CC BY
79
Онкология
онные (монополярная коагуляция, келликлазия) - 25 случаев, с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора - 5, РЧА-ассистированная резекция - 2. Повторные операции по поводу рецидива заболевания в печени или других органах имели место у 4 из 29 прогрессировавших пациентов. Летальных случаев в послеоперационном периоде не было.
Особенности лекарственного лечения: неоадъювантная химиотерапия проведена 3 пациентам. Адъ-ювантно наиболее активную схему FOLFOX получили 5 пациентов. После операции в целом (адъювантно и в связи с прогрессированием) химиотерапию получили 25 из 34 пациентов. Из них химиотерапевтические дуплеты (FOLFOX / FOLFIRI) получили 13 пациентов, оба дуплета - 7. Таргетная терапия бевацизумабом назначена 4 пациентам.
Результаты лечения: 18 из 34 оперированных прожили 2 года и более. Таким образом, двухлетняя выживаемость составила 53%. 6 пациентов из 34 прожили более 3 лет (с прогрессированием и без). 6 пациентов живы более 30 месяцев без признаков заболевания, а 3 из них прожили уже более 40 месяцев. На момент выявления рецидива заболевания у 14 пациентов изолированно поражена печень, у 4 - легкие, что отражает потенциал выполнения повторных операций.
Выводы. Результаты лечения в данной неблагоприятной группе больных (85% синхронные метастазы, 30% билобарно) можно признать относительно удовлетворительными. Из 30 пациентов мКРР с изолированным поражением печени шансы на длительную безрецидивную выживаемость имеют 6, что составляет -20%. Вместе с тем коллективом авторов сформулированы предложения по улучшению результатов лечения:
1. Широкий охват пациентов наиболее эффективными схемами неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.
2. После прогрессирования заболевания применение всех 5 активных при данной патологии цитоста-тиков и таргетных препаратов.
3. Активный КТ и маркерный контроль каждые 2 месяца первые 2 года после операции на печени с целью раннего выявления рецидива заболевания.
4. Обсуждение каждого случая прогрессирования мультидисциплинарной командой, что позволит выполнять больше повторных операций по удалению метастазов печени, легких.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.П. Цапко, Ю.В. Солнцева
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Рак щитовидной железы является одним из малораспространенных видов злокачественных опухолей. Чаще всего заболевают женщины в возрасте 20-45 лет, в шесть раз чаще мужчин [11, 12]. Прогноз для заболевших им в большинстве случаев благоприятен, так как этот вид рака обычно выявляется на ранних стадиях и хорошо поддается лечению [9, 13]. Медуллярный
рак щитовидной железы составляет около 5-6% [8, 11]. Эта форма рака наиболее часто бывает наследственной [13]. Как правило, рак щитовидной железы не вызывает никаких симптомов и жалоб. В некоторых случаях пациент может самостоятельно нащупать узел в щитовидной железе и с вероятностью не более 5%, этот узел может быть раком щитовидной железы. Одним из проявлений рака щитовидной железы может быть увеличение лимфоузла на шеи, при прогрессировании рака возможно изменение голоса в результате роста опухоли и поражения возвратного гортанного нерва [7]. Возникновение боли на передней поверхности шеи не является обязательным проявлением рака щитовидной железы. Чаще всего, рак щитовидной железы не сопровождается изменением уровня гормонов и повышения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину [9, 13]. При выявлении узла в щитовидной железе методом пальпации или визуально, важно выполнить УЗИ щитовидной железы [1, 4]. Если размер узла щитовидной железы в наибольшем размере достигает 10 мм или более показано выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). В программу обследования так же входят методы лучевой диагностики [2, 6], позволяющие с большей точностью установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
Хирургическое лечение является ведущим методом радикального лечения данной патологии [3, 5]. Эффективность лекарственной терапии ограничена. В последнее время в клиническую практику входят новые препараты с оригинальными механизмами действия [10].
Vandetanib (Caprelsa®) является таргетным препаратом, который принимается в виде таблеток 1 раз в день. По данным пилотных исследований у пациентов с расширенной формой медуллярного рака, vandetanib останавливает рост рака в среднем около 6 месяцев, хотя еще не ясно, может ли препарат помочь людям жить дольше. Некоторые общие побочные эффекты vandetanib включают диарею, сыпь, тошноту, повышение артериального давления, головную боль, утомляемость, снижение аппетита и боль животе. Редко, он также может привести к серьезным проблемам с сердечным ритмом и инфекцией, которая может привести к смерти.
В связи с малой распространенностью данной онкопатологии и данной морфологической картины, нами представлен 1 больной раком щитовидной железы с метастазами в кости скелета и печень. На момент начала исследования состояние пациента ближе к тяжелой степени. Движения затруднены. Способность к самостоятельному обслуживанию утрачена на 30%. Беспокоит хронический болевой синдром, обусловленный поражением костей скелета. Выраженный астено-вегетативный синдром. С августа 2014 года пациент начал принимать препарат Капрелса по 300 мг 1 раз в день. Результаты динамического наблюдения показали улучшение самочувствия. Состояние пациента ближе к удовлетворительному, движения в суставах в полном объеме. Пациент самостоятельно себя обслуживает. Болевой синдром не беспокоит. Проведено 2 курса таргетной терапии. С целью оценки эффективности лечения, назначено проведение ПЭТ КТ. По данным обследования отмечаются множественные метастазы в
46
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
кости скелета в прежнем количестве, метастазы в печень прежних размеров, сохраняется двусторонний гидроторакс. Отмечена стабилизация процесса. Пациенту рекомендовано продолжить прием таргетной терапии препаратом Капрелса с оценкой динамики через 2 месяца.
Литература:
1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В. и соавт. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвуковая диагностика. -1999. - № 3. - С. 69-81.
2. Боберь Е.Е., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л., Быстрова Н.Ю. Возможности высокопольной магнитно - резонансной томографии в диагностике узловых образований щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 3-4. - С. 17.
3. Валдина Е.А. Повторные операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. - 1999. - Том 45, № 3. - С. 16-18.
4. Гайсина А.А., Гайсина Л.В., Потапова А.З. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 4. - С. 27-29.
5. Даминов Ф.А., Сайдуллаев З.Я. и др. Хирургическая тактика лечения диффузно-токсического зоба // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 21.
6. Елишев В.Г., Хуснутдинов Р.Д. и др. Роль радиоизотопной диагностики в выявлении патологии щитовидной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 4. - С. 29-32.
7. Жданов В.Н. Алгоритм диагностики и лечения рака щитовидной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2008. - № 3-4. - С. 18-24.
8. Жукова Л.А., Тимощенко Е.В., Бурякова Ю.В. Клиниконозологические особенности госпитализированных больных с тиреопатиями в условиях многопрофильной больницы г. Тулы (2004-2010 гг.) // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - № 3. - С. 34-35.
9. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М., 1995.
10. Пристман Т.Дж. Практическая химиотерапия злокачественны опухолей. - М., 2011. - 242 с.
11. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году / под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2011. - 196 с.
12. Турунцева А.А. Эпидемиология злокачественных новообразований на территории Тюменской области (без автономных округов) в 2011 году // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - №
4. - С. 25-26.
13. Cobin R.H., Sirota D.K. Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and controversies. - Springer-Verlag, New-York, 1992.
К ВОПРОСУ О СОКРАЩЕНИИ ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ЛИМФОДИССЕКЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О.Н. Царев, Ю.И. Гольдман,
А.А. Васильев, Е.В. Сидоров
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Хирургический метод является основным в лечении больных с узловыми формами рака молочной железы [2, 6]. Радикальные операции, практически, всегда сопровождаются подмышечно-подключично - подлопаточной лимфодиссекцией. Лимфорея после этих операций наблюдается в 100% случаев. При этом примерно у 25% больных она носит длительный (до 4-6 месяцев) характер. Риск её развития особенно высок у больных старше 60 лет, страдающих ожирением и получивших предоперационную лучевую и/или химиотерапию [2, 3].
После лимфодиссекции остаётся значительных размеров полость под кожными лоскутами. В результате пересечения множества лимфатических сосудов в полости собирается серозная и кровянистая жидкость, что удлиняет послеоперационный период и делает более частыми воспалительные осложнения. Всё это требует проведения реабилитационных мероприятий и может препятствовать своевременному проведению адъювантной терапии [4, 5, 6].
В отделении онкологии № 1 применяется методика профилактики длительной лимфореи. Это достигается путём максимального сокращения объёма остаточной полости после лимфодиссекции. Для этого проводится «тампонада» подключичной части полости малой грудной мышцей. Мышца отсекается от рёбер, и её реберный край фиксируется в подключичной области. Данный приём (миопластика) позволяет ликвидировать полость там, где сделать это наиболее сложно. Затем проводится подшивание кожно-жирового лоскута к мышцам грудной стенки и сокращается подмышечная часть полости. Таким образом, создаются благоприятные условия для быстрого сращения стенок раны, уменьшения объёма и продолжительности лим-фореи.
За последние 3 года нами выполнено 1516 радикальных мастэктомий и радикальных резекций при раке молочной железы. В 212 случаях хирургическое вмешательство выполнялось по «классической» схеме, в остальных 1304 оно дополнялось миопластикой и подшиванием кожного лоскута.
При сравнении объема и длительности послеоперационной лимфореи у пациенток обеих групп выявлено, что количество отделяемой жидкости у пациенток, которым выполнялась миопластика, в среднем, сократился на 50%. При этом дренаж удалялся на 4-7 сутки, что вдвое раньше, чем в контрольной группе.
Выводы. Использование миопластики малой грудной мышцей и подшивание кожного лоскута к мышцам грудной стенки значительно снижает объем и длительность послеоперационной лимфореи. Это ведет к уменьшению числа осложнений, сокращает сроки госпитализации и позволяет вовремя начать адъювантное лечение.
Литература:
1. Митиш Е.В., Миланов Н.О., Старцева О.И. Диагностика осложнений после увеличивающей маммопластики и их хирургическая верификация // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - Том 9, № 5. - С. 31-32.
2. Синяков А.Г., Сергеев Е.Г., Муктубаева А.Ж. Факторы риска возникновения рецидивов при раке молочной железы после проведения органосохраняющих операций // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 3-4. - С. 28-29.
3. Стрижаков Г.Н., Демаков А.Н., Корчагин Е.В. Реконструктивная и органосохраняющая хирургия рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 3-4. - С. 90-91.
4. Ткаченко Г.А., Воротников И.К. Современные подходы к реабилитации больных раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. - № 2. - С. 48-49.
5. Шаповал Е.В., Овчинников Д.В., Римденок Г.В. Воссоздание ареолы при хирургическом лечении рака молочной железы центральной локализации // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 28-29.
6. Шаповал Е.В., Овчинников Д.В., Римденок Г.В. Методики первичной маммопластики у больных операбельным раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Том 9, № 2. - С. 17-18.
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
47
