CC BY
8
16 детей основной группы 1Б, каудально с местным анестетиком вводили клофелин 1 мкг/кг или промедол 0,1 мг/кг. Новорожденным (n=34) с группы № 2 (сравнения) применяли традиционную общую анестезию с ИВЛ. В послеоперационном периоде в основных группах выполняли каудально-эпидуральные блокады и назначали парацетамол (инфулган). Исследования показали значительные преимущества мультимодальной анестезии в сравнении с традиционной, что позволяло снижать дозы наркотических анальгетиков и раньше на 1 сутки восстанавливать моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Ключевые слова: новорожденные, мультимодальная анестезия, центральные нейроаксиальные блокады.
MULTIMODAL ANAESTHESIA IN NEWBORNS, THE ROLE OF CENTRAL NEUROAXIAL BLOCKS
Kurochkin M. Yu., Davydova A. G., Gorodkova Yu. V., Kapustin S. A.
Abstract. The problem of choosing the method of general anesthesia in surgical interventions in newborns remains relevant because the pain and its effects may be complicated by the immaturity and rapid depletion of many systems that respond and to operational stress in infants. In big surgical interventions in newborns, high fentanyl doses may result in prolonged breathing depression, intestinal paresis and delay in its motor-evacuation function restoring. Because of this, the formation of adhesions occurs rather often and the possibility of the intestinal adhesive intussusception development increases. Otherwise, if the main flow of pain impulses through the spinal cord is not blocked, it may contribute to the postoperative hyperalgesia focus formation, which activates the pituitary-adrenal system, causes vascular spasm and will violate tissue regeneration in the postoperative period.
Purpose. To raise the effectiveness of the antinociceptive protection in intra- and postoperative periods in new-borns by introducing and improving multimodal anesthesia.
Object and methods. Hemodynamic parameters (mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR)) and stress markers (glucose and cortisol) were studied in newborns with surgical pathology in the intra- and postoperative periods. In 20 infants of the study group we used multimodal anesthesia with mechanical lung ventilation (MLV) and spinal or/and caudal-epidural bupivacaine administration. In 16 infants caudal administration of promedol or clonidine as adjuvants for bupivacaine was conducted. In the newborns of the control group (n=34) the traditional general anesthesia with MLV was provided. In post-operative period, in the study group caudal-epidural blocks and intravenous paracetamol administration were used. In the control group post-operative analgesia was provided by intravenous fentanyl constant infusion and further intravenous paracetamol administration.
Results. The investigation has shown significant advantages of multimodal anesthesia (a combination of general anesthesia with spinal and epidural administration of a local anesthetic) compared with traditional anesthesia. The use of a multimodal approach made it possible to reduce the dose of narcotic analgesics significantly, and to restore the motor-evacuatory function of the intestine earlier for 24 hours on an average. The use of the technique with caudal-spinal administration of local anesthetics, or by caudal-epidural administration of local anesthetics with adjuvants in the neonates, contributed to a more stable hemodynamic situation during the operation. This was confirmed by minimal fluctuations in MAP and HR and the absence of stress markers increasing in comparison with traditional methods of multicomponent intravenous anesthesia without the use of central neuroaxial blockades.
Conclusions
1. The introduction of multimodal anestesia in neonatal operations significantly improves the quality of antinociceptive protection in comparison with the traditional intravenous anesthesia, which is confirmed by the stability of hemodynamic indicators and stress markers.
2. Decreasing of the operational stress can reduce the dose of narcotic analgesics in 6 ± 1,1 times, decrease the time of the mechanical lung ventilation in postoperative period and restore the motor-evacuator function of the intestine up to 24 hours.
Prospects for further researches. In the future it is planned to investigate the influence of central neuroaxial blockades as one of the main components of multimodal anesthesia on condition of microcirculation and tissue regeneration in children of surgical profile.
Key words: newborns, multimodal anesthesia, central neuroaxial blocks.
Рецензент - проф. Ксьонз I. В.
Стаття наджшла 13.02.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-2-149-163-166
УДК 616.1:616.831-055:612.13:611.1:577.169:616.127:616.45-001.1/3-08 1Л'1Сова Г. В., 1,2ЖелеэнЫова М. О., 1,2Андон'ева Н. М.
ХРОНОЛОГ1Я РОЗВИТКУ ВК-ПОЛЮМАВ1РУСНО1 ШФЕКЦП У ХВОРИХ П1СЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦП НИРКИ 1Харк1вський нацюнальний медичний ушверситет (м. Хармв) 2Обласний медичний клЫчний центр урологи та нефрологи ím. В.1. Шаповала (м. Хармв)
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ- Вступ. Аллотрансплантац1я нирки у наш час е ру-ними роботами. Дана робота е фрагментом НДР тинним методом радикального л1кування термшаль-«Патогенез ушкоджуючоТ дм на оргашзм негативних ноТ хрошчноТ нирковоТ недостатносл. Однак незважа-екзогенних фактор1в в сучасних умовах», № держав- ючи на прогрес у трансплантологи нирки порушення нот реестрацп 0115U000991. нирковоТ функци залишаеться актуальною пробле-
мою [1]. Якщо у вщдаленому пiсля- транспланта-цшному перiодi основними причинами дисфункцп та втрати функцп трансплантату вважаються не-фросклероз внаслiдок хронiчного нефротоксичного ефекту iнгiбiторiв кальциневрину та/або в^торгнен-ня трансплантату (пiзнe гостре або хрошчне), а також рецидив основного захворювання у трансплантату то у ранньому тслятрансплантацшному перiодi до основних причин дисфункцп трансплантату нирки можна вщнести гос^ кризи вiдторгнення та шфек-цiйнi ускладнення [2,3]. 1нтенсивна iмуносупресив-на терапiя вважаеться одним iз основних факторiв ризику розвитку шфекцшних ускладнень. Протягом першого року тсля трансплантацп серед фаталь-них ускладнень шфекцп можуть досягати 35%. При цьому вiруси е причиною не менше 50% усiх шфекцш у реципiентiв ниркового трансплантату. Серед них можна видтити ВК- полiомавiрус. ВК-полiомавiрус-асоцiйована дисфункцiя трансплантату е серйозним захворюванням у хворих тсля трансплантацп нирки, частота розвитку яко' варiюе вiд 1% до 10%, при цьому вщсоток втрати функцп трансплантату дося-гае 80% [1,4]. Серед шших факторiв ризику розвитку дано'' шфекцп видтяють також похилий вш, чолови чу стать, серонегатившсть реципiентiв, сумiснiсть за HLA, етзоди гострого кризу вiдторгнення [5].
1снуе типова хронологiя розвитку певних шфекцш тсля трансплантацп нирки. Так, протягом першого мкяця тсля операцп частiше зустрiчаються бактери альнi шфекцп, зв'язаш з оперативним втручанням, наявнiстю катетерiв та дренажiв, судинного доступу. З першого по шостий мiсяць тсля-трансплантацш-ного перiода найбiльш важливу роль грають вiруснi шфекцп, (переважно цитомегаловiрус та вiрус Еп-штейн-Барра). За даними л^ератури реплiкацiя поли омавiрусiв спостерiгаеться у бiльшостi випадкiв протягом першого року тсля трансплантацп, а чверть випадмв дiагностуеться тзшше [6].
Мета роботи: дослiдити хронолопю розвитку ВК-шфекцп протягом першого року тсля трансплантацп нирки та оцшити функцюнальний стан нирок у паци ентiв з ХХН V ст. тсля трансплантацп нирки з полю-мавiрусною iнфекцiею.
Об'ект i методи дослiдження: обстежено 50 па-цiентiв з трансплантованими нирками, ям перебува-ли на амбулаторному та стацюнарному обстеженн1 та лiкуваннi у КНП ХОР «ОМКЦУН iм. В.1. Шаповала» впродовж першого року тсля операцп з 2016 по 2018 роки. Дiагноз хрошчно''' хвороби нирок V стадп встановлювався згiдно протоколiв надання медич-но''' допомоги за спещальшстю «Нефрологiя» (Наказ МОЗ №593 вщ 02-12-2004).
Пацiенти були подтеш на 2 порiвняльнi групи: I група - па-цiенти з ХХН V ст. з функцюну-ючим трансплантатом нирки у яких не виявлена полiомавiрусна iнфекцiя (п=38); II група - пащен-ти з ХХН V ст. з функцюнуючим трансплантатом нирки у яких виявлена полiомавiрусна шфекщя (п=12).
За структурою причини ура" Рис. Хронолог1я виявлення ВК-в1русу протягом 1-го року.
ження нирок 29 паи^ентт були з Прим1тки: 1 - до лтування; 2 - 4-та доба спостереження п1сля трансплантацп органу, 3 - 14-хр0нiчним гломерулонефритом та; 4 - 3-й тиждень; 5 - 1,5 м1с; 6 - 2 мк; 7 - 2,5 м1с; 8 - 3 мк; 9 - 5 м1с; 10 - 9 м1с; 11 - 12 м1с.
(ГН- 58%), 8 пацгёнтт з дiабетичною нефропа^ею (ДН- 16%), 4 патента з вадою розвитку СВШ (8%), 9 пацгёнтт з хронiчним пiелонефритом (ХП- 18%) з них 4 пащенти з полшстозною хворобою (8%).
yci хворi з трансплантованими нирками отриму-вали iндукuiйну iмуносупресiю моноклональними антиттами - базилiксимаб iнтраопераuiйно та на 4-ту добу пiсля операцп або полтлональними анти-тiлами - тимоглобулш, та трьохкомпонентну базис-ну iмуносупресiю: I-iнгiбiтори кальциневрину, з них циклоспорин А або такролiмус (FK 506); II-препарати мшофенолово''' кислоти (мофетилу мшофенолат або мiкофенолат натрiю у стандартнш дозi); III- корти-костеро'ди (метилпредшзолон). Доза iнгiбiторiв кальциневрину коригувалась в залежност вiд рiвня концентрацп циклоспорину та такролiмусу у кров1 враховуючи строк тсля трансплантацп зпдно стан-дартних схем прийому iмуносупресорiв.
Для бiохiмiчних дослiджень кров брали з лттьо-во'' вени натщесерце. Швидшсть клубочково''' фть-трацп в нирках розраховували за формулою CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Для дiагностики полiомавiрусiв ВК використовували визначення ДНК вiрусу у кровi та сечi методом поли меразно'' ланцюгово''' реакцп. Для видiлення вiрусних нукле'нових кислот iз зразкiв кровi та сечi використовували комерuiйнi набори «Р1БОпреп».
Математичний аналiз та статистичне опрацюван-ня цифрового матерiалу проводилися на персональному комп'ютерi за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excell 2010 iз використанням альтернативного, варiацшного i кореляuiйного статис-тичного аналiзу. Вiрогiднiсть вiдмiнностi оцшювалась за допомогою параметричного критерiю Стьюдента. Рiзницю вважали статистично значущою при р<0,05.
Результати дослiдження та Ух обговорення. В результат обстеження 50 хворих з трансплантованими нирками протягом 1го року тсля операцп частота виявлення ВК вiрурií' та/або вiремп склала 24%. Частота вiрурií' для ВК-полiомавiрусу склала 10 випадмв (20%), частота ВК вiремií' склала 8 випадкiв (16%), з них одночасне виявлення вiрусу у кровi та сечi спо-стер^алось у 6 випадках (12%) р<0,05. Якщо роз-глянути хронологiю розвитку ВК-шфекцп протягом першого року тсля трансплантацп то першi випадки лабораторного виявлення полiомавiрусу були заре-естроваш через 3 тижнi пiсля операцп з поступовим тдвищенням рiвня реестрацп у реuипiентiв до 24% на 2му мiсяui з подальшим зниженням до 8% на 5му мкящ та епiзодичним виявленням даного вiрусу до кiнuя 1го року (див. рис.).
Аналiз величин показнишв функцю-нального стану нирок у пащетчв II групи виявив дост^рне зниження даного по-казника, а саме зниження рiвня ШКФ, а також бiльш високi цифри креатиншу та сечовини кровi та альбумшурп у порiв-няннi з патентами I групи (р< 0,05, див. таблицю). При зникненнi вiрусу з кров1 та сечi спостер^алось покращення функ-цiонального стану нирок. Дост^рноТ рiзницi мiж видом шпбггора кальцинев-рину (циклоспорин чи такролiмус), який приймав реципiент та функцюнальним станом нирок також не було виявлено (р=0,001). Не виявлено достодрноТ' рiз-ницi мiж показниками загального аналiзу кровi у па-щетчв II групи у порiвняннi з патентами I групи.
Отриманi дан у ходi нашого дослiдження тд-тверджують результати iнших дослiджень про хро-нологiю активiзацiТ ВК-полiомавiрусноТ шфекци [7], що негативно впливае на функцюнальний стан тран-сплантованих нирок. За даними рiзних авторiв вiру-рiя та вiремiя е прогностичними факторами розвитку полiомавiрус-iндукованоТ нефропати трансплантату з наступною втратою його функци [8,9]. Тому ранне виявлення вiрусу у кровi або сечi веде до перегляду схеми iмуносупресивноТ терапи у реципiента нирко-вого трансплантату.
ВК-вiрурiя передуе ВК^ремп у бiльшостi випад-мв (86%) та е предиктором подальшого поширення iнфекцiйного процесу. У ходi дослiдження виявлено, що рiвень ВК- вiрурiТ (20%) спiвпадав з результатами дослщжень iнших авторiв [10,11]. Рiвень ВК вiремiТ складав 16%, що вщповщае загальноприй-нятим показникам, ям коливаються вiд 11 до 26% (р< 0,05) [12,7]. Спостеркаеться пряма залежнiсть мiж одночасним виявленням вiремiТ та/або вiрурiТ I зниженням показнимв функцiонального стану тран-
Таблиця.
Характеристика хворих з трансплантованими нирками
Показник Середня (Хвор1 без BKV, n= 38) Середня (Хвор1 з BKV, n= 12)
Циклоспорин Такрол1мус Циклоспорин Такрол1мус
Креатинш, мкмоль/л 124,6±44,3 122±46,5 135,2±46,5 140,4±40,1
Сечовина, ммоль/л 8,4±4,8 8,6±3,5 10,2±4,3 11,6±3,9
Альбум1нур1я, мг/л 15,4±15,4 16,0±10,5 58,7±33,3 62,4±46,5
ШКФ, мл/хв/1,73 м2 68,1±18,2 66,5±16,3 59,3±17,3 57,2±15,5
Гемоглобш (Нв), г/л 112±25,4 115±16,5 109,2±32,4 101,2±23,5
Лейкоцити кров1, 8,3±2,7 6,4±2,5 7,9±3,0 5,9±2,1
Л1мфоцити % 20±4,1 22±3,7 24±4,8 26±3,2
Тромбоцити, г/л 190±32,7 220±25,3 214±22,7 202±18,5
сплантованоТ нирки. Не було також виявлено досто-вiрноТ рiзницi мiж показниками периферичноТ кров1 у хворих з полiомавiрусною iнфекцiею та без неТ. Порiвнюючи вплив рiзних iнгiбiторiв кальциневрину на функцiональний стан нирок у хворих з полюмави русною iнфекцiею не було виявлено переконливих даних про домшуюче попршення показникiв роботи нирки при прийомi циклосприну чи такролiмусу.
Висновки. Представлен данi свiдчать про те, що активiзацiя полiомавiрусноТ шфекци е поширеною проблемою, та недооцiнюеться у хворих тсля трансплантаци нирки. Вона пов'язана зi зниженням строев функцiонування трансплантату нирки та потре-буе рутинного монiторинга. Протягом першого року пiсля операци спостерiгаеться тенденщя до активiза-ци ВК вiрусу з 3 тижня до 5 мкяця пiсля трансплантаци, що призводить до попршення функцюнального стану трансплантатованоТ нирки.
Перспективи подальших дослщжень. Плануеть-ся дослiдження впливу ВК полiомавiрусноТ шфекци на функцш ниркового трансплантату у пiзньому посттрансплантацшному перiодi.
Лiтература
1. Anzivino E, Bellizzi A, Mitterhofer AP, Tinti F, Barile M, Colosimo MT, et al. Early monitoring of the human Polyomavirus BK replication and sequencing analysis in a cohort of adult kidney transplant patients treated with basiliximab. Virol J. 2011;8:407.
2. Comoli P, Cioni M, Basso S, Gagliardone C, Potenza L, Verrina E, et al. Immunity to Polyomavirus BK Infection: Immune Monitoring to Regulate the Balance between Risk of BKV Nephropathy and Induction of Alloimmunity. Clin Dev Immunol. 2013:25-27.
3. Egli A, Infanti L, Dumoulin A, Buser A, Samaridis J, Stebler C, et al. Prevalence of polyomavirus BK and JC infection and replication in 400 healthy blood donors. J Infect Dis. 2009;199:837-46.
4. Beimler J, Sommerer C, Zeier M. The influence of immunosuppression on the development of BK virus nephropathy - does it matter? Nephrol Dial Transplant. 2007;22(8):66-71.
5. Bohl DL, Brennan DC. BK virus nephropathy and kidney transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(1):36-46.
6. Garces JC. BK Virus-Associated Nephropathy in Kidney Transplant Recipients. Ochsner J. 2010;10:245-9.
7. Ranjan R, Rani A, Brennan DC, Finn PW, Perkins DL. Complete Genome Sequence of BK Polyomavirus Subtype Ib-1 Detected in a Kidney Transplant Patient with BK Viremia Using Shotgun Sequencing. Genome Announc. 2017;5:pii e01474-16.
8. Knowles WA, Pipkin P, Andrews N, Vyse A, Minor P, Brown DW, et al. Population-based study of antibody to the human polyomaviruses BKV and JCV and the simian polyomavirus SV40. J Med Virol. 2003 Sep;71(1):115-23.
9. Sawinski D, Goral S. BK virus infection: an update on diagnosis and treatment. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:209-17.
10. Hirsch HH, Vincenti F, Friman S, Tuncer M, Citterio F, Wiecek A, et al. Polyomavirus BK replication in de novo kidney transplant patients receiving tacrolimus or cyclosporine: a prospective, randomized, multicenter study. Am J Transplant. 2013;13:136-45.
11. Shah KV. Human polyomavirus BKV and renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2000;15:754-5.
12. Randhawa P, Brennan DC. BK virus infection in transplant recipients: an overview and update. American Journal of Transplantation. 2006;6(9):2000-5.
ХРОНОЛОГ1Я РОЗВИТКУ ВК-ПОЛЮМАВ1РУСНО1 1НФЕКЦП У ХВОРИХ П1СЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИ НИРКИ Лкова Г. В., Железншова М. О., Андон'ева Н. М.
Резюме. ВК-полюмавiрус-асоцшована дисфункщя ниркового трансплантату е серйозним захворюванням у хворих тсля трансплантаци, частота розвитку якоТ варше вщ 1% до 10%, при цьому вщсоток втрати функци трансплантату досягае 80%. Метою роботи було дослщження хронологи розвитку ВК-шфекци протягом першого року тсля трансплантаци нирки та оцшка функцюнального стан нирок у рецитенлв з полiомавiрусною шфекщею. Показано, що протягом першого року тсля операци спостер^аеться тенденщя до активiзацiТ
ВК Bipycy з 3 тижня до 5 мкяця пiсля трансплантаци, що призводить до попршення функцiонального стану трансплантатованоУ нирки
Ключовi слова: хронiчна хвороба нирок, пересадка нирки, полiомавiрусна шфекщя, вiремiя, вiрурiя.
ХРОНОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ ВК-ПОЛИОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Лесовая А. В., Железникова М. А., Андоньева Н. М.
Резюме. ВК-полиомавирус-ассоциированная дисфункция почечного трансплантата является серьезным заболеванием у больных после трансплантации, частота развития которой варьирует от 1% до 10%, при этом процент потери функции трансплантата достигает 80%. Целью работы было исследование хронологии развития ВК-инфекции в течение первого года после трансплантации почки и оценка функционального состояние почек у реципиентов с полиомавирусной инфекцией. Показано, что в течение первого года после операции наблюдается тенденция к активизации ВК вируса с 3 недели до 5 месяца после трансплантации, что приводит к ухудшению функционального состояния почечного трансплантата.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, пересадка почки, полиомавирусная инфекция, виремия, вирурия.
CHRONOLOGY OF THE DEVELOPMENT OF BK-POLYOMAVIRUSES INFECTION IN PATIENTS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION
Lisova G. V., Zheleznikova M. O., Andonieva N. M.
Abstract. Kidney allotransplantation currently is a routine method of radical treatment of end-stage renal disease. In the early post-transplant period, the main causes of kidney transplant dysfunction are acute rejection crises and infectious complications. Intensive immunosuppressive therapy is considered to be one of the main risk factors for infectious complications. Viruses cause at least 50% of all infections in kidney transplant recipients. BK-polyomavirus-associated graft dysfunction is a serious disease in patients after kidney translantation, the incidence of which varies from 1% to 10%, with the percentage of loss of graft function reaches 80%.
The aim of the work was to study the chronology of the development of BK infection during the first year after kidney transplantation and to monitoring the functional state of the kidneys in recipients with polyomavirus infection.
The object and methods of research. There are 50 patients with transplanted kidneys during the first year after transplantation were examined.
Results and consideration. The frequency of detection of BK viruria and/or viremia was 24%. The frequency of viruria for BK-polyomavirus was 10 cases (20%), the frequency of BK viremia was 8 cases (16%), simultaneous detection of the virus in blood and urine was observed in 6 cases (12%).
During the first year after transplantation, the first cases of laboratory detection of polyomavirus were reported 3 weeks after surgery, with a gradual increase in the level of registration in recipients to 24% for 2 months, followed by a decrease to 8% for the 5th month and episodic detection of the virus by the end of the 1st year.
Analysis of the values of indicators of renal functional status in patients of group II revealed a significant decrease of GFR, as well as higher figures of creatinine and urea of blood and albuminuria compared with patients of group I (p< 0.05). When the virus disappeared from the blood and urine, the functional state of the kidneys improved. There was no significant difference between the type of calcineurin inhibitor (cyclosporine or tacrolimus) that the recipient took and the functional state of the kidneys (p=0.001). There was no significant difference between the indicators of clinical blood analysis in patients of group II compared with patients of group I.
Conclusions. Activation of BK polyomavirus infection is a common problem that is underestimated in patients after kidney transplantation. It is associated with a decrease of function of the kidney transplant and requires mandatory monitoring.
During the first year after surgery, there is a tendency to activate the BK virus from 3 weeks to 5 months after transplantation, which leads to a deterioration in the functional state of the kidney transplant.
Key words: chronic kidney disease, kidney transplantation, poliomavirus infection, viremia, viruria.
Рецензент - проф. Саричев Л. П.
Стаття надшшла 27.03.2019 року
