CC BY
31
Онкология
ния констатирована стадия T3N1M0, IIIa. Согласно клиническим рекомендациям, пациент в послеоперационном периоде прошел 4 курса адъювантной ПХТ. При контрольной КТ органов грудной клетки с ангиопуль-монографией, через 6 месяцев после операции, данных за рецидив и метастазы не определялось. Сосудистый анастомоз свободно проходим, без признаков стеноза и тромбоза. Данный клинический пример демонстрирует тот факт, что на сегодняшний день, при раке легкого, эндоскопическим методом возможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство всех категорий сложности.
Обсуждение. Бронхоангиопластические вмешательства являются сложными процедурами, даже если выполняется торакотомия [3]. Очень мало сообщений о таких операциях видеоторакоскопическим методом, в основном, из-за опасений массивного кровотечения и технических трудностей, связанных с выполнением артериального анастомоза. Несколько случаев, которые были опубликованы, были выполнены с помощью 3-4 разрезов [4]. Но, тем не менее, наш опыт показывает, что эти процедуры могут быть выполнены через один разрез. Первая однопортовая видеоторакоскопическая лобэктомия была описана Диего Гонсалес-Ривасом в 2010 году [1]. После чего эта методика стала быстро развиваться. Мы согласны с Д. Гонсалес-Ривас, что сегодня мы можем выполнить из однопортового доступа все виды вмешательств, включая бронхопластические и ангиобронхопластические [2].
Успех в выполнении комбинированных вмешательств через однопортовый доступ зависит от правильного понимания базовых принципов этих операций, которые отличаются от многопортовых. Первое отличие и преимущество в том, заключается в прямом виде операционного поля через торакоскоп помещенный непосредственно в доступ. Другим преимуществом является то, что инструменты располагаются параллельно торакоскопу. Это делает технику выполнения артериального анастомоза, приближенной к открытой хирургии.
На наш взгляд, очень удобным для пережатия дистального отрезка сосуда являются зажимы типа «бульдог». Зажим полностью размещен в плевральной полости, что освобождает место в доступе.
Выводы. Данный клинический пример демонстрирует тот факт, что на сегодняшний день, при раке легкого, эндоскопическим методом возможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство всех категорий сложности.
Литература:
1. Gonzalez D., Paradela M., Garcia J., De la Torre M. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy // Interact. Cardio. Vasc. Thorac. Surg. - 2011. - № 12. - Р. 514-515.
2. Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E., Mendez L. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction // Interact cardiovasc thorac surg. - 2013. - Nov. - Vol. 17, № 5. - Р. 889-891.
3. Predina J.D., Kunkala M., Aliperti L.A. et al. .Sleeve lobectomy: current indications and future directions // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Oct. - Vol. 16, № 5. - Р. 310-318.
4. Yu " D.P., Han " Y., Zhao Q.Y., Liu Z.D. Pulmo-
nary lobectomy combined with pulmonary arterioplasty by complete video-assisted thoracic surgery in patients with lung cancer // Asian. Pac. J. Cancer. Prev. - 2013. - Vol. 14, № 10. - Р. 60616064.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА С ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ В ТЮМЕНСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ 2011-2012 ГГ.
Е.М. Франк, Н.Н. Франк, Н.С. Райков МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень 1
Ежегодно в Тюмени и юге Тюменской области колоректальным раком (КРР) заболевают около 550 человек. У 50% пациентов выявляются отдаленные метастазы синхронно с первичной опухолью или в послеоперационном периоде. В большинстве случаев мета-стазирования КРР поражается печень. Медиана выживаемости при мКРР на фоне проведения химиотерапии в настоящее время приближается к 30 месяцам, а при изолированном метастатическом поражении печени после резекции печени и курсов химиотерапии к 55 месяцам. Единственным методом, позволяющим дать шанс на излечение при поражении печени метастазами КРР, является хирургическая резекция. К сожалению радикальная операция по поводу метастазов в печень возможна только у 12-15% больных мКРР.
В ретроспективном исследовании мы анализировали результаты лечения больных мКРР, которым выполнялись резекции печени в 2011-2012 г. Минимальный срок наблюдения составил 2 года.
В 2011-2012 гг. в хирургическом отделении ООД выполнены 55 операций по поводу метастазов солидных опухолей в печень, в том числе 38 по поводу мКРР. 34 из оперированных по поводу мКРР пациентов проходили послеоперационное лечение и\или наблюдение в Тюменском ООД и были включены в исследование. Всего этим пациентам было выполнено 35 операций на печени (один из пациентов оперирован на печени дважды в 2011-2012 гг.)
Распределение по полу: мужчины - 13, женщин -21. Средний возраст - 59,0 лет (от 36 до 74).
Распространенность заболевания на момент операции: у 30 пациентов имелось изолированное поражение печени, у 2 - поражение печени сочеталось с одиночными метастазами в легкие, у 2 с метастазами по брюшине. Билобарное поражение печени - 13 случаев, одна доля печени - 21 случай. Среднее количество удаленных метастазов на 1 пациента составило 2,2 (от
1 до 9 метастазов), при размере метастазов от 0,3 до 9,0 см. Операции при метахронном поражении - 5 случаев. Синхронные метастазы имели место в 29 случаях (все вмешательства на печени выполнены в 1 этап одновременно с операцией на кишечнике). У 19 пациентов операции на печени выполнены по поводу метастазов рака прямой кишки, у 15 - ободочной кишки.
Особенности хирургического этапа: из 35 выполненных операций резекций печени - 29, радиочастотных аблаций (РЧА) - 3, комбинация резекции и РЧА -1, комбинация резекции с химической деструкцией этанолом - 2. Объем резекции печени: менее 2 сегментов - 26 случаев, бисегментэктомии и более - 9 случаев. Способы рассечения паренхимы печени: традици-
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
45
Онкология
онные (монополярная коагуляция, келликлазия) - 25 случаев, с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора - 5, РЧА-ассистированная резекция - 2. Повторные операции по поводу рецидива заболевания в печени или других органах имели место у 4 из 29 прогрессировавших пациентов. Летальных случаев в послеоперационном периоде не было.
Особенности лекарственного лечения: неоадъювантная химиотерапия проведена 3 пациентам. Адъ-ювантно наиболее активную схему FOLFOX получили 5 пациентов. После операции в целом (адъювантно и в связи с прогрессированием) химиотерапию получили 25 из 34 пациентов. Из них химиотерапевтические дуплеты (FOLFOX / FOLFIRI) получили 13 пациентов, оба дуплета - 7. Таргетная терапия бевацизумабом назначена 4 пациентам.
Результаты лечения: 18 из 34 оперированных прожили 2 года и более. Таким образом, двухлетняя выживаемость составила 53%. 6 пациентов из 34 прожили более 3 лет (с прогрессированием и без). 6 пациентов живы более 30 месяцев без признаков заболевания, а 3 из них прожили уже более 40 месяцев. На момент выявления рецидива заболевания у 14 пациентов изолированно поражена печень, у 4 - легкие, что отражает потенциал выполнения повторных операций.
Выводы. Результаты лечения в данной неблагоприятной группе больных (85% синхронные метастазы, 30% билобарно) можно признать относительно удовлетворительными. Из 30 пациентов мКРР с изолированным поражением печени шансы на длительную безрецидивную выживаемость имеют 6, что составляет -20%. Вместе с тем коллективом авторов сформулированы предложения по улучшению результатов лечения:
1. Широкий охват пациентов наиболее эффективными схемами неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.
2. После прогрессирования заболевания применение всех 5 активных при данной патологии цитоста-тиков и таргетных препаратов.
3. Активный КТ и маркерный контроль каждые 2 месяца первые 2 года после операции на печени с целью раннего выявления рецидива заболевания.
4. Обсуждение каждого случая прогрессирования мультидисциплинарной командой, что позволит выполнять больше повторных операций по удалению метастазов печени, легких.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.П. Цапко, Ю.В. Солнцева
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Рак щитовидной железы является одним из малораспространенных видов злокачественных опухолей. Чаще всего заболевают женщины в возрасте 20-45 лет, в шесть раз чаще мужчин [11, 12]. Прогноз для заболевших им в большинстве случаев благоприятен, так как этот вид рака обычно выявляется на ранних стадиях и хорошо поддается лечению [9, 13]. Медуллярный
рак щитовидной железы составляет около 5-6% [8, 11]. Эта форма рака наиболее часто бывает наследственной [13]. Как правило, рак щитовидной железы не вызывает никаких симптомов и жалоб. В некоторых случаях пациент может самостоятельно нащупать узел в щитовидной железе и с вероятностью не более 5%, этот узел может быть раком щитовидной железы. Одним из проявлений рака щитовидной железы может быть увеличение лимфоузла на шеи, при прогрессировании рака возможно изменение голоса в результате роста опухоли и поражения возвратного гортанного нерва [7]. Возникновение боли на передней поверхности шеи не является обязательным проявлением рака щитовидной железы. Чаще всего, рак щитовидной железы не сопровождается изменением уровня гормонов и повышения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину [9, 13]. При выявлении узла в щитовидной железе методом пальпации или визуально, важно выполнить УЗИ щитовидной железы [1, 4]. Если размер узла щитовидной железы в наибольшем размере достигает 10 мм или более показано выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). В программу обследования так же входят методы лучевой диагностики [2, 6], позволяющие с большей точностью установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
Хирургическое лечение является ведущим методом радикального лечения данной патологии [3, 5]. Эффективность лекарственной терапии ограничена. В последнее время в клиническую практику входят новые препараты с оригинальными механизмами действия [10].
Vandetanib (Caprelsa®) является таргетным препаратом, который принимается в виде таблеток 1 раз в день. По данным пилотных исследований у пациентов с расширенной формой медуллярного рака, vandetanib останавливает рост рака в среднем около 6 месяцев, хотя еще не ясно, может ли препарат помочь людям жить дольше. Некоторые общие побочные эффекты vandetanib включают диарею, сыпь, тошноту, повышение артериального давления, головную боль, утомляемость, снижение аппетита и боль животе. Редко, он также может привести к серьезным проблемам с сердечным ритмом и инфекцией, которая может привести к смерти.
В связи с малой распространенностью данной онкопатологии и данной морфологической картины, нами представлен 1 больной раком щитовидной железы с метастазами в кости скелета и печень. На момент начала исследования состояние пациента ближе к тяжелой степени. Движения затруднены. Способность к самостоятельному обслуживанию утрачена на 30%. Беспокоит хронический болевой синдром, обусловленный поражением костей скелета. Выраженный астено-вегетативный синдром. С августа 2014 года пациент начал принимать препарат Капрелса по 300 мг 1 раз в день. Результаты динамического наблюдения показали улучшение самочувствия. Состояние пациента ближе к удовлетворительному, движения в суставах в полном объеме. Пациент самостоятельно себя обслуживает. Болевой синдром не беспокоит. Проведено 2 курса таргетной терапии. С целью оценки эффективности лечения, назначено проведение ПЭТ КТ. По данным обследования отмечаются множественные метастазы в
46
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
