CC BY
17
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-135-137
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.24-006.2-031.14-089
Чепурной Г.И.1, КацупеевВ.Б.1, Чепурной М.Г.1, Карагезян Р.Л.2, Лейга А.В.2, Матвеев О.Л.1, Печкуров С.А.2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНО-АДЕНОМАТОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ
'Кафедра детской хирургии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», 344022, г. Ростов-на-Дону;
2МБУЗ «Городская больница № 20», 344029, г. Ростов-на-Дону
Представлен анализ данных о 13 больных, страдавших поликистозом лёгкого. В диагностике заболевния определяющее значение имеет спиральная компьютерная томография. Подробно описана техника выполнения хирургических вмешательств, направленная на максимальное сохранение здоровой лёгочной ткани. Иссечение кистозных оболочек и надёжное ушивание бронхиальных свищей определяют радикальность хирургических вмешательств, обеспечивающих благоприятные исходы в отдалённые сроки после операций у всех больных.
Ключевые слова: поликистоз лёгких; дети; хирургическое лечение.
Для цитирования: Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Карагезян Р.Л., Лейга А.В., Матвеев О.Л., Печкуров С.А. Хирургическое лечение кистозно-аденоматозной мальформации легких у детей. Детская хирургия. 2018; 22(3): 135-137. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-135-137
Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич, доцент кафедры детской хирургии ФБГОУ ВО РостГМУ Минздрава России, 344022, г Ростов-на-Дону. E-mail: [email protected]
Chepurnoy G.I.1, Katsupeev V.B.1, Chepurnoy M.G.', Karagezyan R.L.2, Leyga A.V.2, Matveev O.L.1, Pechkurov S.A.2
SURGICAL TREATMENT OF THE CYSTIC ADENOMATOUS PULMONARY MALFORMATION IN CHILDREN
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation; 2Municipal Hospital No. 20, Rostov-on-Don, 344029, Russian Federation
There is presented the analysis of 13 patients with polycystic lung disease. In the diagnosis of the disease, spiral computed tomography has a decisive importance. The technique ofperforming surgical interventions aimed at maximum preservation of healthy lung tissue is described in detail. The excision of cystic membranes and reliable suturing of bronchial fistulas determines the radicality of surgical interventions that provided favorable outcomes in the long term after operations in all patients.
Keywords: polycystic pulmonary disease; children; surgery.
For citation: Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B., Chepurnoy M.G., Karagezyan R.L., Leyga A.V., Matveev O.L., Pechkurov S.A. Surgical treatment of the cystic adenomatous pulmonary malformation in children. Detskaya Khirurgya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(3): 135-137. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-158-137
For correspondence: Mikhail G. Chepurnoy, MD, PhDS, DSci., Associate Professor of Pediatric Surgery Rostov State Medical University,
Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors: Chepurnoy G.I. orcid.org/0000-0002-2172-1435;
Katsupeev V.B. orcid.org/0000-0001-6560-3230; Chepurnoy M.G. orcid.org/0000-0002-7703-1097;
Karagezyan R.L. orcid.org/0000-0002-6653; Leiga A.V. orcid.org/0000-0003-0787-0917;
Matveev O.L. orcid.org/0000-0002-9048-8876; Pechkurov S.A. orcid.org/0000-0002-7436.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received 16 August 2017
Accepted 22 January 2018
Поликистоз лёгкого - это врождённый порок развития лёгочной ткани, который редко встречается в детском возрасте. Эта патология приобретает, как правило, хроническое течение и диагностируется при обследовании детей по поводу других заболеваний. Наиболее полно этот раздел детской хирургии охвачен С.Я. Долец-ким и Ю.Ф. Исаковым в руководстве для врачей [1], где авторы отмечают 3 основных вида осложнений пневмо-кист: нагноение с образованием абсцессов, разрыв с возникновением пневмоторакса и напряжение с развитием клапанного механизма в бронхах, открывающихся в эти кисты. С этих позиций и следует исходить при определении целесообразности выполнения хирургических вмешательств у детей с врождёнными кистозными образованиями лёгких.
При третьем виде осложнения компрессирующее воздействие воздуха вызывает увеличение объёма кист, перегородки между ними могут разрываться, и кисты объединяются в одну воздушную полость, которая вызывает у ребёнка состояние гипоксической гипоксии с постепенно нарастающей клинической картиной лёгочной недостаточности. Такая тяжелая клиническая картина обусловлена двумя факторами: ателектазом здоровых участков поражённого лёгкого и смещением органов средостения в здоровую сторону с гиповентиляцией контралатерального лёгкого. Ребёнок в таком состоянии проходит рентгенологическое исследование, которое сразу же позволяет диагностировать заболевание.
Пункция кистозной полости с последующим дренированием её трубкой даёт возможность снять внутрики-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2018; 22(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-135-137 Оригинальные статьи
стозное напряжение и получить улучшение состояния ребёнка, которое имеет временный характер. Хирургическое вмешательство более радикального плана всегда излечивает ребёнка. В зависимости от морфологических особенностей кистозной трансформации лёгкого возможны 2 вида хирургических вмешательств: резекция лёгкого и иссечение оболочек кистозных полостей с ушиванием бронхиальных свищей [2-4].
Резекция лёгкого, как правило, ограничивается лобэк-томией и выполняется в случаях, когда кисты локализуются в пределах одной доли (обычно верхней), и лёгочной ткани в этой доле почти не определяется. Обычно в такой ситуации имеется несколько бронхиальных свищей в прикорневой зоне. В подобных случаях верхняя лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня лёгкого является единственным средством, радикально излечивающим ребёнка за счёт расправления неповрежденных долей лёгкого, возвращения органов средостения в обычное положение, подключения компенсаторных резервов в дыхательной системе молодого растущего организма.
Цель работы. Наш опыт применения лобэктомий в хирургическом лечении воздушных кист лёгкого был представлен ранее на страницах журнала «Детская хирургия», 2015, № 5. В настоящей работе мы хотим поделиться собственным опытом хирургического лечения поликистоза лёгкого путём иссечения кистозных оболочек с ушиванием бронхиальных свищей.
Материал и методы
В клинике детской хирургии РостГМУ за 35-летний период (1982-2016) прооперировано 13 детей с поликистозом лёгких - 9 мальчиков и 4 девочки в возрасте от 3 до 6 лет; средний возраст составил 4,3 ± 1,3 года. Правосторонняя локализация процесса наблюдалась у 8 детей, левосторонняя - у 5. Кистозное поражение ограничивалось только одной верхней долей у 11 детей, патологический процесс локализовался в 2-х долях (верхней и средней) у 2 пациентов. Кистозное поражение было представлено двумя и более воздушными кистами. Все дети находились в состоянии компенсации; признаки декомпенсации (одышка, учащение пульса и другие) появлялись у них при умеренных физических нагрузках, что свидетельствовало о нестабильности дыхательной системы.
Всем детям выполнено однотипное хирургическое вмешательство, приведшее к выздоровлению. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.
Б о л ь н о й Щ., 4 лет (история болезни № 14619/3568), поступил в детскую хирургическую клинику 01.12.2016 с жалобами на появление одышки после незначительной физической нагрузки. Во время ОРВИ была получена рентгенограмма органов грудной клетки, на которой лёгочной ткани в левой плевральной полости не было обнаружено, всю её занимали 3 большие воз-душные кисты, смещающие органы средостения вправо. Ребёнок в срочном порядке был направлен в детское хирургическое отделение больницы № 20 г. Ростова-на-Дону.
Во время осмотра обнаружена асимметрия грудной клетки за счёт выбухания левой её половины; перкуторно слева -тимпанит; аускультативно слева дыхание не прослушивается; сердечные тоны выслушиваются справа от грудины. В правой половине грудной клетки патологии не выявлено. После 5 приседаний у ребёнка появились тахипноэ до 42 в 1 мин, учащение пульса до 134 в 1 мин, акроцианоз. На рентгенограмме органов грудной клетки в фасной проекции обнаружено (рис.1, см. на вклейке), что почти всю левую плевральную полость занимают 3 воздушные кисты, поджимающие здоровые участки лёгочной ткани к средостению и диафрагме и смещающие органы средостения вправо; межрёберные промежутки расширены. Выражен симптом медиастинальной грыжи - заполненные воздухом ки-
стозные полости смещены вправо за срединную линию, что свидетельствует об их напряжении. По сути у ребенка сформировано однолёгочное дыхание, требующее срочного хирургического вмешательства.
С диагнозом поликистоз левого лёгкого 07.12.2016 была произведена левосторонняя торакотомия переднебоковым доступом в четвёртое межреберье. После адгезиолизиса при ревизии органов левой плевральной полости обнаружено: в верхней доле локализованы 3 кисты размерами 11 х 9 х 7, 6 х 5 х 4 и 4 х 4 х 3 см; язычковая и нижняя доли находились в ателектази-рованном состоянии и были поджаты к средостению и диафрагме. Эти кисты сообщались между собой и находились в состоянии напряжения: при вскрытии оболочек одной из них воздух с шумом выходил наружу. Оболочки имели серо-синюшный цвет и толщину около 1 мм.
Все перемычки между кистами были иссечены. В прикорневой зоне верхней доли лёгкого определялось место, откуда появлялись пузырьки воздуха. Здесь же оболочечные структуры становились более толстыми и имели белесоватый вид. После обнажения задней поверхности корня лёгкого выделен бронхиальный свищ, рядом с которым открылось небольшое кровотечение из бронхиальной артерии. Наложен зажим на бронх и кровоточащий сосуд, которые обшиты проленовой нитью (Рго1еп 5/0).
В процессе тупого (тупфером) отслоения кистозных оболочек от лёгочной ткани было отмечено, что эту процедуру выполнить довольно легко, и она позволяет лёгкому полностью расправиться и заполнить всю плевральную полость. Большая часть оболочек кист была бескровно иссечена и отправлена на гистологическое исследование.
Мы никогда не ушиваем ложа кистозных образований, как рекомендуют некоторые авторы [1], считая это излишней процедурой. Иссечение большей части кистозных оболочек сразу же приводит к расправлению лёгочной ткани и заполнению ею всех полостей в лёгком. Этому способствовало также герметичное ушивание бронхиальных свищей, открывавшихся в лёгочные кисты.
Плевральная полость дренирована тефлоновой трубкой в шестое межреберье по заднеподмышечной линии. Произведено послойное ушивание грудной стенки. По дренажной трубке отходило геморрагическое содержимое плевральной полости, воздуха не было.
Послеоперационный период протекал гладко. По дренажной трубке воздух не отходил, наблюдалось лишь движение столбика геморрагической жидкости, синхронное с дыханием больного. Аускультативно слева определялось несколько ослабленное по сравнению с правой стороной дыхание. Дренажная трубка была удалена из плевральной полости на 3-и сутки. Накануне выписки больного из отделения была выполнена рентгенограмма органов грудной клетки (рис. 2, см. на вклейке), на которой видно полное расправление левого лёгкого, возвращение органов средостения в своё обычное положение. Пациент был выписан из клиники 16.12.2016 в удовлетворительном состоянии.
Результаты и обсуждение
Все дети были оперированы по описанной методике. У 11 из 13 пациентов ближайший и отдалённый послеоперационный период протекал без осложнений. У 2 больных на 2-е сутки после торакотомии возник рецидив бронхиальных свищей, излеченный консервативно. Все пациенты в течение 3 лет после операции проходят диспансерное наблюдение. Эффективное дренирование трубкой плевральной полости создаёт условия для быстрого закрытия свищевого отверстия путём вторичного натяжения тканей. В дальнейшем применяемая активная аспирация воздуха через дренажную систему способствует полному расправлению лёгочной ткани и заполнению остаточных плевральных полостей.
Дети проходят курсы реабилитационного лечения в Центрах реабилитации, расположенных в сосновом бору, направленные на восстановление функции лёгочной системы путем рассасывания плевральных наложений с помощью физиотерапевтичских процедур и дыхательной гимнастики. Каких-либо осложнений у детей в отдалённые сроки послеоперационного периода не отмечено. Возможно, это связано с тем, что в составе операционной бригады работал один и тот же ведущий хирург.
Выводы
1. Отслоение кистозных оболочек от лёгкого необходимо выполнять всегда. Эта процедура позволяет расправиться здоровым участкам лёгкого, заполнить пневмати-зированной лёгочной тканью всю плевральную полость.
2. Необходимо добиваться чёткой визуализации бронхиального свища и надёжно его ушивать.
3. Дренировать плевральную полость следует в течение 3-4 сут.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-135-137
Original article
ЛИТЕРАТУРА (п. 4 см. в REFERENCES)
1. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. Руководство для врачей. М., 1970; Т. I: 435-445.
2. Степаненко Н.С., Разумовский А.Ю. Торакоскипические операции при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста. Детская хирургия. 2012; 4: 52-5.
3. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Розин Б.Г. Хирургическое лечение воздушных кист легкого у детей. Детская хирургия. 2015; 5: 29-31.
REFERENCES
1. Doletckiy S.Ya., Isakov Yu.F. Pediatric Surgery [Detskaya khirurgiya. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: 1970; I: 435-45.(in Russian)
2. Stepanenko N.S., Razumovskiy A.Yu. Thoracoscopic operations attached to Lung mal-formations in newborns and infants. Detskaya Khirurgiya. 2012; 4: 52-5.(in Russian)
3. Chepurnoi M.G., Chepurnoi G.I., Katsupeev V.B., Leyga A.V., Rozin B.G. Gas-filled cysts surgical treatment in children. Detskaya Khirurgiya. 2015; 5: 29-31.(in Russian)
4. Parikh D.H., Grabbe D.C.G., Auldist A.W., Rothenberg S.S. (edit). Pediatric Thoracic Surgery. London: 2009; 465-80.
Поступила16 августа 2017 Принята в печать 22 января 2018
