CC BY
19ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ, ЛИМФАГРАНУЛЕМАТОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И АКУШЕРСКИХ СТРАТЕГИЙ
Мамасолиев Неъматжон Солиевич Турсунов Хатам Хасанбаевич Салохиддинов Одил Салохиддинович Мамасолиев Зохиджон Неъматович Усмонова Гавхарой Асцаровна Каюмова Нилуфар Хотам цизи
Андижанский государственный медицинский институт АФ РНЦЭМП, Андижан, Республика Узбекистан
Представлены новые представления по проведению беременности при лейкозах и лимфагранулематозе. Глубоко изложены и рекомендованы для практического применения терапевтические и акушерские стратегии.
Ключевые слова: хронический лейкоз, лимфагранулематоз, бере-менность, терапевтические и акушерские стратегии.
СУРУНКАЛИ ЛЕЙКОЗ, ЛИМФАГРАНУЛЕМАТОЗ ВА ХОМИЛАДОРЛИК: ТЕРАПЕВТИК ВА АКУШЕРЛИК АМАЛИЁТЛАРНИ УТКАЗИШ ТАКТИКАСИ
Лейкоз ва лимфагранулематозда хомиладорликни утказишга оид янги талкинлар берилган. Терапевтик ва акушерлик амалиётларини олиб бориш чукур баён этилган ва улар амалиётбоп тарзда йуналтирилган.
Калит сузлар: сурункали лейкоз, лимфагранулематоз, хомиладорлик, терапевтик ва акушерлик амалиётлари.
CHRONIC LEUKEMIA, LYMPHAGRANULEMATOSIS AND PREGNANCY: TACTICS OF CARRYING OUT THERAPEUTIC AND OBSTETRIC STRATEGIES
New ideas on the conduct of pregnancy in leukemia and lymphagranulomatosis are presented. Therapeutic and obstetric strategies are deeply stated and recommended for practical application.
Key words: chronic leukemia, lymphagranulomatosis, pregnancy, therapeutic and obstetric strategies.
Сурункали лейкоз ва хомиладорлик. Сурункали лейкоз (СЛ) кон хосил килувчи хужайралардан (гемобластозлардан) келиб чикадиган ва иликни бирламчи зарарлантирувчи усмалар туркумига киради. СЛда асосий усма субстрати пишиб етилаётган ва етилган хужайралар (IV ва V синф) х,исобланади.
Хомиладорларда ва тугиш ёшидаги аёлларда асосан сурункали миелолейкоз (50%-га етиб) учрайди, унинг бошка турлари сурункали лимфолейкоз, эритремия ва б.к. аксарият 40-60 ёш ва ундан кейин учрайди.
Уткир лейкоз хеч качон СЛга утмайди, СЛ эса хеч качон кайталанмайди.
Унга хос аломатлар: • у миелопоэзнинг олди хужайраларидан келиб чикадиган усма, то етилган шаклларигача (нейтрофиллар) табакаланиб туради; •СЛ ни хужайравий субстратини гранулоцитлар-нейтрофиллар ташкил этади; •Асосан ионизирловчи радиация ва кимёвий воситалар таъсирида келиб чикадиган,
филадельфийли хромосомалар (РЫ)ни нуксонийлиги билан тавсифланади; •Иккита фаза оркали кечади: яхши сифатли (сурункали)ва уткир (бластли криз) фазалар; •СЛ качондир албатта уткир фазага утади: бунда у УЛга ухшаб хавфли туслашади, иликда ва конда катта микдорда бластли хужайралар пайдо булади (>30%), бластли криз манзараланади; холат кескин ёмонлашади, интоксикация ва иситмалаш, суяк огриклари кучаяди, камконлик ва геморрагиялар ортади, гепатоспленомегалия ва бластли усмали усишнинг экстрамедулляр учоцларини булиши ифодали булади. Бластли криз гохида акселерация фазасига кушилиб уртача 3-6 ойгача чузилиб кетади.
Уткир лейкоздан, хомиладорлик фонида, фаркли булиб илк бора, касаллик бошланишида СЛ нейтрофилли лейкоцитоз ва спленомегалия билан намоён булади. Умумий интоксикация симптомлари кейин пайдо булади-кувватсизлик, (баъзида жуда кучли ифодаланган) силлани куриши, озиб кетиш кабилар. Лейкомоидли инфильтрация барча ички аъзоларда, шунингдек жигарда хам кузатилади ва бунинг натижаси булиб жигар катталашади.
Эслаб колиш керак: СЛни учун ифодали узгаришлар энг куп конда булади: а)юз мингдан ортикка ортиб намоён булувчи лейкоцитоз (ёки лейкопения); б)лейкограммада то миелоцитар, промиелоцитарлар ва гохдда учраб турадиган миелобластларгача етиб чапга силжиш (лейкоцитоз фонида) булади; в)базофилия ва эозинофилия доимо булади; г)тромбоцитларни узгариши тулкинсимон булади-касаллик бошида меъёрда туради ёки меъёридан ошган булади, касаллик нихоясига, уткир лейкозга утиш боскичига боргани сари тромбоцитопения ва унга кушилишиб камцонликка хос жами аломатлар келиб чикади; д)СЛ ни бошка вариантларидай ва чунончи УЛдан фаркловчи яна бир специфик аломат, бу-суяк кумигида эритробластлар ва мегакариоцитлар купайгандан-купайган булади, лейкоз хужайраларининг хромосомли маркери (Р^хромосомлар)топилади; е)СЛнинг сурункали фазаси 3-5 йилга чузилиб давом этади(хомиладорлик фанида бу тезлашади ва хавфли тусга утади) ва сунгра, албатта, мукаррар булиб бластли криз юз беради-ки, у 85% улим билан тугайди; ж) Бизга маълум булган манбаларда (2018 йил декабрь ойигача амалга оширилган, охирги бир йилдаги 45102 рандомизацияланган халкаро текширувлар кузда тутилаяпти) яна бир марта М. М. Шехтман хулосаси тасдикланди: то шу бугунгача СЛ дан качон бластли криз бошланиши мумкинлигини олдиндан айтиб берадиган синама йук ва айнан шу нарса хомиладорлар учун унинг энг "ожиз бугини" ёки хатар тугдирувчи омили булиб хисобланади. Лекин унинг "шамоли, бурондан (бластли криздан дейилмокчи) олдинги" аломатларини хомиладорларда сезиш мумкин: кутарила бошланаётган лейкоцитоз ^спленомегалия ^уз-узидан шиддатлана бошланган камконлик ва тромбоцитопения хамда уларни утказилаётган терапияга рефрактерли булиб колиши ^гепатотомегалия ^лимфаденопатия ^лейкоцитозни бирданига лейкопенияга айланиб колиши кабилар бластли кризларни энг барвактки клиник белгилари булиб хисобланади.
Ташхис куйиш, айникса хомиладорлик ва тугрук фонида, кийин кечади. Ташхисга "5 кадамли йул принципи", бизнинг кузатувларимиз буйича, хомладорлик даврида бехато аниклаш, даволаш ва хавфли асоратларни СЛдан профилактика килиш имкониятини беради. Ушбу "ташхисий йул" куйидаги кетма-кетликда давом этиши керак булади:
1.Беморда кон яратувчи аъзолар/тукималарни узок давом этиб келаётган касалликлари борлигини тахмин килиш имконини берувчи белгиларни топиш ва ажратиш. Улар 4 та: а)камконлик белгилари (СЛ 1-чи боскичида булмаслиги хам мумкин); б)геморрагик синдром (СЛ терминал боскичида); в)иммунологик реактивликни ожизланиши аломатлари (иситмалаш ва тизимли яллигланиш билан
ифодаланувчи инфекцион-септик жараёнлар-пневмония, сийдик йуллари инфекцияси, б.;.); г);он яратувчи аъзолар/ту;ималар гиперплазиясини белгилари (четки ва висцерал лимфатик тугунлар ва ;оратало; хамда жигарни катталашувлари).
2. Хомиладор аёлда пролифератив синдромга хос клиник хусусиятларни топиш, бир-биридан ажратиш ва бах,олаш: а)лимфопролифератив синдромни-тало; ва жигар аксарият катталашишмаган ёки енгил-уртача катталашишган, лимфатик тугунлари катталашган (огри;сиз, харакатчан, пайвандланишмаган, хамирлимоми; эластик консистенцияли)ва терининг зарарланишлари (тери инфильтратлари, экзема, псориаз, ураб олувчи темиратка); б)миелопролифератив синдромни: суяк огри;лари, чап ;овурга ёйи остида огрик;, спленомегалия, унчалик я;;ол ифодаланмаган гепатомегалия, лимфатик тугунлар ва тери кам зарарланади.
3.Периферик ;он узгаршларини бах,олаш ва СЛ ташхисини ;уйиш, нозологик шаклини ажратиш.
СЛ нинг уч туридан бири ажратилади: сурункали миелоидли лимфатик лейкоз (СЛЛ) сурункали миелоидли лейкоз (СМЛ) ва сурункали миелофиброз (МФ). СЛЛ учун лимфоцитларнинг (етилган шаклини) то тула иликнинг лимфоцитар метаплазиясигача етиб купайиши хос булади: лейкемия, нисбий ва мутло; лимфоцитоз, лейколиз хужайраларини (боткин-Гумпрехит сояси) булиши кабилар устувор манзараланиши булиб хисобланади.
СМЛ учун хос белгилар: Р^хромосомани топилиши лейкемик вариант, миелопоэзнинг орали; шакллари ва мегакариоцитларнинг эх,тимолий гиперплазияси билан миелоид усишнинг гиперплазияси, лейкоцитар формуланинг миелоцитларгача етиб чапга огиши ёки хамма орали; шакллари билан ёлгизланиб миелобластларни учраши.
МФ га хос специфик аломатлар: сублейкемик вариант, миелоидли, тромбоцитлар ва эритроидли "куртак"нинг гиперплазияси, фиброз, остеомиелосклероз, лейкоцитар формулани чапга уртача огиши, тромбоцитоз, эритроцитоз(бошланишида) ва Ph хромосомани топилмаслиги.
4.СЛга "чех,радош"касалликларни истисно ;илиш. СЛга ухшаш "чехрадош"касалликлар 4 та ва уларни хар бир хомиладор аёлда истисно ;илиниши ах,амиятли булади: лейкомоидли реакциялар (ЛР), уткир лейкоз, лимфагранулематоз ва лимфомалар.
ЛР учун хос аломатлар: а)миелоидли бошлангич (илк) бос;ичда хеч ;ачон булмайди; б)доимо асосий, ЛРни келтириб чи;арган, касаллик топилади (инфекциялар, интоксикациялар, усмалар, коллагенозлар кабилар); в)спленомегалия булмайди; г)базофиллар сонини ортиши; д)Р^хромосома сонининг купайиши; е)ани;ланган узгаришлар уткинчи характерга эга булади, СЛ да эса умрбод са;ланиб ;олади.
УЛ учун хос аломатлар: а)унга ухшашлик СЛнинг миелоидли шаклини бластли хуружида кучаяди; б)анамнез маълумотлари уларни бир-биридан аксарият ажратади; в) "лейкемик барбод" симптоми мавжуд булади, СЛда эса-йу;; г)спленомегалия йу; ёки унчалик кучли ифодаланмаган булади; д)Р^хромосомалар булмайди.
Лимфогранулематоз ва бошка лимфомалар учун хос аломатлар: а)ухшашлик сурункали лимфатик лейкозда булади; б)СЛдан фар;и-;он ва иликда лимфоцитоз булмайди, лимфатик-тугунчалар биопсияси якуний ташхисий хулосага олиб келади.
5.Сурункали лейкозларнинг бос;ичини ва асоратларини ани;лаш.
СЛ учун, ю;орида айтиб утилганидек, учта бирин-кетин утувчи бос;ич йули характерли булади: бошланFИЧ боскичи (беморлар холати-яхши, лимфатик тугунлар ва тало;-кам узгарган, унчалик катта булмаган лейкоцитоз, кам;онлик йу;, асорати-
йук), ёйилган боскичи (шикоятлар пайдо булади, талок ва лимфати тугунлар-катталашган, гематологик-яккон ифодаланган, камконлик-бор ва асоратлари булиши мумкин) ва терминал боскичи (бемор холати ёмонлашиб-соматик декомпенсация, яъни йикилиш булади; лимфатик тугунлар ва талок сезиларли катталашади, гематологик хос узгаришлар-яккол ифодаланади, асоратлари доимо келиб чиккан булади-хуружлар, геморрагия, инфарктлар).
Хомиладорликни барча даврида СЛнинг уч тоифадаги асоратлари хавфи, ё, ута юкори булади, ё келиб чиккан булади, ёки шиддатланиб тахдид солувчи даражага етиб кучаяди: 1) Сурункали лимфолейкоз (СЛ)да аутоиммунли хуруж асорати сифатида кузатилади: (бех,оллик, иситма, ковурга остида огрик ёки огирлик, нотугри билирубин хисобига сариклик, баъзан ГС билан тромбоцитопения; куксни эзилиши (нафас кисиш, буйин веналарини шишиши, буйин шиши, кул шиши, копка венасини эзилиши (асцит) ва ичакларни эзилиши (ичак тутилиши)синдромлари; хатарли лимфомага айланиш-лимфатик тугунларнинг тез усиши, тошсимон зичлик, туташиб кетиш ва эзиш; 2)СМЛда бластли хуружлар булади ва уткир лейкозни эслатади; 3)кораталок инфаркти-чап ковурга остида уткир огриклар, пайпаслаганда огришлар, ишкаланиш шовкини.
Хомила усиши билан, тулгок келишида, тугрук бошланиши ва кечиши давомида хамда тугрук тугаган даврларда СЛ сурункали фаза ёки акселерация фазаси ёхуд бластли криз симитомлари тарзида хар хил намоён булади:
-сурункали фазасида конда 20-100*109/л га етиб лейкоцитоз чапга силжиш билан аникланади, жуда оз микдорда бластлар айрим холларда аникланилади ва цитогенетик текширувда бош специфик белгиси сифатида-филадельфийча
хромосома ва/ ёки аЬ1-Ьсг ген аникланади;
-акселерация фазасини куринишлари булиб лейкоцитоз то 100-200*109/л га етиб ортади, лейкограмма силжуви промиелоцитларгача боради, енгил камконлик ва тромбоцитоз пайдо булади, бластлар микдори купайиб 10% ва ундан ортиб ортади, базофиллар сони то 20%-гача ортган булади;
-бластли криз куринишида ёки даврида периферик конда бластлар микдори 20% дан утади, етилаётган шакллари йуколишиб кетишади-"лейкемик барбодланиш "/ "купорилиш", уткир миелолейкозга хос булган, шаклланади. Камконлик, ГС ва тромбоцитопенияларни шиддатланиши булади.
Акушерлик тактикасини белгилашда тавсия киритилиши керак-ки, сурункали миелолейкоз (СМЛ) хомиладорликдан олдин келган булса хам, ремиссия ёки химиотерапия даврида булган бемор аёлда хомиладорлик бошланган пайтда келиб чиккан булса хам консерватив ёки оператив йул билан хомила тухтатилиши керак: акс холда улим хавфи она учун сакланиб колади, то 37% га етиб перинатал улим кузатилади. Терминал боскичида хомиладорликни тухтатиш ва олиб бориш уткир лейкоз билан бирдай булади(батафсил юкорида баён этилган, унга каранг!).
Даволаш жараёнида , уткир лейкозли хомиладор аёллардагидан фаркли уларок, куйидагиларга устуворлик берилади: 1) бошла^ич ва И-чи боскичда умуммустах,комловчи тадбирлар утказалади, кузатиш ва учоклар инфекцион табиатлилигида санация ишлари амалга оширилади(СЛЛда); лейкоцитоз то 30*109/л гача етиб купайган булса-ю, талок катталашмаган ёки енгил узгарган булиб лейкограмманинг чапга огиши то миелоцитларгача (СМЛда)етиб ифодаланган булса-бирламчи ушлаб турувчи терапия утказилади(амбулатория ёки ^ВП/ ШВШ шароитида -миелосан 2-4мг, 7-10 кунда бир марта буюрилади); коннинг назорат анализлари ойда камида бир марта амалга оширилади. 2)Ёйилган боскичида фаол курсли цитостатик терапия буюрилади: унинг шарти лейкоцитоз ифодаланишини 120, 0-150,
0*109/л дан ортиши, кам;онлик ва тромбоцитопенияга мойилликни ю;орилиги, эзилиш синдромлари ва лимфатик тугунлар ва аъзоларни шиддатланиб авжланиши хамда дистрофик бузилишларни (озиб кетиш ва б. ;)кучли ифодаланиши кабиларни булишидир. Бунда ;уйидагилар буюрилади: СМЛда -курсли химиотерапия, миелосан, миелобрамол ва допан хамда нур билан даволаш ишлатилади; СЛЛда -химиотерапия курси, спленэктомия, цитостатиклар (лейкеран, циклофосфан, дегранол) буюрилади. 3)Терминал боскичда полихимиотерапия ва симптоматик даволаш утказилади.
4)Бластли хуруж даври уткир лейкозни эслатади ва демак, унинг билан бирдай интенсив терапия утказилади: а)Полихимиотерапия-лейкозли хужайраларнинг митотик жараёни даврининг ривожланишига бир ва;тнинг узида таъсир курсатиш учун турли дастурлар буйича утказилади -ВАМП- терапия [винкристин+аметоптерин+6-меркаптопурин+преднизолон], ЦВАМ- терапия [циклофосфане + ВАМП], ЦЛАП-терапия [циклофосфан + L -аспаргинае+преднизолон] ва АВАМП-терапия [цитозинарабинозид+ ВАМП] курслари кабилар; б)цитостатик дориларнинг ми;дори лейкоцитлар 2,0*109/л гача ва тромбоцитлар 40,0*109/л гача пасайганда икки баробарга камайтирилади ёки лейкоцитлар ми;дори 1,0*109/л дан кам булганида ва ярали стоматитда, диареяда хамда огир ;айт ;илишда цитостатик терапия тухтатилади; в)лейкоцитлар сони 2,5*109/л дан зиёд ва тромбоцитлар 50,0*109/л дан зиёдлиги тикланганида цитостатик терапия яна янгидан бошланади; г)нейролейкемияда ;ушимча циклофосфанни эндолюмбал киритилади.
СЛда химиотерапия тало;ни нурлантиришга ;араганда купро; самара беради ва шунинг учун, хомиладорларда ушбу даволаш муолажаси камро; утказилади, спленэктомия булса монелик булганда бажарилади (чунки СЛни уткир лейкозга утишини тухтата олмайди). Даволаш жараёни хомиладор аёлнинг СЛ билан яшаш муддатини 4, 5 йилгача узайтиради.
Хомиладорликни ва туFрукни лимфагранулематозда утказиш. Ходжкин касаллиги ёки лимфагранулематоз (ХК) иккита хусусияти билан лейкозлардан ажратиб туради: биринчиси, у суяк кумигидан таш;арида келиб чи;ади, гемобластоз ва лимфоидли ту;ималари булган ички аъзоларда хамда лимфатик ту;ималар ёмон сифатли усма сифатида шаклланади; иккинчиси, лейкозларга у кирмайди.
Хомиладор аёлда ХК 4 бос;ичда бирин-кетин ифодаланиб утади: 1-боскичи-локал шакли: муъаян 1 та анатомик худуднинг битта ёки бир нечта четки лимфатик тугунларини катталашуви билан ифодаланади; 2-боскичи-регионар шакли: диафрагмадан ю;орида жойлашган лимфатугунларининг 2-таси ёки ундан ортигини катталашуви билан характерланади; 3-боскич-таркоклашган шакли: диафрагма ва тало;ни хар икки томонида жойлашган лимфатугунларини хасталаниши беморнинг ахволи огирлашуви билан давом этади, ;онда гипергаммаглобулинемия кучаяди; 4-боскичи- диссеминирланган шакли: лимфатугунларнинг ва ички аъзоларни(упкалар, жигар, буйраклар ва б.;.) зарарланиши.
Клиник манзараланишига ;араб терили, суякли, неврологик ва меъда-ичакли шакллари ажратилади.
Эслаб колиш керак: 1.ХКни объекти/субстрати лимфатик тугунлар ва ички аъзоларда гранулемаларни хосил булишидир: унинг таркибида диаметри 25-80мкмли улкан хужайралар булади (бу хужайраларни Березовский-Штернберг хужайралари деб аталади) ва яна , унинг таркибида йирик бир ядроли Ходжкин хужайралари хам булади; улкан хужайралар ёмон сифатли тусга эга булишади; 2.Аксарият буйин ва умров ости лимфатик тугунлари катталашишади: улар огри;сиз, бир-бири билан пайвандлашмаган, моми;эластикли консистенцияга эга хоссалари билан пайпаслашда эътиборланишади; 3.Йирик конгломератларни хам хосил ;илишлиликлари мумкин ва
бундан ташкари секин-аста хос клиник манзара тасвирланади: а)иситмани кутарилиши ва тери кичишиши ёки тунги терлашлар; б)кукс лимфатугунлари хасталанишида йутал ва хансираш кучайиб боради; б)лимфатугунларидан бошланган жараён барча аъзоларга таркалиб боради: талок катталашади, упкалар инфильтрацияси аникланади, худди шундай инфильтрацияланиш плеврада, трахея ва кизилунгачда хам кузатилади ёки бу таркалиш жигар, меъда, калконсимон без, суяклар ва буйракларгача бориб етади; 4.Касалликнинг бошланишида кон деярли манзараланмайди, авжига чикканида -лимфоцитопения, нейтрофилли лейкоцитоз таёкчаядерли силжиш билан, ЭЧТни ортиши, камконлик ва тромбоцитопения пайдо булади; 5.Кахексия (кескинлашган озиш), упка, юрак, буйрак ва жигар етишмовчилиги, амилоидоз ривожланади; 6. Ташхисий калит факат лимфатугунларини биопсияси булиб хисобланади: бунда Березовский-Штернберг хужайраларини топиш асос килиниб олинади. 7.Хомиладорлик пайтида ХКни аниклашда кенг кулланиладиган визуаль-инструментал текширувлар (рентгенологик ва радиоизотопли)дан фойдаланилмайди.
ХКни даволаш учун кулланиладиган барча усулларни (нурли терапия ва полихимиотерапия) хомиладорлик даврида кулланишлиликлари ман этилади, улар салбий таъсир этадилар. Иккинчидан, ХК фонида булган хомиладорлик хужайра иммунитетини онада камайтиради (кортитикостероидларни, эстрогенларни, прогестеронни, пролактинни, хорионик гонадотропинни ортиши хисобига) ва канкрофилия синдромини келтириб чикаради (глюкозани, инсулинни, ёг кислоталарини ва холестеринни бузилиши билан ифодаланувчи гомеостазни издан чикиши). Шу боис, аёлда шак-шубхасиз, лимфагранулематозни рецидиви хавфи 100% сакланиб колади. Терапевтнинг вазифаси-аник ташхис куйиш ва хомладорликни, унинг кайси муддатида булишидан катъий назар, тухтатишни тавсия этишдир. Бундан кейин фаол юкорида курсатилган даволаш дастурини тузиб ва амалга ошириб беради. Акушер-гинекологни тактикаси-вактида хомиладорликни консерватив йуллар билан тухтатиб беришни таъминлаш хисобланади.
Алохида клиник вазиятлар хисобга олинади: 1)Агарда исталган 1-чи хомиладорлик булса, хомила олдиришдан бош тортилса ва ХК хомиладорликнинг П-ва 111-чи триместрида илк куриниш берган такдирда-диафрагмадан устки худудда жойлашган четки лимфатугунларни локал нурлантириш курсини утказиб тугишга-рухсат бериш мумкин; 2)ХК ни 1 ва 2 -боскичида булиб 3 йилдан узок муддат давомида тулик ремиссияси тасдикланадиган булса, хомиладорликка рухсат бериш мумкин; 3)ХКнинг 3 ёки 4-чи боскичида, 5-йиллик тургун ремиссияси булган такдирда хам, хомиладорлик туфайли албатта рецидивлар булади ва шунинг учун, бу гурухдаги бемор аёлларга хомиладор булиш ман этилади; 4)ХК факат хомиладорлик даврида аникланган булса-уни тухтатиш ва сунг комплекс даво утказиш тавсия килинади; 5)Болаликда ва усмирликда ХК бошдан утказилган булса-ю (у бола ва онага салбий таъсир килмайди), касаллик рецидивланиб куринмаётган булса, комплекс утказилган даводан 100%-ли самара олинган булса ва унинг натижаси булиб 5 йилдан узок давом этган ремиссия ишончли тасдикланиб берилган булса (мутахассис гематолог жалб килинган холда)-хомиладорлик ва тугрук хавф тугдирмай утади, тугишга рухсат бериш мумкин.
Адабиётлар
1. Качковский М.А. , Мамасолиев Н.С., Щукин Ю.В. Ички касалликлар -2015. - "Наманган нашриёти"-Б. 397-410.
2. Гематология: Врачлар учун кулланма// Н. Н. Мамаев, С. И. Рябов тахрири остида. -СПб.: Махсус адабиёт. -2008-Б. 449-541.
3. Клиник гематология: Врачлар учун кулланма//А-Н. Богданов ва б. к;. мухаррилиги билан. -СПб.:ООО"Форлиант нашриёти". -2008. -Б. 465-486.
4. С. Ю. Турсунов, Н. С. Мамасолиев Ички касалликларни аниклаш ва даволаш. "Андижон нашриёти". -1997. -Б. 288-294.
5. Померанцев В.П., Цкипура Ю.И. Ички касалликларни аниклаш ва даволаш буйича кулланма. Тула. -1994. -Б. 224-228.
6. Джон Нобель буйича Умумий Шифокорлик Амалиёти. -Практика. -Москва. -2005-Б. 993-1064.
7. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ички касалликларни аниклаш ва даволаш буйича стандартлар. -"ЭЛБИ-СПБ" Санкт-Петербург-2007. Б. 368-380.
8. Дори воситаларидан фойдаланиш буйича Федерал кулланма //-А.Г. Чучалин, В.В. Яснецова тах,рири билан. -Москва. -2015. -Б. 558-561.
9. Шейхтман М.М. Хомиладорларда экстрагенитал патологиялар буйича кулланма. -Триада Х.-2008.-Б. 327-372.
10. Ички касалликларнинг таснифлари. Ташхисни шакллантиришга услубий ёндошувлар. "НижГмА нашриёти". Куйи Новгород.-2015.-Б.35-54.
11. Кон тизими касалликларини дастуравий даволаш: кон тизими касалликларини ташхисоти ва даволаш протоколлари алгоритмлари туплами //В. Г. Савченко тах,рири билан. -М.: Практика. -2012. -Б. 1054-1055.
12. Бун, Николас А. Девидсон буйича ички касалликлар. Кардиология. Гематология: укув Кулланмаси//М: ГЭОТАР-Медиа. -2009. -Б. 281-286.
13. Клиник онкогематология: шифокорлар учун кулланма//М. А. Волков умумий тахрири билан. -2-чи нашри. кайта ишланган ва тулдирилган. -М: Медицина. -2007-Б. 1117-1119.
14. Ариас Ф Хомиладорлик ва юкори хавфли тугруклар //М. Медицина. -1989. -Б. 654656.
15. Баркаган З. С. Геморрагик касалликлар ва синдромлар //М. -1988. -Б. 524-525.
16. Хомиладорликда клиник фармакология. Х. Л. Кьюмерле ва б.к. умумий тах,рири билан //М. Медицина. -1987. -Т. 1-2.
17. Корчмару И.Ф., Параскова А.М. Хомиладорликни лимфогранулематознинг кечиши таъсирлари //Онкология масалалари. -1982-№7. -Б. 35-37.
18. Кулаков В.Ч., Прошина И.В. Шошилинч тарзида тугрукни утказиш//Новгород-1996. -Б. 260-262.
19. Кулаков В. И., Серов В.Н., Абубакирова А. М. Акушерликдаги асосий патологик холатларда плазмаферез ва плаазмафильтрация//РОСС. Акуш. ва гинек. ассоциацияси Хабарномаси.-1998.-№1. -Б. 68-69.
