CC BY
48
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-250-253 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 618.11-003.1-031:13-053.31-081
Лейга А.В., Воловик К.Г., Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Ковалёв М.В., Хоронько Ю.В.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ЯИЧНИКОВ У НОВОРОЖДЁННЫХ
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», 344022, г. Ростов-на-Дону
Комментарий редакции. На современном этапе лапароскопические технологии являются методом выбора при хирургическом лечении кист яичников у девочек, в том числе у новорожденных.
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения врождённых кист яичников у новорождённых. Материал и методы С 1982 по 2017 г. в клинике находились на лечении 147 новорождённых с простыми кистами яичников. Основным методом диагностики был клинико-ультразвуковой. Сравнивали 2 группы больных: с доступом по Пфанненштилю (104) и параумбиликальным доступом (43). Подробно описана технология хирургического вмешательства с параумбиликальным доступом. Результаты В сравнительных исследованиях представлены преимущества параумбиликального доступа, полностью соответствующего требованиям современной «открытой» детской хирургии при удалении овариальных кист (ОК) у новорождённых. Отмечена уникальная особенность перекрута простых врождённых ОК: возникающая ишемия оболочек кисты приводит только к развитию асептического некроза без гнойно-воспалительных изменений в самой кисте и адгезивного процесса вокруг. Заключение. Параумбиликальный доступ при хирургическом удалении ОК может быть альтернативой лапароскопическому, когда последний не может быть использован. Считаем необходимым оперировать детей с этой патологией в первые 2 сут после рождения, учитывая, что торсия большинства простых ОК происходит в антенатальном периоде, а течение заболевания в неонатальном периоде бессимптомное.
Ключевые слова: кисты яичников; новорождённые; хирургическое лечение.
Для цитирования: Лейга А.В., Воловик К.Г., Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Ковалев М.В., Хоронько Ю.В. Особенности хирургического лечения кист яичников у новорождённых. Детская хирургия. 2018; 22(5): 250-253. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-250-253
Для корреспонденции: Чепурной Геннадий Иванович, доктор мед. наук, зав. каф. детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, 344022, Ростов-на-Дону. E-mail: chepur@rambler.ru
LeigaA.V., VolovikK.G., Chepurnoy G.I., ChepurnoyM.G., KovalevM.V., Khoronko Yu.V. PECULIARITIES OF SURGICAL TREATMENT OF OVARIAN CYSTS IN NEWBORNS Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation
The aim of the work is to improve the results of the surgical treatment of congenital ovarian cysts in newborns.
Material and methods. From 1982 to 2017, 147 newborns with simple ovarian cysts were treated at the clinic. The main diagnostic
method was clinical - ultrasound. Two groups of patients were compared: with access according to Pfannenstiel incision and
paraumbilical access. The technology of surgical intervention with paraumbilical access is described in detail.
Results. In comparative studies, the benefits ofparumbilical access are fully in line with the requirements of modern "open" pediatric
surgery for the removal of ovarian cysts (OC) in newborns. There was noted a unique feature of the torsion of simple congenital OK:
the emerging ischemia of the cysts leads only to the development of aseptic necrosis without purulent-inflammatory changes in the cyst
itself and the adhesive process around.
Conclusion. Para-umbilical access during surgical removal of OC may be an alternative to laparoscopic when the latter can not be used. Bearing in mind the torsion of most simple OC to occur in the antenatal period, as well as the asymptomatic course of the disease in the neonatal period, we consider it necessary to operate children with this pathology in the first 2 days after birth. Keywords: ovarian cysts; newborn; surgery.
For citation: Leiga A.V., Volovik K.G., Chepurnoy G.I., Chepurnoy M.G., Kovalev M..V, Khoronko Yu.V. Peculiarities of surgical treatment of ovarian cysts in newborns. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(5): 250-253. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-250-253
For correspondence: Gennady I. Chepurnoy, MD, Ph.D., DSci., Professor, head of the Department of Pediatric Surgery and Orthopedics of
the Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation. E-mail: chepur@rambler.ru
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received: 20 March 2018
Accepted: 04 June 2018
Введение
Мы считаем совершенно неоправданной ситуацию, когда в учебниках и руководствах по детской хирургии либо вовсе отсутствует описание хирургического лечения врождённых кист яичников [1, 2], либо о нём говорится вскользь [3]. Вместе с тем, как показывает клинический опыт, в клинике, диагностике и хирургическом лечении этой патологии выявлено много особенностей, которые,
как нам кажется, должны быть обсуждены в детском хирургическом сообществе.
Согласно данным литературы, врожденные кисты яичников встречаются с частотой 1:5000 у девочек, родившихся живыми. В медицинской литературе [4] принято разделять овариальные кисты (ОК) на простые и сложные (многокомпонентные). Появление простых кист в яичнике признаётся естественным процессом развития
из фолликулярной ткани от периода новорожденное™ до подросткового возраста, причём нередко такие кисты без перекрута могут регрессировать, и больные обходятся без хирургического лечения [5]. Основным способом диагностики этой патологии является сочетание клинического и ультразвукового обследования, которые позволяют всегда определить размеры, локализацию, форму, консистенцию и подвижность образования. В настоящее время возможна антенатальная ультразвуковая диагностика не только самих кист яичников, но также их осложнений в виде пере-крута ножки или разрыва [6, 7]. У 18% новорождённых возникает перекрут ножки кисты и некроз её оболочек [8, 9]. Во многих случаях при хирургических вмешательствах на яичниках используется малоинвазивная лапарото-мия [10, 11] и лапароскопический доступ [12-15].
Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения врождённых простых кист яичников у новорождённых.
Материал и методы
В клинике детской хирургии РостГМУ в период с 1982 по 2017 г. находились на лечении 147 новорождённых с простыми кистами яичников. Гестационный возраст колебался от 37 до 40 нед. Масса тела при рождении составляла в среднем 3070 ± 153 г Состояние девочек при рождении оценивалось по шкале Апгар, оно составляло в среднем 5/4 балла. Правосторонняя локализация встречалась в 3 раза чаще, чем левосторонняя. У всех 147 больных киста яичника была единственным пороком развития, она чётко пальпировалась в брюшной полости, была округлой формы, эластичной консистенции, подвижной, различных размеров по диаметру: 45-110 мм. Средняя величина диаметра кист составляла 53,6 ± 4,8 мм. По локализации кисты определялись чаще в правой половине живота ближе к гипогастральной области. Их нахождение в брюшинной полости абсолютно не влияло на работу пищеварительной системы, опорожнение кишечника, работу мочевыделительной системы. Большие размеры кисты вызывали асимметрию передней брюшной стенки при осмотре. Ультразвуковое исследование уточняло клинические данные и определяло гомогенность кистозного содержимого.
Все больные были разделены на 2 группы в основном по применявшемуся хирургическому доступу: I группу (104), в которой был использован доступ по Пфанненштилю [16], и II группу (43) с параумбиликальным доступом оперирования. Больные I группы были оперированы в период с 1982 по 2009 г., II группы - с 2009 по 2017 г С 2009 г. мы в клинике стали применять параумбиликальный доступ сначала в неполном круговом варианте при пилоростенозе, врождённой дуоденальной непроходимости, кистах яичников, наложении трансверзо-стом. Затем был разработан циркулярный параумбиликальный доступ, используемый в диагностических целях.
Считаем уместным дать пояснения такой терминологии. При неполном параумбиликальном доступе разрез кожи вокруг пупка выполняется не по всей окружности, а только на 2/3 или 3/4 её длины с оставлением «мостика» нетронутых тканей на стороне, противоположной направлению смещения образующегося пупочного «окна». Топографоанатомическое обоснование этого доступа подтверждено патентом на изобретение № 2633289 от 11.10.2017. Полный параумбиликальный доступ предусматривает циркулярное рассечение кожи вокруг пупка по всей окружности без оставления «мостика» нетронутой кожи. Проведёнными нами топографоанатомическими (рентгеновазография трупного материала) и клиническими (ультразвуковое определение скорости кровотока пупочной области) исследованиями была доказана возможность выполнения циркулярного параумбиликально-го доступа, что было подтверждено патентом на изобретение № 2569463 от 28.10.2015. Циркулярный доступ был применён нами в тех случаях, когда до операции невозможно было определить направление смещения пупочного «окна», например в диагностических целях. К этому времени появилась в печати серия работ из других лечебных учреждений нашей страны и зарубеж-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-250-253
Original article
ных клиник по использованию параумбиликального доступа в операциях при пилоростенозе и другой врождённой патологии органов брюшной полости [17-20].
Результаты и обсуждение
В этом разделе статьи мы сфокусировали внимание на сравнении результатов хирургических вмешательств при двух наиболее распространённых технологиях их выполнения в отрытом варианте: с доступом по Пфаннештилю и миниинвазивным параумбиликальным доступом. Такое построение имеет свою мотивацию. В своих рассуждениях мы опустили описание техники выполнения доступа по Пфанненштилю, так как она описана и хорошо известна детским хирургам.
Что касается параумбиликального доступа, прежде всего следует отметить, что у новорождённых первых 2 нед жизни, когда обычно производится операция по поводу кист яичников, пупочная область по сравнению с площадью передней брюшной стенки занимает гораздо большую поверхность, чем у детей более старшего возраста. В этой связи параумбиликальный доступ создаёт достаточный обзор органов брюшной полости и области таза.
При неполном параумбиликальном доступе производим разрез кожи с подкожно-жировой клетчаткой вокруг пупка снизу и с боков, оставляя интактными ткани сверху пупка. Входя в предбрюшинную клетчатку, лигируем и пересекаем облитерированный мочевой проток (urachus) и тяжи облитерированных сосудов, подходящих к пупку снизу. Кожу рассекаем скальпелем, все глубжележащие ткани - электроножом. Рассекаем передний и задний листки влагалища прямых мышц живота, окаймляя пупочное кольцо на 5 мм кнаружи в нижней части окружности, сохраняя длину сечения, равную 2/3 или 3/4 длины окружности, заходя на белую линию книзу в пределах 10 мм, и крючками Фарабефа сдвигаем операционную рану (пупочное «окно») вниз.
Сразу становится видна киста по темно-синему цвету её оболочек. Необходимо пунктировать кисту и аспириро-вать 5-7 мл жидкости, чтобы ослабить напряжение её стенок. Затем следует наложить на оболочки кисты 2 зажима с двух сторон от иглы и продолжить аспирацию жидкости. В большинстве случаев она прозрачная ксантохромного вида, в некоторых случаях - мутная, темно-зеленого цвета, что свидетельствует о некробиотических изменениях в кистозных оболочках, произошедших в результате пере-крута ножки кисты и нарушивших её кровоснабжение. После аспирации почти всего содержимого кистозной полости оболочку кисты извлекают в операционную рану и осматривают её ножку, интимно связанную с тканью яичника. Производят клиновидное иссечение основания ножки с ушиванием яичниковой ткани узловыми швами тонкой рассасывающейся нитью (Vicryl 5/0-6/0), добиваясь и кровоостанавливающего эффекта, и возможности регенерации яичниковой ткани. Операцию заканчивают восстановлением анатомии передней брюшной стенки. На кожу накладывают косметический шов. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Операционная рана заживала первичным натяжением. В отдалённые сроки после операции (полгода) операционный рубец терялся в кожных складках пупка.
В конце операции кожа пупка приобретает несколько цианотичный оттенок, свидетельствующий о нарушениях микрогемоциркуляции этой области. Он исчезает на 2-е сутки после хирургического вмешательства. Учитывая это обстоятельство, отражающееся на репаративной регенерации тканей, кожные швы мы раньше снимали на
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-250-253 Оригинальные статьи
12-13-е сутки после операции. В последние 2 года мы не используем кожные швы, а сближаем кожные края под-кожно-дермальными узловыми швами рассасывающейся атравматичной нитью. Во время наложения последнего яруса швов наружный край параумбиликального разреза несколько гофрируется в результате его растяжения в ходе операции, однако уже через сутки эта складчатость исчезает благодаря сохраняющимся ретракционным свойствам кожного покрова.
Сравнительные исследования касались также и некоторых параметров послеоперационного ведения пациентов. Изучалась продолжительность хирургического вмешательства, сроки восстановления кишечной перистальтики и начала питания per os, количество проведенных в клинике койко-дней, количество затраченных обезболивающих средств на 1 ребёнка, косметическая эффективность операции. Сравнение показало достоверную разницу лишь в продолжительности хирургического вмешательства. Так, при удалении ОК через доступ по Пфанненштилю операция длилась 34,4 ± 5,1 мин, в то время как цистэктомия с параумбиликальным доступом проводилась в течение 26,3 ± 3,2 мин. Что касается других параметров, разница их значений была недостоверной (p > 0,05). Косметический результат операций у больных обеих групп был превосходным. Летальных исходов не было.
С развитием лапароскопических технологий к настоящему времени определилась сеть лечебных учреждений, в которых разработан круг абдоминальных и торакальных операций с применением лапаро- и торакоскопических доступов. В то же время существует сеть и других лечебных учреждений, где эндоскопические методики ещё не вошли в обычный спектр хирургических вмешательств, и большинство из них выполняется «открытым» способом. Лапароскопия у новорождённых - это процедура крупных лечебных учреждений с наличием опытных высококвалифицированных специалистов, осуществляющих как гибридные, так и чисто лапароскопические способы удаления ОК. Такие центры развернуты далеко не везде. Поэтому мы уделили особое внимание описанию технической стороны выполнения параумбиликального доступа, относящегося к разряду миниинвазивных. Через этот доступ довольно легко осуществить не только само хирургическое вмешательство, но и свободно визуализировать контралатеральные придатки матки и объективно оценить их состояние.
Свободная миграция кист яичников в брюшной полости в ряде случаев приводит к перекруту длинных ножек этих образований. Возникает ишемический некроз ки-стозных оболочек, который у новорождённых протекает без клинической симптоматики. В результате некробио-тических процессов происходят дегенеративные изменения в структуре оболочек, которые становятся дряблыми, изменяют свой белесо-розовый цвет на глинистый. Эти изменения не носят воспалительного характера, кисты не фиксируются спайками к кишечным петлям, продолжают свободно лежать в брюшной полости, ничем не проявляя своих дегенеративных изменений в оболочках.
Нам неоднократно приходилось оперировать больных с омертвевшими оболочками кист яичников, и мы ни разу не видели воспалительного выпота в брюшной полости, хотя сами кистозные оболочки были настолько некротически изменены, что с трудом удавалось пунктировать полость кисты, чтобы не разорвать их. Содержимое кисты было мутным, с хлопьями деструктуриро-ванной внутренней оболочки. В таких случаях с трудом удавалось сохранить целостность кистозных оболочек и
аспирировать содержимое кисты, не выходя за пределы её полости.
Некробиотические изменения захватывают всю поверхность оболочек равномерно. Блестящая наружная поверхность кисты изменяется на матовую, однако ки-стозное содержимое никогда не нагнаивается, по крайней мере среди 147 клинических наблюдений не было ни одного случая нагноения. Развивается асептический некроз оболочек кисты. Отсутствие воспалительных изменений делает некробиотический процесс в оболочках растянутым во времени. На наш взгляд, ишемия приводит скорее к атрофическим процессам в оболочках, нежели некротически-воспалительным. Об этом свидетельствуют случаи самопроизвольной ампутации врождённых кист яичников, описанные некоторыми авторами [21].
Глубокие деструктивные изменения, обнаруженные у большинства новорождённых с ОК уже в первые 2-3 сут после рождения побудили нас подтвердить существующую в настоящее время точку зрения, что торсия ОК у большинства больных происходит уже в антенатальном периоде. В связи с этим диагноз кисты яичника ставится уже во внутриутробном периоде или сразу после рождения ребёнка. На нашем материале у 21 (14,3%) ребёнка была интактная ОК, у 126 (85,7%) - перекрученная. Для окончательного выяснения этого вопроса, вероятнее всего, помогло бы гистологическое исследование удалённых тканей кисты, которое проводится у нас в настоящее время.
Принимая во внимание такое бессимптомное течение перекрученных кист яичников, мы в своей клинической практике руководствуемся следующим правилом: новорождённых следует оперировать в первые 2 сут после рождения. Такое тактическое решение ни разу не подвело нас. Все дети были оперированы без перфораций в оболочках этих образований.
Таким образом, мотивация раннего хирургического лечения ОК у новорождённых определяется не развитием гнойно-воспалительных изменений в кистозных оболочках и возникновением адгезивных процессов в брюшной полости с развитием серьезных осложнений в виде кровотечений и спаечной кишечной непроходимости, что отмечают некоторые авторы [4, 5] (этих осложнений мы не видели ни в одном из 147 клинических наблюдений), а возможностью их разрыва в результате ишемической деструкции кистоз-ных оболочек, возникающей после перекрута кист.
Большинство авторов считает [4], что протокол хирургической тактики для простых кист яичников разработан. Он предусматривает цистэктомию при диаметрах кист больше 40 мм. При размерах кист до 40 мм в диаметре без торсии, а тем более имеющих широкое основание с яичником, возможно консервативное лечение и динамическое наблюдение с контрольным ультразвуковым исследованием, так как доказано, что такие кисты могут регрессировать.
Что касается сложных кистозных образований яичников, протокол хирургической тактики не имеет пока окончательной трактовки. Если большинство авторов считают целесообразным их удаление в ранние сроки, так как возможные торсии обычно приводят к гнойно-воспалительным изменениям перекрученных кист, вопрос о малигни-зации таких кист не нашёл пока единодушного решения. Одна группа хирургов считает [4], что опухолевый рост плотных компонентов кист, как и их перекрут, является показанием к хирургическому лечению; другая группа клиницистов признаёт развитие опухолевых клеток в сложных кистах настолько редким явлением, что оно может не приниматься во внимание [5].
Просмотрев доступную зарубежную литературу по данному вопросу, мы обнаружили, что в большинстве статей анализируется весьма небольшое количество материала: от 1 до 9 клинических наблюдений [4, 19], которые, как нам кажется, не могут отвечать принципам доказательной медицины. Лишь одна работа [14] содержит анализ материала, насчитывающего 20 клинических наблюдений. В этой статье под названием «Эволюция хирургического лечения неонатальных кист яичников: лапароскопически ассистированная трансумбиликальная экстракорпоральная цистэктомия яичников (ЬАТЕС)» подвергнуты сравнительному исследованию 3 группы детей в зависимости от типа использования хирургического доступа: с нижнебрюшным поперечным разрезом («открытый» доступ), чисто лапароскопическим доступом, лапароскопически ассистированным трансумбиликальным экстракорпоральным (ЬАТЕС) (гибридным) доступом.
На основании сопоставления результатов лечения больных этих групп авторы показали, что наиболее перспективным является гибридный способ удаления ОК, позволяющий сократить время выполнения хирургического вмешательства, уменьшить приём обезболивающих препаратов, начать более раннее энтеральное питание, сократить срок пребывания больных в клинике, добиться безукоризненного косметического результата.
Преимущества параумбиликального доступа в сравнении с доступом по Пфанненштилю, с нашей точки зрения, состоят в простоте выполнения лапаротомии; устранении риска ятрогенного повреждения стенки мочевого пузыря; простоте восстановления анатомии передней брюшной стенки после выполнения основного этапа хирургического вмешательства; безупречном косметическом эффекте доступа, когда операционный рубец теряется в естественных складках кожи пупочной области. Преимущества параумбиликального доступа мы видим также и перед лапароскопической технологией оперирования, которая особенно широко используется в последнее время при лечении многих пороков развития. В первом случае лапа-ротомия выполняется из одного околопупочного разреза, во втором случпе нужно выполнить 3 разреза для 3 троакаров или использовать трансумбиликально один 3-пор-товый троакар, что может быть осуществлено в хорошо оснащенных эндоскопических центрах.
Выводы
1. У больных с врождёнными простыми ОК более 40 мм в диаметре в 85,7% случаев возникает перекрут с асептическим некрозом оболочек без воспалительно-адгезивной реакции, заканчивающийся без операции перфорацией кисты.
2. Параумбиликальный доступ для цистэктомий при простых ОК может рассматриваться как альтернатива лапароскопическому, когда последний не может быть выполнен, или как «открытый» фрагмент гибридного, лапа-роскопически ассистированного способа хирургического вмешательства.
3. Принимая во внимание, что у большинства простых ОК перекрут возникает во внутриутробном периоде, а также бессимптомность течения этого заболевания в не-онатальном периоде, считаем, что цистэктомия должна быть выполнена в течение первых 2 сут после рождения ребёнка с целью предотвращения возможных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-250-253
Original article
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 4, 5, 8-15, 18-21 см. в REFERENCES)
1. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия. Национальное руководство. М., ГЭОТАР-Медиа; 2009: 307.
2. Разин М.П., Минаев С.В., Турабов И.А. и др. Детская хирургия. Учебник. М., ГЭОТАР-Медиа; 2018: 682.
3. Исаков Ю.Ф. (ред.) Хирургические болезни детского возраста. Т. I. М., ГЭОТАР-Медиа; 2006: 591-2.
6. Демидов В.Н., Машинец Н.В., Кучеров Ю.И. Ультразвуковая диагностика перекрута и апоплексии кист яичника у плода. Акушерство и гинекология. 2011; 1: 81-3.
7. Демидов В.Н., Машинец Н.В. Осложненное течение кист яичника у плода и их ультразвуковая диагностика. Акушерство и гинекология. 2012; 2: 85-9.
16. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М.; 1971: 90-3.
17. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. и др. Использование параум-биликального доступа в хирургическом лечении дуоденальной атрезии. Детская хирургия. 2013; 2: 18-22.
REFERENCES
1. Isakov Yu.F., Dronov A.F. Pediatric Surgery. National Leadership [Detskaya khirurgiya.Natsional;noe rukovodstvo]. Moscow; GEO-TAR-Media; 2009: 307 (in Russian)
2. Razin M.P., Minaev S.V., Turabov I.A. et al. Pediatric Surgery. Moscow. 2018: 682 (in Russian)
3. Isakov Yu. F. (ed.) Surgery diseases of childhood. Part. 1. Moscow; GEOTAR-Media; 2006: 591-2. (in Russian)
4. Croitoru D.P., Aaron L.E., Laberge J.M. et al. Management of complex ovarian cysts presenting in the first year of life. J. Pediatr. Surg. 1991; 12: 1366-8.
5. Strickland J.L. Ovarian cysts in neonates, children and adolescents. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002; 5: 459-65.
6. Demidov V.N.. Mashinets N.V., Kucherov Yu.I. Ultrasound Diagnostics of Ovarian Cysts Torsion and Apoplexy in a Fetus. Akush-erstvo i ginecologiya. 2011; 1: 81-3 (in Russian)
7. Demidov V.N.. Mashinets N.V. Complicated Clinical Courses and Ultrasound Diagnostics of Ovarian Cysts in a Fetus. Akusherstvo i ginecologiya. 2012; 2: 85-9 (in Russian)
8. Lin J.Y., Lee Z.F., Chang Y.T. Transumbilical management for neonatal ovarian cysts. J. Pediatr. Surg. 2007; 12: 2136-9.
9. Sapin E., Bargy F., Levin F. et al.Management of ovarian cyst detected by prenatal ultrasounds. J. Pediatr. Surg. 1995; 1: 135.
10. Colby Ch., Brindle М., Moss R.L. Minimally invasive laparotomy for treatment of neonatal ovarian cysts. J. Pediatr. Surg. 2001; 6: 868-9.
11. Tseng D., Curran T.J., Silen M.L. Minimally invasive management of the prena-tally torsed ovarian cyst. J. Pediatr. Surg. 2002; 10: 1467-9.
12. Ate§ O., Karakaya E., Hakgüder G. et al. Laparoscopic excision of a giant ovarian cyst after ultrasound-guided drainage. J. Pediatr. Surg. 2006; 10: 9-11.
13. Coccia M.E., Rizzello F., Bracco G.L. et al/ Seven-liter ovarian cyst in an aoles-cent treated by minimal access surgery: laparoscopy and open cystectomy. J. Pediatr. Surg. 2009; 6: 5-8.
14. Schenkman L., Weiner T.M., Phillips J.D. Evolution of the surgical management of neonatal ovarian cysts: laparoscopic-assisted tran-sumbilical extracorporeal ovarian cystectomy (LATEC). J. Laparo-endosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008; 4: 635-40.
15. Van der Zee D., Seumeren I.G., Bax K.M. et al. Laparoscopic approach to surgical management of ovarian cysts in the newborn. J. Pediatr. Surg. 1995; 1: 42-3.
16. Persianinov L.S. Operative gynecology. M., 1971: 90-3. (in Russian)
17. Kozlov Yu.A.. Novojilov V.A.. Podkamenev A.V. et al. The use of paraumbilical approach in surgical treatment of duodenal atresia. Detskaya khirurgiya. 2013; 2: 18-22. (in Russian)
18. Feigin E., Abir R., Fisch B. et al. Laparoscopic ovarian tissue preservation in young patients at risk for ovarian failure as a result of chemotherapy/irradiation for primary malignancy. J. Pediatr. Surg. 2007; 5: 862-4.
19. Prasad S., Chui C.H. Laparoscopic-assisted transumbilical ovarian cystectomy in a neonate. JSLS. 2007; 1: 138-41.
20. Tan K.C., Bianchi А. Circumumbilical incision for pyloromyotomy. Br. J. Surg. 1986; (73): 399-403.
21 Aslam A., Wong С., Haworth J.M. et al. Autoamputation of ovarian cyst in an infant. J. Pediatr. Surg. 1995; 11: 1609-10.
Поступила 20 марта 2018 Принята в печать 04 июня 2018
