Верхняя видеоторакоскопическая однопортовая лобэктомия слева с циркулярной резекций ствола легочной артерии и главного бронха Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Онкология

Был 1 летальный исход (1,25%) на 15-е сутки после операции, причиной которого стала тромбоэмболия легочной артерии. У 12 больных (15%) зарегистрированы послеоперационные осложнения. Основную долю послеоперационных осложнений составили бронхоплевральные свищи - 6 случаев (50% от всех зарегистрированных осложнений). Из них 2 случая - несостоятельность культи главного бронха после пнев-монэктомии. 4 из 6-ти были оперированы повторно: у 1 пациента выполнено ушивание дефекта анастомоза; у 1 пациента - резекция культи главного бронха, у двух пациентов выполнена итеративная пневмонэктомия после неоднократных попыток ушивания дефекта. У 3х больных был диагностирован свернувшийся гемоторакс, им была выполнена ре-ВТС, санация плевральной полости. У двух пациентов послеоперационный период осложнился развитием эмпиемы плевры, которая была купирована консервативными методами. У 1 пациентки был выявлен перекрут средней доли после верхней лобэктомии справа, она была повторно оперирована -выполнена средняя лобэктомия.

У 10 из 80 больных (12,5%) осуществлена конверсия в открытую торакотомию по следующим причинам: кровотечение (n=3), выраженный спаечный процесс, в том числе в области корня (n=2), плотные увеличенные лимфоузлы в корне легкого, не позволяющие обработать сегментарные сосуды (n=2), аномалия легочных сосудов (n=1), невозможность определить принадлежность опухолевого узла к той или иной доле при отсутствии междолевой щели (n=1), техническая неисправность (заклинивание сшивающего аппарата на бронхе) (n=1).

Выводы: Торакоскопические анатомические резекции легких не сопровождаются высокой летальностью и высокой частотой осложнений. К преимуществам эндоскопического доступа по сравнению с торакотомией относится, в первую очередь, малая травма-тичность, поскольку позволяет избежать кровопотери и травмы межреберных нервов, значительно снизить выраженность послеоперационной боли, а, в ряде случаев, и полностью избежать ее. Кроме того, при торакоскопическом доступе достигается хороший косметический эффект, характерна ранняя реабилитация и сокращение сроков пребывания в стационаре.

ВЕРХНЯЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ОДНОПОРТОВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ СЛЕВА С ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИЙ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ГЛАВНОГО БРОНХА

Д.Д. Сехниаидзе, Т.Л. Обухова, А.Н. Лагутов

МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Операция видеоторакоскопическая лобэктомия с резекцией легочной артерии до сих пор не принята в торакальной хирургии. Процедура технически трудно выполнима. Тем не менее, в некоторых случаях, у пациентов с тяжелым комор-бидным статусом, может потребоваться использование этого вмешательства. Мы представляем первое сообщение о верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией ствола легочной артерии выполненной через однопортовый доступ.

Лобэктомия с резекцией легочной артерии является альтернативной операцией пневмонэктомии у больных с низкими функциональными резервами сердечнолегочной системы. Видеоторакоскопические ангиобронхопластические вмешательства по-прежнему остаются сложным для большинства хирургов. В единичных публикациях для этого применяется трехпортовая методика ВТС. Но можно выполнить эту операцию через один разрез. Ниже представлены технические аспекты этой операции.

Клинические данные. Пациент Б., мужчина, 66лет. Стаж курения 40 лет по 1 пачке в сутки. Опухоль верхней доли левого легкого выявлена при профилактической флюорографии в ноябре 2013 года. Клинических проявлений заболевания не было. При КТ органов грудной клетки с ангиопульмонографией, описана опухоль верхней доли левого легкого, врастающая в ствол левой ЛА непосредственно ниже отхождения первой ветви ствола ЛА. Увеличенные лимфоузлы в средостении не определялись. При ФБС, в устье верхнедолевого бронха определялась экзофитная опухоль. Результат биопсии - плоскоклеточный неорого-вевающий рак. Спирография показала низкие функциональные резервы легких (ЖЕЛ 70%, ОФВ1 43%), что, в свою очередь, препятствовало выполнению радикального хирургического вмешательства в объеме пневмонэктомии. 30.12.2013 г. пациент подвергнут радикальному хирургическому лечению из однопортового доступа. Пациент помещен в положение на правом боку. Выполнен однопортовый доступ в 5 межре-берье длинной 6см. Тканевые ретракторы и реберные расширители не использовались на протяжении всего вмешательства. При ревизии подтверждена опухоль верхней доли левого легкого. Интраоперационной находкой при ревизии явилось врастание опухоли экстраперикардиальный отрезок верхней легочной вены. Первым этапом была разделена легочная связка с лимфодиссекцией №8 и №9 групп ЛУ. Затем была разделена междолевая щель с клиппированием и пересечением добавочной язычковой артерии. После этого, позади диафрагмального нерва был вскрыт перикард. Интраперикардиально выделена верхняя легочная вена, затем ствол левой ЛА. Верхняя легочная вена прошита и пересечена сшивающе-режущим аппаратом. Левый главный бронх и нижнедолевой бронх были выделены с лимфодиссекцией групп ЛУ №5 и №6. Затем, после обработки язычковых артерий сшивающе-режущим аппаратом, подтверждено врастание опухоли в ствол ЛА. Перед пережатием ствола ЛА, внутривенно введено 5000ЕД простого гепарина. На ствол ЛА наложен сосудистый зажим Сатинского, на нижнедолевую артерию наложен сосудистый зажим типа «бульдог». После этого произведена верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией ствола ЛА и главного бронха единым блоком. Препарат был временно помещен в диафрагмальный синус. После лимфодиссекции группы ЛУ №7 был произведен реконструктивный этап операции. Был наложен межбронхиальный анастомоз непрерывным швом (монокрил 3/0). Затем наложен сосудистый анастомоз непрерывным сосудистым швом(пролен 4/0). Последним этапом удален препарат в эндоскопическом контейнере. По данным гистологического исследова-

44

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014

Онкология

ния констатирована стадия T3N1M0, IIIa. Согласно клиническим рекомендациям, пациент в послеоперационном периоде прошел 4 курса адъювантной ПХТ. При контрольной КТ органов грудной клетки с ангиопуль-монографией, через 6 месяцев после операции, данных за рецидив и метастазы не определялось. Сосудистый анастомоз свободно проходим, без признаков стеноза и тромбоза. Данный клинический пример демонстрирует тот факт, что на сегодняшний день, при раке легкого, эндоскопическим методом возможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство всех категорий сложности.

Обсуждение. Бронхоангиопластические вмешательства являются сложными процедурами, даже если выполняется торакотомия [3]. Очень мало сообщений о таких операциях видеоторакоскопическим методом, в основном, из-за опасений массивного кровотечения и технических трудностей, связанных с выполнением артериального анастомоза. Несколько случаев, которые были опубликованы, были выполнены с помощью 3-4 разрезов [4]. Но, тем не менее, наш опыт показывает, что эти процедуры могут быть выполнены через один разрез. Первая однопортовая видеоторакоскопическая лобэктомия была описана Диего Гонсалес-Ривасом в 2010 году [1]. После чего эта методика стала быстро развиваться. Мы согласны с Д. Гонсалес-Ривас, что сегодня мы можем выполнить из однопортового доступа все виды вмешательств, включая бронхопластические и ангиобронхопластические [2].

Успех в выполнении комбинированных вмешательств через однопортовый доступ зависит от правильного понимания базовых принципов этих операций, которые отличаются от многопортовых. Первое отличие и преимущество в том, заключается в прямом виде операционного поля через торакоскоп помещенный непосредственно в доступ. Другим преимуществом является то, что инструменты располагаются параллельно торакоскопу. Это делает технику выполнения артериального анастомоза, приближенной к открытой хирургии.

На наш взгляд, очень удобным для пережатия дистального отрезка сосуда являются зажимы типа «бульдог». Зажим полностью размещен в плевральной полости, что освобождает место в доступе.

Выводы. Данный клинический пример демонстрирует тот факт, что на сегодняшний день, при раке легкого, эндоскопическим методом возможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство всех категорий сложности.

Литература:

1. Gonzalez D., Paradela M., Garcia J., De la Torre M. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy // Interact. Cardio. Vasc. Thorac. Surg. - 2011. - № 12. - Р. 514-515.

2. Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E., Mendez L. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction // Interact cardiovasc thorac surg. - 2013. - Nov. - Vol. 17, № 5. - Р. 889-891.

3. Predina J.D., Kunkala M., Aliperti L.A. et al. .Sleeve lobectomy: current indications and future directions // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Oct. - Vol. 16, № 5. - Р. 310-318.

4. Yu " D.P., Han " Y., Zhao Q.Y., Liu Z.D. Pulmo-

nary lobectomy combined with pulmonary arterioplasty by complete video-assisted thoracic surgery in patients with lung cancer // Asian. Pac. J. Cancer. Prev. - 2013. - Vol. 14, № 10. - Р. 60616064.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА С ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ В ТЮМЕНСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ 2011-2012 ГГ.

Е.М. Франк, Н.Н. Франк, Н.С. Райков МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень * 1

Ежегодно в Тюмени и юге Тюменской области колоректальным раком (КРР) заболевают около 550 человек. У 50% пациентов выявляются отдаленные метастазы синхронно с первичной опухолью или в послеоперационном периоде. В большинстве случаев мета-стазирования КРР поражается печень. Медиана выживаемости при мКРР на фоне проведения химиотерапии в настоящее время приближается к 30 месяцам, а при изолированном метастатическом поражении печени после резекции печени и курсов химиотерапии к 55 месяцам. Единственным методом, позволяющим дать шанс на излечение при поражении печени метастазами КРР, является хирургическая резекция. К сожалению радикальная операция по поводу метастазов в печень возможна только у 12-15% больных мКРР.

В ретроспективном исследовании мы анализировали результаты лечения больных мКРР, которым выполнялись резекции печени в 2011-2012 г. Минимальный срок наблюдения составил 2 года.

В 2011-2012 гг. в хирургическом отделении ООД выполнены 55 операций по поводу метастазов солидных опухолей в печень, в том числе 38 по поводу мКРР. 34 из оперированных по поводу мКРР пациентов проходили послеоперационное лечение и\или наблюдение в Тюменском ООД и были включены в исследование. Всего этим пациентам было выполнено 35 операций на печени (один из пациентов оперирован на печени дважды в 2011-2012 гг.)

Распределение по полу: мужчины - 13, женщин -21. Средний возраст - 59,0 лет (от 36 до 74).

Распространенность заболевания на момент операции: у 30 пациентов имелось изолированное поражение печени, у 2 - поражение печени сочеталось с одиночными метастазами в легкие, у 2 с метастазами по брюшине. Билобарное поражение печени - 13 случаев, одна доля печени - 21 случай. Среднее количество удаленных метастазов на 1 пациента составило 2,2 (от

1 до 9 метастазов), при размере метастазов от 0,3 до 9,0 см. Операции при метахронном поражении - 5 случаев. Синхронные метастазы имели место в 29 случаях (все вмешательства на печени выполнены в 1 этап одновременно с операцией на кишечнике). У 19 пациентов операции на печени выполнены по поводу метастазов рака прямой кишки, у 15 - ободочной кишки.

Особенности хирургического этапа: из 35 выполненных операций резекций печени - 29, радиочастотных аблаций (РЧА) - 3, комбинация резекции и РЧА -1, комбинация резекции с химической деструкцией этанолом - 2. Объем резекции печени: менее 2 сегментов - 26 случаев, бисегментэктомии и более - 9 случаев. Способы рассечения паренхимы печени: традици-

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

45