CC BY
16
УДК 616-002.5-036.22
ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 2007-2012 гг. © Мякишева Т.В.1, Гуденков М.А.2, Моисеенкова С.Н.2
1 Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер, Россия, 214018, Смоленск, ул. Коммунальная, 10
Резюме: эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Смоленской области за период с 2007 по 2012 гг. является более неблагоприятной, чем в целом по России и ЦФО. Однако отмечено ее улучшение по большинству показателей в течение последних трех лет. Охват флюорографическим обследованием населения в области достоверно не отличается от РФ и увеличился в последние три года. Зарегистрирована более низкая эффективность лечения больных туберкулезом по сравнению с РФ по показателю абациллирования и клиническому излечению, но процент абациллирования возрос в течение последних 3-х лет.
Ключевыге слова: туберкулез, эпидемиологические показатели, выявление, эффективность лечения
TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGICAL SITUATION IN THE SMOLENSK REGION IN 2007-2012 Myakisheva T.V.1, Gudenkov M.A.2, Moiseenkova S.N.2
1 Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Krupskaya St., 28
2Smolensk Regional Antitubercular Clinic, Russia, 214018, Smolensk, Kommunalnaya St., 10
Summary: Tuberculosis epidemiological situation in the Smolensk region in 2007-2012 was bad enough compared with other regions of the Russian Federation and the Central Federal District. However, some improvements have been registered during the last three years. Percentage of population screened with preventive fluorography in the Smolensk region does not significantly differ from the data provided by other regions of the Russian Federation and has increased in the past three years as well. Treatment efficacy rates (clinical recovery and sputum conversion) in the Smolensk region are also the worst compared with other Russian regions, but the percentage of sputum conversion has increased within the last three years.
Key words: tuberculosis, epidemiological rates, detection of tuberculosis, treatment efficacy
Введение
В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу остается напряженной. В 2008 г. в мире туберкулезом заболело 9,4 млн. человек - 139 на 100 000 населения. Большинство случаев туберкулеза приходится на страны Азии (55%) и Африки (30%). В 2008 г. туберкулез унес жизни 1,3 млн. человек во всем мире [9, 10].
Распространенность туберкулеза в России в конце XX в. характеризовалась увеличением роли экзогенной инфекции и суперинфекции в течение эпидемического процесса. Уровень многих показателей возвратился примерно к величине 1967 г. [4, 7]. Кроме того, возросла доля лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и ее влияние на течение и эффективность лечения туберкулезного процесса [1, 2, 3, 6]. Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических показателей в начале XXI в. В целом ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной [5, 8]. Поэтому актуальным является изучение этих вопросов в настоящее время не только в масштабах страны, но и в каждом отдельном регионе. Систематический анализ статистических показателей по туберкулезу имеет большое значение для оценки эпидемиологической ситуации, повышения эффективности проводимых мероприятий по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза.
Методика
В основу настоящего исследования легли данные годовых отчетов Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера за 2007-2012 гг. и статистические показатели
по РФ по данным М.В. Шиловой и аналитических обзоров [4, 5, 7, 8]. Нами была проведена оценка динамики основных эпидемиологических показателей и состояния лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ в Смоленской области в течение шести лет. Определение ЛУ проводилось методом абсолютных концентраций путем пересева на питательные среды с добавлением противотуберкулезных препаратов [6]. Статистическую обработку проводили с помощью программы Excel 2003 с использованием критерия Стьюдента и доверительных интервалов. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).
Целью работы: анализ основных количественных и качественных эпидемиологических показателей по туберкулезу в области за 6 лет с разделением на два периода (первый - 2007-2009 гг., второй - 2010-2012 гг.) для сравнительной оценки, как эпидемиологической ситуации, так и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий.
Результаты исследования и их обсуждение
Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 100 000 населения Смоленской области (ф. №8) в целом достоверно превышал в течение 6 лет данный показатель по РФ, но имел в динамике тенденцию к снижению (рис. 1). Кроме того, как за первый период достоверность различий с РФ была высокой (р<0,001; ДИ1 [87,5; 101,7]; ДИ2 [81,1; 86,0]), так и за второй показатели заболеваемости в Смоленской области достоверно превышали показатели в РФ (р<0,05; ДИ1 [69,1; 94,7]; ДИ2 [64,5; 81,1]). Однако, заболеваемость по области за период с 2010 по 2012 гг. достоверно была ниже ее уровня в предшествующем периоде (р<0,005; ДИ1 [87,5; 101,7]; ДИ2 [69,2; 94,7]).
Рис. 1. Заболеваемость активным туберкулезом в Смоленской области и РФ на 100 000 населения (ф. 33 и ф. 8)
Как видно из рис. 1, за изучаемый период регистрируемая заболеваемость туберкулезом среди постоянного населения (ф. №33) в России снизилась от 67,7 до 55,1 на 100 000. В Смоленской области заболеваемость туберкулезом постоянного населения также снизалась в 1,2 раза - с 69 до 62,2 на 100 000 населения, причем, уровень данного показателя во втором периоде достоверно ниже его значения в первом (р<0,05; ДИ1 [65,6; 81,7]; ДИ2 [56,8; 77,8]). При сравнении с данными по РФ отмечается достоверное превышение данного показателя особенно за период с 2007 по 2009 гг. (р<0,005; ДИ1 [65,5; 81,7]; ДИ2 [66,3; 68,5]), а также с 2010 по 2012 гг. (р<0,05; ДИ1 [56,5; 78,2]; ДИ2 [52,2; 65,0]). Повышение данного показателя в 2008 году по сравнению с предыдущим годом, как в области, так и в РФ возможно связано с начавшимся экономическим кризисом.
На рис. 2 представлена динамика заболеваемости туберкулезом детей от 0 до 14 лет. Показатель заболеваемости в Смоленской области значимо превышает данные по РФ (р<0,005; ДИ1 [9,5; 31,1]; ДИ2 [15,2; 16,8]). Кроме того, при анализе динамики детской заболеваемости в регионе по
сравнению с РФ достоверные различия установлены как во втором периоде (р<0,005; ДИ1 [6,7; 20,9]; ДИ2 [14,6; 17,3]), так и особенно в первом (р<0,001; ДИ1 [24,7; 28,6]; ДИ2 [14,9; 17,2]). В то же время показатель заболеваемости у детей в Смоленской области снизился в 1,5 раза с 26 до 17,9 в 2012г., что особенно заметно по сравнению с данными по РФ, где он колеблется около 16 на 100 000 детского населения. Показатели в области за второй период достоверно ниже первого (р<0,001; ДИ1 [24,7; 28,6]; ДИ2 [6,7; 20,9]).
Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Смоленской области и РФ
Что касается заболеваемости у подростков (рис. 2), то за 2004-2012 гг. этот показатель также превышал российский (р<0,005; ДИ1 [11,5; 53,6]; ДИ2 [30,9; 38,2]) и не имел тенденции к снижению в течение двух периодов (р<0,001; ДИ1 [16,9; 23,1]; ДИ2 [28,5; 61,7]), особенно отмечен значительный подъем заболеваемости подростков в Смоленской области в 2010 г. до 54,6 на 100 000 подросткового населения. К тому же различия показателя между РФ и областью достоверны в течение второго периода (р<0,05; ДИ1 [28,4; 61,6]; ДИ2 [27,1; 38,7]) и особенно первого (р<0,001; ДИ1 [16,9; 23,1]; ДИ2 [34,6; 37,6]). Таким образом, данный показатель в области изменялся волнообразно, что свидетельствует о нестабильности ситуации среди данного контингента.
Общий уровень заболеваемости туберкулезом мужчин по РФ в 2007-2009 гг. в 2,7 раза превышал заболеваемость женщин, в 2010-2012 гг. - в 2,6 раза и составлял, например, в 2010г. 116,3 и 44,0 на 100 000 соответственно. Одной из причин более высокой заболеваемости мужчин является наличие среди них большей доли лиц с социальной дезадаптацией, вероятность заболевания туберкулезом которых чрезвычайно высока. Рост показателя заболеваемости туберкулезом женщин в Смоленской области отмечен с 2009 г (2007 г. - 47,0, 2008 г. - 46,4, 2009 г. - 54,6, 2010 г. - 50,5, 2011 г. - 51,4, 2012 г. - 52,6), что обусловлено формированием быстрыми темпами социально неблагополучных групп среди женщин. Социально-экономический статус больных туберкулезом в РФ показывает преобладание неработающих - 47,6%, тогда как среди населения в целом неработающие составляют только 4,3%. Социальный состав заболевших туберкулезом в Смоленской области также в основном представлен лицами, не имеющими постоянной работы: 2007 г. - 50,6%, 2008 г. - 45,7%, 2009 г. - 46,1%, 2010 г. - 51,5%, 2011 г. - 52,9%, 2012 г. - 58,7%. Таким образом, около половины впервые заболевших туберкулезом - лица с низким социально-экономическим статусом.
Одним из самых информативных показателей для оценки эпидемической обстановки является показатель смертности. Основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в РФ за 20072012 гг. являлся туберкулез. Смертность всего населения от туберкулеза по РФ имела максимальный уровень в 2007 г. 18,4 на 100 000 населения, что составило 88,4% от всех случаев смерти от инфекционных заболеваний. В последующие годы зарегистрировано снижение смертности до 12,4 в 2012 г. (рис.3). Такая же тенденция наблюдалась в Смоленской области: смертность по территории в целом снизилась по сравнению с 2007 г. - 32,5 на 39,1% и достигла в 2012 г. - 19,8 на 100 000 населения. В 2008 г. данный показатель составил 30,3, в 2009 г. - 24, в 2010 г. - 21,8, в 2011 г. - 21,3, в 2012 г. - 19,8, что отражает достоверное снижение смертности по территории области за второй период (р<0,005; ДИ1 [20,3; 37,5]; ДИ2 [18,9; 22,9]). Сравнение
данного показателя с РФ за шестилетний период показало достоверное преобладание смертности в целом по территории Смоленской области (р<0,005; ДИ1 [17,7; 32,2]; ДИ2 [12,7; 18,9]). Сравнение данного показателя по области с Центральным федеральным округом (ЦФО) показало еще большее превалирование смертности в регионе (р<0,001; ДИ1 [17,7; 32,2]; ДИ2 [6,7; 13,0]). В то же время положительным моментом является как достоверное снижение заболеваемости среди населения в целом по области, так и уменьшение смертности от туберкулеза среди данного контингента.
Рис. 3. Смертность населения от туберкулеза в Смоленской области и РФ на 100 000 населения
Показатели организации активного выявления больных туберкулезом во многом определяют эпидемическую обстановку. Для выявления лучевыми методами в общей лечебной сети (ОЛС) до 2012 г. в области использовались 59 стационарных флюорографов, в том числе 24 (40,7%) цифровых малодозных аппарата, 7 передвижных флюорографических установок (из них 3 - 42,9% цифровые). С целью выявления больных туберкулезом в 2007 г. всеми методами осмотрено 57% населения области, в 2008 г. - 52,6%, в 2009 г. - 55,5%, по РФ этот показатель составил соответственно 63,2, 63,2 и 44,0%. В 2010 г. охват всеми методами в Смоленской области увеличился до 67,1%, в 2011 г. - до 74,2%, а в 2010 г. - до 76,7%, а по РФ до 64,7% в 2010 г., 64,4% в 2011 г., 65,7% в 2012 г. При сравнении данных показателей по периодам во втором периоде в Смоленской области отмечается достоверное увеличение профилактических осмотров по сравнению с первым (р<0,001; ДИ1 [50,7; 59,2]; ДИ2 [62,9; 82,3]). Кроме того, при оценке профилактических осмотров населения в регионе не установлено достоверных различий по сравнению с РФ за 6 лет (р>0,05).
Среди жителей России наблюдается постепенное снижение показателя распространенности туберкулеза, за последние годы он уменьшился на 19%. В 2012 г. распространенность туберкулеза составила 157,7 на 100 000 (2011 г. - 167,9, 2010 г. - 178,7, 2009 г. - 185,1, 2008 г. -190,5, 2007 г. - 194,5). В ЦФО также имеет место снижение распространенности туберкулеза всех локализаций с 133,0 в 2007 г. до 91,7 на 100 000 населения в 2012 г. Аналогичная тенденция прослеживается и в Смоленской области: с 2007 г. до 2012 г. наблюдалось снижение распространенности туберкулеза на 17% от 194,5 до 157,7 на 100 000 населения (2007 г. - 227,8, 2008 г. - 216,9, 2009 г. - 209,8, 2010 г. - 211,0). Сравнение данного показателя с РФ за шестилетний период показало достоверное преобладание распространенности в целом по территории Смоленской области (р<0,005; ДИ1 [194,5; 224,7]; ДИ2 [160,6; 197,5]) и еще более выраженное преобладание в сравнении с ЦФО (р<0,001; ДИ1 [194,5; 224,7]; ДИ2 [91,9; 134,1]). Однако, при сравнении уровня распространенности туберкулеза за два периода в области отмечено его достоверное снижение (р<0,05; ДИ1 [201,3; 234,9]; ДИ2 [180,7; 221,3]).
Распространенность фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) в РФ в течение двух изучаемых периодов значительно уменьшилась от 23,9 в 2007 г. до 17,5 в 2012 г. на 100 000 населения (р<0,005). Что касается распространенности ФКТ в Смоленской области, то за второй период ее достоверного снижения не произошло (р>0,05), и данный показатель в течение всего периода был достоверно выше российского: в 2007 г. - 23,9, в 2008 г. - 27,1, в 2009 г. - 25,4, в 2010 г. - 27,8, в 2011 г. - 26,0, в 2012 г. - 23,5 на 100 000 (р<0,005; ДИ1 [23,3; 27,8]; ДИ2 [17,7; 24,1]).
В 1999 г. в официальную государственную статистику впервые включены сведения о множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ к противотуберкулезным препаратам. Первичная МЛУ в РФ с 2007 г по 2012 г. возросла на 66,3% и составила в среднем по России 16,3% (2011 г. - 15,5%, 2010 г. - 14,4%, 2009 г. - 13,0%, 2008 г. - 10,7%, 2007 г. - 9,8%) у впервые выявленных больных туберкулезом. Её рост за этот период обусловлен как улучшением качества микробиологической диагностики, так и истинным увеличением. Первичная МЛУ изменялась в Смоленской области волнообразно: 2007 г. - 0,4%, 2008 г. - 4,4%, 2009 г. - 6,3%, 2010 г. - 4,7%,
2011 г. - 5,5%, 2012 г. - 7,2% и была достоверно ниже российской (р<0,001). В ЦФО доля МЛУ микобактерий среди впервые выявленных больных также имела тенденцию к росту: 2007 г. -7,7%, 2008 г. - 10,1%, 2009 г. - 10,9%, 2010 г. - 11,9%, 2011 г. - 12,8%, 2012 г. - 13,0%, и достоверно превышала областные показатели (р<0,001).
Среди контингентов больных доля МЛУ в России увеличивается: в 2012 г. - 34,2, в 2011 г. - 37,5, в 2010 г. - 30,3%, в 2009г. - 26,5%, в 2008 г. - 23,4%, в 2007 г. - 21,4%. Данный показатель собирательный и включает сведения, как о первичной, так и о вторичной МЛУ. Динамика общей МЛУ в ЦФО имела такую же направленность, и в 2007 г. она составила 20,6%, в 2008 г. - 22,8%, в
2009 г. - 28,6%, 2010 г. - 31,1%, 2011 г. - 35,0%, в 2012 г. - 36,2%. По Смоленской области общая МЛУ в 2007 г. составила 8,3%, в 2008 г. - 10,2%, в 2009 г. -11,6%, 2010 г. - 12,3%, 2011 г. -17,2%, в 2012 г. - 17,3%, что значительно ниже как российских показателей, так и показателей по ЦФО (р<0,001).
Основной задачей фтизиатров является организация лечения больных туберкулезом. Вместе с тем все показатели эффективности лечения как в среднем по России, так и по Смоленской области остаются на низком уровне. Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных, определяемые по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения в РФ стабилизировались на уровне 56-61 и 62-70% соответственно. Вследствие изменения методики расчета значения показателей в 2009-2010 гг. уменьшились. Показатель прекращения бактериовыделения в 2010 г. составил 66,4% (62,2% в 2009 г.), а закрытие полости распада - 58,8% (56,0% в 2009 г.). Данные показатели в Смоленской области ниже, чем среднероссийские: прекращение бактериовыделения в 2010 г. - 56,8% (61,7% в 2009 г.), закрытие полостей распада в
2010 г. - 40,1% (50,6% в 2009 г.).
В 2007 г. показатель абациллирования больных туберкулезом органов дыхания в РФ составил 35,1%, 2008 г. - 35,9%, 2009 г. - 39,6%, 2010 г. - 40,6%, 2011 г. - 41,6% , 2012 г. -42,6% . В то же время в Смоленской области абациллирование достигнуто в 2007 г. - у 23,5%, в 2008 г. - 22,3%, в 2009 г. - 18,8%, в 2010 г. - 20,5%, в 2011 г. - 23,5%, 2012 г. -29,2% , что достоверно ниже чем в РФ (р<0,001; ДИ1 [18,5; 26,7]; ДИ2 [35,0; 43,5]). Однако, установлено значимое повышение данного показателя в области за последние три года (р<0,05; ДИ1 [17,7; 24,1]; ДИ2 [16,1; 32,7]).
В России показатель клинического излечения увеличился незначительно: 2007 г. - 31,6%, 2008 г. -31,9%, 2009 г. - 33,0%, 2010 г. - 33,1%, 2011 г. - 34,3%, 2012 г. - 34,9%. Показатель клинического излечения больных туберкулезом органов дыхания в Смоленской области изменялся волнообразно: 2007 г. - 25,9%, 2008 г. - 28,1%, 2009 г. - 28,1%, 2010 г. - 26,4%, 2011 г. - 26,1%,
2012 г. - 28,2% и был значимо ниже данных по РФ (р<0,001; ДИ1[25,0;28,9]; ДИ2[31,4;34,7]). Кроме того, достоверных различий между первым и вторым изучаемыми периодами не установлено (р>0,05). Следует иметь в виду, что показатель клинического излечения отражает не только факт излечения пациента, но и своевременность его перевода в III группу ДУ, поэтому низкий уровень данного показателя на территории Смоленской области, возможно, связан с недостаточной организацией диспансерного наблюдения.
Таким образом, причины неблагополучия по туберкулезу в Смоленской области следующие: низкий социально-экономический уровень региона (регион является дотационным, прожиточный минимум в 2008 г. составил 3,5 тыс. руб., в 2012 г. - 7199 руб.); большие миграционные процессы (приграничное положение, ежегодно в миграционной службе области становятся на учет 45-50 тыс. человек); недостаточная организация обследования населения на туберкулез в ОЛС (низкий охват профосмотрами всеми методами, в том числе основным - рентгенофлюорографическим, рост числа впервые выявленных больных, обратившихся за медицинской помощью, с деструктивными формами туберкулеза); недостаточное финансирование противотуберкулезной службы региона, которое многие годы осуществлялось по остаточному принципу (в целевой
73
областной программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями в 20072012 гг.» доля финансирования подпрограммы «Туберкулез» составила лишь 9,5%);
неудовлетворительное состояние материально-технической базы; отсутствие современных
методов экспресс диагностики ЛУ МБТ).
Выводы
1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Смоленской области за период 2007-2010 гг. сохранялась неблагоприятной и являлась более напряженной, чем в целом по РФ и ЦФО, однако отмечено ее улучшение по большинству показателей в течение последних лет.
2. Необходимо повысить активное выявление больных туберкулезом в учреждениях ОЛС с концентрацией внимания на группах риска, в первую очередь с применением флюорографии.
3. Оснастить фтизиатрическую службу современной бактериологической лабораторией с экспресс методами диагностики ЛУ МБТ.
4. Повысить контроль над организацией лечения и диспансерной работой для повышения их эффективности.
Литература
1. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость Mycobacterium tuberculosis // Пульмонология. - 2005. - № 2. - С. 5-8.
2. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Химиотерапия полирезистентного туберкулеза легких // Сб. 15 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 224.
3. Новожилова И.А. Значимость определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза для успешного лечения туберкулеза легких // Пробл. туб. и бол. легких. - 2004. - №4. - С. 29-30.
4. Туберкулез в Российской Федерации 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2007. - 130 с.
5. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. - М., 2011. - 280 с.
6. Хейфец Л.Б. Микробиологические аспекты выявления больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью // Пробл. туб. и бол. легких. - 2004. - №5 - С. 3-6.
7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 г. - М., 2010. - 192 с.
8. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 г. - М., 2012. - 224 с.
9. World Health Organization. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. Geneva: World Health Organization, 2009.
10. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. - Geneva: World Health Organization, 2010.
Информация об авторах
Мякишева Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: phtisiatr67@yandex.ru
Гуденков Михаил Александрович - главный врач ОГБУЗ «Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер», заочный аспирант кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: mgudenkov@gmail.com
Моисеенкова Светлана Николаевна - заведующая бактериологической лабораторией ОГБУЗ «Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер». E-mail: mgudenkov@gmail.com
