CC BY
28
ОБРАЗ ЖИЗНИ, ЭКОЛОГИЯ
© ПОЛЯКОВА Л.О., ОСИПЕНКО Б.Г. -
ИНФИЦИРУЕМОСТЬ, РЕГИСТРИРУЕМАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ИММУННЫЙ СТАТУС ПРИ ГЕПАТИТЕ А В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Л. О. Полякова, Б.Г. Осипенко
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д. б. н., проф., А.А. Майборода, кафедра общей химии, зав.—Г. А Заварзина; Иркутский государственный педагогический университет, ректор — к. ф.—м. н. А.В. Гаврилюк, кафедра возрастной физиологии и безопасности жизнедеятельности, зав. — д.б.н. Е.В. Бахарева)
Резюме. В статье представлены результаты изучения заболеваемости вирусным гепатитом А, а также иммунитета к вирусным гепатитам А и В в детских дошкольныхх учреждениях с различным уровнем благоустройства. Ключевые слова. Гепатит, заболеваемость, иммунитет, детское дошкольное учреждение.
Высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый этой группой инфекций [12]. Особое значение имеет гепатит А, заболеваемость которым составляет основную долю вирусных гепатитов [5].
В многочисленных исследованиях показана ведущая роль фекально-орального механизма в распространении возбудителей гепатита А (ГА). В связи с этим борьба и предупреждение инфекций в настоящее время базируются на комплексе широких оздоровительных мероприятий санитарно-гигиенического характера: контроле за обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, выполнении мероприятий по санитарной охране источников водоснабжения, соблюдении санитарно-гигиенического режима в школах, дошкольных учреждениях, пищевых предприятиях, обеззараживании канализационных истоков [7].
Указание на необходимость осуществления комплекса профилактических мероприятий свидетельствует о том, что роль конкретных санитарно-гигиенических факторов коммунального благоустройства населенных мест, условий водоснабжения, канализирования и санитарной очистки изучена не достаточно.
Установлено, что в странах, расположенных в низких широтах, инфицирования вирусным гепатитом А (ВГА) происходит в самом раннем детстве, нередко под защитой материнских антител и, хотя циркуляция ВГА здесь достаточно интенсивна, манифестные формы гепатита встречаются относительно редко, а преобладают свойственные раннему детскому возрасту стертые и безжелтушные формы болезни. Вместе с тем выявлено, что более низкая иммунная прослойка определяется в европейских странах с умеренным климатом, и хотя заносы инфекции постоянны, распространение вируса сдерживается за счет адекватных санитарных условий [1].
Изучению состояния иммунитета в очагах ГА в детских дошкольных учреждениях посвящен ряд работ [9,13]. Показано, что до возникновения очагов ГА чистота обнаружения антител к ВГА класса С у детей 5-6летнего возраста составляла 8-10%. Формирование очагов ВГ в этих коллективах привело к увеличению иммунной прослойки среди обследованных детей до 40%. В то же время при обследовании детей того же возраста в детских садах, где в течение нескольких лет случаи ГА
не регистрировались, число лиц с антителами составляло до 10% и, следовательно, эпидемический процесс в этих учреждениях протекал в скрытой форме.
Исходя из этого, целью данного исследования явилось:
- определить зависимость заболеваемости детей гепатитом А от факторов, определяющих санитарно-техническое состояние детских дошкольных учреждений г. Иркутска и санитарно-противоэпидемиологический режим в них;
- установить уровень иммунитета ВГА у детей, посещающих детские дошкольные учреждения с различным уровнем благоустройства.
Материалы и методы
Основным методом, примененным в работе, явился эпидемиологический анализ (ретроспективный анализ и проспективное контролируемое наблюдение).
Изучение иммунитета к гепатиту А осуществлялось в различных по степени благоустройства 5 детских дошкольных учреждениях г. Иркутска. Всего под наблюдением находились 506 детей 4-6-летнего возраста.
В основу методики исследования были заложены принципы проспективного контролируемого наблюдения. Обследование носило выборочный характер. Из общего количества ДЦУ г. Иркутска были выбраны для иммунологических исследований случайным методом 5 учреждений. При выборке ДДУ для серологического обследования детей в эту группу включили учреждения, где в течение 5 лет регистрировали случаи ГА, и учреждения, где заболеваний не было.
Санитарное состояние ДДУ явилось тем признаком, по которому комплектовались опытная и контрольная группы учреждений. Детские учреждения, отвечающие всем санитарным требованиям, составили первую (контрольную группу) «благоустроенных» ДДУ. Во вторую (опытную) группу «неблагоустроенных» ДДУ вошли те из них, в которых были неблагоприятные показатели хотя бы по одному из изучавшихся признаков (табл. 1).
Серологические исследования осуществляли выборочно среди детей 4-6 лет (табл. 6). Величина выборки зависела от численности детей данной группы. В «неблагоустроенных» ДДУ численность детей была значительно меньше, так как таких учреждений вообще мало.
Поэтому процент обследованных лиц был выше во избежание недостаточного числа обследованных. Серологически на антитела к ВГА и ВГВ (вирусному гепатиту В), а также на австралийский антиген (НВвА?) проведено 795 исследований 256 образцов сывороток, взятых однократно от 256 детей.
Забор крови осуществляли однократно. Для обнаружения антител к ВГА использовали метод иммуно-ферментного анализа на твердой фазе [4]. Сыворотки крови исследовали параллельно на НВвА и антитела к нему. В этих целях использовали стандартную методику постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарным диагностикумом, разработанным в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи [8] и коммерческими сериями производства Горьковского НИИЭМ МЗ РФ.
Исследования на ГВ проводились с целью получения истинного представления о распространении этой нозоформы в г. Иркутске по сравнению с данными официальной регистрации.
Из статистических методов в работе применены расчеты: достоверности показателей при помощи критерия Стьюдента, стандартизации показателей прямым способом, вычисление критерия соответствия хи-квадрат.
Результаты и обсуждение
Из 5 ДДУ г. Иркутска, в которых проводилось изучение иммунитета к ВГА, были скомплектованы опытная и контрольная группы, различающиеся между собой уровнем санитарно-коммунального благоустройства (табл. 1). Опытная (2) группа ДДУ отличалась от контрольной (1), в которую включались ДДУ, отвечающие санитарным требованиям, по нескольким позициям. К их числу были отнесены переуплотненность численного состава детей, отсутствие изоляции групп, расположение горшечных непосредственно в группах, несоблюдение в них санитарного режима, отсутствие горячей воды.
Санитарное состояние «неблагоустроенных» ДДУ было оценено как неудовлетворительное, а уровень коммунального благоустройства - низкий.
Эти детские учреждения располагались в неблагоустроенных частях города и, следовательно, условия проживания детей этих ДДУ в семье были менее благоприятные, чем у детей из группы «благоустроенных» ДДУ, расположенных на территориях с высоким уровнем благоустройства.
Таблица і
Санитарно-техническое состояние в опы тной и контрольной группах наблюдаемых детских дошкольных
учреждений (ДДУ)
Группы ДДУ Характеристика санитарно-технического состояния в исследуемые детских учреждениях
Переуплотнен-ность (в %) Изоляция групп Горшечная выделена в отдельное помещение (есть, нет) Санитарное состояние горшечных в группах Водоснаб- жение Горячая вода (есть, нет) Кана- лиза- ция (есть, нет)
Опытная (2) д/сад № 64 13,0 Отсутствует нет Удовлетворительное х) Водопровод в помещении нет нет
д/сад № 67 - Отсутствует есть Неудовлетво- рительное Вода привозная нет нет
д/сад № 3 - Отсутствует нет Неудовлетво- рительное Водопровод в помещении есть есть
Конт- рольная (1) д/сад № 115 д/сад № 3-60 нет полная есть Удовлетвори- тельное Водопровод в помещении есть есть
Примечание, х) состояние оценивается как удовлетворительное, если: имеется достаточное количество промаркированные горшков; для хранения горшков используются стеллаж; режим обеззараживания горшков соблюдается.
Численность детей «благоустроенный» групп значительно превышала таковую в «неблагоустроенных» (табл. 2). Это объяснялось тем, что в 1-ю группу вошли
Таблица 2
Численность и возрастной состав детей, обследованные на антитела ВГА (анти-ВГА) в 1-ой (благоустроенной) и 2-ой (неблагоустроенной) группе ДДУ
Груп- па Число обследованных на анти-ВГА детей (100%) Количество детей в возрасте
4 года 5 6
п % п % п %
1 100,0 55 55,0 44 44,0 1 1,0
2 50,0 8 14,5 20 36,4 27 49,1
крупные типовые детские ясли-сады (в среднем на 250 детей), во 2-ю — небольшие детские сады и ясли-сады с малым числом в них детей (в среднем по 50 детей). Такая вынужденная группировка обусловливалась редкостью «неблагоустроенных» детских учреждений в условиях города.
По возрастному составу обследованные детей резкие отличия быти в группах детей 4-х и 6 лет. Уравнять группы ДДУ по возрастному составу не представлялось возможным. В связи с этим при статистической обработке результатов быта проведена стандартизация показателей.
Заболеваемость гепатитом А (ГА) в ДДУ г. Иркутска за пятилетний период, предшествовавший наблюдению, характеризовалась рядом показателей, представленные в таблице 3. Из которой следует, что разница в заболеваемости ГА в «благоустроенные» и «неблагоустроенных» ДДУ оказалась статистически незначимой.
Таблица З
Заболеваемость гепатитом А в зависимости от уровня благоустройства детских дошкольных учреждений (ДДУ)
Группа ДДУ х) Число ДДУ Характеристика уровня благоустройства ДДУ в исследуемым группах
Всего детей в них Среднее число детей в одном ДДУ в изучаемых группах Заболеваемость гепатитом А за 5 лет Статистическая оценка разницы показателей
п %о,+,- х2, р
1 2 356 178 2 5,6+,-3,9 -
2 3 150 50 1 6,7+,-6,7 -
Всего 5 506 101 3 5,9
Примечание. 1 — «благоустроенные» ДД
Укрупнение групп не изменило соотношения показателей, что указывало на несущественное значение степени санитарного благоустройства в распространении ВГА в ДДУ.
Иммунологическое обследование детей осуществляли преимущественно в ДДУ, где регистрировались случаи заболеваний ГА. Такое положение диктовалось тем, что в данным группах ДДУ уровень заболеваемости существенно отличался от средне-городского показателя заболеваемости ГА «организованным» детей и заболеваемость в очагах всегда была выше средних показателей.
На период исследования заболеваемость ГА в г. Иркутске находилась на среднем уровне, в пределах 270,0 %000. Взятие крови осуществлялось в «спокойный» период года за несколько месяцев до сезонного подъема.
Данные, представленные в таблице 4, указывают на
Частота обнаружения анти-ВГА у детей ДДУ в
; 2 — «неблагоустроенные».
Таблица 4
Частота обнаружения анти-ВГА у детей в зависимости от уровня благоустройства детских дошкольных учреждений
Группа Обследовано на анти-ВГА детей 4-6 лет Выявлено с анти-ВГА Р
п % п %
1 100 28,1 46 46,0 -
2 55 63,2 27 49,1х) -
Всего 155 35,0 73 47,1 -
отсутствие различий в частоте обнаружения лиц с анти-ВГА в «благоустроенным» и «неблагоустроенным» ДДУ г. Иркутска. Следовательно, истинная инфицирован-ность ВГА в обеих наблюдаемым группах не зависит от уровня санитарного благоустройства.
Таблица 5
1висимости от регистрации вирусного гепатита А
Регистрация ГА за ряд Всего В т.ч. детей Из них обследовано Выявлено с х2
предшествовавших детей в 4-6 лет, п на анти-ВГА анти-ВГА р
лет ДДУ, п п % п %
Регистрировалась 240 240 71 29,6 36 50,7 0,684
Нет 267 200 84 42,0 37 44,0 >0,30
Величина иммунной прослойки (табл. 5) показыша- вавшихся детей быта весьма велика. Причем удельный
ет, что даже при отсутствии ГА в ДДУ доля инфициро- вес инфицировавшихся детей не зависит от наличия
Таблица 6
Титры анти-ВГА у иммунных детей, посещавших наблюдаемые ДДУ
Группа Возраст (лет) Количество детей, обследованных на анти-ВГА Титры анти-ВГА
От 1:200 до 1:2000 1:2000 и более Всего с анти-ВГА в титрах до 1:2000 и более
п % п % п % п % Стандартизованный показатель
1 3-4 х) 55 55,0 9 42,7 12 57,1 21 100,0 -
5 44 44,0 7 28,0 18 72,0 25 100,0 -
6 1 1,0 - - - - - - -
Всего 100 100,0 16 34,8 30 65,2 46 100,0 46,0
2 3-4 х) 8 14,5 3 100,0 - - 3 100,0 -
5 20 36,4 5 33,4 10 66,6 15 100,0 -
6-7 хх) 27 49,1 5 55,6 4 44,4 9 100,0 -
Примечание: х) детей 3-летнего возраста в 1-ой группе — 11, во 2-ой группе — 2; хх) детей 7 лет в 1-ой группе — 0, во 2-ой группе — 5. Детей с титрами до 1:200 вышвлено не быто.
Примечание: 1 — «благоустроенные* детские учреждения; 2 — «неблагоустроенные* детские учреждения; 3 — итого.
Рис. 1. Титры анти-ВГА у иммунных детей 4-6 летнего возраста в г. Иркутске в зависимости от благоустройства детских
учреждений.
эпидемических очагов ГА. Это может быть обусловлено двумя обстоятельствами. Первое заключается в том, что эпидемический процесс ГА в ДЦУ чаще протекает в скрытых (не выявленных) формах [6,11]. Второй причиной, обусловливающей наличие иммунных лиц в благополучных по ГА ДДУ, является инфицирование ВГА вне детского коллектива в условиях семьи или общения с другими детьми по месту жительства. С этим согласуются данные литературы, подтверждающие, что заносы инфекции в ДДУ в большинстве случаев происходят с участков по месту жительства, причем, как правило, из незарегистрированных очагов [10].
При изучении качественной характеристики анти-ВГА у иммунных детей было установлено, что в обеих исследуемых группах в 100% случаев были выявлены анти-ВГА в высоких титрах. Различий в частоте обнаружения антител с высокими титрами (от 1:200 до 1:2000
и выше) в сравниваемых группах «благоустроенных» и неблагоустроенных» детских учреждений мы не наблюдали (рис. 1, табл. 6).
Результаты иммунологических исследований сывороток крови на австралийский антиген (НВвА£) и антитела к вирусному гепатиту В (анти-НВв) показали (табл. 7), что антитела к вирусному гепатиту В (ВГВ) были обнаружены в 6,4% случаев среди обследованных детей. Различия в частоте обнаружения антител в опытной и контрольной группах ДЦУ отсутствовали.
По данным официальной регистрации во всех 5 ДЦУ в течение пяти лет не было зарегистрировано ни одного случая гепатита В. Проведенное исследование показало истинное число инфицировавшихся ВГВ детей в наблюдаемых ДЦУ, которое было в 6-7 раз меньше, чем число инфицировавшихся ВГА. Следовательно, наибольший удельный вес среди ВГ у детей 4-6 лет в наблюдаемых коллективах имел ГА.
Таблица 7
Частота обнаружения анти-НВ8 и у детей ДДУ 1 и 2 групп г. Иркутска
Группа Обследовано на ГВ детей 4-6 лет Выявлено:
С анти-НВ5 С НВА р Всего инфицированных (анти-НВ5 и НВА§) р
п % п % п % п %
1 100 29,1 6 6,0 2 2,0 - 8 8,0 >0,10
2 55 63,2 4 7,3 5 9,1 9 16,4
Итого 155 35,0 10 6,4 7 4,5 17 11,0
Итак, в целом, иммунологическое обследование детей ДДУ в возрасте 4-6 лет, проведенное в условиях г. Иркутска с помощью иммуно-ферментного анализа и реакции пассивной гемагглютинации позволило установить, что:
- в условиях среднего уровня (270,0%000) заболеваемости ГА в г. Иркутске иммунная прослойка к этой инфекции составила 47,1 %;
- истинная инфицированность ГА детей в ДДУ значительно выше регистрируемой заболеваемости;
- в детских дошкольных учреждениях, где в течение 5 лет регистрировали заболевания ГА, и в детских учреждениях, где их не было, разница в частоте обнаружения лиц с анти-ВГА была незначительной, что свидетельствует о существовании в ДДУ скрыто протекающего эпидемического процесса ГА и о вероятности заражения детей вне детского учреждения;
- среди детей, имеющих антитела к ВГА преобла- - отсутствует влияние неблагоприятных санитарно-дали лица с высокими титрами (до 100%), а у части де - гигиенических факторов на заболеваемость ГА и на фор-
тей параллельно выявлялись анти-НВ5 (в 6,4%); мирование иммунитета к этой инфекции в условиях ДДУ.
INFECTIONING REGISTRATED LEVEL OF CONTAMINATION AND IMMUNAL STATUS IN
HEPATITIS A AT KINDERGARTENS
L.O. Poljakova, B.G. Osipenko (Irkutsk State Medical University, Irkutsk State Teachers Training College)
The results of number of cases of virus Hepatitis A study are presented in the article. It also discusses the immunity to virus hepatitis A and B at kindergartens with different level of service and utilities.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаян М. С. Эпидемический гепатит А: Этиология, диагностика и профилактика в современных условиях. // Тез. докл. V Всероссийского съезда микробиологов и эпидемиологов. — М., 1985. — С.311-313.
2. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. — М.: Медицина, 1965. — 289 с.
3. Елкин И.И. Эпидемиология. - М.: Медицина, 1979. -423 с.
4. Евсеева Л. Ф., Асратян АА. Получение и характеристика отечественных реагентов для индикации поверхностного антигена вируса гепатита В в сыворотках крови. // Ж. микробиол. - 1985. - № 1. - С.90-93.
5. Жданов В.М., Ананьев ВА., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. - М.: Медицина, 1986. - 255 с.
6. Марданлы С.Г. Эпидемиологическая характеристика гепатита А на основе выявления специфических маркеров.: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — М., 1985. — 22 с.
7. О результатах изучения некоторых вопросов по проблеме вирусных гепатитов. // Постановление президиума АМН №° 411 от 14 декабря. - М., 1983, протокол №° 31-§ 2.
8. Применение иммуноферментного метода для обнаружения вируса гепатита А и специфических антител. / В.И. Васильева, С.Г. Марданлы, Т.Н. Рыбалкина и др. // Методические рекомендации. - М., 1985. - 10 с.
9. Расшифровка структуры очагов гепатита А в детских коллективах при использовании комплексов клиника
— биохимических, вирусологических и серологических методов диагностики. / И.В. Шахгильдян, Е.Ж. Жыл-кыбаев, В.М. Стаханова и др. // Эпидемиология, специфическая лабораторная диагностика и профилактика вирусных гепатитов. - Таллин, 1983. - С.7-8.
10. Храмова Л.П. Эпидемиологические последствия отмены карантина в семейных очагах вирусного гепатита. / / Акт. вопр. гигиены эпидем. и инфекц. патологии. — Воронеж, 1977. — С.88-89.
11. Цырульников Г.В, Шляхтенко Л.И. Опыт влияния скрыто протекающего эпидемиологического процесса ВГ в детских дошкольных коллективах. //Ж. микробиолог.
— 1975. - №9 4. — С.110-114.
12. Шарипова И. С. Механизм формирования эпидемического процесса гепатита А в условиях крупного города и совершенствования мер профилактики.: Автореф. ди-с...канд. мед. наук. — Пермь, 2001. - 23 с.
13. Эпидемиологические закономерности гепатита А, выявляемые в очагах инфекции детских коллективов с помощью методов специфической лабораторной диагностики. / И.В. Шахгильдян, В.М. Стаханова, И.Н. Сле-пушкин и др. // Вирусные гепатиты. - Сб. науч. тр. ин-та вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР. - М., 1985. — С.341- 343.
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ________________
© АРТЮХОВ И.П., КАЛМЫКОВ А.А., СЕНЧЕНКО А.Ю. -
ОТ КОНЦЕПЦИИ ВЫЖИВАНИЯ К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ: СТРАТЕГИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
И.П. Артюхов, АА. Калмыков, А.Ю. Сенченко (Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов)
Резюме. Современные медицинские учреждения — это сложные системы, в которых взаимодействуют технология, формирующая и изменяющая структуру системы, и управление, воздействующее на процессы внутри организации. Только учреждения здравоохранения, которые стабильно развиваются, могут поддерживать реформу здравоохранения. Авторами определены параметры, которые характеризуют медицинские учреждения, которые реализуют «концепцию выживания» и «стратегию стабилизации и развития».
Ключевые слова. Стратегический менеджмент, реформа здравоохранения, медицинское учреждение.
