CC BY
9УДК 614;6142; 614 33 ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ
ПАРТНЕРСТВО В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Избасаров Б.У.
Магистрант 2-го года обучения по специальности «Общественное здравоохранение» Западно-Казахстанский Гоcударственный Медицинский Университет им. М. Оспанова
Аталуы: Денсаульщ сактау саласындагы мемлекетлк-жеке меншiк эрштеспк
Авторлары: Избасаров Б. У., Марат Оспанов атындагы Батыс Кдзакстан мeмлeкeттiк медицина университета
ТYЙiндeмe: К^азакстанда бYкiл элем жузшдепдей денсаулык сактау шыгындарынын есу YPДici байкалады. Мeмлeкeттiк-жeкe мeншiк эрштеспк - б^л элeумeттiк инфрак¥рылым жэне емip CYPудi камсыздандыру нысандарын каржыландыруга, к¥руга, кайта к¥рылымдауга жэне (немесе) пайдалануга багытталган жеке кэciпкepлiк cубъeктiлepi мен мемлекет арасындагы эpiптecтiк нысаны болып табыла-ды. Б^л эрштеспктщ мемлекетке, жеке секторга жэне халыкка тYceтiн пайдасын ескере отырып, отандык денсаулык сактау жYЙeciнiн тиiмдiлiгiн арттыруда нeгiзгi багыттардын бipi болып табылатыны cезciз.
Title: Public-private partnership in health care
Authors: Izbassarov B., Public-private partnership in healthcare sector West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University
Abstract: As in the whole world there is a trend of growth in health care costs in Kazakhstan. Public-private partnership is a form of cooperation between the state and subjects of private business that is directed toward financing, construction, reconstruction and/or exploitation of social infrastructure and vital objects. Considering benefits for the state, the private sector and the population, public-private partnership will undoubtedly serve one of the main ways of increasing the efficiency of the national health system.
В настоящее время объективным условием стабильного развития инфраструктуры здравоохранения является конструктивное взаимодействие бизнеса и государства. Ведь бизнес может стать не только источником дополнительных инвестиций в развитии инфраструктуры, но и организатором ряда общественных услуг по охране здоровья населения при условии повышения качества и доступности медицинских услуг.
Политика, проводимая государством в области здравоохранения, за годы независимости стала следствием экономических и политических преобразований в стране. Финансирование отрасли отечественного здравоохранения постоянно увеличивается, так за последние 5 лет финансирование увеличилось более чем в 2 раза, с 377 млрд. тенге в 2008 г. до 838 млрд. тенге в 2013 г.
Несмотря на стабильное увеличение финансирования отрасли здравоохранения, следует отметить, что по прогнозам международных экспертов замена больничной инфраструктуры в ближайшие годы будет стоить
Казахстану более 3 млрд. долларов США [1]. Больничный сектор является важным и значимым элементом системы здравоохранения, однако исследователями и администраторами, разрабатывающими политику в области здравоохранения, не уделяется должного значения рациональному и эффективному развитию больниц. Так в больничном секторе Республики Казахстан произошло старение инфраструктуры: 45% зданий медицинских организации построены до 1970 года, 25% построены до 1990 года, что оказывает неблагоприятное влияние на качество медицинской помощи. В связи с этим, необходима модернизация больничного сектора (реконструкция, капитальный ремонт), которая обеспечит обновление стареющей больничной инфраструктуры и доведение показателя количества зданий, построенных после 1990 года до 75% [2].
Одним из приоритетных направлений Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Сала-матты ^азакстан» на 2011-2015 годы (далее
менеджер. № 1 (14) 2015
- Госпрограмма) является обеспечение высокого качества и доступности медицинской помощи, а также формирование эффективной системы здравоохранения, в том числе путем привлечения частных компаний к управлению государственными медицинскими объектами на основе принципов государственно-частного партнерства [3]. В рамках Госпрограммы проводятся масштабные мероприятия по развитию ГЧП в сфере здравоохранения: уполномоченным органом в области здравоохранения разработаны нормативно-правовые акты, расширяющие возможности и сферу использования ГЧП проектов; созданы специализированные управления и отделы в сфере реализации проектов ГЧП, в том числе при Министерстве здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, а также при Республиканском центре развития здравоохранения; проведены обучающие мероприятия по вопросам ГЧП для лиц, задействованных в ГЧП сферы здравоохранения; медицинским организациям независимо от форм собственности созданы равные конкурентные возможности; разработана единая тарифная политика.
Необходимо учитывать, что модель ГЧП, применяемая в сфере здравоохранения, в каждом конкретном случае зависит от текущей институциональной среды. Как правило, государство не может полностью отказаться от своего присутствия в сфере здравоохранения, и вынуждена сохранять свое присутствие либо в качестве собственника, либо сохранять контроль над определенным видом той или иной медицинской деятельности, посредством таких инструментов как: аккредитация, лицензирование, сертификация, аттестация и т.п.
ГЧП признается одной из перспективных форм привлечения частного сектора для создания, финансирования объектов общественной инфраструктуры, а также оказания услуг на их основе [4]. Это подтверждает опыт зарубежных стран, давно практикующих проекты государственно-частного партнерства.
Известно, что в странах Евросоюза исторически сложилась достаточно гармоничная и взаимосвязанная система двух
правовых форм медицинских учреждений. С теми или иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга [5].
Лидерами в сфере государственно-частного партнерства в здравоохранении являются Великобритания, Канада, Австралия, Германия, Испания и другие страны.
По числу реализованных проектов ГЧП в сфере здравоохранения на первом месте находится Великобритания. В начале 90-х дефицит инвестиций привел Великобританию к созданию частной финансовой инициативы (ЧФИ), позволившей использовать частный капитал в реализации социально значимых проектов. До принятия данной программы 7580% медицинских организаций в Великобритании было построено в середине XX века и находилось в довольно плачевном состоянии. Государственно-частное партнерство позволило за 20 лет реконструировать 106 больниц и построить 128 объектов здравоохранения. Всего в стране на сегодняшний день реализовано более 200 проектов ЧФИ в сфере здравоохранения.
В 2010 году в Великобритании запущен проект, реализуемый на основе государственно-частного партнерства - онкологический центр «Кристи» в Манчестере с инвестициями в 14 млн. фунтов стерлингов. В настоящее время осуществляется строительство больниц (около сотни в различной стадии) в формате государственно-частного партнерства стоимостью в 13 миллиардов фунтов стерлингов, с ожидаемой прибылью 1,5-3,4 миллиарда [6]. Согласившись на взаимовыгодное сотрудничество с частным сектором, британские власти получили значительную экономию, а инвесторы - гарантию стабильного дохода. Частный партнер поддерживает построенные сооружения в рабочем состоянии в течение всего времени их эксплуатации, обычно такого рода контракты заключаются продолжительностью 25-30 лет.
В Германии доля частных лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинской помощи повысилась в 5 раз, с 4 до 22%, все это происходит на фоне сни-
жения ассигнований государства на систему здравоохранения и позволяет в определенной степени поддерживать качество медицинской помощи, традиционно высокое в государстве. При этом государственные лечебно-профилактические учреждения отдаются частным инвесторам за символическую сумму под многолетние обязательства обслуживания в рамках государственной системы страхования на медицинскую помощь и сами осуществляют все мероприятия, направленные на повышение эффективности эксплуатации клиник [7]. Качество медицинских услуг, а также сервис вне зависимости от формы собственности практически одинаковый в медицинских организациях Германии. Частные медицинские организации, вступив в конкуренцию за пациентов с другими клиниками, значительно снизили стоимость некоторых услуг. Сроки ожидания оказания высококвалифицированной помощи уменьшились в связи с лучшим менеджментом.
Властями Германии определено, что в клиниках норма прибыли не может быть ниже 25%. Цель - постоянное обновление оборудования медучреждений и их переоснащение с учетом темпов научного прогресса в отрасли. Исходя из этой нормы, складывается ценообразование в федеральном здравоохранении Германии. При этом учитывается и высокий уровень зарплаты медиков, достигающий 55% всех расходов медучреждений. На этом фоне частные учреждения, выплачивающие абсолютно аналогичные налоги, могут вести вполне рентабельную деятельность и развиваться, дополняя государственный сектор. Важно отметить, что полис обязательного медицинского страхования на территории Германии действует в медучреждении независимо от его правообладания. Пациент, выплачивающий медицинскую страховку, размер которой составляет достаточно ощутимый процент его доходов, не платит за медицинские услуги, даже весьма дорогостоящие, из собственного кармана [5,15]. В области здравоохранения Германии основной упор в реализации проектов государственно-частного партнерства делается на новое строительство - с 2003 года было реализовано проектов на сумму 770 млн.
евро, из которых 132 млн. евро пришлось на строительство крупнейшего центра протонной терапии в Эссене. Проект государственно-частного партнерства был завершен в 2010 году, центр передан в частное управление на 15 лет с предполагаемой экономией средств в 20%. Ежегодно лечение в центре протонной терапии проходят 2.200 пациентов [8].
Проекты государственно-частного партнерства в Канаде реализуются более чем в 25 областях общественных отношений, в том числе при реконструкции медицинских учреждений на всех уровнях публичной власти [9]. Согласно канадской модели ГЧП по созданию больниц, частная компания строит здание больницы, а затем сдает ее в аренду правлению больницы, которое отвечает за предоставление медицинских услуг. По результатам работы учреждения региональное правительство формирует его бюджет на следующий год. Так же существуют примеры создания специализированных клиник (МРТ-лаборатории и т.д.) Особенность канадского ГЧП в медицине состоит в том, что медицинские услуги предоставляет именно публичный сектор. Наряду с государственными больницами в стране действуют частные клиники, предоставляющие специализированные медицинские услуги. Преимущество таких клиник в том, что помощь можно получить быстрее, чем в государственных учреждениях, в которых существуют очереди.
При этом нужно обратить внимание на особенность канадского законодательства, которая заключается в том, что все проекты с планируемой стоимостью более 50 млн. канадских долларов должны реализовываться только на принципах государственных закупок. Проекты меньшей стоимостью могут осуществляться на принципах ГЧП [10].
В Швеции практикуется заключение соглашений с частными инвесторами на управление государственными госпиталями, осуществление скорой помощи, предоставление услуг лабораторий и прочих медицинских услуг. С момента внедрения практики ГЧП стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость ско-
менеджер! № : (Ы) 2015
рой помощи снизилась на 10%, стоимость лабораторных услуг упала на 40% [11].
В настоящее время крупнейшим в Швеции проектом ГЧП и первым таковым в сфере здравоохранения является строительство в Стокгольме новой ультрасовременной университетской клиники «New Karolinska Solna». Бизнес-стороной проекта является международный консорциум «Swedish Hospital Partners», в котором на паритетных началах участвуют строительный концерн «Skanska» (имеет большой опыт строительства больниц в рамках ГЧП в Великобритании) и британский инвестиционный фонд «Innisfree». Консорциум будет заниматься финансированием, строительством, управлением и техническим обслуживанием больницы до 2040 г. За непосредственно медицинское обслуживание отвечает город. Общая стоимость контракта - 14,5 млрд. шведских крон [12]. Приемлемая стоимость финансирования и четко определенная стоимость строительства, строгое разделение рисков сделало проект привлекательным как для частного сектора, так и для властей Швеции.
Государственно-частное партнерство является важным механизмом развития инфраструктуры здравоохранения Австралии. ГЧП активно используется при строительстве больниц. В Австралии после приватизации 50 больниц затраты: на строительство новых госпиталей упали в среднем на 20 %, а количество обслуживаемых пациентов выросло на 30 %.
В качестве первого шага внедрения ГЧП в систему здравоохранения Австралии правительство выбрало единого частного оператора для проектирования, строительства, управления новыми больницами. Оператор работает с инвесторами, предлагая 15-летние контракты под обязательство не создавать искусственных ограничений доступности медпомощи. В этой стране каждая провинция разрабатывает свое законодательство. Типичная схема: больницы строятся на средства частного инвестора, три четверти коек остаются государственными, четверть коек временно (до 40 лет) находится в част-
ном управлении инвестора. Таких больниц построены десятки в каждой провинции.
Примером параметров таких проектов может быть реконструкция больницы «Joondalup Health Campus» и ее последующая эксплуатация по модели BOOT. Общее количество коек 379, из них государственных - 280, частных - 99. Период реализации контракта 20 лет. Общая стоимость проекта на момент подписания договора составляла 39 млн. долларов США. Государство обязалось компенсировать частной компании стоимость услуг, оказываемых на государственных койко-местах. За остальные кой-ко-места компания получает коммерческую плату с пациентов [13].
Интересный опыт имеется в Испании, где стороны государственно-частного партнерства создали модель, которая впоследствии получила название «Алзира» (Alzira) в автономном сообществе под названием Валенсия на востоке страны. В настоящее время на основе этой модели в Испании успешно функционируют несколько госпиталей. Изначально проект осуществлялся в рамках концессионного соглашения сроком на 10лет. Проект был запущен в 1999 году, в начале проекта предполагалось, что медицинское учреждение Hospital de la Ribera будет специализироваться исключительно на стационарном лечении. Через несколько лет стало ясно, что оказывая только стационарные услуги, проект оказывается не рентабельным и не сможет функционировать далее.
В 2002 г. проект был закрыт, государство выплатило частному партнеру 69,3 млн. евро: 43,3 млн. евро за выкуп инфраструктуры, 26 млн. евро - компенсация убытков за период существования проекта. В 2003 году тот же частный партнер выкупил инфраструктуру обратно, заплатив государству 72 млн. евро [14]. К госпиталю присоединили амбулаторное отделение, после чего было подписано дополнительное соглашение. Новая модель представляла собой концессионное соглашение сроком на 15 лет, с подушевой оплатой в размере 379 евро в год за местного жителя с ежегодной индексацией с
учетом инфляции. Так в 2008 году подушевая оплата составила 572 евро в год. Издержки на душу населения в результате реализации проекта стали на 25% ниже в сравнении с другими регионами, увеличилось количество операций на один операционный блок, сократилось количество дней пребывания в стационаре.
Также государство ограничило уровень прибыльности для частного партнера, а также ввело систему мотивации «деньги следуют за пациентом». Система построена следующим образом: прибыльность для частного партнера ограничена законом и не может превышать 7,5% ежегодно. Министерство здравоохранения Валенсии выплачивает частному партнеру фиксированную сумму на душу населения. Если житель округа предпочитает другое медицинское учреждение для лечения, частный партнер выплачивает государству 100% стоимости лечения. Если жители других районов предпочитают лечиться в Hospital de la Ribera, то частный партнер получает 85% от стоимости услуги [15].
Следует отметить что, в развитых странах мира, характеризующимся высоким уровнем производительности труда и уровнем потребления ВВП на душу населения, где велика средняя продолжительность жизни и наблюдается высокое качество медицинского и социального обслуживания, ГЧП используется чаще в социальной отрасли, в частности в здравоохранении.
Анализ зарубежного опыта по развитию инфраструктурных проектов в сфере здравоохранения показывает, что универсальной модели партнерства государства и бизнеса не существует. Каждая страна адаптирует существующие модели ГЧП к своим условиям с учетом национальных особенностей и приоритетов. Это в первую очередь связано с государственной политикой, проводимой в стране, а также со спецификой нормативно-правовой базы, социальными и культурными ценностями. Однако поиск оптимального решения, подходящего для каждой страны, не исключает возможности использования передового опыта других стран.
По мнению автора, некоторые выше
перечисленные зарубежные примеры можно использовать при разработке отечественных ГЧП-проектов в сфере здравоохранения. Например, с целью улучшения качества и доступности предоставляемых медицинских услуг, стороны государственно-частного партнерства могут использовать модель «Алзи-ра», где частный партнер, построив или проведя реконструкцию медицинской организации, мог бы оказывать амбулаторно-поликлиниче-скую и стационарную помощь прикрепленному к медицинской организации населению. Также с целью внедрения новых технологий по повышению качества медицинских услуг и обеспечения международного уровня обучения студентов медицинских ВУЗов, стороны партнерства в качестве примера могут использовать ГЧП-проект «New Karolinska Solna» (Швеция) при строительстве отечественных университетских клиник. Однако следует отметить, что каждый зарубежный ГЧП-проект в сфере здравоохранения требует глубокого и детального анализа с учетом всех потенциальных рисков для каждой из сторон партнерства.
В настоящее время в Казахстане еще нет реализованных проектов на основе ГЧП в сфере здравоохранения, между тем в рамках реализации Единой национальной системы здравоохранения некоторые аспекты государственно-частного партнерства успешно внедряются в сферу здравоохранения. Так по данным Министерства здравоохранения частный сектор принимает участие в реализации государственного заказа в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. Если в 2009 году в стране не было ни одной подобной частной организации, то в 2013 году количество частных поставщиков составило 17%. Эффективный механизм реализации социально значимых проектов по ГЧП наглядно виден на примере программного гемодиализа. Так частные поставщики гемодиализа составляют 34% и оказывают 40% услуг. Потребность населения в услугах гемодиализа в 2012 году покрыта на 90% в сравнении с 2010 годом, когда данный показатель составлял 50%. Дополнительно с частными поставщиками заключаются контракты
на эксплуатационные услуги, поставку лекарственных средств, медицинского оборудования, сервисное обслуживание медицинского оборудования, сопровождение информационных систем и поставку ИТ-оборудования.
Таким образом, можно сделать вывод, что государственно-частное партнерство в сфере отечественного здравоохранения нуждается в дальнейшем развитии с необходимостью внедрения новых стратегий, основанных на четком видении перспективных целей. Учитывая положительный международный опыт, необходимо отметить, что уже сегодня
в развитых странах примерно 2/3 проектов в сфере здравоохранения реализуются на условиях государственно-частного партнерства, что свидетельствует о перспективности данного партнерства. Подобная организация взаимоотношений частного капитала и государства в сфере здравоохранения, прекрасно зарекомендовавшая себя в течение многих десятилетий за рубежом, может рассматриваться как приоритетная при совершенствовании структуры отечественной системы здравоохранения.
Источники:
1. Церконе Дж. Практическое применение ГЧП в экономике Республики Казахстан. // Материалы V экономического форума. Астана, 2012 г.;
2. Исина А.К., Оспанова Ж.С., Давлетова А.С. Государственно-частное партнерство в здравоохранении // Наука и здравоохранение 2013 г., № 5, стр. 8-13;
3. Указ Президента РК от 29.11.2010 г. № 1113 «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «СаламаттыКазакстан» на 2011-2015 годы;
4. Резниченко Н.В. Модели государственно-частного партнерства // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия Менеджмент 2010 г., № 4, стр. 58-83;
5. Каплунов, О.А. Сосуществование государственного и частного секторов здравоохранения в регионах: история, действительность и перспективы // Менеджер здравоохранения. 2008 г., №6, стр. 14-18;
6. Ануфриев С. Законы - не главное. [Электронный ресурс] // Эксперт «Эксперт Северо-Запад» №8 (554)27 2012г., режим доступа http://expert.ru/northwest/2012/08/zakonyi-ne-glavnoe/
7. Куракова, Н. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: выбор форм и перспективных направлений. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. 2009 г., №3, стр. 4-12;
8. Гафурова, Г.Т. Зарубежный опыт развития механизмов государственно-частного партнерства // Финансы и кредит. 2013г., №48., стр. 62-72;
9. Сазонов В.Е. Государственно-частное партнерство: гражданско-правовые, административно-правовые и финансово-правовые аспекты // Кафедра административного и финансового права Российского университета дружбы народов. Москва, 2012г., 492 с.;
10. Мерзлов И.Ю. Международный опыт развития государственно-частного партнерства в экономически развитых странах: институциональный аспект // Вестник Пермского университета. 2012г., №3, стр. 75-81;
11. Сюткин М.В. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения в регионах России // Проблемы современной экономики. 2011, №4, стр. 314-316;
12. Stockholm County Council signs PPP agreement for New Karolinska University Hospital 2010 [Электрон-ныйресурс]. - Режимдоступа: http://www.mannheimerswartling.se/en/news/news/stockholm-county-council-signs-ppp-agreement-for-new-karolinska-university-hospital/;
13. Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation. The Global Health Group, 2010 [Электронныйресурс]. - Рeжимдоcтупа:http://globalhealthsciences.ucsf.edu/sites/default/files/content/ghg/hsi-ppip-atlas.pdf;
14. Acerete B., Stafford A., Stapleton P. Spanish healthcare public private partnerships: The 'Alzira model' // Critical Perspectives on Accounting, 2011, p.533-549;
15. Rechel B., Erskine J., Dowdeswell B., Wright S., McKee M. Capital investment for health // Case studies from Europe Observatory Studies Series N 18, 2009, 207 p.
