CC BY
72
УДК 616.523-085+615.28
А.Ю.ОДОКИЕНКО Ю. В. РЕДЬКИН
Омская государственная медицинская академия
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ: ПУТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
В статье рассматриваются особенности клинического течения, иммунологических нарушений и изменений показателей качества жизни при герпетической инфекции и основные направления фармакотерапии.
Особенностью вируса простого герпеса является его широкая распространенность, нейроиммунотроп-ное действие и тканевой пантропиэм, что объясняет многообразие клинических проявлений инфекции. По данным эпидемиологических исследований, в г. Омске более 80% взрослого населения инфицировано вирусом простого герпеса 1-го (ВПГ-1) или 2-го (ВПГ-2) типа
[4].
Клинические проявления в виде рецидивирующего течения герпетической инфекции наблюдаются в среднем у 9-12% населения. При этом отмечается длительное персистирующее течение инфекции, что связано с характерными иммунобиологическими свойствами возбудителя, в первую очередь со способностью герпесвйрусов репродуцироваться в клетках иммунной системы и вызывать трансформацию инфицированных клеток как результат экспрессии вирусных белков, что служит причиной развития определенных иммунопатологических реакций, сопровождающихся характерными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Длительная персистенция вируса приводит к сочетанному изменению функций вегетативной и иммунной систем со снижением функциональной активности клеток этих систем или даже способствует их гибели [8,23,25,26]. Последнее приводит к развитию клинических и лабораторных признаков вторичного иммунодефицита. Иммунопатологические реакции при герпинфекции имеют ауто-агрессивный характер, что является одним из механизмов вирусиндуцированной иммуносупрессии, в основе которой лежит уникальная способность активных и реплицирующихся герпесвйрусов вырабатывать белки, блокирующие рецепторы I и II классов системы HLA, что, в свою очередь, ведет к нарушению каскада передачи сигналов пролиферации и диф-ференцировки во всей системе иммунного ответа, включая подсистемы антителогенеза, у-интерферона и цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD8 + [9, 11, 12, 21]. Предполагается, что существует предрасположенность к формированию рецидивирующих герпесвирусных заболеваний в связи с генетически наследуемыми ими особенностями (аномалиями), вероятно, эпитопов клеточных рецепторов. Однако показано, что вирусиндуцированная иммуносупрес-сия чаще развивается при наличии какого-либо дополнительного провоцирующего фактора или их комплекса. Такими факторами могут являться: перенесенные инфекционные заболевания, острый или, особенно, хронический психологический стресс, пере-
утомление, избыточная инсоляция, воздействие экологических факторов, интоксикация, в том числе алкоголем, переохлаждение, травмы, обширные хирургические вмешательства и медицинские манипуляции, аборты, введение внутриматочных контрацептивов [27]. Ведущая роль в формировании противо-герпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам защиты, состояние которых во многом определяет исход первичного инфицирования, а в случае развития заболевания - частоту, степень выраженное™ и продолжительность рецидивов инфекции. Выявлена зависимость изменений параметров иммунного и цитокинового статуса от стажа болезни, фазы заболевания, наличия сопутствующей патологии [4, 12, 24] 1 При этом основные изменения, касающиеся клеточного звена системы иммунитета, заключаются в снижении активности ЫК-клеток, пролифератив-ного ответа Т-лимфоцитов на антигены и митогены и угнетении способности Т-лимфоцитов к дифферен-цировке в сторону ТЫ-клеток [10,13,20]. Как правило, у пациентов, страдающих рецидивирующей герпин-фекцией, отмечается подавление интерфероногенеза различной степени выраженности (снижение уровней стимулированного и спонтанного у-интерферона, а-интерферона, фактора некроза опухолей (ФНО-а)), причем степень супрессии находится в прямой зависимости от длительности заболевания. Это является следствием многих причин, среди которых выделяют повреждение макрофагального звена, способствующее значительному угнетению способности лейкоцитов к синтезу основных классов интерферонов. Кроме того, наблюдаемая функциональная недостаточность фагоцитов находит проявление в формировании синдрома накопления патогенных циркулирующих иммунных комплексов, особенно выраженного в периодрецидива.
Наиболее распространенными клиническими формами герпетической инфекции являются герпес кожи, гениталий, герпетический стоматит, офтальмо-герпес, герпетические поражения нервной системы, а также органов желудочно-кишечного тракта. Последнее десятилетие отмечено ростом инфицирован-ности и заболеваемости герпетической инфекцией 2-го типа, которая становится одной из наиболее часто встречающихся и клинически значимых форм герпетической инфекции. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) составляет не более 15% от реальной частоты заболевания,
а общее число больных различными формами гени-тального герпеса в стране может составлять около 8 млн. человек [12, 18]. Клинический полиморфизм герпетической инфекции значительно затрудняет установление диагноза, которое после первичного обращения за медицинской помощью происходит в среднем через 6-8 месяцев [18, 19]. В этот период пациент зачастую подвергается длительным, малоэффективным и дорогостоящим курсам лечения у специалистов различного профиля. Указанные данные трудно переоценить, учитывая, что герпетическая инфекция (особенно вызываемая ВПГ-2) - фактор высокой степени риска в отношении невынашивания беременности и перинатальной патологии, что, в свою очередь, объясняется способностью указанных вирусов инфицировать эмбрион, плоди новорожденного с возможным последующим самопроизвольным прерыванием беременности, преждевременными родами и/или ранней инвалидизацией детей [5]. В этом отношении немаловажное значение имеетто, что герпетическая инфекция может протекать латентно, без выраженных симптомов заболевания. Такие лица служат резервуаром инфекции и представляют существенный риск для заражения окружающих, а также передачи инфекции от матери плоду.
Чаще герпинфекция приобретает рецидивирующее течение, при этом рецидивы инфекции связаны с реактивацией латентного вируса, последовательной сменой фаз интеграции и репликации при нарушении защитных механизмов и протекают с явлениями интоксикации различной выраженности и местными признаками поражения кожи и/или слизистых. Возникновение частых рецидивов инфекции свидетельствует о существенном дефекте иммунной системы и требует комплексного обследования пациента с тщательным сбором анамнеза, использованием общеклинических методов обследования и исследованием параметров иммунного статуса. Учитывая вышесказанное, а также длительность течения заболевания, особенную актуальность приобретает и динамическое исследование качества жизни у пациентов, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией. С использованием стандартизованного вопросника общего типа 5Р-36 нами была проведена оценка качества жизни у 64 пациентов, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией. В результате выявлено существенное его снижение по всем шкалам, в сравнении с контролем, но особенно по показателям общего душевного состояния, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и полноценности ощущения жизни, что свидетельствует о психосоциальной дезадаптации данной категории пациентов. У части больных перечисленные изменения сочетались с выраженными отклонениями по шкале общего физического состояния. Кроме того, при обследовании этой же группы пациентов с использованием специализированных вопросников для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн, 1998) наличие синдрома вегетативной дисфункции (СВД) обнаружено у 76,9% обследованных, наиболее выраженного — в группе пациентов, страдающих сочетанной герпинфекцией 1 и 2 типа. Для всех обследованных характерно наличие СВД смешанного типа с преобладанием симпатических (41,7%) или парасимпатических (58,3%) проявлений.
Вышеизложенные данные указывают на целесообразность комплексного подхода к лечению пациентов, страдающих рецидивирующей герпинфекцией с применением неоднократных курсов иммуноактив-ной терапии с обязательным сопровождением этио-
тропной терапией. Также представляется перспективным применение у таких пациентов препаратов вегетотропного и вегетомодулирующего действия, квалифицированной рефлексо — и психотерапии.
Фармакотерапия при рецидивирующей герпин-фекции имеет следующие основные задачи:
1) ослабить выраженность или уменьшить продолжительность симптомов рецидива, а также сократить срок полного заживления очага поражения;
2) уменьшить продолжительность и выраженность репродукции вируса в местах поражения;
3) предотвратить или уменьшить частоту и степень тяжести рецидивов;
4) устранить или уменьшить проявления вторичного иммунодефицита и снизить частоту возникновения других инфекционных заболеваний, повысить трудоспособность пациента.
В процессе фармакотерапии пациентов, страдающих герпетической инфекцией, должны учитываться и возможные побочные эффекты лечения. Критериями оценки эффективности при этом служат: длительность и выраженность симптомов герпетической инфекции, время до заживления герпетических высыпаний и эрозий, изменение частоты рецидиви-рования, снижение частоты передачи ВПГ-инфекции, а также психосоциальная адаптация пациентов в результате лечения [14, 17, 18]. Конечной целью комплексного воздействия фармакотерапии с применением и других способов ведения пациента должно являться улучшение показателей качества жизни при данном заболевании. Для эффективного лечения пациентов, страдающих герпетической инфекцией, необходимо наблюдение их клиническим иммунологом и инфекционистом, при этом целесообразно придерживаться двухэтапного подхода в лечении — при тяжелых формах инфекции и, в ряде случаев, при инфекциях средней степени тяжести первоначальный курс иммунотропной фармакотерапии необходимо проводить в специализированном отделении (городская клиническая инфекционная больница № 1, отделение ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний) с последующими поддерживающими курсами иммуноактивной фармакотерапии в амбулаторных условиях.Этиотропная терапия при герпетической инфекции осуществляется с использованием аномальных нуклеозидов, к которым относятся ацикловир, валацикловир и фамцикловир, В нескольких рандомизированных клинических исследованиях изучалась сравнительная эффективность вала-цикловира и ацикловира, в результате статистически значимых различий в эффективности приема вала-цикловира и ацикловира выявлено не было [22]. Эти данные имеют практическое значение с точки зрения вопросов фармакоэкономики, так как при использовании валацикловира для пациента существенно возрастает стоимость лечения. Показано также, что длительная поддерживающая терапия пероральными противовирусными препаратами снижает частоту возникновения рецидивов герпетической инфекции и интенсивность выделения ВПГ. Такая терапия может также уменьшать частоту возникновения психосоциальных отклонений.
В ряде исследований, проведенных в США в 19971999 гг., оценивалась эффективность поддерживающей терапии продолжительностью 1 год. В одном из этих рандомизированных клинических исследований (1479 больных герпетической инфекцией, у большинства из них в анамнезе имелись указания на частое рецидивирование - более 6 рецидивов в год) сравнивалась эффективность приема валацикловира (по 500 или
1 ООО мг 1 раз в сутки), валацикловира (по 250 мг 2 раза в сутки), ацикловира (по 400 мг 2 раза в сутки) и плацебо; отсутствие рецидивов было отмечено у 40— 50% больных, получавших противовирусные препараты, и лишь у 5% больных, получавших плацебо. Поддерживающая терапия ацикловиром снижала частоту возникновения рецидивов (на 74—93%) и уменьшала их длительность (3,5 и 5 суток соответственно) [22]. Среди 210 больных, полностью завершивших 5-летний курс поддерживающей терапии ацикловиром (по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 лет), отсутствие рецидивов герпетической инфекции ежегодно отмечалось в 53—70% случаев. В течение первого года это испытание проводилось как двойное слепое плацебо-контролируемое (1146 больных); за этот период среднее число рецидивов в группе ацикловира было статистически значимо ниже, чем в группе плацебо. В другом исследовании (455 больных) медиана времени до возникновения первого рецидива составила 11 мес. на фоне приема фамцикловира (по 250 мг 2 раза в сутки) и 1,5 мес. на фоне приема плацебо.
В клиническом испытании, проведенном на 1479 пациентах, оценивалось влияние поддерживающей терапии противовирусными препаратами на показатели качества жизни, связанного с наличием герпетической инфекции. Улучшение средних показателей в группах ацикловира и валацикловира было статистически значимо большим, чем в группе плацебо.
Однако наряду с супрессирующей противовирусной терапией необходимым является применение иммуноактивных средств с целью коррекции вторичного иммунодефицита, которая должна проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от его результатов выделяют две группы пациентов:
1. Имеющих клинические признаки заболевания в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов соответствующими изменениями параметров системы иммунитета.
2. Имеющих только клинические признаки без существенного изменения параметров системы иммунитета.
Необходимо иметь в виду, что главным критерием при назначении иммутропных препаратов является клиническая картина. Все известные иммуномоду-ляторы объединены одним общим свойством — наличием «иммунологических точек действия», то есть определенных мишеней среди клеток иммунной системы, причем некоторые из них обладают выраженным антивирусным действием. Принимая участие практически во всех иммунных реакциях, они могут стимулировать фагоцитоз, усиливать цитотоксичес-кую активность лимфоцитов, влиять на процессы синтеза антител, а также процессы реализации иммунологической памяти [3,5,6].
Для клинического применения иммуномодуляторов при рецидивирующей герпетической инфекции имеет значение фаза инфекционного процесса (рецидив, стихающий рецидив или ремиссия) и характер изменения параметров иммунного статуса [6, 10, 11 ]. Достижение наиболее выраженного и стабильного эффекта проводимой терапии возможно при использовании комбинаций иммуноактивных средств и этиотропной терапии (в фазу обострения инфекции) или проведение курса иммуноактивной терапии без привлечения этиотропных средств (в фазу неполной или полной ремиссии для стабилизации достигнутых результатов).
Среди известных иммуноактивных средств наиболее широко применяются тимические факторы; препараты, преимущественно воздействующие на клетки
моноцитарно-макрофагальной системы; препараты интерферонов и их индукторы, а также препараты метаболического типа действия.
Тимические факторы (тималин, тактивин и другие) обладают преимущественным воздействием на Т-лимфоциты, нормализуя функции различных популяций этих клеток, регулируя процессы их дифферен-цировки, а также способность продуцировать соответствующие ключевые цитокины (II,-1,2,3). В результате происходит усиление цитотоксической функции лимфоцитов, активация фагоцитарных клеток и дифференцировка их предшественников, что усиливает противоинфекционную защиту организма, центральным звеном которой является макрофаг [7, 10]. В связи со сказанным, также высокоэффективными в клинической практике показали себя препараты, обладающие преимущественным воздействием на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (полиоксидоний,ликопид). Полиоксидоний оказывает иммуномодулирующий эффект, зависящий от исходного состояния этого звена иммунной системы, индуцируя синтез моноцитами ФНО-а и 1Ь-1Ь при исходно низких или средних их уровнях. Данный препарат усиливает цитотоксичность ЫК-клеток, повышает фагоцитарную способность нейтрофилов и помимо иммуномодулирующего обладает детокси-цирующим, антиоксидантным и мембраностабили-зирующим эффектами. Имеющиеся сведения позволяют отметить, что применение полиоксидония наиболее целесообразно в фазе активности инфекции при наличии симптомов интоксикации [2,3,11 ]. Ликопид, являющийся полусинтетическим гликопротеидом, оказывает стимулирующее воздействие на нейтро-филы, макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Препарат показал себя наиболее эффективным при вялотекущих процессах, способствуя сокращению периода рецидива и удлиняя продолжительность ремиссии [ 1,11].
В последние годы появилось новое поколение лекарственных средств, способных занять одно из ведущих мест в комплексной противовирусной терапии — индукторы эндогенных ИФН (циклоферон, амиксин, неовир, ридостин, панавир). Препараты этой группы обладают антивирусной, противоопухолевой, имму-номодулирующей и рад иопротекторной активностью различной степени выраженности, что определяется химической структурой этих соединений, а также их происхождением (природные, синтетические). Перед назначением препаратов этого ряда необход имо предварительное исследование интерферонового статуса, что служит залогом эффективного их использования. Следует учитывать также фазу гипореактивности, обусловленную контрольными механизмами продукции ИФН, так как в течение этой фазы повторное введение индуктора или не вызывает ответной продукции ИФН, или она подавлена, что делает последующее воздействие нецелесообразным. Длительность фазы непосредственно зависит от использованного индуктора интерфероногенеза [6].
Препаратом метаболического действия является глутоксим, обладающий модулирующим действием на процессы внутриклеточноготиолового обмена, цито-кинактивизирующей и гемопоэтической активностью. Показано, что метаболический потенциал лимфоцитов у больных рецидивирующей герпинфек-цией не восстанавливается до уровня здоровых лиц даже в период ремиссии, что предопределяет возможность применения препаратов метаболического типа действия (глутоксим, милдронат) в составе комплексной иммуноактивной терапии при герпетической инфекции [15].
В последние годы свое применение при рецидивирующей герпинфекции находят также препараты, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием. Гипоксен (олифен) - отечественный препарат с антигипоксическим и антиоксидантным действием. Антигипоксический эффект связан с наличием в его структуре полифенольного убихинонового компонента, антиоксидантное действие проявляется благодаря наличию тиосульфатной группировки и полифенольного компонента, инициирующих разрушение продуктов перекисного окисления липидов и ин-гибирующих реакции свободнорадикального окисления. Среди препаратов такого ряда также используются триовит, аевит, селцинк. Их назначение является патогенетически обоснованным, поскольку инфекционный процесс сопровождается, как правило, нарушениями антиоксидантной системы лимфоцитов, характеризующимися повышением активности перекисного окисления липидов (накопление диеновых коныогатов, малонового диальдегида супероксидра-дикалов) и снижением активности фермента суперок-сиддисмутазы [15].
Кроме того, наличие синдрома иммунокомплекс-ных реакций делает целесообразным включение системной энзимотерапии в курс лечения таких пациентов (препараты вобэнзим, флогэнзим). На этапах им-мунореабилитации, после проведения основного курса иммуноактивной фармакотерапии, оправдано применение фитоадаптогенов, антиоксидантов и стандартизованных биологически активных добавок.
Таким образом, комплексное лечение пациентов, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией, включающее специфическую этиотропную терапию, применение иммуноактивных средств и средств патогенетической терапии с учетом иммунобиологических особенностей возбудителя, индивидуальных особенностей организма больного, характера изменений иммунного статуса и течения заболевания, позволяет добиться максимально возможного контроля заболевания и улучшения качества жизни. Представляется важным динамическая оценка качества жизни в процессе лечения и отдаленном периоде, что может служить одним из критериев эффективности фармакотерапии.
Литература
1. Андронова Т.М. Теоретические проблемы использования иммуномодулятора ликопида в клинической практике. / Т.М. Андронова, М.М. Чумакова // Терапевтический архив. - 2002. - №1. - С. 70-72.
2. Борисова A.M. Клиническое применение отечественного препарата Полиоксидония при вторичных иммунодефицитах взрослых. / A.M. Борисова,
A.B. Лактионова, Н.Х. Сетдикова // Терапевтический архив. - 1998.-№10. - С. 52-57.
3. Воробьев A.A. Принципы классификации и стратегия применения иммуномодуляторов в медицине. / A.A. Воробьев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2002. - №4. — С. 93-98.
4. Долгих Т.И. Оппортунистические инфекции у детей/Т.И.Долгих, Ф.В. Носкова-Омск, 1999,-99 с.
5. Ершов Ф. И. Антивирусные препараты./ Ф. И. Ершов - М.: Медицина, 1998. -192 с.
6. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. / Ф.И. Ершов — М.: Медицина, 1996. - 240 с.
7. Земсков A.M. Специфическая и неспецифическая иммунокоррекция. / А.М. Земсков, В.М. Земсков,
B.И. Золоедов, Е. Бжозовский//Успехи современной биологии. - 1997.-№3. - С. 261-268.
8. Земсков A.M. Иммунологическая реактивность как фактор регуляции гомеостаза организма. / A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.И. Золоедов, Е. Бжозовский //Успехи современной биологии. — 1999,-№2. — С. 99-114.
9. Земсков A.M. Ассоциация генетических маркеров крови с уровнем иммунологической реактивности организма. /A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.И. Золоедов // International journal on immunorehabilitation. - 1998,-№9. - С. 64-74.
10. Иммунодефицитные состояния / Подред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин. — СПб., «Фолиант». — 2000. - 560 с.
11. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике / Подред. И.Д. Столярова. — СПб.: СОТИС, 1999. - 176 с.
12. Исаков В. А. Герпес. Патогенез и лабораторная диагностика: руководство для врачей. / В.А. Исаков,
B.В. Борисова, Д.В. Исаков— СПб.: Изд-во «Лань», 1999. - 190с.
13. Коваленко Е.В. Возможные прогностические маркеры иммунного статуса у больных хроническими инфекционными заболеваниями. / Е.В. Коваленко,
C. А. Новицкая // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1998.-№3. — С. 44-47.
14. Колесников А.П. Диагностика и дифференцированное лечение вторичных иммунодефицитов. /А.П. Колесников, А.С. Хабаров, В.А. Козлов//Терапевтический архив. — 2001.-№4. — С. 55-59.
15. Куртасова Л.М. Особенности метаболизма им-мунокомпетентных клеток у детей с рецидивирующей герпинфекцией. / Л.М. Куртасова, А.А. Савченко, Л.А. Рузаева, А. Р. Шмидт // Вопросы вирусологии. - 2002. - №3. - С. 45-48.
16. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. /А. А. Новик, Т.И. Ионова
- СПб.: «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир».
- 2002. - 320 с.
17. НестероваИ.В. Программыиммунореабилита-ции больных вторичными иммунодефицитами. / И.В. Нестерова // International journal on immunorehabilitation. - 1998. -№ 9. - С. 40-46.
18. Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы / Под общ. ред. проф. Ю.В. Редькина, канд. мед. наук О.А. Мирошника и докт. мед. наук В.В. Лобова. - Омск: ОГМА, 2002, - 100 с.
19. Редькина В.Ю. Клинико-лабораторный полиморфизм оппортунистических инфекций в практике врача-терапевта. Дисс. канд. мед. наук / В.Ю. Редькина; Ом. гос. мед. акад. - Омск, 2002. - 146 с.
20. Сухих Г.Т. Иммунитет и генитальный герпес./ Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. - 224 с.
21. Garland R.J. Human CD8+ CTL recognition and in vitro lysis of herpes simplex virus-infected cells by a non-MNC restricted mechanism./ R.J. Garland, N.El-Shan-ti, S.E.West, J.P Hancock, N.J.Goulden, G.G.Steward, A.W. Rowbottom // Scand. J. Immunol. - 2002. - № 55.
- P 61-69.
22. Efstathiou S. Herpes simplex virus latency and nucleoside analogues. / S. Efstathiou, H.J. Field, P.D. Griffiths, E.R. Kern, S.L. Sacks, N.M Sawtell, L.R. Stanberry// Antiviralreseach. - 1999. - Vol.41. - P.85-100.
23. LubinskiJ. In vivo role of complement-interacting domains of herpes simplex virus type 1 glycoprotein gC. / J. Lubinski, L. Wang, D. Mastellos, A. Sahu, J.D. Lambris, H. M. Friedman // The Journal of experimental medicine.
- 1999.-Vol, 190.-№11. - P. 1637-1646.
24. Mc Kenna D.B. Herpes simplex virus-specific immune responses in subjects with frequent and infrequent
orofacial recrudescences./ D.B. Mc Kenna, W.A. Neill, M. Norval//British Journal of dermatology. — 2001. — Vol, 144. - P. 459-464.
25. Nishiyama Y. Anti-apoptotic protein kinase of herpes simplex virus. / Y. Nishiyama, T. Murata//Trends in Micriboilogy. - 2002.-Vol. 10. - №3.-P. 105-106.
26. Raftery M.J. Herpes simplex virus type 1 infection of activated cytotoxic T-cells: induction of fratricide as a mechanism of viral immune evasion./ M.J. Raftery C.K.Behrens, A. Muller, P.H. Krammer, H. Walczak, G. Schonrich // The Journal of experimental medicine. — 1999. - Vol. 190.-№ 8. - P. 1103-1115.
27. StockC. Risk factors of herpes simplex type 1 (HSV-1) infection and lifestyle factors associated with HSV-1 manifestations / C. Stock, F. Guillen-Grima, J.H. de Mendosa, B. Marín-Fernandez, I. Aguinaga-Ontoso, A. Kramer // European Journal of Epidemiology. — 2001.-№17. — P. 885-890.
ОДОКИЕНКО Анна Юрьевна, аспирант кафедры фармакологии.
РЕДЬКИН Юрий Васильевич, доктор медицинских наук, академик МАН ВШ, профессор, заведующий кафедрой фармакологии.
УДК 616.831-007.1-089-013.2 В. И. ЛАРЬКИН
И. И. ЛАРЬКИН В. П. АТРОШЕНКО
Клиника детской хирургии ДГКБ№ 3 Омский диагностический центр
КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСПРОПОРЦИЯ У ДЕТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ_
На большом клиническом материале изучена проблема крзнио- церебральной диспропорции у детей, изучено формирование синдрома при травме, опухолях головного мозга, краниосте-нозе, арахноидальных кистах, гидроцефалии и воспалительных заболеваммх головного мозга. При помощи КТ- волюметрии установлены основные формы диспропорции, рассмотрены варианты хирургической коррекции.
Измерения параметров физического развития, в том числе и окружности черепа, в процессе роста ребенка выявило индивидуальные различия этих параметров у каждого ребенка. По мнению ряда авторов, рост окружности головы в течение первого года жизни тесно коррелирует с развитием мозга [20]. Содержимое черепа - многокомпонентная среда, составные части которой занимают разные объемы: ликвор —10-12%, кровь - от 5 до 10%, тканевая жидкость - 60-70%, твердый остаток -10-15% от общего объема черепа [13].
В литературе существуют противоречивые мнения относительно свободного пространства в полости черепа у детей и взрослых. Так, у новорожденного это соотношение приближается к 1,4%, у двухлетнего ребенка - к 2,1%,у 6-летнего - к 6,8%, а у взрослого-7,5% [17]. Согласно исследованиям Дамье Н.Г. (1960),удетей от 1 до 3 лет швы между костями черепа открыты, к 7 летнему возрасту череп становится нерастяжимой костной структурой, и возможность компенсации нарастания внутричерепного давления (ВЧД) за счет растяжения костных швов полностью утрачивается. В этих условиях важнейшую роль в компенсации нарастания ВЧД берут на себя резервные ликворные пространства. Ормантаев К.С. [15] предполагал, что не наличие свободного пространства в полости черепа, а возможность увеличения его объема за счет эластичности костей, наличия родничков и швов способствует компенсации повыщенного ВЧД у детей, способ-
ствуя, по мнению Бабчина И.С. (1962), возникновению «резервного пространства». В общем в полости здорового человека среднего возраста имеется 10% запасного пространства, которое дает возможность мозговой ткани расширяться без выраженных клинических симптомов повышения внутричерепного давления. Тем не менее ВЧД всегда является следствием чрезмерного, некомпенсированного увеличения объема основных интракраниальных компонентов: мозга {дополнительный объем, гематома, опухоль, отек и т.д.), крови (гиперемия, нарушение венозного оттока) и ликвора (окклюзия путей его оттока, увеличение продукции ликвора, повышение сопротивления его резорбции) [24].
Введение методики компьютерно-томографической морфометрии или волюметрии, основанной на количественном определении объемов тканей по заданным денситометрическим интервалам, выражающимся в единицах Хаунсфильда, позволило детально изучить внутричерепные взаимоотношения "invivo" [6,26,27].
Нами проведено изучение объемаликворных пространств методом КТ - волюметрии у 60 детей, которые были разделены на две группы. ГруппаА-1 -30 детей, имеющих окружность головы средних параметров для данного возраста, и группа Б-1 - 30 детей с низкими параметрами окружности головы. Обследованные дети не имели черепно-мозговых травм, а обследование
