CC BY
18
УДК 616.36-002
Л.О. Полякова
ГЕПАТИТ А В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ИРКУТСКА
Иркутский государственный педагогический университет (Иркутск)
В статье представлены, результаты, изучения заболеваемости, вирусным, гепатитом. А, а также иммунитета к вирусным, гепатитам. А и В в детских дошкольных учреждениях с различным, уровнем благоустройства.
Ключевые слова: гепатит, заболеваемость, детское дошкольное учреждение, санитарно-гигиенические условия
HEPATITIS A IN KINDERGARTENS OF IRKUTSK
L.O. Polyakova Irkutsk State Teachers Training College, Irkutsk
The results of number of cases of virus Hepatitis A study are presented, in the article. It also discusses immunity to virus hepatitis A and B at kindergartens with different level of service and utilities.
Key words: hepatitis, illness, kindergarten, hygienic conditions
Высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый этой группой инфекций [12]. Особое значение имеет гепатит А, заболеваемость которым составляет основную долю вирусных гепатитов [5].
В многочисленных исследованиях показана ведущая роль фекально-орального механизма в распространении возбудителей гепатита А (ГА). В связи с этим борьба и предупреждение инфекции в настоящее время базируются на комплексе широких оздоровительных мероприятий санитарно-гигиенического характера: контроле за обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, выполнении мероприятий по санитарной охране источников водоснабжения, соблюдении санитарногигиенического режима в школах, дошкольных учреждениях, пищевых предприятиях, обеззараживании канализационных истоков [7].
Указание на необходимость осуществления комплекса профилактических мероприятий свидетельствует о том, что роль конкретных санитарно-гигиенических факторов коммунального благоустройства населенных мест, условий водоснабжения, канализования и санитарной очистки изучена недостаточно.
Установлено, что в странах, расположенных в низких широтах, инфицирование вирусным гепатитом А (ВГА) происходит в самом раннем детстве, нередко под защитой материнских антител и, хотя циркуляция ВГА здесь достаточно интенсивна, манифестные формы гепатита встречаются относительно редко, а преобладают свойственные раннему детскому возрасту стертые и безжелтушные формы болезни. Вместе с тем выявлено, что более низкая иммунная прослойка определяется в европейских странах с умеренным климатом, и, хотя заносы инфекции постоянны, распространение вируса сдерживается за счет адекватных санитарных условий [1].
Изучению состояния иммунитета в очагах ГА в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) посвящен ряд работ [9, 13]. Показано, что до возникновения очагов ГА чистота обнаружения антител к ВГА класса G у детей 5 — 6-летнего возраста составляла 8 — 10 %. Формирование очагов ВГ в этих коллективах привело к увеличению иммунной прослойки среди обследованных детей до 40 %. В то же время при обследовании детей того же возраста в детских садах, где в течение нескольких лет случаи ГА не регистрировались, число лиц с антителами составляло до 10 % и, следовательно, эпидемический процесс в этих учреждениях протекал в скрытой форме.
Исходя из этого цель данного исследования заключалась в следующем:
• определить зависимость заболеваемости детей гепатитом А от факторов, определяющих санитарно-техническое состояние детских дошкольных учреждений г. Иркутска и санитарно-проти-воэпидемиологический режим в них;
• установить уровень иммунитета к ВГА у детей, посещающих детские дошкольные учреждения с различным уровнем благоустройства.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основным методом, примененным в работе, явился эпидемиологический анализ (ретроспективный анализ и проспективное контролируемое наблюдение).
Изучение иммунитета к гепатиту А осуществлялось в различных по степени благоустройства 5-ти детских дошкольных учреждениях г. Иркутска. Всего под наблюдением находились 506 детей 4-х и 6-летнего возраста.
В основу методики исследования были заложены принципы проспективного контролируемого наблюдения. Обследование носило выборочный характер. Из общего количества ДДУ г. Иркутска были выбраны для иммунологических исследований случайным методом 5 учреждений. При выборке ДДУ для серологического обследования детей в эту группу включили учреждения, где в течение 5 лет регистрировали случаи ГА и учреждения, где заболеваний не было.
Санитарное состояние ДДУ явилось тем признаком, по которому комплектовались опытная и контрольная группы учреждений. Детские учреждения, отвечающие всем санитарным требованиям, составили первую (контрольную группу) «благоустроенных» ДДУ. Во вторую (опытную) группу «неблагоустроенных» ДДУ вошли те из них, в которых были неблагоприятные показатели хотя бы по одному из изучавшихся признаков (табл. 1).
Серологические исследования осуществляли выборочно среди детей 4 — 6 лет (табл. 6). Величина выборки зависела от численности детей данной группы. В «неблагоустроенных» ДДУ численность детей была значительно меньше, т.к. таких учреждений вообще мало. Поэтому процент обследованных лиц был выше во избежание недостаточного числа обследованных. Серологически на антитела к ВГА и ВГВ (вирусному гепатиту В), а также на австралийский антиген (НВ8Ад) проведено 795 исследований 256 образцов сывороток от 256 детей.
Забор крови осуществляли однократно. Для обнаружения антител к ВГА использовали метод иммуноферментного анализа на твердой фазе [4]. Сыворотки крови исследовали параллельно на НВ8Ад и антитела к нему. В этих целях использовали стандартную методику постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитар-ным диагностикумом, разработанным в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи [8] и коммерческими сериями производства Горьковского НИИЭМ МЗ РФ.
Исследования на ГВ проводились с целью получения истинного представления о распространении этой нозоформы в г. Иркутске по сравнению с данными официальной регистрации.
Из статистических методов в работе применены расчеты: достоверности показателей при помощи критерия Стьюдента, стандартизации показателей прямым способом, вычисление критерия соответствия хи-квадрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 5 ДДУ г. Иркутска, в которых проводилось изучение иммунитета к ВГА, были скомплектованы опытная и контрольная группы, различающиеся между собой уровнем санитарно-коммунального благоустройства (табл.1).
Опытная (2) группа ДДУ отличалась от контрольной (1), в которую включались ДДУ, отвечающие санитарным требованиям, по нескольким позициям. К их числу были отнесены переуплотнен-ность численного состава детей, отсутствие изоляции групп, расположение горшечных непосредственно в группах, несоблюдение в них санитарного режима, отсутствие горячей воды.
Санитарное состояние «неблагоустроенных» ДДУ было оценено как неудовлетворительное, а уровень коммунального благоустройства — низкий.
Эти детские учреждения располагались в неблагоустроенных частях города и, следовательно, условия проживания детей этих ДДУ в семье были менее благоприятные, чем у детей из группы «бла-
гоустроенных» ДДУ, расположенных на территориях с высоким уровнем благоустройства.
По численности и возрастному составу группы были неравноценны (табл. 2).
Таблица 2 Численность и возрастной состав детей, обследованных на антитела к ВГА (анти-ВГА) в 1-й (благоустроенной) и 2-й (неблагоустроенной) группе ДДУ
Группа Число детей обследованных на анти-ВГА (100 %) В том числе в возрасте
4 лет 5 лет 6 лет
абс. % абс. % абс. %
1 100 55 55,0 44 44,0 1 1,0
2 55 8 14,5 20 36,4 27 49,1
Численность детей «благоустроенных» групп значительно превышала таковую в «неблагоустроенных». Это объяснялось тем, что в 1-ю группу вошли крупные типовые детские ясли-сады (в среднем на 250 детей), во 2-ю небольшие детские сады и ясли-сады с малым числом детей в них (в среднем по 50 детей). Такая вынужденная группировка обусловливалась редкостью «неблагоустроенных» детских учреждений в условиях города.
По возрастному составу обследованных детей резкие отличия отмечали в группе детей 4-х и 6-ти лет. Уравнять группы ДДУ по возрастному составу не представлялось возможным. В связи с этим при статистической обработке результатов была проведена стандартизация показателей.
Заболеваемость гепатитом А (ГА) в наблюдаемых ДДУ г. Иркутска за 5-летний период, предшествовавший наблюдению, характеризовалась следующими показателями (табл. 3).
Как следует из таблицы 3, разница в заболеваемости ГА в «благоустроенных» и «неблагоустроенных» ДДУ оказалась статистически незначимой. Укрупнение групп не изменило соотношения показателей, что указывало на несущественное зна-
Таблица 1
Санитарно-техническое состояние опытной и контрольной групп в наблюдаемых детских дошкольных
учреждениях
Группы ДДУ Санитарно-техническое состояние
Переуплотнен-ность(в %) Изоляция групп Горшечная выделена в отдельное помещение (есть, нет) Санитарное состояние горшечных в группах Водоснаб- жение Горячая вода (есть, нет) Канализация (есть, нет)
Опытная (2) Д/сад № 64 13 Отсутствует Нет Удовлетворительное х) Водопровод в помещении Нет Нет
Д/сад № 67 - Отсутствует Есть Неудовлетвори- тельное Вода привозная Нет Нет
Д/сад № 3 - Отсутствует Нет Неудовлетвори- тельное Водопровод в помещении Есть Есть
Контрольная (1) Д/сад № 115, д/сад № 3-60 нет Полная Да Удовлетвори- тельное Водопровод в помещении Есть Есть
Примечание: Х) состояние оценивается как удовлетворительное, если:
- имеется достаточное количество промаркированных горшков;
- для хранения горшков используются стеллаж;
- режим обеззараживания горшков соблюдается.
чение степени санитарного благоустройства в распространении ВГА в ДДУ.
Иммунологическое обследование детей осуществляли преимущественно в ДДУ, где регистрировались случаи заболеваний ГА. Такое положение диктовалось тем, что в данных группах ДДУ уровень заболеваемости существенно отличался от средне-городского показателя заболеваемости ГА «организованных» детей и заболеваемость в очагах всегда выше средних показателей.
На период исследования заболеваемость ГА в г. Иркутске находилась на среднем уровне, в пределах 270,0 0/оооо. Взятие крови осуществлялось в «спокойный» период года за несколько месяцев до сезонного подъема.
Данные об анти-ВГА представлены в таблице 4 и указывают на отсутствие различий в частоте обнаружения лиц с анти-ВГА в «благоустроенных» и «неблагоустроенных» ДДУ г. Иркутска. Это свидетельствует о том, что истинная инфицирован-ность ВГА в обеих наблюдаемых группах не зависит от уровня санитарного благоустройства.
Величины иммунной прослойки среди детей ДДУ представлены в таблице 5.
Из таблицы 5 следует, что даже при отсутствии ГА в ДДУ доля инфицировавшихся детей весьма велика, причем удельный вес инфицировавшихся детей не зависит от наличия эпидемических очагов ГА.
Это может быть обусловлено двумя обстоятельствами. Первое заключается в том, что эпидемический процесс ГА в ДДУ чаще протекает в скрытых (невы-явленных) формах [6, 11]. Второй причиной, обусловливающей наличие иммунных лиц в благополучных по ГА ДДУ, является инфицирование ВГА вне детского коллектива: в условиях семьи или общения с другими детьми по месту жительства. С этим согласуются данные литературы, подтверждающие, что заносы инфекции в ДДУ в большинстве случаев происходят с участков по месту жительства, причем, как правило, из незарегистрированных очагов [10].
При изучении качественной характеристики анти-ВГА у иммунных детей было установлено, что в обеих группах в 100 % случаев были выявлены анти-ВГА в высоких титрах. Различий в частоте обнаружения антител с высокими титрами (от 1 : 200 до 1 : 2000 и выше) в сравниваемых группах «благоустроенных» и «неблагоустроенных» детских учреждений мы не наблюдали (табл. 6).
Детей с титрами до 1 : 200 выявлено не было.
Результаты иммунологических исследований сывороток крови на австралийский антиген (НВ8Ад) и антитела к вирусному гепатиту В (анти-НВ8) показали (табл. 7), что антитела к вирусному гепатиту В (ВГВ) выявлены у 6,4 % обследованных детей. Различия в частоте обнаружения антител в опытной и контрольной группах ДДУ отсутствовали.
Таблица 3
Заболеваемость ГА в зависимости от уровня благоустройства детских дошкольных учреждений
Группа ДДУ х) Число ДДУ Всего детей в них Среднее число детей в 1 ДДУ Заболеваемость ГА за 5 лет Статистическая оценка разницы показателей
абс. %», +, - 2 х. р
1 2 356 178 2 5,6+, - 3,9 -
2 3 150 50 1 6,7+, - 6,7
Всего 5 506 101 3 5,9
Примечание: 1 - «благоустроенные» ДДУ; 2 - «неблагоустроенные» ДДУ.
Таблица 4
Частота обнаружения анти-ВГА у детей в зависимости от уровня благоустройства детских
дошкольных учреждений
Группа Обследовано на анти-ВГА детей 4-6 лет Выявлено с анти-ВГА Р
абс. % абс. %
1 100 28,1 46 46,0 -
2 55 63,2 27 49,1х)
Всего 155 35,0 73 47,1 -
Примечание: Х) Стандартизированный показатель. Фактический показатель 43 %.
Таблица 5
Частота обнаружения анти-ВГА у детей ДДУ в зависимости от регистрации вирусного гепатита А
Регистрация ГА за ряд предшествовавших лет Всего детей в ДДУ В том числе детей 4-6 лет Из них обследовано на анти-ВГА Выявлено с анти-ВГА 2 _ х. Р
абс. % абс. %
Да 240 240 71 29,6 36 50,7 0,684
Нет 267 200 84 42,0 37 44,0 >0,30
Таблица 6
Титры анти-ВГА у иммунных детей, посещавших наблюдаемые ДДУ
Группа Возраст (лет) Количество детей, обследованных на анти-ВГА Титры анти-ВГА
От 1:200 до 1:2000 1:2000 и более Всего с анти-ВГА в титрах до 1:2000 и более
абс. % абс. % абс. % абс. % Стандартизованный показатель
1 3-4 х) бб бб,0 9 42,7 12 б7,1 21 100,0 -
б 44 44,0 7 2B,0 1B 72,0 2б 100,0 -
6 1 1,0 - - - - - - -
Всего 100 100,0 16 34,B 30 6б,2 46 100,0 46,0
2 3-4 х) B 14,б 3 100,0 - - 3 100,0 -
б 20 36,4 б 33,4 10 66,6 1б 100,0 -
6-7 хх) 27 49,1 б бб,6 4 44,4 9 100,0 -
Всего бб 100,0 13 4B,2 14 б1 ,B 27 100,0 42,9
Итого 4 63 40,6 12 б0,0 12 б0,0 24 100,0 -
б 64 41,3 12 30,0 2B 70,0 40 100,0 -
6 2B 1B,1 б бб,6 4 44,4 9 100,0 -
Всего 1бб 100,0 29 39,7 44 60,3 73 100,0 -
Примечание: Х) детей 3-летнего возраста в 1-й группе - 11, во 2-й группе - 2; ХХ) детей 7 лет в 1-й группе - 0, во 2-й группе - 5.
Таблица 7
Частота обнаружения анти-НВs и НВsАg у детей ДДУ 1-й и 2-й групп
Группа Обследовано на ГВ детей 4 -б лет Выявлено:
С анти-HBS С HBsAg P Всего инфицированных (анти-HBS и HBSAg) P
абс. % абс. % абс. % абс. %
1 16B 19,1 22 13,1 13 7.7 < 0,01 Зб 20,б > 0,0б
2 BB б2,4 11 12,б 17 19,3 2B 31,B
2б6 24,4 33 12,9 30 11,7 63 24,6
1 100 29,1 6 6,0 2 2,0 - B B,0 > 0,10
2 бб 63,2 4 7,3 б 9,1 9 16,4
1бб 3б,0 10 6,4 7 4,б 17 11,0
1 26B 21,7 2B 10,4 1б б,6 0, 001 43 16,0 < 0,02
2 143 б6,1 1б 10,б 22 1 б,4 37 2б,9
По данным официальной регистрации во всех 5-ти ДДУ в течение 5 лет не было зарегистрировано ни одного случая гепатита В. Проведенное исследование показало истинное число инфицировавшихся ВГВ детей в наблюдаемых ДДУ, которое было в 6 — 7 раз меньше, чем число инфицировавшихся ВГА. Следовательно, наибольший удельный вес среди ВГ у детей 4 — 6 лет в наблюдаемых коллективах имел ГА.
ВЫВОДЫ
В целом, иммунологическое обследование детей ДДУ в возрасте 4 — 6 лет, проведенное в условиях г. Иркутска с помощью иммуно-ферментно-го анализа и реакции пассивной гемагглютинации, позволило установить, что:
■ в условиях среднего уровня (270, 0 0/0000) заболеваемости ГА в г. Иркутске иммунная прослойка к этой инфекции составила 47,1 %;
• истинная инфицированность ГА детей в ДДУ значительно выше регистрируемой заболеваемости;
• в детских дошкольных учреждениях, где в течение 5 лет регистрировали заболевания ГА, и в детских учреждениях, где их не было, разница в частоте обнаружения лиц с анти-ВГА была незначительной, что свидетельствует о существовании в ДДУ скрыто протекающего эпидемического процесса ГА и о вероятности заражения детей вне детского учреждения;
• среди детей, имеющих антитела к ВГА, преобладали лица с высокими титрами (до 100%), а у части детей параллельно выявлялись анти-НВ8 (в 6,4 %);
• отсутствует влияние неблагоприятных санитарно-гигиенических факторов на заболеваемость ГА и на формирование иммунитета к этой инфекции в условиях ДДУ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаян М.С. Эпидемический гепатит А: Этиология, диагностика и профилактика в современных условиях / М.С. Балаян // Тез. докл. V Всероссийского съезда микробиологов и эпидемиологов. - М., 1985. - С. 311-313.
2. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология / Л.В. Громашевский. — М.: Медицина, 1965. — 289 с.
3. Елкин И.И. Эпидемиология / И.И. Елкин. — М.: Медицина, 1979. — 423 с.
4. ЕвсееваЛ.Ф. Получение и характеристика отечественных реагентов для индикации поверхностного антигена вируса гепатита В в сыворотках крови / Л.Ф. Евсеева, А.А. Асратян // Журн. микробиол. — 1985. — № 1. — С. 90 — 93.
5. Жданов В.М. Вирусные гепатиты /
В.М. Жданов, В.А. Ананьев, В.М. Стаханова. — М.: Медицина, 1986. — 255 с.
6. Марданлы С.Г. Эпидемиологическая характеристика гепатита А на основе выявления специфических маркеров: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1985. — 22 с.
7. О результатах изучения некоторых вопросов по проблеме вирусных гепатитов // Постановление президиума АМН № 4. — § 2.
8. Применение иммуноферментного метода для обнаружения вируса гепатита А и специфических антител: Метод. рекомендации / В.И. Василь-
ева, С.Г. Марданлы, Т.Н. Рыбалкина и др. — М., 1985. — 10 с.
9. Расшифровка структуры очагов гепатита А в детских коллективах при использовании комплексов клинико-биохимических, вирусологических и серологических методов диагностики / И.В. Шахгильдян, Е.Ж. Жылкыбаев, В.М. Стаханова и др. // Эпидемиология, специфическая лабораторная диагностика и профилактика вирусных гепатитов. — Таллин, 1983. — С. 7 — 8.
10. Храмова Л.П. Эпидемиологические последствия отмены карантина в семейных очагах вирусного гепатита / Л.П. Храмова // Актуальные вопр. гигиены эпидемиол. и инфекц. патологии. — Воронеж, 1977. — С. 88 — 89.
11. Цырульников Г.В. Опыт влияния скрыто протекающего эпидемического процесса ВГ в детских дошкольных коллективах / Г.В. Цырульни-ков, Л.И. Шляхтенко // Журн. микробиол. — 1975. — №4. — С. 110—114.
12. Шарипова И.С. Механизм формирования эпидемического процесса гепатита А в условиях крупного города и совершенствования мер профилактики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2001. — 23 с.
13. Эпидемиологические закономерности гепатита А, выявляемые в очагах инфекции детских коллективов с помощью методов специфической лабораторной диагностики / И.В. Шахгильдян,
B.М. Стаханова, И.Н. Слепушкин и др. // Вирусные гепатиты. — Сб. науч. тр. ин-та вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР. — М., 1985. —
C. 341 —343.
