучаются особенности ВП при наличии фоновых заболеваний, которые патогенетически могут быть связаны с развитием респираторной патологии, влиянием на их течение и исходы [1 ].
В начале пандемии новой коронавирусной инфекции считалось, что COVID-19 у детей протекает преимущественно в легкой или бессимптомной форме. В целом заболевание они переносят гораздо легче, чем взрослые. Если говорить о возрастных группах, то наиболее выраженные симптомы наблюдаются у детей старше 10 лет, в том числе тяжелая форма заболевания. У детей до 10 лет, как правило, или легкая, или бессимптомная формы, которые очень часто не диагностируются из-за отсутствия каких-либо клинических симптомов. Так, в Российской Федерации зарегистрированные случаи заражения детей COVID -19 составляют примерно 7% от всего количества пациентов [2].
У детей старше 10 лет могут быть лихорадка, причем как фебрильная (выше 38-38,5 С), так и субфебрильная (37,1-38,0 С), кашель, заложенность носа, отделяемое из носа, одышка. Возможны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, жидкий стул, обычно не приводящие к обезвоживанию, боли в животе. Встречаются и другие симптомы - экзантема (сыпь), головные боли, миалгия (мышечная боль). Значительно реже может возникать такой симптом, типичный для взрослых, как нарушение обоняния и вкуса [3].
У младенцев, в том числе новорожденных, заболевание обычно протекает бессимптомно и малосимптомно. У них крайне редко бывают какие-то проявления. У таких маленьких деток коронавирусную инфекцию выявляют чаще всего в связи с обследованием их как контактных
[4].
Мировая статистика свидетельствует, что бессимптомная форма у детей встречается в 10-35% случаев, тяжелая - в 1-2%. У детей вирус чаще всего затрагивает верхние дыхательные пути без поражения нижних отделов. Изменения в легких, когда требуется респираторная поддержка, встречаются редко. Но это не значит, что болезнь у детей не может протекать тяжело. Дело в том, что тяжелые формы обусловлены другими причинами, в частности, развитием интоксикации на фоне болезни. Возможно такое проявление, как мультисистемный воспалительный синдром, характеризующийся тем, что поражаются различные органы и системы. По данным разных авторов, среди госпитализированных в стационар детей (а госпитализации подлежат примерно 10% от всех заболевших) лишь около 4% нуждаются в респираторной поддержке [4].
Риск развития и течение внебольничной пневмонии у детей раннего возраста в значительной степени обусловлены преморбидным фоном, что непременно должно учитываться врачом-педиатром при определении тактики лечения и показаний к госпитализации. Модифицирующими факторами риска пневмонии являются тяжелые энцефалопатии, недоношенность, морфофункциональная незрелость и/или внутриутробная инфекция у детей 1 года жизни, задержка внутриутробного развития и постнатальная гипотрофия 2-3-й степени, врожденные пороки развития, хронические заболевания легких (в т.ч. бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма), сердечнососудистой системы, почек, онкогематологические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты. Из социальных факторов наиболее значимыми являются невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях в силу асоциального поведения членов семьи или низкого экономического уровня [5, 6, 7].
Цель исследования. Изучить особенности течения пневмонии у детей первых пяти лет жизни в период пандемии COVID-19 и тактику ведения их на уровне первичного звена.
Материал и методы исследования. На базе городского центра здоровья .№15 проведено ретроспективное исследование выборочным методом амбулаторных карт пациентов детского
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
возраста. Критерии выбора: возраст детей до 5 лет, диагноз - «пневмония», лечение пациентов в амбулаторных условиях. Всего проанализировано 44 карты маленьких пациентов, перенесших поражение лёгких различной степени тяжести за 2021 год и 6 месяцев 2022 года, из них девочек 21 (47,7%), мальчиков - 23 (52,3%). Дети в возрасте до 1 года встречались в 11 случаях (25,0%), до 3-х лет включительно - 19 пациентов (43,1%), остальные 14 - (31,9%) дети до 5-ти лет включительно.
Результаты исследования. Анализируя амбулаторные карты больных детей, выявлено, что иногда начинающаяся инфекция, со слов родителей, принималась за обычную простуду или за реакцию на прорезывание зубов, при этом несвоевременное обращение за помощью к врачу приводило к стремительному ухудшению общего состояния ребенка. В группе больных детей первого года жизни только 4 (36,4%) родителей обратились на второй день повышения температуры тела у ребёнка, остальные на 3 день и позже. Поздние обращения родителей были по поводу кашля, беспокойства. Возможно незначительный субфебрилитет вначале заболевания (37,2°С и 37,3°С), ринорея, чихание не вызвали опасения со стороны близких.
В возрастных коридорах пациентов от 1 года до 3 лет включительно и от 3 до 5 лет к семейному врачу в первый день повышения температуры тела, также обращений не зарегистрировано. Затруднённое дыхание, кашель, тошнота явились поводом обращения за медицинской помощью чаще на третий и поздние дни заболевания.
По степени течения пневмония в лёгкой форме наблюдалась у 14 (31,9%) больных, превалировала средней степени тяжести -27 (61,4%) детей, тяжёлая степень течения обнаружена у 3 (6,7%) пациентов. Выявлены следующие факторы риска развития пневмонии у детей первого года жизни: задержка внутриутробного развития плода и гипотрофия постнатальная у 3 больных (6,7%), перинатальная энцефалопатия (вследствие внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, родовая травма) у 7 детишек (15,9%). Хотя все родители отрицают возможный контакт с больными, не исключено, что в период пандемии коронавирусной инфекции и начавшегося гриппа, могло произойти заражение, в 39,6% случаях развитию пневмонии предшествовала острая респираторная инфекция. Из трёх детей, направленных на госпитализацию, получил стационарное лечение один ребёнок, остальные, двое, по семейным обстоятельствам не были госпитализированы и наблюдались у семейного врача. Независимо от тяжести заболевания всем детям был организован стационар на дому, заведены листки наблюдения за температурой тела и листки выполнением назначений, а также слежение за весовой кривой детей первого года жизни. Ежедневно проводился осмотр семейным врачом и семейной медицинской сестрой, по необходимости консультации заведующих отделениями и заместителями директора центра здоровья по лечебной работе и по детству. Дополнительно все больные были осмотрены инфекционистом, а также по показаниям проведён осмотр детским невропатологом, педиатром, отоларингологом, офтальмологом на дому. Назначено лабораторное (общие анализы крови, мочи и кала) и инструментальное обследование (рентген органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов - по показаниям).
Основными жалобами со стороны родителей, которые отмечались у всех пациентов, явились повышение температуры тела у детей, влажный или сухой кашель, беспокойство и снижение аппетита. Присутствовали и другие жалобы, в меньшем количестве: общая слабость, тошнота, боль в горле, отсутствие ночного сна, особенно у больных детей первого года жизни. Для грудных детей характерным было затруднённое и учащённое дыхание до 46 в минуту, мукостаз, вызванный анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта и мукоциллиарной дисфункцией. У детей старше 3-х лет наблюдалось также снижение двигательной активности, плаксивость. Отмечена сопутствующая патология: наружный гнойный отит у 6 больных (13,6%), конъюнктивит у 5 детишек (11,4%), ринит в 7 случаях (15,9%).
Наличие пневмонии достоверно подтверждено рентгенологическим исследованием грудной клетки: правосторонняя полисегментарная пневмония 9 случаев (20,5%), прикорневая пневмония справа 14 случаев (31,8%), признаки двустороннего полисегментарного воспаления лёгких выявлены у 6 пациентов (13,6%), у 15 детей (34,1%) - двусторонняя бронхопневмония. Необходимо отметить, что дети с двусторонним поражением органа находились в близком контакте с родителями, переболевшими коронавирусной пневмонией. Пациенты по показаниям осмотрены также другими узкими специалистами, кардиологом.
Даны следующие рекомендации пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания: постельный режим, максимальное ограничение контактов; влажный прохладный воздух в помещении; обильное питье; промывание назальной слизистой солевыми растворами («Аквалор», «Аквамарис»); полоскание горла антисептиками (детям от 3 до 5 лет); жаропонижающие средства при высокой температуре (38,5 °C и выше); энтеросорбенты при проблемах с пищеварением («Смекта»); противокашлевые при сухом кашле («Либексин», «Синекод», «Гербион от сухого кашля»), муколитические средства («Лазолван», «Флюдитек», «Йодит калия», др.) и сосудосуживающие средства при ринореи («Проторгол»); антигистаминные препараты («Фенистил», «Фенкарол» и др.).
Согласно клиническому протоколу ведения пациентов с данной патологией на уровне первичного звена, назначена антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра действия. Всем детям из фонда городского центра здоровья выделены следующие препараты: амоксициллин клавулановая кислота или азитромицин соответственно возрасту, парацетамол. Ввиду неэффективности вышеперечисленных антибактериальных препаратов одному пациенту в возрасте 4 лет назначен антибиотик цефалоспоринового ряда (цефтриаксон), двум больным детям в возрасте до 1 года - антибиотик аминогликозид (амикацин). Побочных эффектов на антибактериальные средства ни у кого не наблюдалось. Даны рекомендации по питанию, уходу, питьевому режиму, соблюдению режима сна и двигательной активности, личной гигиене, дополнительно назначена витаминотерапия.
Анализ результатов исследования амбулаторных карт показал, что течение воспалительного процесса в лёгких у детей было острым, ни у одного пациента заболевание не переросло в затяжную или подострую форму, выздоровление наступало на третьей неделе после начала лечения.
Выводы. Выявлено, что начинающаяся инфекция, принималась за обычную простуду или за реакцию на прорезывание зубов, вследствие чего - позднее обращение за медицинской помощью, затруднённое дыхание, кашель, беспокойство, тошнота явились поводом обращения чаще на третий и поздние дни заболевания.
Отмечено остротекущее течение пневмонии у детей. По степени течения превалировала форма средней степени тяжести -27 (61,4%) детей. В 39,6% случаях развитию пневмонии предшествовала острая респираторная инфекция.
Жалобы у всех пациентов почти идентичные, но повышение температуры тела, влажный или сухой кашель, беспокойство и снижение аппетита наблюдались у всех больных. Пневмония достоверно подтверждена рентгенологическим исследованием, причём чаще встречается двустороннее поражение органа (47,7%), при этом, дети с двусторонним воспалением лёгких находились в близком контакте с родителями, переболевшими коронавирусной пневмонией.
Тактика ведения пациентов, страдающих пневмонией, была направлена, прежде всего, на облегчение симптомов болезни и соответствовала сборнику клинических протоколов диагностики и лечения пациентов с данной патологией на уровне первичной медико-санитарной помощи республики Таджикистан: ежедневный осмотр семейным врачом и семейной медицинской сестрой, по необходимости консультации специалистов на дому; антибактериальная и симптоматическая терапия, назначены противоэпидемические мероприятия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айшауова Р.Р. Особенности внебольничной пневмонии и функциональное состояние диафрагмы у детей с детским церебральным параличом. / Автореф. диссер.// - 2020. 22 с. https://www.psma.ru/index.phpoption=com mtree&task=att
download&link id=285&cfid=56
2. Электронный ресурс. URL: https://deti-euromed.ru/news/koronavirus-u-detej/. Дата обращения - 08.04.2022.
3. Методические рекомендации: особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей Версия 2. (утв. Минздравом России) Версия 2 (03.07.2020). 74 с.
4. Мелехина Е.В., Горелов А.В., Музыка А.Д. Клинические особенности течения COVID-19 у детей различных возрастных групп. Обзор литературы к началу апреля 2020 года. Вопросы практической педиатрии. 2020; 15(2): 7-20. (In Russian). DOI: 10.20953/18177646-2020- 2-7-20.
5. Электронный ресурс. URL: https://imcalmaty.kz/news_detail/poslednyaya-informaciya-i-populyarnye-otvety-po-covid-19. Дата обращения - 08.04.2022.
6. Загорулько О.А. Пневмония: этиология, методы диагностики, особенности лечения. Электронный ресурс. URL: https://medongroup-nsk.ru/company/articles/pnevmoniya-etiologiya-metody-diagnostiki-osobennosti-lecheniya/ Дата обращения - 08.04.2022.
7. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 6 (28.04.2020)/ Е.Г.Камкин [и др.] // Временные методические рекомендации (утв. Минздравом России). 2020.С. 1-18.
