CC BY
8УДК: 615.834-053.2/.6: 616.831-009.11-616.71-001.234
Н.Н.Каладзе, Е.О. Урсина, А.В.Нуволи
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ КОСТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФАКТОРОВ
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского", г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
С целью изучения динамики состояния процессов костного ремоделирования у детей с ЦП при использовании в СКЛ разных преформированных факторов было обследовано 106 детей в возрасте от 7 до 16 лет. Состояние КТ изучено с помоью ультразвукового денситометра. Установлено, что традиционное СКЛ благоприятно влияет на состояние КТ, однако, более выраженные изменения зарегистрированы при применении БРВС (биорезонансной вибростимуляции), с акцентом ремоделирования КТ на костеобразование, а применение ГПТ (гидропланшетная терапия), оказывает более мягкое воздействие с преимущественным замедлением костной резорбции. Ключевые слова: церебральный паралич, костная ткань, остеопороз, минеральный обмен, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
To study the dynamics of the state of bone remodeling in children with cerebral palsy using health resort therapy (HRT) in various preformed factors were examined 106 children aged 7 to 16 years. State born tissue (BT) studied with the help of ultrasound densitometer. It was found that the traditional HRT positive effect on the state of BT, however, more pronounced changes were registered in the application of bio-resonance vibratory stimulation, with an emphasis remodeling BT on bone formation, and the use of gidro- therapy, has a mild effect with predominant slowing bone resorption. Keywords: cerebral palsy, bone tissue, osteoporosis, mineral metabolism, health resort therapy.
ДЦП по-прежнему является основной причиной детской неврологической инвалидности в мире. Несмотря на успехи современной медицины, совершенствование методов родовспоможения и выхаживания новорожденных, частота развития ДЦП остается примерно одинаковой и составляет 2,0 -3,6 случая на 1000 живых новорожденных. В Российской Федерации распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2 - 3,3 на 1000 новорожденных [3].
ДЦП - полиэтиологическое заболевание, ведущей причиной развития которого является повреждение или аномалии развития головного мозга плода и новорожденного. Несмотря на непрогрессирующий характер повреждения головного мозга, двигательные нарушения при ДЦП могут усугубляться за счет роста и развития ребенка на фоне патологического мышечного тонуса и снижения силы мышц, нарушения поддержания позы и сохранения рефлексов и движений, утрачиваемых при физиологическом развитии ребенка [2, 3,
7].
Структурно-функциональные особенности организма детей обусловливают повышенную чувствительность органов к действию повреждающих факторов, особенно в критические периоды развития (ранний онтогенез, первый год жизни, пре- и пубертатный периоды) [4]. Учитывая возникновение ДЦП на ранних этапах развития, характер симптомокомплексов двигательных расстройств, костеобразование, как и другие физиологические функции организма, страдают уже на ранних этапах развития ребенка, а своевременная диагностика, терапия и профилактика остеопатии в детском возрасте позволит предупредить ее прогрессиро-вание с развитием тяжелых поражений костно-мышечной системы [8, 9, 10].
Одно из важных составляющих гомеостаза кости является зависимость от механического напряжения: при его действии соблюдается сбалансированность процессов резорбции и формирования КТ. Решающими для возникновения адаптивных процессов в кости являются деформации костного материала. Механические воздействия обусловливают изменения на тканевом и клеточном уровне. Недостаток механической стимуляции сопровождается торможением активации, дифференциации, пролиферации остеобластов, потерей костной массы в эндосте и трабекулярной кости, увеличением интракортикальной порозности. Учитывая морфо-функциональные особенности костной ткани (способность к трансформации механичесих сигналов, возникающих в матриксе от механической нагрузки в биохимические сигналы на уровне клетки) [5, 6], преимущество и залог оптимизации реабилитационной терапии при остеопении принадлежат применению биорезонансной вибростимуляции (БРВС). Использование БРВС при остеопении у детей, больных ДЦП может быть патогенетически оправданным, так как по данным авторов метода, специально структуированный воздушный вибропоток улучшает крово- и лимфоток, метаболизм, окислительно-восстановительные процессы и мембранный перенос в клетках. Кроме этого, к мышечной гипотрофии и двигательным нарушениям при ДЦП приводит нарушение нейротрофи-ческого контроля, котоый реализуется усилением анаболической активности в нейронах нейротро-фических факторов, участие их в осуществлении так называемого «нейротрофического контроля» (влияние мотонейронов на скелетную мускулатуру, определяя свойства мышечного волокна, характерных только для иннервированной мышцы). Таким образом, нарушение нервных связей между
центром и периферией приводит к потере мышечными волокнами их специфических признаков. В связи с этим, перспективным методом, влияющим на процессы микроциркуляции в тканях, улучшении нейротрофической активности является гидропланшетная терапия (ГИТ). Данная методика обеспечивает возможность точечно воздействовать мелким диаметром струй, обеспечивая варьирование всеми параметрами водной струи (температуры, давления, локализации и скорости воздействия), способствуя высокоэффективной передаче давления на поверхность тела. Эффект ГИТ является комплексным и обеспечивается как прямым воздействием на рецепторный аппарат кожных покровов, так и на компоненты элементов ассоциированной с кожей иммунной системы (лимфоузлы, микролимфодренажные коллекторы и синусы, клеточные компоненты с иммуннокомпетентными свойствами).
Разработка новых комплексов восстановительной терапии с применением природных и префор-мированных физических лечебных факторов, учитывая изменения структурно-функционального состояния костной ткани у детей с ДЦИ, направлены на восстановление либо компенсацию нарушенных функций, снижение инвалидизации, повышение эффективности санаторно-курортного этапа реабилитации, снижение риска развития ос-теопороза, и, в целом, улучшение качества жизни детей.
Таким образом, целью нашего исследования было изучение динамики состояния процессов костного ремоделирования у детей с церебральным параличом при использовании в санаторно-курортном лечении разных преформированных факторов.
Материалы и методы
Клинические исследования проведены у 106 детей, больных ДЦП, находившихся на санаторно-курортном этапе реабилитации в детских санаториях г. Евпатории в возрасте от 7 до 16 лет. Средний возраст больных составил 10,9±2,4 года. Контрольную группу (КГ) составили 28 детей I и II групп здоровья. Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу.
В соответствии с Международной классификацией болезней — МКБ-10, из обследованных нами детей, больных ДЦП (G 80), с формой двойная гемиплегия - ДГ (G 80.0) было 28 (19,0%) детей, с формой спастическая диплегия — СД (G80.1) было 52 (35,1%) ребенка и с формой спастическая гемиплегия — СГ (G80.2) было 68 (45,9%) детей.
Всем детям, больным ДЦП, было проведено комплексное обследование с подробным сбором анамнеза у матери ребенка и работой с медицинской документацией с места отбора, осмотром специалистами, анализом жалоб, изучением клинических параметров.
Исследуемая группа детей с ДЦП в зависимости от объективной оценки уровня моторных нарушений по международной системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) была разделена на три группы: I GMFCS группа - дети, соответствующие I и II уровню по GMFCS (дети с незначительными нейро-моторными нарушениями, которые передвигаются без препятствий или с легкими нарушениями) - 29 (19,6%) больных; группа II GMFCS - дети, соответствующие III уровню по GMFCS (дети, которые ходят с дополнительными приспособлениями, сидят самостоятельно) - 107 (72,3%) больных; группа III GMFCS - дети, соответствующие IV и V уровню GMFCS (дети, самостоятельно не передвигаются даже с дополнительными приспособлениями, но которые могут передвигаться на инвалидной каляске и могут сидеть с поддержкой, а также дети, которые не передвигаются и не сидят - 12 (8,1%). Оценка состояния мышечного тонуса определялась в баллах, с помощью модифицированной шкалы Ашворса (Modified Ashworth Scale, Bohannon R.W., 1987), которая дает возможность количественно оценить выраженность спастики. Исследованная группа детей, больных ДЦП в зависимости от балльной оценки состояния мышечного тонуса была разделена на три группы: I Ash - дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 0 - 1 баллов - 29 (19,6%) больных; II Ash - дети с ДЦП, имеющие оценку
мышечного тонуса по Ашворсу 1+ - 2 балла - 59 (39,9%); III Ash -дети с ДЦП, имеющие оценку мышечного тонуса по Ашворсу 3 - 4 балла - 60 (40,5%) больных.
Для оценки структурно-функционального состояния костной ткани (СФС КТ) нами использован метод ультразвуковой (УЗ) денситометрии. Обследование проводилось с помощью аппарата «Achilles+» (Lunar Corp. Madison, WI, USA). Измеряли следующие параметры: скорость распространения ультразвука - (СРУ, м/с - Speed of Sound - SOS); широкополосное ослабление ультразвука - (ШОУ, дБ/МГц - Broadband Ultrasound Atténuation - BUA); жесткость или индекс плотности - (ИП,% - Stiffness - STF), отражающий процентное соотношение к категории молодых взрослых. Оценка полученных данных проводилась по Z-критерию, применяемому для диагностики остеопороза у детей, который определялся по стандартному отклонению (SD) от возрастно-полового норматива с использованием таблиц соответствующих возрастно-половых нормативных показателей у детей Украины согласно данным В.В. Поворознюка (2001). Отклонения индекса плотности костой ткани (ИП КТ) в пределах 1 SD трактовались как норма (Not). Диагноз остеопенического синдрома (Опе) подтверждался при снижении значений ИП КТ от 1 SD до
2.5 SD от возрастной нормы. Диагноз «остеопороз» - (ОП) предусматривал снижение значения показателя ИП КТ более чем на 2,5 SD от нормативных показателей [4].
В зависимости от проведенного курса санаторно-курортного лечения (СКЛ) дети с ЦП (106 детей) были разделены на три группы. I группа - 37 детей, получавших традиционное СКЛ, II группа - 36 детей, получавших на фоне СКЛ курс БРВС, и III группа - 33 ребенка, которые на фоне СКЛ прошли курс ГПТ. Традиционное санаторно - курортное лечение включало: полноценное сбалансированное питание, обогащенное витаминами, белками, микроэлементами с включением продуктов с повышенным содержанием кальция (1200 - 1500 мг/сут), режим дня тонизирующий, либо щадяще - тонизирующий, климатолечение, лечебную физкультуру, ручной массаж, ортопедическую профилактику, пелоидотерапию, электролечение. Медикаментозные средства из лечебного комплекса были полностью исключены на весь период санаторно-курортного лечения. Группе II и III из лечебного комплекса было исключено электролечение и назначен курс биорезонансной вибростимуляции от аппарата БРС-2М и гидропланшетная терапия. Методика проведения процедуры БРВС осуществлялась по следующей схеме: 1. Локализация воздействия: спина - задняя поверхность рук - задняя поверхность ног - передняя поверхность ног - передняя поверхность рук. 2. Интенсивность воздействия, избыточное давление воздуха на выходе биорезонансного вибратора - режим работы I - II (в зависимости от спастичности или гипотонии мышц), плавная регуляция; режим I -
2.6 кПа (20 мм ртутного столба), режим II - 5,3 кПа (40 мм ртутного столба). 3. Площадь воздействия - насадки А (d - 60 мм), Б (d - 50 мм), В (d - 40 мм), в зависимости от массируемых мышц. 4. Ежедневно, длительность воздействия 25 - 30 минут, на курс 10 процедур. Методика проведения процедуры ГПТ осуществлялась по следующей схеме: 1. Локализация воздействия: нижние конечности. 2. Интенсивность воздействия, максимальное давление воды до 2,0 атмосфер, температура воды 380С. 3. Длительность воздействия 10 минут. 4. Через день, на курс 10 процедур. Статистический анализ проводили с использованием методов вариационной статистики и параметрического критерия Стьюдента. Вычисления выполнялись при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фирма StartSoft, США) и «Microsoft Excel».
Результаты и их обсуждение
У пациентов I группы под влиянием традиционного СКЛ наблюдался достоверный прирост параметра СРУ (с 1513,32±3,26 до 1516,44±3,64 м/с, р<0,05) и ИП КТ (с 65,14±2,24 до 67,5±1,76 %, р<0,05) без значимой динамики ШОУ (с 86,52±2,15 до 88,71±2,08 дБ/МГц). Во II группе больных ДЦП, где в комплексном СКЛ поводилась БРВС-терапия, отмечалось высоко достоверное (р<0,01) увеличение всех УЗ параметров - СРУ (с 1525,41±3,64 до 1525,54±3,22 м/с), ШОУ (с 85,32±1,98 до 91,5±2,58 дБ/МГц) и ИП КТ (с 66,81±1,61 % до 70,72±1,46 %). У больных III группы в результате СКЛ, включающего ГПТ, отмечалось достоверное увеличение параметров СРУ (с 1509,61±4,13 до 1514,72±3,75 м/с, р<0,01), ШОУ (с 83,24±1,28 до 87,45±1,43 дБ/МГц, р<0,05) и ИП КТ (с 63,47±1,43 до 66,5±1,57 %, р<0,01).
Анализируя результаты разных комплексов лечения у детей с ДЦП, учитывая нарушения в СФС КТ, были выявлены следующие особености (табл. 1).
Так, у детей, имеющих нормальные показатели КТ во всех группах отмечалась положительная динамика прироста КТ, а во П-Ккт группе было достоверное (р<0,05) увеличение показателей ШОУ и ИП КТ. Полученные данные свидетельчтвуют в пользу того, что у детей с нормальным состоянием КТ, а следовательно и нормально функционирующими процессами ремоделирования КТ, СФС КТ достаточно стабильно и, практически, не подвержено резким изменениям со стороны. Однако, достоверно больший прирост показателей ИП и ШОУ во 11-К группе может свидетельствовать о стимулирующем воздействии на костные клетки БРВС-терапии.
У детей, имеющих остеопению, динамика показателей, характеризующих состояние КТ была следующей. В I-Опе показатели ШОУ и ИП достоверно (р<0,05) увеличились, во II-Опе отмечался также достоверный прирост СРУ (р<0,05), ШОУ и ИП (р<0,01), а в III-Опе выявлен более высокий прирост показателей СРУ и ШОУ (р<0,001) и аналогичный со II-Опе группой - ИП (р<0,01) прирост показателя. Таким образом, при имеющейся Опе у детей с ДЦП, а следовательно, при наличии дисфункции процессов моделирования и резорбции КТ, влияние ГПТ показало наиболее выраженный эффект на процессы ремоде-лирования КТ.
Таблица 1
Динамика показателей УЗ денситометрии у больных ДЦП в зависимости от варианта СКЛ и степени нарушения СФС КТ (М±m)
Группа СРУ, м/с ШОУ, дБ/МГц ИП КТ, %
I- Not до лечения 1538,07±3,45 90,32±2,04 71,72±1,63
(n=11) после лечения 1539,71±3,69 92,44±2,26 73,48±2,31
I-Опе (n=13) до лечения 1521,73±2,86 88,47±1,59 63,84±1,47
после лечения 1524,67±3,05 93,65±1,75 р<0,05 66,75±1,39 р<0,05
I-ОП до лечения 1496,23±3,78 83,75±1,66 58,53± 1,39
(n=9) после лечения 1496,86±4,35 83,51±1,93 60,56±1,62
II-Nra-(n=16) до лечения 1542,18±4,83 92,18±2,54 73,54±2,11
после лечения 1544,51±3,74 96,21±2,48 р<0,05 75,52±1,74
II-Опе (n=15) до лечения 1525,56±2,71 87,14±1,36 67,12± 1,18
после лечения 1530,33±3,28 р<0,05 92,84±1,32 р<0,01 72,65±1,21 р<0,01
II-ОП (n=8) до лечения 1488,37±3,04 80,08±1,36 58,09± 1,17
после лечения 1509,36±2,85 р<0,001 86,65±1,28 р<0,001 63,54±1,22 р<0,01
III- Nrr до лечения 1528,64 ±2,38 89,09±2,45 72,48±2,63
(n=14) после лечения 1533,17±2,46 92,41±2,73 75,83±2,45
III-Опе (n=12) до лечения 1512,27±3,35 83,32±1,65 67,23±1,75
после лечения 1524,25±2,88 р<0,001 89,28±1,74 р<0,001 71,09±1,73 р<0,01
III-ОП (n=8) до лечения 1484,63±8,93 76,92±1,94 55,49±2,35
после лечения 1488,76±4,65 81,63±2,56 р<0,05 58,34±2,76 р<0,05
КГ (n=28) 1565,28±2,25 107,56±0,98 83,3±1,33
Примечание. р - достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения.
Оценивая группы детей с ДЦП, у которых выявлен ОП, отмечена тенденция к улучшению состояния КТ в 1-ОП группе, достоверное повышение всех показателей (СРУ, ШОУ - р<0,001 и ИП -р<0,01) во 11-ОП группе и достоверное увеличение показателей ШОУ и ИП (р<0,05) в 111-ОП группе. Таким образом, у детей с ЦП, имеющих ОП наиболее эффективным было СКЛ с применением БРВС, что вновь указывает на его стимулирующее воздействие на процессы ремоделиро-вания в КТ.
При оценке динамики минерального обмена после проведенных комплексов СКЛ выявлены следующие изменения. Так, в I группе Саобщ достоверно (р<0,05) увеличился с 2,41±0,01 ммоль/л до 2,43±0,01 ммоль/л, во II группе имелась тенденция
к увеличению с 2,38±0,02 ммоль/л до 2,4±0,02 ммоль/л, а в III группе показатель достоверно увеличился (р<0,01) с 2,3±0,01 ммоль/л до 2,36±0,01 ммоль/л. Учитывая то, что у детей с ДЦП на период СКЛ в диете была полностью рассчитана суточная потребность в кальцие, то полученные данные могут быть оценены следующим образом. Во всех группах лечения отмечалось усиление процессов ремоделирования КТ. Однако, если во II группе процессы ремоделирования свидетельствовали в пользу более интенсивного костеобразова-ния, то в I и III группе такого интенсивного воздействия на процессы моделирования КТ выявлены не были.
Показатель Рнеорг в I группе достоверно (р<0,05) увеличился с 1,36±0,03 ммоль/л до 1,39±0,03
ммоль/л, во II группе данный показатель достоверно (р<0,001) возрос с 1,39±0,02 ммоль/л до 1,44±0,02 ммоль/л, а в III группе с 1,47±0,02 ммоль/л до 1,5±0,03 ммоль/л, (р<0,05), что свидетельствует о более интенсивных процессах ремо-делирования КТ также во II группе.
Анализируя динамику экскреции Самочи отмечено, что в I группе показатель Самочи достоверно (р<0,01) снизился с 5,93±0,14 ммоль/сут до 5,17±0,14 ммоль/сут, во II группе данный показатель достоверно (р<0,001) уменьшился с 6,25±0,13 ммоль/сут до 5,64±0,13 ммоль/сут, и в III группе с 6,72±0,12 ммоль/сут до 5,83±0,13 ммоль/сут, (р<0,001), что показывает благоприятное воздействие на процессы метаболизма КТ во всех группах СКЛ с более интенсивным воздействием во II и III группах.
Динамика показателей экскреции Рмочи была следующей. В I группе показатель Рмочи достоверно (р<0,05) увеличился с 24,36±0,86 ммоль/сут до 27,25±0,74 ммоль/сут, во II группе данный показатель достоверно (р<0,05) повысился с 20,43±0,66 ммоль/сут до 24,32±0,73 ммоль/сут, и в III группе с 22,68±0,68 ммоль/сут до 26,45±0,74 ммоль/сут, (р<0,05). Учитывая, что экскреция Рмочи находилась
в пределах нормы до лечения, и то, что после проведенных комплексов СКЛ данные значения также не выходят за пределы нормативных показателей, можно сказать, что проведенные комплексы лечения интенсифицируют в целом, процессы ремоде-лирования КТ.
Анализируя показатели минерального обмена у детей исследуемых групп в зависимости от состояния КТ отмечено, что содержание Саобщ при Ккт достоверно (р<0,05) увеличилось в I и III группах лечения, при Опе достоверное повышение показателя выявлено не было ни в одной из групп, а в группах с ОП достоверное увеличение Саобщ было в I, II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, р<0,01, соответственно). Полученные результаты могут свидетельствовать и в пользу того, что при Ккт и Опе при проведенном лечении процессы метаболизма начинают протекать более интенсивно и в связи с этим, использование Саобщ происходит более активно, с чем и связано небольшое количество достоверного повышения этого элемента в крови, а при ОП процессы метаболизма по разным причинам замедленны и следовательно, идет повышение Саобщ в крови, а не задействование его в минерализации КТ.
Таблица 2
Динамика показателей минерального обмена у больных ДЦП в зависимости от комплекса СКЛ и степени нарушения СФС КТ (М±т)
Группа Caобщ, ммоль/л Рнеорг, ммоль/л Самочи, ммоль/сут Рмочи, ммоль/сут
I- Nra-(n=11) до лечения 2,53±0,01 1,48±0,01 4,52±0,14 17,32±0,53
после лечения 2,51±0,01 р<0,05 1,5±0,01 р<0,05 4,36±0,17 19,48±0,44
I-Опе (n=13) до лечения 2,45±0,03 1,39±0,04 6,14±0,13 22,46±0,37
после лечения 2,47±0,03 1,43±0,04 5,21±0,12 р<0,01 23,15±0,68
I-ОП (n=9) до лечения 2,28±0,02 1,23±0,05 7,36±0,25 38,95±0,48
после лечения 2,36±0,02 р<0,01 1,29±0,06 6,54±0,27 35,74±0,37
II-NrT (n=16) до лечения 2,49±0,01 1,43±0,01 4,28±0,12 16,56±0,36
после лечения 2,5±0,01 1,49±0,01 р<0,001 4,3±0,15 19,07±0,68
II-Опе (n=15) до лечения 2,39±0,02 1,36±0,03 6,63±0,12 22,31±0,62
после лечения 2,41±0,02 1,43±0,02 р<0,01 6,12±0,11 р<0,05 25,95±0,64 р<0,05
II-ОП (n=8) до лечения 2,3±0,01 1,29±0,04 8,02±0,24 26,47±0,72
после лечения 2,33±0,01 р<0,05 1,36±0,05 р<0,05 6,85±0,26 р<0,01 29,63±0,63
III- Nra-(n=14) до лечения 2,42±0,01 1,56±0,01 4,34±0,13 17,96±0,42
после лечения 2,45±0,01 р<0,05 1,59±0,01 р<0,05 4,32±0,19 22,73±0,73 р<0,05
III-Опе (n=12) до лечения 2,34±0,04 1,45±0,01 6,18±0,18 20,48±0,21
после лечения 2,38±0,04 1,49±0,01 р<0,05 5,47±0,11 р<0,05 24,55±0,64 р<0,05
III-ОП (n=8) до лечения 2,25±0,02 1,39±0,05 9,32±0,26 29,35±0,27
после лечения 2,31±0,02 р<0,01 1,42±0,06 7,78±0,23 р<0,05 30,96±0,74
КГ (n=28) 2,43±0,01 1,47±0,04 4,34±0,02 26,85±0,04
Примечание. р - достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения.
Показатели Рнеорг в группе детей с Nkt достоверно повысились в I, II и III группах лечения (р<0,05, р<0,001, р<0,05, соответственно). В группах с Опе достоверно повысились показатели во II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, соответственно), в группах с ОП достоверно увеличилось содержание Рнеорг в III группе (р<0,05). Таким образом, более активное усвоение Рнеорг происходило у детей с ДЦП, имеющих Not, а также с Опе при более интенсивном лечении (II и III группы), в то время как
при ОП улучшение отмечено только в группе с применением БРВС.
Динамика Самочи в группе детей с Nict была без достоверных изменений, однако, в этой группе показатели экскреции Са находились в пределах нормы. В группах с Опе отмечалось достоверное снижение Самочи в I, II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, р<0,05, соответственно), а в группах с ОП достоверно снизились показатели во II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, соответствен-
но). Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать об усилении минерализации КТ и о снижении резорбции КТ у детей с ДЦП под влиянием проведенных комплексов лечения, более выраженные при Опе, а также при ОП с применением в реабилитационном лечении БРВС и ГПТ.
Анализируя показатели Рмочи было отмечено, что в группе детей с ДЦП, имеющих Ккт, достоверно повысилась экскреция в III группе лечения (р<0,05), у детей с Опе достоверно (р<0,05) увеличилось выведение во II и III группах, что, возможно, связано с улучшением усвоения Саобщ.
При анализе динамики кальцийрегулирующих гормонов у детей с ДЦП в зависимости от различных комплексов СКЛ, отмечено достоверное снижение ПТГ (р<0,05) в I группе с 32,26±2,73 пг/мл до 30,71±2,57 пг/мл, во II группе с 34,48±3,62 пг/мл до 35,24±4,46 пг/мл и в III группе достоверное (р<0,05) снижение с 33,76±2,25 пг/мл до 32,18±2,47 пг/мл.
Оценивая динамику КТн в I группе отмечено достоверное (р<0,01) повышение показателя с 7,24±0,83 пг/мл до 10,45±1,25 пг/мл, во II группе с 6,93±0,48 пг/мл до 10,28±0,93 пг/мл, (р<0,01) и в III группе достоверное (р<0,05) увеличение с 6,34±2,43 пг/мл до 9,52±1,67 пг/мл.
Показатели КТр изменились следующим образом. В I группе выявлено достоверное (р<0,05) повышение показателя с 52,45±3,26 пг/мл до 56,31±2,65 пг/мл, во II группе с 53,38±5,32 пг/мл до 55,47±4,83 пг/мл, и в III группе достоверное (р<0,05) увеличение с 50,93±3,61 пг/мл до 53,69±2,34 пг/мл.
Показатели СТГ в I группе повысились с 2,46±0,34 мМЕ/л до 2,7±0,58 мМЕ/л, во II группе
достоверно увеличились (р<0,05) с 2,38±0,26 мМЕ/л до 2,64±0,61 мМЕ/л, и в III группе - с 2,95±0,74 мМЕ/л до 3,14±0,69 мМЕ/л.
Анализ результатов предложенных комплексов лечения показал, учитывая состояние КТ показал,, что ПТГ достоверно (р<0,05) повысился во всех трех группах лечения только у детей с ОП. Показатели КТн изменялись следующим образом. Так, в группе с Ккт достоверно (р<0,01) увеличились показатели в I и II группах, а у детей с Опе достоверные изменения (р<0,05) были отмечены во II и III группах. Динамика КТр была достоверной (р<0,05) только во II группе у детей с Ккт. И показатели СТГ достоверно изменились во II группе у детей с Опе (табл.3).
Анализируя динамику показателей, характеризующих процессы ремоделирования КТ в зависимости от предложенных методов лечения отмечено, что ОК повысился в I группе с 69,35±3,21 нг/мл до 71,48±2,35 нг/мл, во II группе с 65,47±1,76 нг/мл до 72,86±2,04 нг/мл (р<0,01) и в III группе с 71,33±3,42 нг/мл до 73,91±2,84 нг/мл (р<0,05).
Показатели ЩФ в I группе увеличились с 3,25±0,32 ммоль/л до 3,46±0,46 ммоль/л, во II группе с 3,31±0,5 ммоль/л до 3,58±0,17 ммоль/л, (р<0,01) и в III группе с 3,29±0,27 ммоль/л до 3,42±0,34 ммоль/л.
Динамика ДПД/Сг была следующей. В I группе показатели снизились с 6,68±0,73 ммоль/л до 6,52±0,61 нмоль/ммоль, во II группе с 6,54±0,42 нмоль/ммоль до 6,13±0,58 нмоль/ммоль, и в III группе с 6,93±0,75 нмоль/ммоль до 6,24±0,55 нмоль/ммоль (р<0,01).
Таблица 3
Группа ПТГ КТн, КТр СТГ,
пг/мл пг/мл пг/мл мМЕ/л
I- Шт (п=11) до лечения 28,64±2,34 8,42±1,18 56,96±6,43 2,94±0,73
после лечения 29,18±3,01 12,54±1,34 р<0,01 60,44±5,47 3,12±0,42
ЬОпе до лечения 31,42±2,43 7,64±2,14 51,32±3,82 2,58±0,34
(п=13) после лечения 30,64±2,78 10,32±2,23 55,25±3,46 2,87±0,55
ЬОП (п=9) до лечения 36,75±3,35 5,88±1,86 48,19±4,16 2,03±0,37
после лечения 33,08±2,64 р<0,05 6,97±1,73 51,71±3,74 2,26±0,29
П-Мкт (п=16) до лечения 31,27±2,72 7,91±1,65 53,38±5,13 2,75±0,44
после лечения 32,25±2,57 11,35±1,48 р<0,01 61,42±4,75 р<0,05 3,07±0,52
П-Опе (п=15) до лечения 35,69±3,26 7,12±1,64 52,35±3,52 2,32±0,41
после лечения 36,78±2,97 12,76±1,83 р<0,05 56,73±4,11 2,79±0,53 р<0,05
П-ОП (п=8) до лечения 37,01±4,26 5,67±2,18 47,63±3,64 2,11±0,68
после лечения 35,44±3,81 7,34±2,08 49,48±5,17 2,21±0,75
р<0,05
III- №т до лечения 30,66±2,68 7,28±1,71 55,27±3,86 3,25±0,27
(п=14) после лечения 29,59±2,73 10,63±1,59 58,96±4,31 3,47±0,52
Ш-Опе (п=12) до лечения 31,72±3,45 6,35±1,68 49,53±3,63 2,81±0,46
после лечения 30,47±2,86 9,87±1,82 р<0,05 53,42±4,21 3,09±0,58
Ш-ОП (п=8) до лечения 39,15±4,37 5,74±2,03 46,19±5,42 2,68±0,35
после лечения 37,28±3,69 7,33±1,95 51,37±4,85 2,93±0,63
р<0,05
КГ (п=28) 32,23±1,25 18,32±0,82 32,23±1,25 3,81±0,43
Примечание. р - достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения.
Таким образом, из полученных данных можно степени стимулировало костеобразование, а ГПТ -предположить, что применение БРВС в большей замедление костной резорбции.
Динамика показателей кальцийрегулирующих гормонов и СТГ у больных ДЦП в зависимости от комплекса СКЛ и степени нарушения СФС КТ (М±m)
Таблица 4
Динамика маркеров костного ремоделирования у детей с ДЦП в зависимости от комплекса СКЛ и степени нарушения СФС КТ (М±т)
Группа ОК, нг/мл ЩФ, ммоль/л ДПД/Сг, нмоль/ммоль
I- Шт до лечения 73,45±4,76 3,36±0,35 6,24±0,61
(п=11) после лечения 75,31±5,48 3,58±0,34 6,07±0,36
ЬОпе (п=13) до лечения 68,43±4,53 3,23±0,28 6,75±0,25
после лечения 72,18±5,27 3,84±0,43 р<0,01 6,72±0,38
ЬОП до лечения 65,9±4,92 3,14±0,16 7,02±0,72
(п=9) после лечения 69,35±5,36 3,29±0,23 6,83±0,63
П-Ыкт (п=16) до лечения 70,41±6,87 3,43±0,45 6,22±0,43
после лечения 76,94±6,32 3,75±0,38 р<0,05 5,29±0,54 р<0,05
П-Опе (п=15) до лечения 64,28±4,88 3,29±0,24 6,65±0,51
после лечения 70,37±3,23 р<0,05 3,59±0,13 р<0,05 6,27±0,22
П-ОП (п=8) до лечения 61,92±3,72 3,21±0,17 6,99±0,53
после лечения 67,46±3,63 3,38±0,26 6,85±0,38
р<0,05
III- №т до лечения 75,95±4,57 3,31±0,16 6,44±0,26
(п=14) после лечения 76,32±4,84 3,49±0,22 5,83±0,39 р<0,05
Ш-Опе до лечения 69,27±4,21 3,28±0,38 6,98±0,54
(п=12) после лечения 72,48±5,46 3,35±0,19 6,45±0,27
Ш-ОП (п=8) до лечения 66,68±4,73 3,25±0,23 7,16±0,38
после лечения 68,21±5,54 3,33±0,35 6,52±0,74
р<0,05
КГ (п=28) 32,23±1,25 3,17±0,06 4,65±0,16
Примечание. р - достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения.
Показатели костного ремоделирования в зависимости от состояния КТ имели следующую динамику. Содержание ОК достоверно повысилось (р<0,05) только во II группе у детей с Опе и ОП. Активность ЩФ достоверно повысилась (р<0,01) в I группе у детей с Опе и во II группе у детей с Ккт и Опе (р<0,05). Содержание ДПД/Сг достоверно (р<0,05) снизилось во II группе у детей с Ккт и в III группе у детей с Ккт и ОП.
Таким образом, из полученных данных следует, что общее СКЛ благоприятно влияет на все показатели, характеризующие состояние КТ, с преимущественным эффектом у детей с Опе, способствует улучшению усвоения Са и Р и повышению их содержания в крови у детей с Ккт и повышение Са в крови при ОП, благоприятно влияет на нормализацию экскреции Са у детей с Опе, способствует снижению активности ПТГ у детей с ОП, повышению КТн у детей с Ккт и повышению активности ЩФ у детей с Опе. Тем самым, улучшая усвоение Саобщ с пищей и повышая его уровень в крови, происходит снижение активности ПТГ и повышение количества КТн, которые влекут за собой повышение активности ЩФ, вызывая усиление минерализации КТ и снижая процессы резорбции в КТ. Действие традиционного СКЛ можно расценить как мягкое воздействие, нормализующее состояние КТ, преимущественно у детей с Опе, минеральный Са-Р-обмен, способствующее снижению резорбции преимущественно у детей с ОП и усилению минерализации КТ у детей с Опе и №т.
Применение в традиционном СКЛ курса БРВС способствует улучшению СФС КТ у детей с Ккт, Опе и ОП, нормализации кальций-фосфорного го-меостаза у детей с Опе и ОП, снижению активности ПТГ у детей с ОП, повышению КТн у детей с Ккт и Опе, КТр у детей с Ккт и СТГ у детей с Опе, а также повышение уровня ОК у детей, имеющих
Опе и ОП, повышение активности ЩФ в группе с Ккт и Опе и снижение ДПД/Сг в группе с Ккт. Тем самым, применение БРВС в комплексе СКЛ способствует более интенсивному и стимулирующему воздействию на процессы костеобразования и минерализации КТ при всех нарушения состояни КТ.
Применение ГПТ в традиционном СКЛ благоприятно влияет на состояние КТ во всех группах с преобладающим эффектом при Опе, способствует повышению содержания Са и Р в крови у детей с ДЦП, снижению Са мочи в группах с Опе и Оп, снижению активности ПТГ при ОП, повышению КТн при Опе и выраженно влияет на снижение экскреции ДПД/Сг у детей с №ст и ОП. Полученные данные свидетельствуют об умеренно выраженном эффекте в группе с ГПТ на процессы минерализации КТ, преимущественно у детей с Опе и более выраженное действие на процессы, снижающие резорбцию КТ.
Выводы
Установлено, что традиционное СКЛ благоприятно влияет на состояние КТ с преимущественным эффектом у детей с остеопенией, оказывает положительное влияние на процееы ремоделирования КТ, преимущественно у детей с нормальным состоянием КТ и с остеопенией.
Выявлено, что включение в курс БРВС оказывает стимулирующий эффект на процессы моделирования КТ, в том числе и при остеопорозе, о чем свидетельствовал достоверно более высокий прирост всех показателей, характеризующих состояние КТ, а также, маркеров костеобразования.
Установлено, что включение в СКЛ курса ГПТ оказывает благоприятное мягкое и стабильное улучшение состояния КТ у детей с ЦП, имеющих нормальные показатели КТ и остеопению, более интенсивно влияя на снижение резорбции КТ.
Литература
Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М. - 2003. -524 с.
Лильин Е.Т., Иваницкая И.Н. Современные предсталения об этиологии детского церебрального паралича. - Российский педиатрический журнал. - 2002. - №3. - С.35 - 39. Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей. Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием - Москва - 2014 - 100 с.
Поворознюк В.В. Захворювання юстково-м'язово! системи в людей рiзного вжу (Вибраш лекцй, огляди, статп): у двух томах. - К: 2004. - Т.2. - 520 с.
Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», - 2000. - 560 с.
6. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. - М.: Изд. Мокеев, 2000. - 196с.
7. Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. М.: Закон и порядок. 2007. 616 с.
8. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В.и др. / Остео-пения у детей: диагностика, профилактика и коррекция / Пособие для врачей. М., 2005. - 40 с.
9. Arden N.K., Major P., Poole J.R., Keen R.W., Vaja S., Swaminatham R., Cooper C., Spector T.D. Size at birth, adult intestinal calcium absorption and 1,25(OH)2 vitamin D //Quart. J. Med.-2002.- 95, № 1. - Р. 15-21.
10. Branca F., Vatuena S., Calcium, physical activity and bone mass -building bones for a stronger future // Public Health Nutr. - 2001. -V.4. - № 12. - P.ll7-123.
References
1. Benevolenskaya L.I., Rukovodstvo po osteoporozu. M: 2003:524.
2. Liliin E.T., Ivanizkaya I.N. Sovremennie predstavleniya ob etiologii detskogo zerebralnogo paralicha. Rossiiskii pediatricheskii zurnal 2002; 3: 35 - 39.
3. Detskii cerebralnii paralich I drugie narusheniya dvizeniya u detei. Materiali IV mezdisziplinarnoi nauchno-prakticheskoi konferenzii s mezdunarodnim uchastiem. Moskva. 2014:100.
4. Povoroznuk V.V. Zahvoruvannya kistkovo-myazovoi sistemi v ludei riznogo viku (Vibranilekzii, oglyadi, statti): u dvuhtomah. K: 2004 (2):520.
5. Riggs B.L., Melthon III L.G. Osteoporoz etiologiya, diagnostika lechenie. Per. sangl. M. SPb. ZAO«IzdatelstvoBINOM». «Nevskii dialect».2000:560.
6. Rozinskaya L.Y., Sistemnii osteoporoz. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachei. M.Izd. Mokeev. 2000: 126.
7. Semenova K.A. Vosstanovitelnoe lechenie detei s perinatalnim porazeniem nervnoi sistemi I detskim zerebralnim paralichom. M. Zakon i poryadok. 2007:616.
8. Cheplyagina L.A., Moiseeva T.U., Kovalenko M.V. et all. Osteopeniya u detei: diagnostika, profilaktika I korrekziya. Posobie dla vrachei. M. 2005: 40.
9. Arden N.K., Major P., Poole J.R., Keen R.W., Vaja S., Swaminatham R., Cooper C., Spector T.D. Size at birth, adult intestinal calcium absorption and 1,25(OH)2 vitamin D //Quart. J. Med.2002. 95(1): 15-21.
10. Branca F., Vatuena S., Calcium, physical activity and bone mass -building bones for a stronger future // Public Health Nutr. 2001. V.4. (12): ll7-123.
Сведения об авторах
Каладзе Николай Николаевич, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, ул. К. Либкнехта, 31, (065) 27 66 26 evpediatr@rambler.ru
Нуволи Анна Вячеславовна, доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологиии, Крымская медицинская академия имени С.И. Георгиевского, адрес: г. Евпатория, ул. Майская, 19, e-mail - trostoide@gmail.com
