CC BY
81
УДК 338.46:331.105:614.2
государственно-частное партнерство как элемент инвестирования в сферу здравоохранения
О. в. илюшкина,
аспирант кафедры экономики, кооперации и предпринимательства E-mail: 22kseniya@mail. ru Российский университет кооперации (Саранский филиал)
Современные тенденции развития российского рынка услуг диктуют системе здравоохранения свои условия. Для рынка медицинских услуг актуален вопрос активизации инвестиционной деятельности. В работе рассмотрены основные проблемы российского здравоохранения, их причины, предложены методы решения при помощи конкретных видов инвестирования. Сделан вывод о том, что создание новой формы сотрудничества позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения.
Ключевые слова: инвестиционная активность, менеджмент, государственно-частное партнерство, страхование.
Современные тенденции развития рынка услуг диктуют системе здравоохранения свои условия. Для российского рынка медицинских услуг актуальным становится вопрос о необходимости активизации инвестиционной деятельности.
Российское здравоохранение характеризуется в последние годы наличием проблем, решение которых требует реформирования сложившейся системы управления и финансирования. Суть этих вопросов сводится к следующему:
• неудовлетворительная координация действий различных субъектов системы управления и финансирования;
• неэффективное распределение государственных средств на финансирование амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, строительства и реконструкции объ-
ектов здравоохранения, закупок лекарственных средств, медоборудования;
• дефицит информационных и кадровых ресурсов в здравоохранении.
Причиной названных проблем выступает в основном наследие прошлого - избыточные мощности, с одной стороны, и низкий уровень финансирования - с другой. Текущие затраты на здравоохранение в России в сравнении с другими странами Восточной и Западной Европы низкие и составляют 5,3 % от ВВП, в то время как в указанных странах - 7-8 % и более 9 % соответственно. 57 % оборудования в российских медучреждениях эксплуатируется более 10 лет, а 12 000 ед. медицинской техники необходимо заменить. 9,5 койки на 10 000 чел. - это, конечно, больше, нежели в других странах, но при этом иногда и больше, чем требуется. Кроме того, 43 % больниц нуждаются в ремонте и 30 % - находятся в аварийном состоянии.
В то же время улучшение системы здравоохранения, его модернизация и повышение качества медицинского обслуживания включены в перечень приоритетных направлений деятельности государства. Оно включило здравоохранение в один из национальных проектов (см. рисунок).
Реформа здравоохранения подразумевает активное привлечение к ней частного сектора. Предпосылками преобразования явились:
• высокая смертность, низкая продолжительность жизни;
• отсутствие заботы о личном здоровье;
Государственная программа развития здравоохранения до 2020 года
Национальные приоритетные проекты
Национальный проект «Здоровье»
с \
Федеральные
законы
V /
«Об основах здоровья граждан в РФ»
\
«Об обязательном
медицинском
страховании»
ч /
Федеральные целевые программы
«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)»
«Развитие фармацевтической
и медицинской промышленности Российской
Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу»
Государственная программа развития здравоохранения в РФ
• устаревшая инфраструктура;
• нехватка квалифицированного персонала, а также высокотехнологичной медицинской помощи. Задачи реформы здравоохранения включают
в себя:
В рамках государственной программы развития здравоохранения до 2020 года планируется потратить 30 трлн руб., в том числе 96 млрд и 363 млрд руб. -соответственно на федеральные целевые программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности»; 344 млрд руб. -на национальный проект «Здоровье».
В настоящий мо-
1)
мент система здравоохранения нуждается в активном привлечении частных средств в сферу медицинских услуг. Можно выделить следующие основные способы инвестирования, которые, на взгляд автора, являются наиболее перспективными.
2)
3)
4)
модернизацию инфраструктуры, в том числе системы предоставления высокотехнологичной помощи;
меры, направленные на раннее предотвращение заболеваний, в том числе:
- профилактика;
- диагностика;
- иммунизация;
- плановые диспансеризации; улучшение качества обслуживания и повышение профессионализма;
повышение конкуренции за счет привлечения частного сектора с целью создания высококлассных лечебных учреждений и повышения эффективности их работы. Ожидается получить следующие результаты от
проведения реформы:
• улучшение состояния здоровья населения России и увеличение продолжительности жизни;
• повышение доступности и качества медицинской помощи;
• раннее предотвращение заболеваний;
• формирование у населения культуры здорового образа жизни.
1. Создание частной клиники с нуля (Greenfield).
2. Партнерство с суще ствующим частным оператором, т. е. приобретение доли в капитале.
3. Государственно-частное партнерство (ГЧП).
4. Страхование.
Первый тип инвестирования достаточно выгоден. Сейчас особой популярностью у молодых бизнесменов пользуются идеи, в которых требуется способность договориться, организовать, применить знания, наработки и не нужно больших капиталовложений. Открытие частной медицинской клиники - как раз одна из таких идей. Здесь не требуется медицинского образования или определенных врачебных навыков.
Прежде всего надо сказать о том, как собрать лучших специалистов под одной крышей. Конечно, каждый знаток своего дела может открыть профильный кабинет, и ему, может, не будет смысла работать частной медицинской клинике. И многие специалисты именно так и поступают. Однако существуют причины, по которым они все-таки согласны работать именно в частной клинике, а не в одиночку. У большинства состоятельный людей большее доверие вызывает частная медицинская
клиника, чем одиночный практикующий специалист. Кроме того, работая в клинике, врач уходит от отношений со специальными службами: налоговой, пожарной, санитарно-эпидемиологической и др. С ними будет иметь дело бухгалтерия. Практикуя в частном порядке, доктор остается без отпуска, на время которого кабинет будет пустовать, и клиенты могут уйти к конкурентам. А работая в клинике, врач имеет оплачиваемый отпуск - в это время его заменят другие.
На практике многие частные медицинские клиники окупаются примерно за два-три года. В нынешней экономической ситуации это очень хороший результат.
Вторым видом наиболее приемлемого инвестирования в здравоохранение является приобретение доли в капитале. Прошлый год был ознаменован большим количеством сделок по приобретению доли в капитале частных клиник (см. таблицу).
Такая форма инвестирования, как ГЧП, до сих пор является неосвоенным способом финансирования проектов в здравоохранении, несмотря на его популярность в других странах. В России нет ни одного примера «закрытых» сделок такого типа в здравоохранении. Государственно-частное партнерство в отечественной медицине нуждается в новых законах.
Напомним: частные клиники, которые решили участвовать в ГЧП, должны проработать в программе не менее года и установить единые государственные тарифы. При концессионных соглашениях больница обязана оказывать бесплатную медицинскую помощь в необходимом минимуме, а государство в этом случае берет на себя часть расходов по созданию и реконструкции помещений.
Если компания участвует в проекте как инвестор или генподрядчик, то она осуществляет ремонт здания медицинского центра, его оснащение необходимым оборудованием и, разумеется, получает часть дохода от платных услуг. Но в случае с частными
клиниками все упирается в тарифы. Предприниматели не могут выйти на точку рентабельности, им приходится надеяться, что самую дорогостоящую часть работы возьмет на себя государство.
В мировой практике развитие государственно-частного партнерства идет различными темпами: если в Великобритании, Франции, Германии и Испании этот рынок уже сформирован, то другие страны только начали внедрять программы такого рода. В то же время многие страны ЕС не обладают значительным опытом в применении ГЧП, а некоторые не имеют его вообще.
В Германии за последние 13 лет от 4 до 22 % новых больниц строят благодаря частным инвестициям. В Швеции государственные вложения в здравоохранение за последние годы сократились на 35 %, их место занял частный капитал. Эти примеры отражают общий тренд - медицина становится привлекательной сферой приложения частного капитала, что облегчает задачи государства и идет на пользу потребителям услуг.
На сегодня единственно приемлемой для органов власти формой взаимодействия с частным бизнесом в сфере здравоохранения являются годовые контракты на поставку товаров, работ, услуг по государственному заказу. Но направлений сотрудничества государства и бизнеса в медицине может быть много:
• передача на определенный срок плохо работающих государственных организаций менеджменту частных компаний, создание своего рода управляющей компании;
• поставка интегрированных 1Т-решений и оборудования «под ключ» в рамках целевых программ комплексной информатизации и оснащения медицинских центров;
• организация взаимодействия с зарубежными клиниками, приглашение зарубежных специалистов в Россию, нацеленное на повышение квалификации медицинского персонала;
Сделки по приобретению доли в капитале частных клиник
Год Объект сделки Покупатель Объем сделки, % Доля, %
2008 Европейский медицинский центр (ЕМС) Goldencorp Enterprises Ltd 110 100
2010 Краевой нефрологический центр Fresenius Medical Care AG & Co Пакет акций 100
2012 ЕМС Baring Vostok Capital Partners 100 27
ОАО «Медицина» IFC 35 6
Поликлиника «Уралкалий-Мед» Группа «АльфаСтрахование» Пакет акций 100
Группа медицинских диагностических лабораторий KDL UFG, CapMan, EBRD 75
Источник: данные компании PwC LLP.
• разработка необходимой законодательной базы, пилотных проектов по автоматизации, корпо-ратизации или приватизации государственных медицинских объектов1.
Швейцарские власти, например, желая снизить затраты на здравоохранение, ограничивают выдачу разрешений на ведение медицинской практики и открытие клиник. Государство регулирует количество врачей и тарифы в этой области. Пациенты обязаны приобрести базовую медстраховку.
В континентальной Европе чаще используется концессионный механизм, отличающийся более жесткой регламентацией. В странах с англосаксонской правовой системой популярны договорные модели, базирующиеся на рекомендательных документах, разрабатываемых ГЧП-центрами.
В последних при разработке структуры и финансово-экономической модели проекта приоритетное значение имеют позиции частных инвесторов и специализированных консультантов2. Соответственно, наибольшее распространение механизм партнерства получил в странах англосаксонской правовой системы, которая допускает применение ГЧП в малых и средних проектах.
Например, в Великобритании применяется такой вид ГЧП, как частная финансовая инициатива (ЧФИ, private finance initiative). В рамках ЧФИ государство заключает с частным сектором договор на предоставление как основных фондов, так и долгосрочных условий для их эксплуатации. Финансовые риски ложатся на частных операторов проекта. Преимуществами для государства служат эффективность и соблюдение принципа «value for money» («цена - качество») за счет использования частного капитала и возложение рисков на частный сектор. Для частного сектора преимущество - стабильный, предсказуемый и долгосрочный доход.
В некоторых странах континентальной Европы, таких как Франция, где концессионный договор вообще квалифицируется как административный, ГЧП затрагивает, напротив, более крупные проекты и не получает особого распространения в сферах образования, науки и медицины.
Отчасти популярность ГЧП связана с общественным мнением, уровнем налогообложения на-
1 URL: http//opec. ru/1438287.html.
2 См. документы Международной организации кредиторов, российско-французского форума «Государственно-частное партнерство в развитии региональной и муниципальной инфраструктуры», исследование рынка государственно-частного партнерства в Европе и России.
селения и представлении самого государства о своей роли в предоставлении населению услуг в широком их понимании. В странах с ярко выраженной социальной ориентированностью (Германия, Швеция, Финляндия) население ожидает, что государство в обмен на высокий уровень собираемых налогов будет предоставлять большую часть услуг по транспортировке, образованию, медицинскому обслуживанию населения и т. п. Проекты ГЧП сталкиваются в этих странах с серьезной оппозицией населения.
Одной из разновидностей ГЧП является концессия. Однако не стоит путать одно с другим. Концессии отличаются от ГЧП тем, что концессионер несет большую часть рисков (строительство, эксплуатация, планирование, достижение результатов, обесценивание актива), платит за право пользования объектом; частный сектор получает доход от конечного пользователя услуги после запуска проекта, объект подлежит возврату государству после истечения сроков контракта.
При заключении договора между частным сектором и государством (при этом существует еще и третья сторона - население) каждая из сторон получает свои выгоды: частный сектор - доступ к новой клиентской базе, в том числе через потоки обязательного медицинского страхования (ОМС); государство -новые объекты здравоохранения и модернизацию текущих; население - повышение уровня медицинского обслуживания (в основном за счет сервиса).
Очень важный момент: исключительный (суверенный) характер прав, предоставляемых государством концессионеру (частному партнеру), заключается в том, что в рамках территории или вида деятельности, на которые он получает это право, не допускается аналогичная деятельность любых третьих лиц, а также самого государства.
В международной практике выделяют следующие типы концессионных соглашений:
• BOT (Build - Operate - Transfer) - «Строительство - управление - передача». Концессионер осуществляет строительство и эксплуатацию (в основном на праве собственности) в течение установленного срока, после чего объект передается государству;
• BTO (Build - Transfer - Operate) - «Строительство - передача - управление». Концессионер строит объект, который передается государству (концеденту) в собственность сразу после завершения сооружения, после чего передается в эксплуатацию концессионера;
• ВОО (Build - Own - Operate) - «Строительство - владение - управление». Концессионер строит объект и впоследствии эксплуатирует его, владея им на праве собственности, срок действия при этом не ограничивается;
• ВООТ (Build - Own - Operate - Transfer) -«Строительство - владение - управление - передача» - владение и пользование построенным объектом на праве частной собственности осуществляется в течение определенного срока, по истечении которого объект переходит в собственность государства;
• BBO (Buy - Build - Operate) - «Покупка - строительство - управление» - форма продажи, которая включает восстановление или расширение существующего объекта. Государство продает объект частному сектору, который делает необходимые усовершенствования для эффективного управления.
При всем сказанном концессии уже применяются в здравоохранении РФ на практике инвестирования. Примером концессии типа ВОТ может служить клиническая больница № 63 г. Москвы. Здесь государством предложено заключение концессионного соглашения сроком на 49 лет. При этом первые четыре года - реконструкция здания, затем - оснащение необходимым оборудованием, следующим шагом должна стать эксплуатация объекта.
Сложностью является то, что затраты концессионера составят 4,5 млрд руб., так как больница находится в упадочном состоянии. Концессионер должен предоставлять от 20 до 40 % от общего количества медуслуг по тарифам ОМС3. К тому же в больнице будут развиваться самые рентабельные направления, например родовспоможение, доходность которого, судя по примеру успешной сети «Мать и дитя», составляет 50 % и более. Да и медицинский рынок неплохо растет - на 12-15 % в год, он практически нечувствителен к кризисам экономики4. Европейский медицинский центр стал единственным участником открытого конкурса на заключение концессионного соглашения на реконструкцию и эксплуатацию городской больницы5.
Также в 2011 г. мэрия Новосибирска передала на 22 года частной клинике «Авиценна» по договору концессии типа ВОТ роддом № 1, а стоматологи-
3 URL: http://www. expert. ru.
4 URL: http://www. vedomosti. ru/politics/news/4621521/ besplatnoe_lechenie_sdaetsya_v_koncessiyu.
5 URL: http://www. irn. ru/news/71440.html.
ческая поликлиника № 6 получила стоматологическую поликлинику по договору ВОО. В том же году министерство земельных и имущественных отношений Татарстана передало компании «АВА-ПЕТЕР» (владеет клиниками «АВА-ПЕТЕР» и «Скандинавия») в концессию помещения Центра планирования семьи. С начала 2012 г. в российское здравоохранение впервые инвестировали ЕБРР, CapMan, IFC, Baring Vostok Capital Partners и АФК «Система». А в октябре MDMedical Group Investments, управляющая сетью клиник «Мать и дитя», провела IPO на Лондонской бирже6.
Здравоохранение оставалось до недавнего времени едва ли не единственной недокапитализи-рованной сферой в России: частный капитал тут по большей части был вовлечен только в лекарственное обеспечение. Происходило это, во-первых, из-за низких доходов населения, а во-вторых, потому, что частные клиники не допускались до госзаказа.
Ситуация стала кардинально меняться три года назад - с принятием новой стратегии развития здравоохранения и основополагающих законов (об охране здоровья, об ОМС) и поправок об изменении организационно-правовых форм госучреждений. У частного бизнеса появилась возможность входить на медицинский рынок в роли подрядчика по строительству, лизингу оборудования, оказанию медуслуг и управлению медицинскими учреждениями. В результате появился колоссальный потенциал развития -планируется, что в ближайшие 5-10 лет сфера будет одной из самых быстрорастущих с точки зрения объемов бизнеса и капитализации компаний.
Однако у медицинского государственно-частного партнерства есть и риски. Они связаны прежде всего с земельным законодательством, которое пока игнорирует существование таких совместных форм финансирования. Невозможность получить право собственности на строящийся объект, на земельный участок может оттолкнуть инвесторов, нуждающихся в залоговых средствах, без которых они не могут получить дополнительного кредита. Не закреплены сегодня законодательно и обязательства каждой из сторон соглашения: по идее, эти обязательства не должны меняться на протяжении всего срока инвестиционной аренды. Таким образом, концессионер в России несет высокие риски7.
Создание единой системы обязательного медико-социального страхования также является
6 URL: http://www. irn. ru/news/71440.html.
7 URL: http://www. irn. ru/news/71440.html.
одним из действенных средств решения проблем инвестирования в сфере здравоохранения, включая проблемы взаимодействия в проведении разных видов затрат, связанных с профилактикой заболеваний, лечением и реабилитацией заболевших и возмещением им утраченного заработка.
Чтобы обеспечить последовательный переход к целевому финансированию государственных и муниципальных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений, необходимо изменение существующего правового статуса этих организаций. Целесообразно преобразовать существующие лечебно-профилактические учреждения в новую организационно-правовую форму - специализированную государственную (муниципальную) некоммерческую организацию.
Искомая форма организации имеет следующие ключевые свойства с точки зрения гражданского и бюджетного законодательств:
• учредитель наделяет организацию имуществом на праве хозяйственного ведения, а не оперативного управления, как в случае учреждения, и потому на данную организацию не распространяется понятие бюджетного учреждения, определенное в Бюджетном кодексе РФ; соответственно, не распространяются и требования этого кодекса о финансировании деятельности по смете доходов и расходов;
• функции надзора за финансово-хозяйственной деятельностью организации осуществляет коллегиальный орган - попечительский совет, формируемый учредителем;
• орган государственной власти (орган Российской Федерации или субъекта РФ) либо орган местного самоуправления, в ведении которого находится специализированная государственная (муниципальная) некоммерческая организация, вправе устанавливать ей задания по оказанию государственных (муниципальных) услуг при условии их финансирования из соответствующего бюджета по нормативам, обеспечивающим полное возмещение затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг в соответствии с заданием;
• финансирование специализированных государственных (муниципальных) некоммерческих организаций из средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных
бюджетов и государственных внебюджетных фондов может осуществляться также в форме оплаты товаров, работ, услуг, выполняемых этими организациями по государственным (муниципальным) заказам, или в рамках конкретных видов обязательного социального страхования.
Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Вместе с тем за военными госпиталями, санитарно-эпидемиологическими станциями и пр. целесообразно сохранить статус учреждения, поскольку здесь принципиально важно не утратить возможности управления деятельностью этих организаций вышестоящими органами.
Из всего сказанного следует, что инвестиционная привлекательность отечественного здравоохранения растет стремительными темпами. Предпосылками этого служат:
• постоянный спрос на качественные медицинские услуги;
• допуск частных операторов к системе ОМС;
• развитие клиник самими страховыми компаниями;
• государственная поддержка (в том числе и через льготное налогообложение);
• опережение потребностей в финансировании инфраструктуры над выделяемыми бюджетными средствами;
• высокая маржа.
Список литературы
1. Венедиктов Д. Д. Здравоохранение России. Кризис и пути преодоления. М.: Медицина, 2009.
2. Инвестируя в здоровье // Фармацевтический вестник. 2010. №10.
3. Куштанина Е. В., Рудник Б. Л., Шишкин С. В., Якобсон Л. И. Изменения организационно-правовых форм медицинских учреждений. М., 2011.
4. Салахутдинова С., Шишкин С. Инвестиционную политику пора менять // Медицинский вестник. 2011. № 10.
5. Уточненные параметры прогноза социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Москва, Минэкономразвития России, 2012.
6. Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП, 2009.
