CC BY
25УДК 612.753-612.392.6:053.2/.6-616.831-009.11
Каладзе Н. Н., Урсина Е. О.
ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского,
г. Симферополь
Kaladze N. N.,Ursina E. O.
CHARACTERISTICS OF THE STRUCTURAL-FUNCTIONAL STATE OF BONE TISSUE AND MINERAL EXCHANGE IN CHILDREN, PATIENTS WITH
CEREBRAL PARALYSIS
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky
РЕЗЮМЕ
Изучено структурно-функциональное состояние костной ткани и минерального обмена у детей, больных детским церебральным параличом. Клинические исследования проведены у 148 детей, больных детским церебральным параличом, находившихся на санаторно-курортном этапе реабилитации в детских санаториях г. Евпатории. Для оценки структурно-функционального состояния костной ткани использован метод ультразвуковой денситометрии. Установлено, что у детей, больных детским церебральным параличом, формирование пика костной массы критически нарушено, они составляют группу риска по развитию коморбидного расстройства - остеопороза и требуют постоянного мониторинга над состоянием костной ткани, а также планирования проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Ключевые слова: детский церебральный паралич, ультразвуковая денситометрия, костная ткань, минеральный обмен, остеопороз.
SUMMARY
The structural and functional state of bone tissue and mineral metabolism in children with cerebral palsy was studied. Clinical studies were conducted in 148 children with cerebral palsy, who were at the sanatorium-resort stage of rehabilitation in children's sanatoriums in Evpatoria. To evaluate the structural and functional state of bone tissue, ultrasound densitometry was used. It was found that in children with cerebral palsy, the formation of a peak of bone mass is critically violated, they constitute a risk group for the development of a co-morbid disorder - osteoporosis and require constant monitoring of the bone tissue condition, as well as planning appropriate medical and prophylactic measures.
Keywords: cerebral palsy, ultrasonic densitometry, bone tissue, mineral metabolism, osteoporosis.
В педиатрической практике остеопороз (ОП) не является исключением и у детей имеется большое количество заболеваний, при которых ОП является вторичным, и проведение профилактических мероприятий у них является крайне необходимым. Именно профилактика ОП должна быть приоритетным направлением, учитывая распространенность и длительность доклинического периода развития ОП, после которого последствия в костной ткани (КТ) могут быть необратимыми.
Одним из таких заболеваний является детский церебральный паралич (ДЦП). Нужно отметить, что во многих классификациях в разделе вторичный ОП данная нозология отдельно не выделена. Ее можно отнести к группе заболеваний, связаных с иммобилизацией, однако, на наш взгляд, это положение не совсем верно. Учитывая тот факт, что ДЦП - это группа психоречевых и моторных непрогрессирующих синдромов, которые являются следствием повреждения головного мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах (определение ВОЗ), логично допустить, что костео-бразование, как и другие физиологические функции организма, страдают уже на ранних этапах развития ребенка. Именно патогенетические механизмы основного заболевания формируют нарушения в костной ткани - гормональные дисфункции, нейро-
трофические нарушения, двигательные ограничения, а не сама по себе иммобилизация способствует развитию остеопенических состояний и ОП, как это имеет место при других патологических состояниях (переломы, гипсование и пр.). Нашими предыдущими исследованиями по изучению структурно-функционального состояния костной ткани (СФСКТ) у детей с ДЦП было показано, что в структуре комор-бидности детей с данной патологией остеопения (Опе) и ОП составляют 65-70 %.
Целью нашего исследования было изучение структурно-функционального состояния КТ и минерального обмена у детей, больных ДЦП.
Материалы и методы
Клинические исследования проведены у 148 детей, больных ДЦП, находившихся на санаторно-курортном этапе реабилитации в детских санаториях г. Евпатории в возрасте от 7 до 16 лет. Средний возраст больных составил 10,9±2,4 года, из них 82 (55,4%) девочки и 66 (44,6%) мальчиков. Контрольную группу (КГ) составили 28 детей I и II групп здоровья. Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу.
В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 из обследованных нами детей, больных ДЦП ^ 80), с формой двойная гемипле-гия - ДГ ^ 80.0) было 28 (19,0%) детей, с фор-
мой спастическая диплегия - СД (G80.1) было 52 (35,1%) ребенка и с формой спастическая гемипле-гия - СГ (G80.2) было 68 (45,9%) детей.
Всем детям, больным ДЦП, было проведено комплексное обследование с подробным сбором анамнеза у матери ребенка и работой с медицинской документацией с места отбора, осмотром специалистами, анализом жалоб, изучением клинических параметров.
Исследуемая группа детей с ДЦП в зависимости от объективной оценки уровня моторных нарушений по международной системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) была разделена на три группы: I GMFCS группа - дети, соответствующие I и II уровню по GMFCS (дети с незначительными нейро-моторными нарушениями, которые передвигаются без препятствий или с легкими нарушениями) - 29 (19,6%) больных; группа II GMFCS - дети, соответствующие III уровню по GMFCS (дети, которые ходят с дополнительными приспособлениями, сидят самостоятельно) - 107 (72,3%) больных; группа III GMFCS - дети, соответствующие IV и V уровню GMFCS (дети самостоятельно не передвигаются даже с дополнительными приспособлениями, но которые могут передвигаться на инвалидной каляске и могут сидеть с поддержкой, а также дети, которые не передвигаются и не сидят - 12 (8,1%)). Оценка состояния мышечного тонуса определялась в баллах с помощью модифицированной шкалы Ашворса (Modified Ashworth Scale, Bohannon R. W., 1987), которая дает возможность количественно оценить выраженность спа-стики. Исследованная группа детей, больных ДЦП, в зависимости от балльной оценки состояния мышечного тонуса была разделена на три группы: I Ash - дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 0-1 баллов - 29 (19,6%) больных; II Ash - дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 1-2 балла - 59 (39,9%); III Ash -дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 3- 4 балла - 60 (40,5%) больных.
Для оценки СФСКТ нами использован метод ультразвуковой (УЗ) денситометрии. Обследование проводилось с помощью аппарата «Achilles+» (Lunar Corp. Madison, WI, USA). Измеряли следующие параметры: скорость распространения ультразвука (СРУ, м/с - Speed of Sound - SOS); широкополосное ослабление ультразвука (ШОУ, дБ/МГц - Broadband Ultrasound Attenuation - BUA); жесткость или индекс плотности (ИП, %, Stiffness - STF). Оценка полученных данных проводилась по Z-кри-терию, применяемому для диагностики остеопоро-за у детей, который определялся по стандартному отклонению (SD) от возрастно-полового норматива с использованием таблиц соответствующих воз-растно-половых нормативных показателей у детей региона согласно данным В. В. Поворознюка (2001).
Отклонения индекса плотности костой ткани (ИП КТ) в пределах 1 SD трактовались как норма (Not). Диагноз остеопенического синдрома подтверждался при снижении значений ИП КТ от 1 SD до 2,5 SD от возрастной нормы. Диагноз «остеопороз» (ОП) предусматривал снижение значения показателя ИП КТ более чем на 2,5 SD от нормативных показателей.
Оценка минерального обмена проводилась по определению показателей общего кальция (Сао6щ) и неорганического фосфора (Рнеорг) в сыворотке крови и экскреции этих минералов с мочой в течение суток. Проводилось биохимическое исследование по унифицированным методикам диагностическими наборами реактивов для фотометрического определения в биологическом материале «PLIVA-Lachema» (Чешская Республика). Забор крови осуществлялся утром натощак. Сбор мочи осуществлялся в течение суток. Фотометрически в сыворотке крови и в моче определяли Саобщ в реакции с красителем арсе-назо III и Рнеорг с образованием фосфомолибдатного комплекса.
Статистический анализ проводили с использованием методов вариационной статистики и параметрического критерия Стьюдента. Вычисления выполнялись при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фирма StartSoft, США) и «Microsoft Excel».
Результаты и их обсуждение
В результате анализа показателей СФС КТ в общей группе (ОГ) детей, больных ДЦП значения ИП КТ были в пределах возрастной нормы у 76 (51,4%) детей; показатели ИП КТ были снижены от (-1 SD) до (-2,5 SD), что расценивается как Опе у 47 (31,8%) детей, и показатели ниже 2,5 SD отмечались у 25 (16,8%) детей с ДЦП, что соответствовало ОП (рис.1). Абсолютные значения показателей СФС КТ в ОГ детей с ДЦП были достоверно ниже, чем показатели детей КГ. Так, показатели СРУ (1527,71±2,31 м/с), ШОУ (88,48±1,23 Дб/МГц) и ИП (67,03±1,21%) достоверно (р<0,01, р<0,001, р<0,001, соответственно) отличались от показателей детей КГ - СРУ (1565,28±2,25м/с), ШОУ (107,56±0,98 Дб/МГц) и ИП (88,67±1,3%). Показатели УЗ денситометрии представлены в табл. 1.
При оценке СФСКТ у детей с ДЦП в зависимости от пола выявлено, что нормальные показатели отмечались у 45 (55,6%) девочек и 31 (46,3%) мальчика, Опе - у 26 (32,1%) девочек и 21 (31,3%) мальчика, ОП - у 10 (12,3%) девочек и 15 (22,4%) мальчиков (рис. 1). Однако, несмотря на преобладание ОП у мальчиков, абсолютные значения ИП КТ достоверно не отличались друг от друга, но были достоверно ниже в сравнении с КГ (р<0,01).
При оценке СФСКТ, учитывая форму ДЦП, отмечено, что при СГ показатели КТ в пределах нормы были у 48 (70,6%) детей, Опе - у 18 (26,5%) детей и ОП - у 2 (2,9%) больных ДЦП. При СД нормальные
Таблица 1
Структурно-функциональное состояние костной ткани детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств и мышечного тонуса, (М±m)
Группа Кол-во, n СРУ, м/с ШОУ Дб/МГц ИП,%
СГ 68 1538,97±2,89 p3<0,05 90,41±1,78 р1<0,001 р3<0,01 71,2±1,4 р1<0,05 р3<0,001
<s СД 52 1528,34±3,66 р1<0,01 р2<0,01 92,33±1,87 р1<0,01 р2<0,001 70,32±1,8 р1<0,05 р2<0,001
S а о © ДГ 28 1498,14±3,61 р1<0,001 76,07±2,23 р1<0,001 50,7±2,2 р1<0,001
I Ash 28 1544,44±4,37 р4<0,001 100,20±2,0 р1<0,05 р4<0,001 р6<0,01 79,03±2,08 р1<0,05, р4<0,001 р6<0,001
k О > II Ash 60 1533,61±3,46 р1<0,01 88,57±1,9 р1<0,001 68,9±1,7 р1<0,001 р5<0,001
к т < III Ash 60 1513,83±3,21 р1<0,001 82,73±1,70 р1<0,001 59,4±1,75 р1<0,001
I GMFCS 29 1544,45±4,56 p7<0,001 102,120±2,34 p7<0,001 p9<0,01 70,8±1,85 р1<0,01 р7<0,001 р9<0,05
о II GMFCS 104 1526,59±2,61 р1<0,01 87,16±1,35 р1<0,001 р8<0,001 66,02±1,29 р1<0,001 р8<0,001
О III GMFCS 15 1503,13±6,61 р1<0,001 75,73±3,76 р1<0,001 50,8±3,26 р1<0,001
Девочки 81 68,19±1,77 р<0,001 89,60±1,6 р<0,001 1529,57±3,08 р<0,01
мальчики 67 66,17±1,63 р<0,001 87,09±1,9 р<0,001 1525,40±3,51 р<0,01
ОГ 148 1527,71±2,31 88,48±1,23 67,03±1,21
КГ 28 1565,28±2,25 107,56±0,98 83,3±1,4
Примечания: pi - достоверность различий между исследуемой группой и КГ, р2 - достоверность различий между группами СД и ДГ, р3 - достоверность различий между группами СГ и ДГ, p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash, р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash, p6 - достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 - достоверность различий между группами I GMFCS и III GMFCS, p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS, p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS, д - девочки; м - мальчики.
показатели КТ были у 28 (53%) детей, Опе - у 19 (36,5%) и ОП - у 5 (9,7%) детей с ДЦП.
При ДГ показатели ИП КТ в пределах нормы выявлены не были, у 10 (35,7%) детей отмечалась Опе и у 18 (64,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис.2).
При анализе абсолютных значений ИП КТ у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания (табл.1) отмечено, что достоверное снижение ИП в сравнении с КГ было как при ДГ, так и при СД и СГ (р<0,001, р<0,05, р<0,05, соответственно). Отмечено также достоверное отличие показателей ИП
д ОГ
Рис.1. Распределение показателей ИП КТ у детей с ДЦП в зависимости от пола, %.
КТ при ДГ от показателей при СГ и СД (р<0,001). Таким образом, при наиболее тяжелой форме ДЦП - ДГ, отмечены самые низкие показатели ИП КТ и самое большое число детей, имеющих Опе и ОП, чем при других формах заболевания.
При оценке СФСКТ, учитывая тяжесть двигательных расстройств по GMFCS, отмечено, что в группе
III Ash II Ash I Ash III GMFCS II GMFCS I GMFCS ДГ
сд
Рис. 2. Распределение больных ДЦП по степени снижения ИП КТ в зависимости от формы заболевания, двигательных нарушений и мышечного тонуса, (%), п=148.
м
0
20
40
60
80
100
I GMFCS показатели КТ в пределах нормы были у 29 (100%) детей, в группе II GMFCS нормальные показатели КТ были у 47 (45,2%) детей, Опе - у 43 (41,3%) и ОП - у 14 (13,5%) детей с ДЦП и в группе III GMFCS показатели ИПКТ в пределах нормы выявлены не были, у 4 (26,7%) детей отмечалась Опе и у 11 (73,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис.2). При анализе абсолютных значений ИПКТ у детей с ДЦП в зависимости от тяжести двигательных расстройств выявлено, что достоверное снижение всех показателей УЗ денси-тометрии в сравнении с КГ было во всех трех группах GMFCS, а показатели группы III GMFCS были достоверно ниже (р<0,001) показателей I GMFCS и II GMFCS групп, а также, показатели ШОУ и ИП в группе II GMFCS были достоверно ниже показателей в группе I GMFCS (р<0,01, р<0,05, соответственно). Таким образом, нами отмечено, что с
нарастанием тяжести двигательных расстройств снижаются показатели, характеризующие состояние КТ, и увеличивается число детей с ОП (табл.1).
При анализе СФС КТ в зависимости от состояния мышечного тонуса отмечено, что в группе I Ash показатели КТ в пределах нормы были у 28 (100%) детей, в группе II Ash нормальные показатели КТ были у 31 (51,7%) ребенка, Опе - у 25 (41,7%) и ОП - у 4 (6,6%) детей с ДЦП, в группе III Ash показатели ИП КТ в пределах нормы были у 17 (28,3%) детей, у 22 (36,7%) детей отмечалась Опе и у 21 (35%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис. 2). Оценка средних значений СФС КТ с учетом мышечного тонуса показала, что показатели УЗ денситометрии во всех трех группах были достоверно ниже показателей КГ, а показатели в III Ash и II Ash группах были достоверно ниже (р<0,001) показателей в I Ash группе, однако значительно не
Таблица 2
Показатели минерального обмена у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств и мышечного тонуса, (М±m)
Группа Кол-во, n Са „ . ммоль/л общ Р , ммоль/л неорг Са мочи, ммоль/ сут Р мочи, ммоль/сут
Форма ДЦП СГ 68 2,47±0,01 р2<0,001 р3<0,01 1,53±0,01 р2<0,001 р3<0,05 4,68±0,13 р2<0,001 18,28±0,4 р<0,05 р2<0,001
СД 52 2,36±0,02 р<0,05 р1<0,001 1,44±0,02 р1<0,001 5,8±0,18 р1<0,01 20,61±0,64 р1<0,05
ДГ 28 2,09±0,03 р<0,001 1,06±0,03 р<0,001 10,26±0,23 р<0,001 30,44±0,82
ASHWORTH I Ash 28 2,48±0,03 р4<0,001 р6<0,05 1,58±0,01 р<0,05 р4<0,001 4,17±0,14 р4<0,001 17,63±0,4 р<0,01 р4<0,05
II Ash 60 2,41±0,01 р5<0,001 1,46±0,01 р5<0,01 5,44±0,19 р<0,05 р5<0,01 19,56±0,5 р<0,05
III Ash 60 2,16±0,01 р<0,001 1,28±0,03 р<0,001 7,75±0,33 р<0,001 25,04±0,85
GMFCS I GMFCS 29 2,52±0,01 р7<0,001 p9<0,05 1,57±0,01 р7<0,001 4,17±0,14 p7<0,001 р9<0,01 17,63±0,39 р<0,05 р7<0,01
II GMFCS 104 2,35±0,01 р8<0,001 1,40±0,01 р8<0,01 6,21±0,21 р<0,05 р8<0,01 21,53±0,54
III GMFCS 15 2,13±0,04 р<0,001 1,14±0,08 р<0,001 9,34±0,62 р<0,001 27,78±1,7
Девочки 81 2,37±0,02 1,44±0,02 р9<0,05 6,0±0,26 р<0,001 21,35±0,65 р<0,01
мальчики 67 2,34±0,02 р<0,001 1,37±0,03 р<0,01 6,29±0,29 р<0,001 21,46±0,7 р<0,01
ОГ 148 2,36±0,01 р<0,05 1,41±0,01 6,13±0,19 р<0,001 21,4±0,4 р<0,01
КГ 28 2,43±0,01 1,47±0,04 4,34±0,02 26,85±0,04
Примечания: p1 - достоверность различий между исследуемой группой и КГ, р2 - достоверность различий между группами СД и ДГ, р3 - достоверность различий между группами СГ и ДГ, p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash, р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash, p6 - достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 - достоверность различий между группами I GMFCS и III GMFCS, p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS, p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS, д - девочки; м - мальчики.
отличались между собой. Значения ШОУ и ИП в I Ash группе были достоверно выше показателей во II Ash группе (р<0,01, р<0,001, соответственно). Таким образом, отмечено, что состояние КТ в зависимости от мышечного тонуса ухудшалось с нарастанием спастики и показатели, характеризующие КТ, значительно снижены как в III Ash, так и II Ash группах (табл. 1).
Проведенное исследование показателей мине-
рального обмена у 148 больного ДЦП выявило, что уровень Сао6щ сыворотки крови у 118 (79,8%) детей находился в пределах нормы и был снижен у 30 (20,2%) детей (рис. 3). При анализе средних показателей Саобщ выявлено, что в ОГ его содержание соответствовало значениям нормы 2,36±0,01 ммоль/л, однако показатели находились на ее нижней границе и достоверно отличались (р<0,05) от показателей детей КГ - 2,43±0,01 ммоль/л (табл.2).
Рис. 3. Распределение биохимических показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных ДЦП в ОГ (%), п=148 Примечания: Саобщ - общий кальций в сыворотке крови, Рнеорг - фосфор неорганический в сыворотке крови, Са мочи - кальций в суточном анализе мочи, Р мочи - фосфор в суточном анализе мочи.
При исследовании гендерных отличий содержания Саобщ выявлено, что у девочек данный показатель был снижен у 15 (18,5%) детей, а у 66 (81,5%) находился в пределах нормы. У мальчиков снижение Саобщ выявлено у 15 (22,3%) детей и в норме - у 52 (77,7%) детей. Средние показатели содержания Саобщ между мальчиками и девочками достоверно не отличались и находились в пределах возрастной нормы. Однако содержание Саобщ у мальчиков было достоверно ниже (р<0,05), чем у детей КГ (табл.2).
Проведенный анализ содержания Саобщ в зависимости от формы ДЦП показал, что у всех детей с формой СГ показатели Саобщ находились в пределах нормы, с формой СД снижение Саобщ было у 11 (21,2%) детей и в пределах нормы - у 41 (78,8%) ребенка, а при ДГ содержание Саобщ было снижено у
19 (67,8%) детей и в пределах нормы у 9 (32,2%) детей. Содержание Саобщ при СГ достоверно не отличалось от содержания Саобщ в КГ, а у детей с формой СД и ДГ количество Саобщ было достоверно ниже (р<0,05, р<0,001), чем у дце'тей КГ (табл.2).
Анализ содержания Саобщ в зависимости от двигательных нарушений показал, что с нарастанием двигательных нарушений у детей с ДЦП увеличивается количество детей с содержанием Саобщ ниже нормы и снижается его содержание в крови. Так, у детей с более легкими двигательными нарушениями I GMFCS содержание Саобщ было у всех в пределах нормы. При нарастании двигательной патологии II GMFCS сниженные показатели Са _ были у
общ ^
20 (19,2%) детей и в норме у 100 (80,8%) детей, а при самых тяжелых двигательных нарушениях III GMFCS снижение данного показателя было у 10 (66,7%) детей и в пределах нормы у 5 (33,3%) детей.
При исследовании средних значений Саобщ в зависимости от двигательных нарушений выявлено, что в группе I GMFCS показатели Сао6щ были в пределах нормы, в группе II GMFCS и в группе III GMFCS были достоверно ниже, чем в КГ (р<0,05, р<0,001, соответственно), причем показатели между всеми группами достоверно (р<0,001) отличались между собой (табл.2).
Оценка содержания Саобщ у детей с ДЦП с учетом состояния мышечного тонуса выявила, что в группе IAsh все 28 (100%) детей имели нормальные показатели, в группе II Ash сниженные значения Са
общ
были у 4 (2,6%) детей и в норме - у 56 (93,3%) детей, а в группе III Ash, в которой отмечалось значительное повышение мышечного тонуса, затруднение пассивных движений или ригидность и полное отсутствие движений, - снижение Саобщ отмечалось у 26 (43,4%) детей и в пределах нормы - у 34 (56,7%) детей. Содержание средних значений Саобщ показало, что в IAsh и II Ash группах показатели достоверно не отличались от КГ и находились в пределах возрастной нормы, а в III Ash были достоверно (р<0,001) ниже нормы (табл.2).
Таким образом, проведенный анализ содержания Саобщ у детей с ДЦП показал, что, несмотря на то, что средние показатели Саобщ в ОГ находились в пределах возрастной нормы, однако были значительно снижены в группах детей с более тяжелой формой заболевания (ДГ), с выраженными двигательными нарушениями (III GMFCS), при ригидности мышц или значительно повышенном их тонусе (III Ash).
При исследовании экскреции Са выявлено, что у 43 (29,0%) детей содержание Са в моче было выше возрастной нормы, а у 105 (71,0%) в норме (рис.3).
Средние показатели экскреции Са в ОГ были 6,13±0,19 ммоль/л, что достоверно выше (р<0,001), чем у детей КГ, однако показатели находились в пределах нормы, находясь на ее верхней границе (табл.2). Выявлено, что гиперкальциурия у девочек и мальчиков имела одинаковое распространение. Так, у девочек повышение экскреции Са отмечено у 19 (23,5%), у мальчиков - у 14 (20,8%). Средние показатели Са в моче у девочек и у мальчиков были достоверно выше в сравнении с КГ (р<0,01) (табл. 2).
Исследование экскреции Са в зависимости от формы заболевания показало, что при СГ гиперкальциурия выявлена у 8 (11,8%) детей, при СД - у 14 (26,9%) детей и при ДГ - у 21 (75,0%) ребенка с ДЦП. Средние показатели Са в моче при СГ достоверно не отличались от КГ, при СД и ДГ были достоверно выше (р<0,001), чем в КГ (табл.2).
Выявлено, что с нарастанием двигательных нарушений увеличивалась экскреция Са с мочой. Так, при легких двигательных нарушениях в группе I GMFCS у всех детей показатели находились в пределах нормы, в группе II GMFCS у 36 (34,6%) детей показатели были выше возрастной нормы, в III GMFCS у 7 (46,7%) детей имелась гиперкальциурия. Содержание Са в моче в II GMFCS и III GMFCS были достоверно выше (р<0,05, р<0,001, соответственно) и достоверно отличались между группами.
С повышением мышечного тонуса увеличивается число детей с гиперкальциурией: в группе IAsh -28 (100%) детей с нормальными показателями Са в моче, в II Ash - 10 (16,6%) детей с гиперкальциури-ей и в III Ash - 33 (55,0%) детей имеют показатели Са в моче выше нормы. Исследуя средние значения, отмечено, что во II Ash и III Ash группах показатели были достоверно выше (р<0,05, р<0,001, соответственно) в сравнении с КГ.
Таким образом, выявлено, что у детей с ДЦ в среднем экскреция кальция почками находилась в пределах возрастной нормы и приближалась к верхним ее границам. Однако отмечено достоверное повышение выведения Са с мочой у детей с ДЦП, имеющих более тяжелую форму - ДГ, тяжелые двигательные нарушения III GMFCS, высокий мышечный тонус III Ash (табл. 2).
Проведенное исследование содержания фосфора неорганического (Р ) в сыворотке крови выяви-
А v неорг' А А
ло, что у 88 (59,4%) детей показатели находились в пределах нормы, и ниже нормы - у 59 (39,9%) детей, у 1 (0,7%) ребенка выше нормы. При анализе средних показателей Р выявлено, что в ОГ его
неорг
содержание находилось на нижних границах нормы и соответствовало значениям 1,41±0,01 ммоль/л и не имело достоверных отличий от показателей КГ (табл. 2).
При исследовании гендерных отличий содержания в крови Рнеорг выявлено, что у девочек данный показатель был снижен у 29 (35,8%) детей, у 51 (63%) находился в пределах нормы, а у 1 (1,2%)
показатель был выше нормы. У мальчиков снижение Рнеорг выявлено у 30 (44,8%) детей и в норме - у 37 (55,2%) детей. Средние показатели содержания Рнеорг у мальчиков были достоверно (р<0,05) ниже, чем у девочек и достоверно (р<0,01) ниже показателей КГ (табл. 2).
Проведенный анализ содержания Рнеорг в зависимости от формы ДЦП показал, что у всех детей с формой СГ показатели находились в пределах нормы - у 56 (82,4%), ниже нормы - у 12 (17,6%) детей, с формой СД снижение Рнеорг было у 23 (44,2%) детей, в пределах нормы - у 28 (53,9%) детей, выше нормы у 1 (1,9%) ребенка, а при ДГ содержание Рне-орг было снижено у 24 (85,7%) детей и в пределах нормы у 4 (14,3%) детей. При анализе средних показателей содержания Рнеорг в зависимости от формы заболевания выявлено, что при ДГ (наиболее тяжелая клиническая форма ДЦП) показатели достоверно ниже (р<0,001) показателей КГ, а также достоверно ниже, чем показатели при СГ и СД (р<0,001).
Анализ содержания Рнеорг в зависимости от двигательных нарушений показал, что с нарастанием двигательных нарушений у детей с ДЦП увеличивается количество детей с содержанием Рнеорг ниже нормы и снижается его содержание в крови. Так, у детей с более легкими двигательными нарушениями I GMFCS содержание Рнеорг было в пределах нормы у 26 (89,7%) детей и снижено у 3 (10,3%) детей. При нарастании двигательной патологии II GMFCS сниженные показатели Рнеорг были у 38(36,5%) детей и в норме у 66 (63,5%) детей, а при самых тяжелых двигательных нарушениях III GMFCS снижение данного показателя было у 11 (73,3%) детей, в пределах нормы у 3 (20%) детей и у 1 (6,7%) ребенка показатель был выше нормы. При исследовании средних значений Рнеорг в зависимости от двигательных нарушений выявлено, что в группе I GMFCS показатели были в пределах нормы, в II GMFCS группе на нижних границах нормы, а в группе III GMFCS - ниже нормы и достоверно (р<0,001) ниже показателей КГ, а также достоверно ниже показателей в I GMFCS и II GMFCS группах (р<0,001, р<0,01, соответственно).
Оценка содержания Рнеорг у детей с ДЦП с учетом состояния мышечного тонуса выявила, что в группе IAsh 26 (92,9%) детей имели нормальные показатели и сниженные - 2 (7,1%) детей, в группе II Ash сниженные значения Рнеорг были у 15 (25%) детей и в норме - у 45 (75%) детей, а в группе III Ash - снижение Рнеорг отмечалось у 36 (60%) детей, в пределах нормы - у 23 (38,3%) детей и у 1 (1,7%) ребенка выше нормы. Содержание средних значений Рнеорг показало, что в IAsh и II Ash группах показатели достоверно не отличались от КГ и находились в пределах возрастной нормы, а в III Ash были достоверно (р<0,001) ниже показателей КГ и достоверно ниже (р<0,001, р<0,01, соответственно), чем показатели I Ash и II Ash групп.
При оценке экскреции фосфора почками у детей с ДЦП ни у одного ребенка не было выявлено отклонений от нормы и средний показатель составил 21,4±0,4 ммоль/с. Имея результаты исследования СФСКТ у детей с ДЦП, нами проанализировано изменение показателей кальций-фосфорного гоме-остаза с учетом состояния КТ. Установлено, что в группе с ОП показатели Саобщ ниже средних значений были у 18 (72%) детей, в группе с Опе - у 10 (21,2%) детей и в группе с №т - только у 2 (2,6%) детей. Показатели Р в группе с ОП были ниже
неорг А ^
нормы у 23 (92%) детей, в группе с Опе - у 28 (59,5%) детей и в группе с №т - у 2 (2,6%) детей. Показатели Са мочи выше средних значений в группе с ОП были у 17 (68%) детей, в группе с Опе - у 25 (53,2%) детей и в группе с №т - у 1 (1,3%) ребенка.
Отмечено, что средние показатели Саобщ в группе с ОП были достоверно ниже (р<0,001), чем показатели КГ, а также достоверно ниже в сравнении с группой с Опе и Nкт (р<0,01). Показатели Саобщ были достоверно ниже в группе с ОП, чем с Опе (р<0,01), что показывает значительное снижение содержания Саобщ в крови у детей с ДЦП имеющих ОП. Показатели Рнеорг в группе с ОП были достоверно ниже показателей КГ (р<0,01), а также в сравнении с группой с Nкт (р<0,001) и в сравнении с
группой с Опе (р<0,01). При оценке показателей Са мочи в зависимости от состояния КТ отмечено, что в группе с ОП средние значения были достоверно выше (р<0,001), чем в КГ, и показатели отличались от группы с Nкт (р<0,001) и в сравнении с группой с Опе (р<0,01), а показатели в группе с Опе также достоверно выше, чем в КГ (р<0,001). При оценке показателей Р мочи отмечено, что в группе с №т показатели были достоверно ниже (р<0,05), чем в КГ, и были достоверно снижены в сравнении с группой с ОП (р<0,01). Однако показатели находились в пределах нормы и существенных отличий от КГ при экскреции фосфора выявлено не было (табл.3).
Данные корреляционного анализа демонстрировали, что текущее состояние кальций-фосфорного гомеостаза у обследованных детей с ДЦП характеризовалось достаточно большим количеством достоверных (р<0,05) связей между показателями крови и состоянием КТ. Так, Саобщ имел достоверные прямые корреляционные связи с СРУ, ШОУ и ИП (г=0,55; 1=0,68; г=0,7; р<0,001). Рнеорг имел достоверные прямые корреляционные связи с СРУ, ШОУ и ИП (г=0,67; г=0,48; г=0,4; р<0,001). Са мочи имел достоверные обратные связи только с СРУ и ИП (г=-0,25; г=0,27; р<0,001), а Р мочи - с ШОУ и ИП (г=-0,23; г=0,26; р<0,001).
Таблица 3
Показатели минерального обмена у детей с ДЦП в зависимости отсостояния КТ, (М±m)
Показатель КГ Структурно-с )ункциональное состояние костной ткани
Норма (до -1 SD) Остеопения (от -1 SD до -2,5 SD) Остеопороз (более -2,5 SD)
Саобщ, общ^ ммоль/л 2,43±0,01 2,47±0,01 2,32±0,02 р<0,05 р2<0,001 2,09±0,03 р<0,001 р1<0,001 р3<0,001
Рнеорг' ммоль/л 1,47±0,04 1,56±0,01 1,36±0,02 1,06±0,04 р<0,001 р1<0,001 р3<0,01
Са мочи, ммоль/сут 4,34±0,02 4,41±0,09 6,9±0,2 р<0,001 9,58±0,43 р<0,001 р1<0,001 р3<0,01
Р мочи, ммоль/сут 26,85±0,04 17,77±0,32 р<0,05 22,99±0,68 29,44±1,02 р1<0,01
Примечания: р - достоверность различий между исследуемой группой и КГ, р1 - достоверность отличий групп с №т и ОП, р2 - достоверность отличий групп с №т и Опе, р3 - достоверность отличий групп с ОП и Опе.
Таким образом, состояние кальций-фосфорного гомеостаза характеризовалось снижением Са , Р
общ не-
орг и повышением экскреции Са у детей с формой ДГ, тяжелыми двигательными нарушениями, повы-шеным мышечным тонусом и ригидностью, а также имеющих ОП и Опе костной ткани.
Выводы
Выявлено, что у детей, больных ДЦП, имеются изменения СФСКТ в сравнении со здоровыми детьми соответствующего пола и возраста, и, несмотря на увеличение ультразвуковых показателей с воз-
растом, они не достигают показателей здоровых детей.
Установлено, что при ДГ и СД имеются более выраженные нарушения состояния костной ткани и большее число детей с остеопенией и остеопоро-зом, чем при СГ, что обусловлено тяжестью поражения центральной нервной системы при ДГ и более выраженными двигательными нарушениями и мышечными атрофиями.
Установлено, что у детей, больных ДЦП с нарастанием тяжести двигательных нарушений, а также
с высоким мышечным тонусом и мышечными атро-фиями, ухудшается состояние КТ.
Выявлено, что содержание Са и Р у детей с
А общ неорг J
ДЦП, несмотря на то, что средние показатели в ОГ находились в пределах возрастной нормы, в группах детей с более тяжелой формой заболевания, с выраженными двигательными нарушениями и при значительно повышенном тонусе мышц снижены, а содержание Са мочи повышено, только содержание
Литература/References
1. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. М.; 2003. [Benevolenskaya L. I. Rukovodstvo po osteoporozu. М.; 2003. (in Russ.)]
2. Евтушенко С. К. Новый взгляд на этиологию, патогенез и реабилитацию церебрального паралича у детей (факты и гипотезы). / Сощальна педiатрiя: Матерiали VIII украшсько-баварського симпозiуму. Ки1в, 2003. [Evtushenko S. K. Novyi vzglyad na etiologiyu, patogenez i reabilitatsiyu tserebral'nogo paralicha u detei (fakty i gipotezy). (Conference proceedings) Sotsial'na pediatriya: Materiali VIII ukrains'ko-bavars'kogo simpoziumu; 2003; Kiiv. (in Russ)]
3. Лильин Е. Т., Иваницкая И. Н. Современные предсталения об этиологии детского церебрального паралича. // Российский педиатрический журнал. - 2002. - №3. - С. 3539. [Lilin E. T., Ivanitskaya I. N. Sovremennye predstaleniya ob etiologii detskogo tserebral'nogo paralicha. Rossiiskii pediatricheskii zhurnal. 2002;(3):35-39. (in Russ)]
4. Поворознюк В. В. Захворювання кктково-м'язово! системи в людей рiзного вiку (Вибраш лекци, огляди, статтi): у двух томах. - К: 2004. - Т.2. - 520 с. [Povoroznyuk V. V. Diseases of the bone and muscle system in people of all ages (Selected lectures, reviews, articles): in two volumes. 2004;2(Pt2):520.]
5. Риггз Б. Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», - 2000. -
Р мочи не имело значительных отклонений от возрастных норм.
Таким образом, у детей, больных ДЦП, формирование пика костной массы критически нарушено, они составляют группу риска по развитию комор-бидного расстройства - остеопороза и требуют постоянного мониторинга над состоянием КТ, а также планирование проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
560 с. [Riggz B. L., Melton III L. Dzh. Osteoporosis: etiology, diagnosis, treatment. Transl. from English. SPb.: ZAO «Izdatelstvo BINOM», «Nevskiy dialekt»;2000.]
6. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. - М.: Изд. Мокеев; 2000. [Rozhinskaya L. Ya. Sistemnyiy osteoporoz. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachey. Moskow: Izd. Mokeev; 2000. (in Russ)]
7. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики // Русский медицинский журнал. - 2003. - №27 (199). - С. 1554-1556. [Scheplyagina L. A., Moiseeva T. Yu. Problemyi osteoporoza v pediatrii: vozmozhnosti profilaktiki. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2003; 27 (199):1554-1556. (in Russ)]
8. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Коваленко М. В. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. М., 2005. [Scheplyagina L. A., Moiseeva T. Yu., Kovalenko M. V. Osteopeniya u detey: diagnostika, profilaktika i korrektsiya. Posobie dlya vrachey. Moskow; 2005. (in Russ)]
9. Arden N. K., Major P., Poole J. R., Keen R. W., Vaja S., Swaminatham R., Cooper C., Spector T. D. Size at birth, adult intestinal calcium absorption and 1,25(OH)2 vitamin D. Quart. J. Med. 2002; 95(1):15-21.
10. Branca F., Vatuena S., Calcium, physical activity and bone mass-building bones for a stronger future. Public Health Nutr. 2001;4(12):ll7-123.
Сведения об авторах
Урсина Евгения Олеговна - соискатель кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского».
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Поступила 15.03.2017
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Received 15.03.2017 Conflict of interest.
The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
