CC BY
79
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.24-003.4-053.2-089 Чепурной М. Г., Чепурной Г. И., Кацупеев В. Б., Лейга А. В., Розин Б. Г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОЗДУШНЫХ КИСТ ЛЕГКОГО У ДЕТЕЙ
Кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. — проф. Г. И. Чепурной) Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, 344022, Ростов-на-Дону, Россия
Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич, chepur@rambler.ru
За период с 1982 по 2014 г. прооперировано 12 детей в возрасте от 3 до 8 мес с воздушными кистами легкого. Деструкция бронхов ограничивалась средней (7 детей) и верхней (2 детей) долями справа, язычковыми сегментами (3) слева. У всех детей излечение достигнуто с помощью лобэктомий с раздельной обработкой элементов корня легкого. Описано наблюдение ребенка, у которого после ушивания бронхиальных свищей возник пневмоторакс, что заставило хирургов выполнить радикальное хирургическое вмешательство — лобэктомию. Летальных исходов не было. Ключевые слова: воздушные кисты легкого; хирургическое лечение; дети.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 29—31.
Chepurnoy M.G., Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B., Leiga A,V., Rozin B.G.
SURGICAL TREATMENT OF AEROCYSTS IN THE CHILDREN'S LUNGS
Rostov State Medical University, Russian Ministry of Health, Rostov-on-Don, Russia, 344022
A total of 12 children aged from 3 to 8 months with aerocysts in the lungs were operated in 1982—2014. Bronchial destruction was confined to the right-hand middle (7) and upper (2) lobes and left-hand ingular segments (3). In all patients, recovery was achieved by lobectomy with separate treatment of lung root elements. One child developed pneumothorax after suturing bronchial fistulas which required radical surgical intervention (lobectomy). Fatal cases were absent. Key words: aerocysts in the lungs; surgical treatment; children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 29—31. (In Russ.) Для корреспонденции: Chepurnoy Mikhail; chepur@rambler.ru
Received 14.11.14
Воздушные кисты легкого относятся к редким порокам развития легочной ткани. «Излюбленной» локализации кист нет. Неосложненные воздушные кисты легкого клинически протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной полости ребенка, производимом по поводу какого-либо другого заболевания, чаще всего пневмонии [1, 2]. Основным видом осложнения при этой патологии является пневмоторакс, выявление которого позволяет поставить диагноз первичного заболевания бронхолегочной системы ребенка [3—7]. В последние годы внедряются то-ракоскопические методики хирургического лечения воздушных кист легкого: от нетипичных резекций до лобэктомий [8, 9].
Цель исследования — определить наиболее рациональный способ хирургического лечения врожденных воздушных кист легкого у детей.
Материалы и методы
В клинике детской хирургии РостГМУ за период с 1982 по 2014 г. находилось на лечении 12 больных с воздушными кистами легких — 8 мальчиков и 4 девочки. Гестационный возраст колебался от 32 до 40 нед, в среднем 36,4 ± 3,6 нед. Правосторонняя локализация процесса была у 9, левосторонняя — у 3 детей. Деструкция бронхов ограничивалась средней долей у 7, верхней у 2, язычковыми сегментами у 3 пациентов. У всех больных кисты были единичными, имели овальную форму, наибольший размер от 5,4 до 10,2 см.
У 10 больных заболевание протекало бессимптомно с полной компенсацией дыхательной функции легких и было слу-
чайно выявлено при рентгенографии органов грудной клетки, проведенной по поводу пневмонии. У 2 детей диагноз был поставлен при возникновении пневмоторакса с внезапно появившейся клинической картиной острой дыхательной недостаточности.
Дети поступали в клинику с диагнозом «врожденная воздушная киста легкого» или «спонтанный пневмоторакс» в возрасте от 3 до 8 мес. Детям с первым диагнозом проводили рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях: фасной и боковой, детям со вторым диагнозом — рентгенографию в одной фасной проекции.
Пациентам с пневмотораксом выполняли плевральную пункцию. В процессе аспирации воздуха, когда не достигали состояния вакуума, производили дренирование плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. При наличии пневмоторакса, развившегося в результате разрыва воздушной кисты легкого, нам не удавалось добиться полного расправления легкого, воздух постоянно поступал в банку Боброва, что свидетельствовало о функционирующих бронхиальных свищах. При наличии такой клинической картины заболевания на 7-е сутки ставили диагноз «врожденная воздушная киста легкого» и обычно на 8-е сутки выполняли торакотомию.
Результаты и обсуждение
При правосторонней локализации процесса в положении больного на спине с валиком под правой лопаткой производили переднебоковую торакотомию справа в четвертом межреберье. При невскрывшей-ся врожденной воздушной кисте легкого по междолевым бороздам выделяли среднюю долю до корня легкого. В процессе выделения пораженной доли
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 5, 2015
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки в фасной (а) и правой боковой (б) проекциях больного П. до операции. Стрелками обозначены границы воздушной кисты средней доли правого легкого.
полость кисты, как правило, вскрывается и появляется возможность оценить состояние бронхолегочной ткани. Обычно она сохранена лишь по периферии кисты. Сама полость представлена крупноячеистой структурой с несколькими бронхиальными свищами, соответствующими очаговой деструкции стенок бронхов. Проводят раздельную обработку элементов удаляемой доли, после чего пораженная доля легкого убирается. Вентилируемые оставшиеся доли легкого, расправляясь, заполняют всю плевральную полость, после чего послойно ушивают грудную стенку, предварительно дренируя плевральную полость в шестом межреберье по заднеподмышечной линии. Отсутствие поступления воздуха в банку Боброва в течение суток после операции является показанием для удаления плеврального дренажа. Рентгенография органов грудной полости перед выпиской больного из стационара свидетельствует о радикальности выполненного хирургического вмешательства.
Первая операция при врожденной воздушной ки-
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки в фасной проекции больного П. после первой операции. Виден пневмоторакс справа с компрессией правого легкого и смещением органов средостения в здоровую сторону.
сте средней доли правого легкого была произведена не совсем типично, поэтому приводим это клиническое наблюдение более подробно.
Б о л ь н о й П., 7 мес. история болезни №№ 4069/1122, поступил в клинику 14.04.1983 с диагнозом: врожденная воздушная киста средней доли правого легкого. Диагноз был поставлен случайно при рентгенологическом обследовании ребенка по поводу правосторонней пневмонии. При обследовании в клинике никаких патологических изменений в жизненно важных системах организма не выявлено. На основании двух рентгенограмм, выполненных в фасной и правой боковой проекциях, было установлено, что в пределах средней доли имеется овальной формы просветленное образование диаметром 54 мм с четкими границами и небольшим смещением органов средостения влево, изменения прозрачности окружающей легочной ткани не выявлены (рис. 1, а, б).
22.04.1983 ребенку произведена правосторонняя торакотомия в четвертом межреберье переднебоко-вым доступом. При вскрытии плевральной полости обнаружено воздушное кистозное образование с умеренно утолщенными стенками, занимающее всю среднюю долю. Стенка его рассечена, обнаружена крупноячеистая структура полости этой кисты. При ревизии выявлены 3 бронхиальных свища, локализующиеся ближе к корню легкого, которые ушиты с помощью 2-образных швов нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле через легочную ткань. Выполнена проба на герметичность ушивания, после чего плевральная полость дренирована в шестом межреберье по среднеподмышечной линии и грудная стенка послойно ушита.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, и ребенок был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки. Однако через 3 дня он возвратился в отделение с клинической картиной остро возникшей дыхательной недостаточности. В ходе клинико-рентгенологического обследования обнаружен правосторонний пневмоторакс (рис. 2), потребовавший экстренного дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии справа.
Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки в фасной проекции больного П. через 6 лет после средней лобэктомии.
04.05.1983 ребенку выполнена реторакотомия. При ревизии обнаружены 2 бронхиальных свища в местах ранее наложенных швов, из которых выделялся воздух. Предприняли среднюю лобэктомию с раздельной обработкой элементов корня легкого. Проведено пассивное дренирование плевральной полости. Грудная стенка послойно ушита. Дренаж удален через сутки после операции с гладким течением послеоперационного периода. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10-й день. Накануне выписки выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой обнаружено полное расправление оставшихся долей легкого, срединное положение органов средостения, правый купол диафрагмы несколько подтянут кверху, участвует в дыхательных экскурсиях.
На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 лет в фасной проекции (рис. 3), патологических изменений не обнаружено. Ребенок развивается, не отставая от своих сверстников.
Это клиническое наблюдение заставило нас раз и навсегда отказаться от применения полумер в хирургическом лечении врожденных воздушных кист легкого и избрать радикальным способом лечения резекцию легкого в виде лобэктомии. Все остальные 11 детей были оперированы именно с помощью этого метода одномоментно.
Успех операции определяет главным образом раздельная обработка элементов корня легкого, относящихся к удаляемой доле. Культя бронха должна быть максимально короткой, проба на герметичность ушивания бронхиальной культи обязательна. Среди прооперированных больных летальных исходов не было. Согласно существующей классификации [10], все клинические наблюдения отнесены к первому типу, так как внутренняя поверхность стенки кисты была выстлана многослойным эпителием, сама киста была единичной и имела наибольший размер от 5,4 до 10,2 см.
Такие благоприятные результаты хирургического лечения воздушных кист легкого были обусловлены, по-видимому, тем, что хирургические вмешательства проводились одной бригадой хирургов, имеющих
солидный опыт выполнения торакальных операций. Немаловажное значение имеет также прекрасное анестезиологическое обеспечение операций.
Заключение
Врожденные воздушные кисты легкого, как правило, клинически протекают бессимптомно и выявляются случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной полости больных по поводу других заболеваний. Неэффективное дренирование плевральной полости в течение не более 7 сут при пневмотораксе дает основание заподозрить наличие в данном случае разрыва кисты легкого, выполнить больному торакотомию, ревизовать легкое и провести радикальное хирургическое вмешательство. Основным методом хирургического лечения врожденных воздушных кист легкого является лобэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колесников И.С., ред. Руководство по легочной хирургии. Л.; 1969: 143—9.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М.; 1982: 79—95.
3. Parikh D.H., Grabbe D.C.G., Auldist A.W., Rothenberg S.S., eds. Pediatric Thoracic Surgery. London; 2009: 465—80.
4. FlumeP.A., Strange C., Ye X. et al. Pneumothorax in cystic fibrosis. Chest. 2005; 128: 720—8.
5. Eren S., Gurkan F., Balci A.E. et al. Spontaneous pneumothorax in children in the South-east of Turkey. Pediatr. Int. 2004; 46: 580—2.
6. Shaw K.S., Prasil P., Nguyen L.T., Laberge J.M. Pediatric spontaneous pneumothorax. Semin. Pediatr. Surg. 2003; 12: 55—61.
7. Hafen G.M., Ukoumunne O.C., Robinson P.J. Pneumothorax in cystic fibrosis: a retrospective case series. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 924—5.
8. Степаненко Н.С., Разумовский А.Ю. Торакоскопические операции при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста. Детская хирургия. 2012; 4: 52—5.
9. Albanese C.T., Rothenberg S.S. Experience with 144 consecutive pediatric thoracoscopic lobectomies. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2007; 17: 339—41.
10. Luck S.R., Raffensperger J.G., Sullivan H.J., Gibson L.E. Management of pneumothorax in children with chronic pulmonary disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 74: 834—9.
REFERENCES
1. Kolesnikov I.S., ed. Lung Surgery Manual. [Rucovodstvo po lego-choy khirurgii]. Leningrad; 1969: 143-9. (in Russian)
2. Lukomskiy G.I., Shulutko M.L., Vinner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronchopulmonology. [Broncho-pul'monologiya]. Moscow; 1982: 79—95 (in Russian)
3. Parikh D.H., Grabbe D.C.G., Auldist A.W., Rothenberg S.S., eds. Pediatric Thoracic Surgery. London; 2009: 465—80.
4. Flume P.A., Strange C., Ye X. et al. Pneumothorax in cystic fibrosis. Chest. 2005; 128: 720—8.
5. Eren S., Gurkan F., Balci A.E. et al. Spontaneous pneumothorax in children in the South-east of Turkey. Pediatr. Int. 2004; 46: 580—2.
6. Shaw K.S., Prasil P., Nguyen L.T., Laberge J.M. Pediatric spontaneous pneumothorax. Semin. Pediatr. Surg. 2003; 12: 55—61.
7. Hafen G.M., Ukoumunne O.C., Robinson P.J. Pneumothorax in cystic fibrosis: a retrospective case series. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 924—5.
8. Stepanenko N.S., Razumovskiy A.Yu. Thoracoscopic operations attached to Lung malformations in newborns and infants. Detskaya khirurgiya. 2012; 4: 52—5. (in Russian)
9. Albanese C.T., Rothenberg S.S. Experience with 144 consecutive pediatric thoracoscopic lobectomies. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2007; 17: 339—41.
10. Luck S.R., Raffensperger J.G., Sullivan H.J., Gibson L.E. Management of pneumothorax in children with chronic pulmonary disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 74: 834—9.
Поступила 16.12.14
