Видеоторакоскопические парастернальные лимфодиссекции при раке молочной железы в Тюменском онкодиспансере Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Объем удаляемых тканей при радиальной резекции включает в себя: сектор ткани молочной железы с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы; подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчаткой.

При латеральной локализации опухоли операция выполняется из одного разреза, при медиальной - из двух (отдельно сектор с опухолью, отдельно - лимфаденэктомия).

Противопоказания к выполнению радикальной резекции:

1. Удаленность опухоли от сосково-ареолярного комплекса не менее 2 см.

2. Центральная локализация опухоли.

3. Мультицентрический рост.

4. Размер опухоли более 3 см.

5. Нежелание пациентки сохранить грудь.

6. Заведомо неудовлетворительный эстетический результат (соотношение размера опухоли и объема молочной железы).

7. Мутация генов ВИСЛ 1-11.

Учитывая повышение риска местного рецидива, радикальная резекция всегда дополняется облучением оставшейся части молочной железы.

В маммологическом отделении Тюменского ООД за последние десять лет выполнено 4250 радикальных операций по поводу рака молочной железы. Из них 16% составили радикальные резекции.

Процент местных рецидивов после органосо-храняющих операций составил 3,8%.

При анализе соотношения радикальных мас-тэктомий и органосохраняющих операций за период с 2000 по 2010 гг. установлено, что за последние десять лет в маммологическом отделении ТООД увеличилось количество органосохраняю-щих операций по поводу рака молочной железы. В 2006 году наблюдается резкий рост количества радикальных резекций (с 12% до 27%), а в течение последующих пяти лет показатели стабилизировались. В настоящее время процент органосохра-няющих операций составляет 24,6%.

Выводы: Сочетание всех вышеперечисленных противопоказаний для проведения радикальных резекций мы находим сегодня более, чем у 75% пациенток, что не позволяет увеличить количество выполняемых органосохраняющих операций. Путем к увеличению их количества, является выявление рака в более ранних стадиях.

СПОСОБ БОРЬБЫ С ЛИМФОРЕЕЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О.Н. Царев, Ю.И. Голъдман, Е.В. Сидоров

Тюменский ООД

Хирургический метод является основным в лечении больных с узловыми формами рака мо-

лочной железы. Независимо от объема резецируемых тканей, практически всегда выполняется подмышечно - подключично - подлопаточная лимфаденэктомия. Лимфорея в послеоперационном периоде наблюдается в 100% случаев. При этом, примерно у 1/3 больных она носит длительный (до 4-6 месяцев) характер. Риск её развития особенно высок у больных старше 60 лет, страдающих ожирением и получивших предоперационную лучевую и/или химиотерапию.

После лимфаденэктомии из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране начинает собираться серозная и кровянистая жидкость, что часто приводит к нагноению. Это значительно увеличивает сроки госпитализации и количество амбулаторных визитов. Из-за этого часто возникает отсрочка проведения адъювантной терапии.

С марта 2010 г. в маммологическом отделении Тюменского ООД выбрана методика профилактики длительной лимфорреи. После выполнения основных этапов операции производится отсечение реберного конца малой грудной мышцы и подшивание его к клетчатке в подмышечной области (миопластика). Далее, проводится подшивание кожного лоскута к передней зубчатой мышце. Это позволяет значительно уменьшить остаточную полость, создаются благоприятные условия для сращения стенок раны.

За прошедшее время нами было выполнено 817 радикальных операций (мастэктомий и резекций молочной железы). У 208 больных хирургическое вмешательство выполнялось по «классической» схеме, а остальным 609 пациенткам оно дополнялось миопластикой и подшиванием кожного лоскута.

Мы сравнили объем и длительность послеоперационной лимфорреи у больных в обеих группах. В результате: при прочих равных условиях, количество отделяемой жидкости у пациенток, которым выполнялась миопластика, в среднем сократился на 50%. При этом дренаж удалялся на 4-7 сутки, что вдвое раньше, чем в контрольной группе.

Выводы. Использование миопластики малой грудной мышцей и подшивание кожного лоскута к передней зубчатой мышце значительно снижает объем и длительность лимфорреи. Это ведет к уменьшению числа осложнений, сокращает сроки госпитализации и позволяет вовремя начать адъювантное лечение.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ТЮМЕНСКОМ ОНКОДИСПАНСЕРЕ

Н.А. Шаназаров, В.Ю. Зуев, А.Г. Синяков, Д.Д. Сехниаидзе, А.В. Лысцов

№ 3-4, 2011 Тюменский медицинский журнал

85

Тюменский ООД

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной онкологии и занимает ведущие позиции по заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире. Одним из основных компонентов лечения данной нозологии остается хирургический метод.

Хирургическое лечение должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И.Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только первичной опухоли с окружающими тканями, но также иссечение регионарных лимфоузлов, как первого этапа регионарного ме-тастазирования.

Удаление регионарных лимфоузлов целесообразно, потому что только эта процедура позволяет достоверно оценить их состояние, и, соответственно, адекватно произвести стадирование, прогнозировать течение процесса, и корректно назначить дальнейшее лечение. В случае неполного иссечения лимфатических узлов ложная информация может достигать 15-30% (Veronesi U., 1977; Золтан Я., 1989)

Удаление регионарных лимфоузлов позволят не только произвести адекватное стадирование заболевания, но и является профилактикой регионарного рецидивирования и снижения риска гематогенной диссеминации опухолевого процесса (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004)

Парастернальная лимфатическая диссекция у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализаций существенно улучшает отдаленные результаты лечения и является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004)

Предложенная J. Urban в 1951 году мастэк-томия включала в себя помимо аксилярной лим-фодиссекции, продольную резекцию грудины и хрящевых частей 2-4 ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфоузлами (Urban J.A., 1951). Однако, в связи с высокой травматично-стью, сочетающей выраженные функциональные расстройства и косметический дефект, она не нашла широкого распространения в онкологической практике, что является нарушением онкологического радикализма (Исмагилов А.Х., 2004)

Сигалом Е.И. c соавт., в 1995 г. разработана и внедрена методика видеоторакоскопической пара-стернальной лимфодиссекции(ВТПЛ) при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций. По их данным, метастазы в парастер-нальные лимфатические узлы обнаружены у 19,3% человек (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004)

В Тюменском ООД с 2008 г. используется парастернальная видеоторакоскопическая лим-

фодиссекция (ВТПЛ) у пациентов с медиальной и центральной локализациями рака молочной железы, проводимая одновременно с радикальным вмешательством на молочной железе. С учетом рекомендаций авторов методики, в первые годы на операцию отбирались пациентки с опухолями, расположенными в медиальных квадрантах, или имеющих центральную локализацию. Полученные результаты соответствовали общероссийским, но не были, по нашему мнению, достаточно убедительными. У пациенток с небольшими опухолями, с размером соответствовавшими Т1, мы крайне редко обнаруживали поражение парастер-нальных лимфоузлов метастазами рака молочной железы. В результате было принято решение о более селективном отборе пациенток.

С 2009 года показанием для видеоторакоско-пической парастернальной лимфодиссекции мы считаем операбельные случаи рака молочной железы с расположением в центральных или медиальных отделах с размером опухоли более 2-х см, то есть не менее Т2. Всего за 2008-2011 гг. в ТООД выполнена 44 видеоторакоскопическая парастер-нальная лимфодиссекция с использованием аппаратуры фирмы Karl Shtorts. В 17 случаях в удалённых парастернальных лимфоузлах обнаружены метастазы рака молочной железы, что составило 39%. Серьёзных интраоперационных осложнений и летальных случаев мы не встретили. В послеоперационном периоде у 3-х пациенток имелись явления послеоперационного плеврита, что составило 6,8%. Средняя продолжительность эндоскопического этапа операции 40 минут.

Считаем, что полученные результаты доказывают достоинства эндоскопического метода и целесообразность выполнения видеоторакоско-пической парастернальной лимфодиссекции при центральных и медиальных локализациях рака молочной железы.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕТРАДИЦИОННОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО

(обзор)

Н.А. Шаназаров, Е.А. Чертов, В.Г. Елишев, Б.В. Слезко

Тюменская ГМА Тюменский ООД

Рак легкого в России - распространенное заболевание. Одним из широко используемых методов, применяемых для его лечения, является лучевая терапия. В настоящее время существуют различные точки зрения и подходы к выбору способов лучевого воздействия. Имеют место труды, сообщающие о преимуществах дозного воздействия, отличающегося от классического. Подобные работы существуют как у российских, так и иностранных авторов. В сложившихся экономических условиях необходимость определения за-

86

Тюменский медицинский журнал № 3-4, 2011