CC BY
27
МЕДИЦИНА
А. Ю. ОДОКИЕНКО Ю. В. РЕДЬКИН
Омская государственная медицинская академия
УДК [616.523+616.9}615.37
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕфИЦИТАХ У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕРПИНфЕКЦИЕЙ_
В СТАТЬЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ ЗНАЧЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И РАМУ НОМ ОДУЛ ИРУ ЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТАХ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТХАРАКТЕРАИММУНОПОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Изучение вторичных и м м у ноде ф и цитов (ВИД) и возможных путей их коррекции представляет значительный интерес для клинической иммунологии и иммунофармэкологии. Под ВИД понимают такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатзльном периоде или у взрослых и не являются результатом какого-либо генетического дефекта. Среди ВИД в настоящее время выделяют три формы [4]:
1. Приобретенная - развивается в результате поражения лимфоидной ткани человека вирусом иммунодефицита.
2. Индуцированная - возникает вследствие воздействия конкретного причинного фактора (рентгеновское облучение, применение глюкокортакостероидов, цитостати-ков. перенесенное обширное хирургическое вмешательство или травма) или развивается вторично по отношению к основному заболеванию (онкологические заболевания, эндокринная. почечная и другая патология с иммунологическим компонентом).
3. Спонтанная-характеризуется отсутствием определенной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности и проявляется в виде хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов различных локализаций, вызываемых оппортунистически-
ми, условно-патогенными или атипичными микроорганизмами.
В количественном отношении спонтанная форма ВИД является доминирующей. Среди оппортунистических инфекций, ассоциированных с этой формой ВИД. наиболее распространенной является герпетическая инфекция. По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,6%) как причина смерти от вирусных инфекций. На территории России от хронической герпетической инфекции страдает около 30 миллионов человек. Около 80 - 90% взрослого городского населения во всех странах мира инфицировано вирусом простого герпеса 1-го (ВПГ-1) или 2-го (ВПГ-2) типа, а рецидивирующие герпетические инфекции наблюдаются у 9-12% жителей разных популяций {3].
Инфицирование ВПГ-1 обычно происходит в течение первых 3 лет жизни ребенка, а ВПГ-2 - в период полового созревания. За последнее десятилетие отмечен рост инфицированное™ и заболеваемости герпетической инфекцией 2-го типа, которая становится одной из наиболее часто встречающихся и клинически значимых форм герпетической инфекции. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) составляет не более
15% от реальной частоты заболевания, а общее число больных различными формами генитального герпеса в стране может составлять около 8 млн. человек.
Внимание, уделяемое в последние годы герпетической инфекции 1-го и 2-го типа, объясняется способностью указанных вирусов инфицировать эмбрион, плод и новорожденного с возможным последующим самопроизвольным прерыванием беременности, преждевременными родами или тяжелыми последствиями в виде ранней инвалидиза-ции детей [2. 3]. В связи с этим герпетическая инфекция рассматривается как фактор высокой степени риска в отношении невынашивания беременности и перинатальной патологии.
6 зависимости от характера и локализации патологического процесса выделяют следующие клинические варианты герпетических поражений [3]:
1. Поражения кожи-герлесгуб,крыльев носа,кожи лица
2. Поражения слизистых оболочек- стоматиты, гингивиты, фарингиты
3. Офтальмогерпес-конъюнктивиты, кератиты, иредо-цикпиты,увеиты
4. Генитальный герпес - везикулярные, воспалительные поражения наружных половых органов, а также влагалища, цервикального канала
5. Герпетические поражения нервной системы - менингиты, энцефалиты, невриты, менингоэнцефалиты
6. Висцеральные поражения-пневмонии, гепатиты, гастриты, эзофагиты
Наиболее распространенными клиническими формами герпетической инфекции являются герпес кожи, гениталий, герпетический стоматит, офтальмогерпес, герпетические поражения нервной системы.
Хроническая герпетическая инфекция, особенно вызванная ВПГ-2, может протекать латентно, без выраженных симптомов заболевания. Такие лица служат резервуаром инфекции и представляют существенный риск для заражения окружающих. Чаще герпинфекция приобретает рецидивирующее течение. Рецидивы инфекции при этом связаны с реактивацией латентного вируса, последовательной сменой фаз интеграции и репликации при нарушении защитных механизмов и протекают с явлениями интоксикации различной выраженности и местными признаками поражения кожи и/или слизистых.
Таким образом, основными особенностями герпесви-русных заболеваний являются их склонность к хроническому рецидивирующему течению и большое разнообразие клинических проявлений. Это связано с характерными иммуно-биологическими свойствами возбудителя. Способность вирусов семейства НегреэУИйае к репродукции в клетках иммунной системы обусловливает снижение функциональной активности этих клеток или способствует их гибели, что приводит к развитию вторичных иммунодефи-цитных состояний и длительной персистенции возбудителя в организме [2,3].
Герпесвирусы способны вызывать трансформацию инфицированных клеток как результат экспрессии вирусных белков, которая служит причиной развития определенных иммунопатологических реакций, сопровождающихся характерными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Эти реакции имеют, по сути, аутоагрессив-ный характер, что является одним из механизмов имму-носупрессии, индуцированной вирусом. Однако показано, что иммуносупрессия чаще развивается при наличии какого-либо дополнительного провоцирующего фактора или комплекса факторов [2]. Такими факторами могут являться: перенесенные инфекционные заболевания, острый или, особенно, хронический психологический стресс, переутомление, избыточная инсоляция, воздействие экологических факторов, переохлаждение, травмы, обширные хирургические вмешательства и медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных контрацептивов 14,6,в].
Возникновение частых рецидивов инфекции свидетельствует о существенном дефекте иммунной системы и требует комплексного обследования пациента с тщательным сбором анамнеза, использованием общеклинических методов обследования и исследованием параметров иммунного статуса. Интерпретация изменений показателей иммунного статуса у пациентов, страдающих рецидивирующей герпинфекцией, имеет ряд трудностей, прежде всего связанных с установлением причинно-следственных отношений, поскольку изменения, регистрируемые при анализе параметров иммунной системы, зачастую являются следствием, а не причиной патологического процесса [4]. Кроме того, выявлена зависимость этих изменений от стажа болезни, фазы заболевания, наличия сопутствующей патологии.
Ведущая роль в формировании противо-герпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам защиты, состояние которых во многом определяет исход первичного инфицирования, а в случае развития заболевания - частоту, степень выраженности и продолжительность рецидивов инфекции. При этом основные изменения, касающиеся клеточного эвена системы иммунитета, заключаются в снижении активности натуральных киллеров, пролифератиеного ответа Т-лимфоцитов на антигены и митогены и угнетении способности Т-лимфоцитов к дифференцировке в сторону ТИ1-клеток (2, 7, 8]. Как правило, у пациентов, страдающих рецидивирующей герпинфекцией, отмечается подавление интерфероне гене эа различной степени выраженности (снижение уровней стимулированного и спонтанного эндогенного д-интерферона, а-интерферона, фактора некроза опухолей (ФНО-а)). причем степень супрессии находится в прямой зависимости от длительности заболевания. Это может являться следствием многих причин, среди которых в качестве основной можно выделить повреждение макрофагального эвена, что вызывает значительное угнетение способности лейкоцитов к синтезу основных классов интерферонов [3,7]. Кроме того, наблюдаемая функциональная недостаточность фагоцитов находит проявление в формировании синдрома накопления патогенных циркулирующих иммунных комплексов, особенно выраженного в период рецидива. Вышеизложенные изменения иммунного статуса способствуют длительному л е репетирующем у течению инфекции и высокому риску рецидива в случае отсутствия соответствующей коррекции иммунологических нарушений в сопровождение этиотролной терапии.
В настоящее время не существует противовирусных препаратов, которые могли бы полностью ликвидировать герпетическую инфекцию. Тем не менее, антигерпетические средства занимают значительное место среди существующих антивирусных препаратов, что является лишним доказательством актуальности проблемы. Возникает вопрос: почему при таком разнообразии лекарственных средств герпетические заболевания остаются плохо контролируемыми? Для этого имеется ряд причин (3):
• разнообразие клинических проявлений
- недостижимость эрадикации вируса из организма
- вариабельность чувствительности больных к используемым препаратам
- развитие резистентности вируса к используемым средствам
- выработка герпесвирусами в процессе эволюции механизмов, способствующих их собственному выживанию путем модификации эффективности иммунного ответа хозяйка.
При терапии пациента, страдающего рецидивирующей герпинфекцией, необходимо стремиться к достижению следующих результатов:
1) ослабить выраженность или уменьшить продолжительность таких симптомов рецидива, как зуд, боль, лихорадка и лимфоаденопатия;
2) сократить срок полного заживления очага поражения;
3) уменьшить продолжительность и выраженность репродукции вируса в местах поражения;
4) предотвратить или уменьшить частоту и степень тяжести рецидивов.
Местное лечение не лозвопило бы решить все перечисленные задачи. Для достижения полноценной ремиссии и предотвращения рецидивов заболевания необходимо комплексное лечение, включающее системное и местное применение этиотролных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) и иммуноактивную терапию.
Применение иммуноактивных средств при любой форме ВИД всегда должно проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от его результатов выделяют две группы пациентов [4]:
1. Имеющих клинические признаки заболевания в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов соответствующими изменениями параметров системы иммунитета - составляет большинство больных.
2. Имеющих только клинические признаки без существенного изменения параметров системы иммунитета.
Необходимо иметь в виду, что главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина.
Известные иммуномодуляторы представлены чрезвычайно широким кругом соединений природного и синтетического происхождения и спектр их на лекарственном рынке постоянно расширяется в силу синтеза новых соединений, а также выявления иммунной активности у препаратов, ранее использовавшихся по другим показаниям.
Все иммуномодуляторы объединены одним общим свойством - наличием «иммунологических точек действия », то есть наличием определенных мишеней среди клеток иммунной системы, причем некоторые иммуномодуляторы обладают выраженным антивирусным действием. Принимая участие практически во всех иммунных реакциях, они могут стимулировать фагоцитоз, усиливать цитотоксическую активность лимфоцитов, синтез антител, влиять на процессы реализации иммунологической памяти [6].
Для клинического применения иммуномодуляторов при рецидивирующей герпетической инфекции имеет значение фаза инфекции (рецидив, стихание рецидива или ремиссия) и характер изменения параметров иммунного статуса.
Среди известных иммуноактивных средств наиболее широко применяются тимические факторы, препараты, преимущественно воздействующие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, препараты интерферонов и их индукторы, а также препараты метаболического типа действия [1, 3, 5]. Для достижения наиболее выраженного и стабильного эффекта проводимой терапии необходимо использование комбинаций иммуноактивных средств и этиотропной терапии (в фазу обострения инфекции) или проведение курса иммуноактивной терапии без привлечения этиотролных средств (в фазу неполной или полной ремиссии для стабилизации достигнутых результатов).
Тимические факторы (тималин, тактивин) обладают преимущественным воздействием на Т-лимфоциты, нормализуя функции различных популяций этих клеток, регулируя процессы их дифференцировки, а также способность продуцировать соответствующие цитокины (11.-1,2.3) [3, 4, 5]. В результате происходит усиление киллерной активности лимфоцитов, активация
фагоцитарных клеток и дифферёнцировка их предшественников, что усиливает противоинфекционную защиту организма, центральным звеном которой является макрофаг. В связи с этим, высокоэфективными в клинической практике показали себя препараты, обладающие преимущественным воздействием на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (полиоксидоний, ликолид). Полиоксидоний оказывает иммуно-мцдулирующий эффект, зависящий от исходною состояния этого звена иммунной системы, индуцируя синтез моноцитами ФНО -а и И-1Ь при исходно низких или средних их уровнях. Данный препарат усиливает цитотоксичность натуральных киллеров и повышает фагоцитарную способность нейтрофилое и, помимо иммуномоду-лирующего, обладает детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилиэирующим эффектами [1]. Имеющиеся данные позволяют отметить, что применение полиоксидония наиболее целесообразно в фазе обострения при наличии симптомов интоксикации. Ликопид, являющийся полусинтетическим гликолротеидом, оказывает стимулирующее воздействие на нейтрофилы, макрофаги, Т- и В-пимфоциты и показал себя наиболее эффективным при вялотекущих процессах, способствуя сокращению периода рецидива и удлиняя продопжительность ремиссий [3].
В последние годы появилось новое поколение лекарственных средств, способных занять одно из ведущих мест в комплексной противовирусной терапии - индукторы эндогенных ИФН (циклоферон, амиксин, неовир, ридостин). Препараты этой группы обладают антивирусной, противоопухолевой, и ммуно модулирующей и радиопротекторной активностью различной степени выраженности, что определяется химической структурой этих соединений, а также их происхождением (природные, синтетические) [Э]. Перед назначением препаратов этого ряда необходимо предварительное исследование интерферонового статуса, что служит залогом эффективного их использования. Следует учитывать также фазу гипореактивности, обусловленную контрольными механизмами продукции ИФН, так как в течение этой фазы повторное введение индуктора или не вызывает ответной продукции ИФН, или она подавлена; что делает последующее воздействие нецелесообразным. Длительность фазы непосредственно зависит от использованного индуктора (3].
Новым препаратом метаболического действия является глугоксим, обладая модулирующим действием на процессы внутриклеточного тиолового обмена, цитокинактивизирующей и гемопоэтической активностью, что опредепило возможность его применения в составе комплексной иммуноактивной терапии при герпетической инфекции.
Таким образом, комплексное лечение пациентов, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией, включающее специфическую этиотропную терапию и применение иммуноактивных средств с учетом иммунобиологических особенностей возбудителя, индивидуальных особенностей организма больного, характера изменений иммунного статуса и течения заболевания, позволяет добиться максимально возможного контроля заболевания и улучшения качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисова А. М, Лактионова Я.В., Сетдикова Н. X. Клиническое применение отечественного препарата Полиоксидония при вторичных иммунодефицитах у взрослых. //Терапевтический архив. - 1998. - № 10.- С 52-57.
2. Долгих Т. И., Носкова Ф. В. Оппортунистические инфекции у детей.- Омск: ОГМА. 1999.-99 с.
3. Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. - М: Медицина, 1998. -180 с.
4, Ильина Н. И. Вторичные иммунодефицитные состояния: протоколы диагностики и лечения.7/Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2000. - Ns 1. - Available from URL: http://www.compaq.viniti.ru/bio1web/elJourn/ altg/a1lg/0001/S12-22.htm.
5. Земсков А M., ЗемсковВ. М., ЗолоедовВ. И., Бжозовский Е. Специфическая и неспецифическая иммунокоррекция. II Успехи современной биологии. -1997. - Ns 3. - С 261-268
6, Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. И Иммунология,- 1999.- №1.-С14-17.
Г. В. ФЕДОРОВА Л. А. АХТУЛОВА
Омская государственная медицинская академия
УДК 61 +929.2(09)(571,1)
. Сегодня, когда российская медицина вступила в новое тысячелетие и изменились социально-экономические условия, а здравоохранение в последнее десятилетие находится е состоянии реорганизации, общественная деятельность медиков в стране поднимается на новую высоту. Свидетельством тому является организация Российской медицинской ассоциации, Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири", восстановление деятельности не только пироговских съездов врачей Росиии, но и съездов врачей Сибири (октябрь, 1999), возобновивших свою деятельность через 73 года.
Общественная медицина в России - направление, которое развивалось под воздействием общественных начинаний передовых врачей и деятелей русского общества. Общественная медицина нашла свое отражение, прежде всего, е работе медицинских обществ. Медицинские общества, возникшие е конце 50-х - начале 80-х гг. XIX века, были новым явлением в общественной деятельности врачей России. Первое общество русских врачей в Москве стало организационным центром, в котором находили поддержку многие общественные начинания отечественных медиков. К концу XIX в. по его образцу было создано около 120 провинциальных медицинских обществ по всей России. Наиболее представительными из них были Общество естествоиспытателей и врачей. Общество русских врачей в память Н.И.Пирогова, Российское общество Красного Креста и ряд других. Общества устраивали съезды, издавали научные труды, врачи продолжали учиться и после завершения университетского курса. Этому способствовало Высочайше утвержденное мнение Государственного совета от 31 мая 1065 г. 'О путях и способах усовершенствования врачей". Согласно нему, врачи получили право на прикомандирование к высшим учебным заведениям для "освежения и повышения знаний". Военные врачи обладали таким правом с 1047 г
7. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Современные представления о защите организма от инфекции. Н Иммунология. - 2000. - № 1. - С 61-64.
8. Хаитов Р. М. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия, // Лечащий врач. - 1999. - Ns 2-3. - Available from URL: http://www.osp.ru/doctore/1999/02-03/ 63.htm.
РЕДЬКИН Юрий Васильевич, доктор медицинских наук, академик МАН ВШ, профессор, заведующий кафедрой фармакологии.
ОДОКИЕНКО Анна Юрьевна, аспирант кафедры фармакологии.
Омск стал одним из первых городов в Сибири, где было основано Медицинское общество. Поскольку в XIX в, Омск являлся военно-административным центром Сибири, наилучшим образом в нем была представлена военная медицина. Так, к 1864 г. Омский военный госпиталь стал крупнейшим лечебным учреждением. Сибири. В 1865 г. был образован Западно-Сибирский военный округ, в котором ввели окружное военно-медицинское управление. Первым инспектором стал Я.П.Алышевский. К 1880 г. Омский окружной госпиталь представлял лечебное учреждение на 323 койки и располагался е пяти построенных корпусах с приемным покоем, хирургическим, терапевтическим, венерическим и женским отделениями. Здесь располагались казачья фельдшерская (год основания 1875) и акушерские школы. Акушерская школа размещалась на базе первого родильного отделения а Западной Сибири, образованного в 1879 г. для слушательниц повивальной школы при женском отделении госпиталя, первом же в Сибири. Исходя из выше изложенного, понятно, почему именно военные врачи, стали основателями медицинского общества.
В октябре 2003 г. исполняется 120 лет со дня основания Омского медицинского общества (ОМО) - объединения врачей и передовой интеллигенции, оставившего яркий след а истории общественной медицины Западной Сибири 2-й половины XIX- начала XX ее. Нам удалось восстановить деятельность Общества в хронологической последовательности, используя, прежде всего, сохранившиеся протоколы ОМО и приложения к ним. Сведения о его деятельности и оценочные характеристики содержатся в редких архивных документах, публицистических статьях того времени, монографиях и диссертациях, научных публикациях ряда исследователей. Прежде всего мы должны отметить статьи, посвященные ОМО, которые опубликованы в научных сборниках автором-исследователем Г.М. Легеньким, доцентом кафедры общей гигиены ОГМИ в 50-е
ОБЩЕСТВЕННАЯ МЕДИЦИНА В ОМСКЕ. К 120-ЛЕТИЮ ОСНОВАНИЯ ОМСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА
11 ОКТЯБРЯ 1683 Г. - ДАТА ОСНОВАНИЯ ОМСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА.СЫГРАВШЕГО ЗНАЧИМУЮ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СИБИРИ, ЧТО ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ ОБЗОРОМ ПУБЛИКАЦИЙ И ИССЛЕДОВАНИЕМ СОХРАНИВШИХСЯ АРХИВНЫХ МАТЕРИАЛОВ, РУКОПИСЕЙ, ПРОТОКОЛОВ ОМО И ПРИЛОЖЕНИЙ.
