CC BY
98
С. В. Сухих, Е. Л. Вершинина, Ю. Б.Вершинин
ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО
ПАРТНЕРСТВА НА РЕГИОНАЛЬНОМ РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Ключевые слова: государственно-частное партнерство (ГЧП), система здравоохранения, инструменты финансирования, экономический кризис.
В условиях нестабильно развивающейся экономики и сокращения бюджетного финансирования особое значение для развития региональной системы здравоохранения приобретает внедрение элементов государственно-частного партнерства (ГЧП).
Key words: public private partnership (PPP), public health services system , financing tools,
economic crisis.
In the conditions of unstable developing economy and reduction of budgetary financing special value for development of regional system of public health services gets introduction of elements ofpublic-private partnership (PPP)
Во многих странах мира структуры, созданные на основе государственно-частного партнерства (ГЧП) в сфере здравоохранения, действуют весьма успешно. В России же в настоящее время подобных проектов практически нет, и основная причина сложившейся ситуации кроется в целом комплексе проблем.
Наиболее распространены схемы государственно-частного партнерства в странах с высоким уровнем здравоохранения: Германия, Швеция, Великобритания и Австралия. Реализация партнерских проектов в сфере здравоохранения в этих странах продемонстрировала особенную эффективность двух моделей сотрудничества (отметим, что в других отраслях эффективных моделей насчитывается около десяти).
Первая - с условным названием BOLB (сокращение от (buy, own, lease back) - предусматривает строительство объекта здравоохранения частным партнером и продажу его госструктуре с обязательством последующей передачи в управление тому же частному партнеру.
Вторая - условно называемая Alzira (по названию клиники в Испании, где впервые была применена такая схема) - предусматривает сохранение прав собственности частного инвестора на построенную им больницу. Но с одним условием: с государственным ведомством здравоохранения больница заключает контракт, по которому обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.
В разных странах преобладают различные формы партнерства. Скажем, в Германии лечебно-профилактические учреждения продаются частным инвесторам за символическую сумму в обмен на инвестиции и обязательства выполнять государственный заказ. В Швеции частный сектор был допущен в систему здравоохранения в 1991 году: частникам разрешили брать в аренду больницы, службы скорой помощи, лаборатории.
В качестве первого шага внедрения ГЧП в систему здравоохранения Австралии правительство выбрало единого частного оператора для проектирования, строительства, управления новыми больницами. Оператор работает с инвесторами, предлагая 15-летние
контракты под обязательство не создавать искусственных ограничений доступности медпомощи. В Великобритании начиная с 1993 года частники занимаются проектированием, строительством и иногда эксплуатацией новых медицинских объектов. В основном контракты с частными инвесторами заключаются на 30 лет, в течение этого времени государственный партнер предоставляет частному право владения, эксплуатации, а также вносит согласованную плату за доступность медпомощи.
С введением государственно-частного партнерства качество медуслуг повышается, а цены на медобслуживание снижаются. Например, в Швеции сдача в аренду стокгольмского госпиталя Сент-Грегори позволила сократить затраты на 30% и обслуживать дополнительно 100 тыс. пациентов в год, стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость услуг скорой помощи снизилась на 10%, стоимость лабораторных услуг - на 40%. В Австралии благодаря реформе госзатраты на строительство лечебных учреждений упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30% [1].
Существующая система здравоохранения в России налагает определенные ограничения на возможность более широкого применения механизма ГЧП в медицине. Сложность реализации ГЧП заключается в том, что возврат вложенных частным партнером средств государство должно ему гарантировать, а это сопряжено с большими рисками, учитывая, что инвестиции в медицине к быстроокупаемым никак нельзя отнести.
Сложностей добавляет еще и то, что режим смешанной собственности, а также совместного пользования активами медицинских учреждений законодательно не регламентирован. При существующих тенденциях старения населения и распространения хронических заболеваний через 10-20 лет ни одна страна в мире не будет в состоянии содержать национальную систему здравоохранения исключительно за счет госбюджета. Понятно, что при вхождении в проекты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения бизнесу необходимо иметь гарантии государства на весьма длительный период. Тем более что при реализации крупных проектов бизнес-партнер является не просто поставщиком оборудования - чаще всего создается комплексное решение "под ключ", с готовыми диагностическими лабораториями, технологической инфраструктурой, бизнес-процессами и системой администрирования, высококвалифицированным медицинским, инженерным и техническим персоналом. В рамках текущего российского законодательства, такие проекты сталкиваются с неизбежными проблемами.
Одна из главных проблем состоит в том, что бюджетное финансирование и госгарантии на уровне муниципалитетов и субъектов РФ не могут в настоящее время распространяться на период больше года. В то же время удачные проекты ГЧП в в мире в области здравоохранения - это проекты с гарантиями на пять-десять лет.
Очевидно, что для развития здравоохранения требуется наличие разумной конкуренции. Учреждениям, опирающимся на систему обязательного медицинского страхования, теоретически должны составить конкуренцию учреждения, сотрудничающие с системой добровольного медицинского страхования и частное здравоохранение.
Нужно признать, что в настоящее время ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства. Но секрет идеальной системы здравоохранения состоит в сбалансированном развитии трех форм управления, но особенно - государственной и частной. При этом у каждой из них, конечно, есть свои преимущества и недостатки (табл.1).
Таблица 1 - Преимущества и недостатки частной и государственной систем здравоохранения
Преимущества и Здравоохранение
недостатки Государственное Частное
Преимущества • профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний • оказание помощи социально незащищенным слоям населения и другие направления охраны здоровья граждан • гибкость ведения маркетинговой, кадровой, медицинской и хозяйственной деятельности • быстрая адаптация к освоению новых технологий • создание гибких программ обслуживания для удобства пациента • ориентация на спрос
Недостатки • неэффективность, определяемая существующими социальноэкономическими показателями (рост смертности и заболеваемости, устаревающее оборудование и др) • значительный объем средств в теневом обороте • гипердиагностика, • частое применение непроверенных и сомнительных методов диагностики и лечения
В российском законодательстве до настоящего времени на федеральном уровне нет четкого определения государственно-частного партнерства и отношения такого рода регулируются лишь федеральным законом "О концессиях" и рядом законодательных актов регионального уровня. Причем, подобные законы приняты лишь в 13 регионах России, в том числе и в Санкт-Петербурге. Большинство примеров реализации государственно-частного партнерства в России, по данным Tenzor Consulting Group, сосредоточено в сфере развития транспортной инфраструктуры - 65%, на долю здравоохранения приходится лишь 18%.
С аналогичными проблемами сталкивается и система здравоохранения такого достаточно проблемного региона как Ульяновская область. Потенциал системы здравоохранения Ульяновской области позволяет обеспечить (по мнению правительства области) доступность медицинской помощи каждому жителю независимо от социального положения, уровня доходов, места проживания. Тем не менее, уровень общей заболеваемости населения превышает среднероссийский показатель. На начало 2008 года уровень заболеваемости в расчёте на 1000 населения составил 906,8 зарегистрированных случаев.
В настоящее время в области реализуется Концепция развития здравоохранения и совершенствования организации медицинской помощи населению Ульяновской области, ориентированная прежде всего на охрану здоровья женщин и детей, профилактику и борьбу с заболеваниями социального характера, выполнение программы государственных гарантий по оказанию населению области бесплатной медицинской помощи, рациональное использование лечебной базы, внедрение новых организационных форм деятельности лечебно-профилактических учреждений, развитие сельского здравоохранения.
Разработана и проходит согласование ведомственная целевая программа «Повышение качества и доступности медицинской помощи населению Ульяновской области» на 2008-2011 годы, согласно которой предусмотрено обеспечение современным лечебнодиагностическим оборудованием государственных учреждений здравоохранения за счёт средств территориального фонда обязательного медицинского страхования. Разработана концепция долгосрочной областной целевой программы «Развитие специализированной хирургической помощи населению Ульяновской области на 2009-2019 годы», предусматривающая строительство хирургического корпуса ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница».
Однако экономический кризис, первые признаки которого стали очевидны еще летом 2008 года, принес как государственным, так и частным медицинским организациям большую неуверенность в собственном будущем. Государственные клиники в полной мере столкнулись с сокращением бюджетного финансирования уже в прошлом и текущем году. Неуверенность же частного сектора касается двух основных аспектов: с одной стороны, частные клиники обеспокоены возможностью снижения объемов оказания медицинской помощи пациентам за счет средств добровольного медицинского страхования, которое претерпевает не лучшие времена, с другой стороны, сейчас практически свернуты все программы развития частных медицинских организаций, финансовой основой которых было привлечение кредитных ресурсов или лизинга. Немаловажным является фактор общего снижения спроса на медицинские услуги. Это объясняется тем, что россияне сейчас в большей мере обеспокоены проблемами заработка и боятся потерять работу. На этом фоне заботы о собственном здоровье уходят на второй план. Здесь уместно упомянуть об эффекте "отсроченного спроса", ведь болезни без лечения будут прогрессировать, что повлечет рост числа запущенных заболеваний, лечение которых обойдется пациентам дороже.
На фоне указанных проблем представляет значительный интерес использование элементов государственно-частного партнерства, которое могло бы стать предотвращением значительного числа неблагоприятных тенденций в региональном здравоохранении. Интерес к различным формам ГЧП высказывают как властные структуры и бизнес, так и потребители услуг данного сектора (см. табл. 2).
Результаты указанного исследования позволяют выработать основные подходы к наиболее целесообразным способам разделения компетенций между государством, частным сектором медицины и государственно-частным партнерством, тем более, что по яркому выражению ответственного секретаря Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Самошкина А. А. в отечественной медицине все отчетливее проступает состояние «рефлексии», которое выражается в двух отчетливо сформировавшихся тенденциях - тенденция к общественной консолидации мнений в отношении путей развития этой части гражданского общества и тенденция к консолидации игроков рынка медицинских услуг.
В настоящее время мы уже слышим заявления о необходимости формирования консолидированной позиции по вопросам развития частной системы здравоохранения. Наступающий год будет отмечен целой чередой масштабных мероприятий, целью которых будет донести до власти внятную стратегию взаимодействия государства и частной медицины. Весьма вероятно стоит ожидать появления первых истинно саморегулируемых предпринимательских организаций и учреждений в сфере здравоохранения регионов Российской Федерации, которые постепенно будут становиться прообразом всей системы авторегулирования медицинской деятельности.
Знак «-» (отсутствие данных) в агрегированной статистике - дефект малой репрезентативности выборки.
Концессионная модель: и, в частности, механизм: ВОТ ROT BOO BOOT DBOOT ВТО вомт DBFO Соц. инвестир-ние корпораций Совместное предприятие | Акционирование Инвестиционный контракт Соглашение о разделе продукции Модель финанс. аренды | Договорная модель | Модель кооперации | Модель оператора \ Рынок или его \ сегментная \ компонента Форма/ \ модель/ \ механизм \ ГЧП \
С'П'П 1 ■ ■ с с с 00 to V to 00 і £ to '-J to СЛ to V Рынок муниципального здравоохранения
1111 |Ч>Ч>Ч> 0 0 4^ -рь V 00 to to о і to to СЛ 40 о 40 Рынок частнопрактикующих специалистов
1,9 1,3 1,2 1,0 0,8 0,8 to о to 00 00 і і to СЛ to V) to Рынок государственного здравоохранения
1,8 1,6 1,4 сл to чо і і to V to V) о V Рынок пациентов
ҐІ ҐІ ҐІ о to 1 to V to V і JO to о і Рынок идей
2,6 2,6 2,4 to to to V to to 00 to Vi to V 00 Рынок фарминдустрии
2.4 2.4 2.4 to V) to 00 to V to Vi to о to СЛ to 00 to V) Рынок медицинской техники
2.4 2.4 2.4 to сл to V to JO 00 JO 00 JO 40 to to to to Рынок физической культуры
2,2 2,0 1,8 to V to 00 to V JO V) 1 to о to V to V Рынок системы медицинского образования
2,0 2,0 2,0 to V) to 00 JO JO V) 1 00 to 00 to 00 to о Рынок медицинских услуг
2,0 2,0 2,0 1 К) чо to JO 1 1 to СЛ to СЛ to V) Рынок медицинского страхования
2.4 2,2 2.4 2,3 to 00 to V) to 00 to СЛ to 1 to to о Рынок научно-методических разработок
to to to і і і і і » to 00 to К) 00 to СЛ і to о to 00 to СЛ r- Рынок детской и подростковой мед реабилитации
^ to to 1 1 1 1 1 1 ^ ^ ^ 00 і— і— К) 00 to сл to сл JO 00 і to о JO 40 JO 40 JO Рынок геронтологических услуг
1 1 1 1 1 » 00 00 00 to о to сл to сл JO 00 і 1 to 40 to to Рынок сестринских услуг
1,0 1,0 1,0 to V to 00 to чо JO 40 і 1 to to о to V Рынок труда медицинских работников
■а » w
л
я п 43
О О »
2 Ьа я
» S §
я н 2
й a £
л м Н Ї *
п п 5
a а н
nfl 3
is 5
г г
о л
л a
С В
a
5
г
о
о
н
5
н
»
ол
U
В
С
15
СҐ
a
Е
й
5
■а
о
я
о
л
a
■а
Е «
Г. Ьа
^ -1 I ^ о Е п я
я
0 a с л п п
1 ■©■w N
О 2 Вс Г
г г
о о
fa fa л <т> fa fa а л W вс
Ч я
Л О
а-н
я чз g
І » Sa
s я к
л 5
и Я л
3 j о
л » С
fa п U СҐ
a
СҐ й. й
a « a З о
73 я — ~
a
з
п
a
a
Е f а "о чз 2
0 is Я **
° 2 а о
■а Й a 2
ІІ
в 2
1 * СҐ »
~ в
и» 5
в
»
тз
Е
в
я
15
И
л
fa
в
я
0
1
о
ол
•а
»
и>
О
И
»
н
ге
fa
СҐ
в
Е
Й
л
*
15
В
в
U)
2
о
и
"а4
о
п
U
п
fa
В
л
л
н
о
fa
СҐ
Я
о
а
о
о
н
в
о
Е
л
В
В
S
I 2 В Я
- Опросно-оценочный лист по экспертному определению степени приме-
Причем, рост активности и авторитетности указанных, и общественных врачебных организаций будет происходить на фоне обострения дискуссии о конституционности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Ведь именно этот вопрос (по мнению многих профессионалов рынка) является камнем преткновения в развитии конкурентной среды в здравоохранении.
Вторая «рефлексия» наиболее сложная с технической и прогностической точек зрения. Это - ожидаемая волна слияний и поглощений частных медицинских организаций. Действительно, на фоне сегодняшних проблем рынка медицинских услуг, преимущество получают крупные игроки, имеющие диверсифицированный доходный портфель, осуществляющие деятельность по сетевому или корпоративному принципу на больших территориях с охватом значительной части населения. Но в России, на сегодняшний день таковых просто нет. Планы развития своих клиник в регионах, опубликованные крупными игроками медицинского бизнеса, сейчас весьма проблемны в реализации [3].
Несмотря на депрессивное состояние инвестиционного рынка, можно отметить возросшую активность консалтинговых фирм, проводящих исследования перспектив частных, в том числе и иностранных инвестиций в частное здравоохранение России. Кроме того, в релизах консолидируемых холдингов все чаще звучат указания на формирование специализированных инвестиционных дивизионов, целью которых будет создание сетей частных клиник. Не спадает и активность коллекторских агентств по отношению к кредитным задолженностям частных медицинских организаций. Исходя из этого, следует сделать вывод, что 2011 год может стать годом начала формирования крупных медико-социальных холдингов как за счет слияний и поглощений мелких и средних медицинских организаций, так и за счет строительства новых частных больниц.
Особенность сложившейся на рынке медицинских услуг ситуации состоит еще и в том, что любой крупный инвестор, осуществляющий создание холдинга путем слияний и поглощений, неминуемо натолкнется на нашу российскую действительность, где среди прочего есть еще и стремление региональных собственников к максимальной автономиза-ции хозяйственной деятельности. Это объясняется незрелостью рынка, отсутствием конкурентных механизмов специализации своей организации в определенном секторе.
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что в целом сложившаяся в настоящее время ситуация больше представляет потенциала роста для развития региональной медицины, чем представляет катастрофический сценарий. Безусловно, существует ряд серьезных проблем, однако динамика потребительского спроса указывает скорее на возможность развития, которая может состояться только при адекватном поведении всех участников инвестиционного процесса.
Литература
1. Врачи ждут партнеров, Коммерсант - Business Guide. 16.09.2010
2. Куватов, В.Г. Формирование и развитие государственно-частного партнёрства на рынке медицинских услуг: Автореферат дисс. ... канд. экон. наук / В.Г. Куватов. - С.-Петербург, 2010.
3. Материалы Межрегиональной конференции Приволжского Федерального округа Первой Общероссийской Ассоциации врачей частной практики. Нижний Новгород, 27 апреля 2009 г.
© С. В. Сухих - канд. экон. наук, проректор по АХР и КС (административно-хозяйственной работе и капитальному строительству) Ульяновского государственного университета; Е. Л. Вершинина -канд. экон. наук, доц. каф. финансов и кредита Ульяновского госуниверситета; Ю. Б. Вершинин -канд. экон. наук, доц. той же кафедры, [email protected].
