CC BY
32
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
РР!: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-32-33_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 618.11-006.2-053.31-089.12 Лейга А.В.2, Чепурной М.Г.1, КацупеевВ.Б.1, Розин Б.Г.2
ЦИРКУЛЯРНЫЙ ПАРАУМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП В ХИРУРГИИ КИСТ ЯИЧНИКОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
1Кафедра детской хирургии и ортопедии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022; 2больница № 20, 344029, Ростов-на-Дону
Комментарий редакции. Следует отметить, что в современной детской хирургии ведущими операционными доступами давно признаны лапароскопические троакарные разрезы передней брюшной стенки. У новорожденных с успехом может быть использован трансумбиликальный разрез, который позволяет манипулировать на органах малого таза и удалять через него опорожненные кисты яичников любых размеров. Пупок новорожденного с учетом эластичности тканей позволяет выполнять даже операции «единого лапароскопического доступа», в которых через один трансумбиликальный разрез вводится лапароскоп и два лапароскопических инструмента (Козлов Ю. А., 2014). Тем не менее статья А. В. Лейги и соавт. является оригинальным исследованием, подтвердившим свою эффективность у 17 новорожденных с кистами яичника, а предложенный авторами доступ может быть использован в ряде клинических ситуаций.
В анатомическом эксперименте и клинических условиях разработан и применен у 17 новорожденный: с кистами яичников циркулярный параумбиликальный доступ. В деталях описана техника его выполнения. Сравнение этого доступа с наиболее распространенным доступом по Пфанненштилю выявило ряд его бесспорных преимуществ, главными из который: являются меньшая травматичность подхода к кисте яичника и безукоризненная косметичность.
Ключевые слова: киста яичника; хирургическое лечение; новорожденные; косметический доступ.
Для цитирования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 32-34. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-32-33 Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич; chepur@ rambler.ru
Leiga A.V.2, Chepurnoy M.G.', Katsupeev V.B.1, Rozin B.G.2
THE CIRCULAR PARAUMBILICAL APPROACH IN OVARIAN CYST SURGERY FOR NEWBORN INFANTS Rostov State Medical University; Hospital No 20, Rostov-on-Don
We have developed. based on the results of anatomical experiments and clinical observations, the circular paraumbilical approach for ovarian cyst surgery and applied it in 17 newborn infants. Its detailed description is presented. Comparison of this method with the Pfannenstiel approach revealed a number of advantages of the former, such as reduced invasiveness and excellent cosmetic outcome.
Keywords: ovarian cyst; surgical treatment; newborn babies; cosmetic approach.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 32-34. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-32-33
For correspondence: Chepurnoy Mikhail; Chepur@rambler.ru Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 11 August 2015
_Accepted 24 September 2015
В настоящее время диагностика врожденных кист яичников не представляет трудностей и основывается, как правило, на клиническом и ультразвуковом исследовании больных. В большинстве случаев эта генитальная патология не требует экстренного хирургического вмешательства, но тем не менее только иссечение кистозного поражения яичника может обеспечить излечение. Осложнения встречаются редко, они включают перекрут кисты вокруг тонкой ножки и ее разрыв. В хирургическом лечении кист яичников немаловажное значение имеет косметика хирургических доступов, поэтому чаще других используют надлобковый разрез по Пфанненштилю [1] и лапароскопическое удаление образований [2].
Цель исследования: обосновать применение циркулярного параумбиликального доступа в хирургическом лечении кист яичников у новорожденных. Материал и методы
Клиника детской хирургии Ростовского медицинского университета за 33-летний период (1982-2015) приобрела опыт лечения кистозных поражений яичников у 123 новорожденных. Обычно это были значительных размеров одиночные кисты тугоэластической консистенции, легко пальпируемые через переднюю брюшную стенку, смещаемые и
имеющие место фиксации в нижних отделах брюшной полости. Средний гестационный возраст составлял 38,7 ± 0,9 нед. Одна девочка имела сопутствующую патологию - двустороннюю косолапость. Одним из основополагающих признаков заболевания было отсутствие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделительной системы. Основной дополнительный метод диагностики -УЗИ. В одном клиническом наблюдении кисты исходили из обоих яичников.
После анатомического эксперимента на трупном материале в 2011 г. был разработан циркулярный параумбили-кальный доступ, примененный в клинических условиях у 17 больных. Группу сравнения составили 106 новорожденных, у которых был использован надлобковый доступ по Пфан-ненштилю.
Циркулярный параумбиликальный доступ осуществлялся следующим образом. В положении больной на спине с валиком под крестцом вокруг пупка циркулярно производили рассечение кожи с подкожно-жировой клетчаткой. После выделения пупочного кольца вокруг него на расстоянии 1 см ла-терально от края рассекали апоневроз прямых мышц живота, предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины, вскрывая брюшинную полость; пересекали и лигировали круглую связку печени; мочевой проток оставляли интакт-ным вместе с окружающими тканями. При этом отверстие крючками Фарабефа, максимально растягивая, смещали вниз.
Тракции должны быть достаточно энергичными, но следует избегать разрывов тканей. Тяга крючками должна обеспечить растяжение операционного поля, но в то же время не превышать ретракционных способностей тканей. Эта особенность работы ассистентов является предметом внимания на протяжении всего хирургического вмешательства. Продления разреза книзу по белой линии живота, увеличивающего размеры операционного поля, обычно не требовалось.
Три крючка Фарабефа (2 с тягой в стороны и 1 вниз), введенные в брюшинную полость, обеспечивали обнажение передней стенки кисты без вывихивания в рану всего кистозно-го образования. Ее пунктировали и аспирировали большую часть прозрачного содержимого ксантохромного вида. Только после выполнения этой манипуляции оболочки кисты брали зажимами и извлекали в рану вместе с яичником. Отсекали оболочки у основания, максимально сохраняя яичниковую ткань. Раневую поверхность последней тщательно ушивали рассасывающимся шовным материалом; обычно использовали викриловую нить 5/0 на атравматической игле.
Разрабатывая этот подход к различным органам брюшной полости (желудку, двенадцатиперстной кишке, придаткам матки) у новорожденных в качестве универсального доступа для ряда хирургических вмешательств (пилоромио-томии, наложения дуоденодуоденоанастомоза, дуоденоеюно-анастомоза, рассечения эмбриональных спаек с разворотом кишечника при синдроме Ледда, иссечения кист яичников), мы установили, что участок неповрежденных тканей ниже кожного разреза должен локализоваться в той части пара-умбиликального доступа, к какому органу будет смещаться операционное поле. В соответствии с этим будут рассекаться анатомические образования, ограничивающие смещение пупка: круглая связка печени и облитерированный урахус. Так, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке рассечению подлежит урахус, а при операциях при кистах яичников - круглая связка печени.
Сохранение сосудистой сети клетчатки вокруг оставленных связочных структур служит дополнительным источником кровоснабжения пупка, обеспечивая его жизнеспособность. Ни в одном случае мы не наблюдали некроза пупка.
После осмотра противоположных придатков матки и удаления валика из-под крестца больной переднюю брюшную стенку сшивали нерассасывающимся шовным материалом апоневроз вокруг пупочного кольца; подкожно-жировую клетчатку и дерму вокруг пупка сшивали викрилом 5/0.
Результаты и обсуждение
К концу операции кожа пупка приобретала циано-тичный оттенок, обусловленный рассечением периферической кожной сосудистой сети и недостаточной васкуляризацией со стороны подлежащих тканей: сосудистой сети клетчатки вокруг круглой связки печени, урахуса и некоторых других морфологических структур. Однако уже через сутки цианотический оттенок кожи приобретал розовый цвет и ничем не отличался от окраски окружающей кожи. Тем не менее снятие швов мы предпочитаем осуществлять не ранее 12-х суток после хирургического вмешательства, а при контрольном обследовании пациенток через месяц послеоперационный рубец едва заметен при раздвигании кожных складок пупка. Летальных исходов ни в одной, ни в другой группах больных не было.
Преимущества разработанного циркулярного па-раумбиликального доступа по сравнению с доступом по Пфанненштилю мы видим в следующем. Доступ по Пфанненштилю иногда сопровождается ранением магистральных сосудов (а. и v. еpigastrica superficialis), кровоснабжающих кожную поверхность паховой области. Он связан с обнажением предбрюшинной части
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-32-33
Оригинальные статьи
мочевого пузыря, вследствие чего возможно его ранение при выполнении вертикальной части разреза. Для выполнения разреза по белой линии живота необходимо достаточно широкое отслоение апоневроза прямых мышц живота, что сопровождается смещением кожно-апоневротического лоскута до пупка, а после вскрытия брюшинной полости оказывается значительное давление на брюшную часть мочевого пузыря крючком Фарабефа, которое необходимо для расширения операционного поля с целью обнажения и выведения в рану придатков матки у новорожденной.
Таким образом, процесс центрации середины операционного доступа с придатками матки в доступе по Пфанненштилю совершает путь с большей травмати-зацией окружающих органов и тканей по сравнению с параумбиликальным, идет в направлении снизу вверх, в то время как в трансумбиликальном доступе этот процесс происходит сверху вниз, со стороны пупочной области, что несравненно проще, так как он не связан с важными анатомическими структурами. Восстановление целостности передней брюшной стенки осуществлялось путем тщательного сшивания циркуляр-но рассеченного апоневроза с помощью узловых швов нерассасывающимся шовным материалом (Prolen 5/0). Косметичность разреза обеспечивается внутридер-мальным наложением рассасывающихся швов.
Спустя 1 мес после операции при контрольном обследовании пациенток выявлялся тонкий послеоперационный рубчик, скрытый в кожных складках пупка. Косметический результат хирургического вмешательства у всех 17 больных оценен на «отлично». Родители обычно довольны косметическим эффектом операции. Изменений со стороны органов пищеварения не отмечено. Спаечная болезнь кишечника во всех случаях отсутствовала.
Не следует забывать, что такие пациентки - будущие женщины, и внешний вид передней брюшной стенки у большинства из них имеет немаловажное значение. Использование пирсинга способно полностью снять проблему каких-либо видимых последствий перенесенной операции на органах брюшной полости. Заключение
Разработанный и успешно примененный у 17 новорожденных циркулярный параумбиликальный доступ может быть признан приоритетно-альтернативным по сравнению с другими доступами, в том числе лапароскопическим, при хирургическом лечении кистозных поражений яичников. Привлекает его меньшая трав-матичность и безукоризненная косметичность.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М.; 1971: 90-3.
2. Исаков Ю.Ф., ред. Хирургические болезни детского возраста. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006; т. 1: 592-3.
REFERENCES
1. Persianinov L.S. Operative Gynecology. [Operativnaya ginekologiya]. Moscow; 1971: 90-3. (in Russian)
2. Isakov Yu.F., ed. Surgery Diseases of Childhood. [Khirurgicheskie bolezni detsk-ogo vozrasta]. Moscow: GEOTAR-Media; 2006; Vol. 1: 592-3. (in Russian)
Поступила 11 августа 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
