CC BY
28
♦
♦
удк 330.322.3 а.В. Фролова
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ПРЕВРАЩЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЗОНУ, БЛАГОПРИЯТНУЮ ДЛЯ ИНВЕСТИЦИЙ
В статье рассматриваются возможность и необходимость реализации государственной стратегии, ориентированной на превращение здравоохранения в зону, благоприятную для инвестиций, возможность создания с участием бизнеса собственной рациональной системы здравоохранения.
Ключевые слова: рациональная система здравоохранения, инвестиции в человека, человеческий капитал.
A.V. Frolova
STATE STRATEGY OF MAKING HEALTHCARE INVESTMENT-FRIENDLY
The article discusses the possibility and necessity of introducing state strategy aimed at transforming health care into investment-friendly area. The possibility to establish rational healthcare system with business participation is examined.
The key words: rational healthcare system, human potential investments, human capital.
Переход к демократии и рынку, который осуществлялся в начале 1990-х гг, означал серьезное изменение роли и функций государства. Тоталитарная функция, которую государство выполняло при коммунистическом строе, при командной экономике, должна была быстро и радикально замениться на субсидиарную роль государства. Ответственность граждан и бизнеса за результаты своей деятельности, за свое благополучие должна лежать на них самих, а не перекладываться на плечи государства. В демократическом обществе не гражданин и бизнес должны подчиняться государству, как это было в традиции царской России, Советского Союза и до сих пор существует в тоталитарных, авторитарных или полуавторитарных государствах, но само государство должно служить гражданам и сами граждане должны контролировать его деятельность посредством демократических процедур.
На практике это означает, что государство должно передать ответственность за предоставление товаров и услуг, которые могут быть предметом рыночного оборота, частному сектору. Оно не должно само производить, снабжать и брать на себя ответственность за решение каких-либо конкретных производственных вопросов: государство должно концентрироваться на предоставлении общественных благ.
Примерами общественных благ, предоставление которых является классической функцией любого государства, могут быть: обеспечение государственного суверенитета; защита личной безопасности и здоровья граждан; защита прав собственности; обеспечение исполнения контрактов; предотвращение отрицательных внешних эффектов частной активности (negative externalities); некоторые инфраструктурные блага, особенно те, что в случае предоставления их в рыночном порядке имеют высокие трансакционные издержки, например общедоступная дорожная сеть. Поддержание стабильности валюты тоже является классической функцией государства. И, наконец, функции государства, которые не являлись таковыми до XX в., - обеспечение услуг образования и здравоохранения.
Здесь стоит остановиться на исторической эволюции роли государства и концепции общественных благ Например, в настоящее время во всем мире от государства ожидается активность в сглаживании неравенства доходов и борьбе с бедностью. Подобная функция была абсолютно чуждой классическому капиталистическому государству до конца XIX в. Однако потом, под давлением социалистического движения и в результате социальных революций, возник консенсус, что определенное вмешательство государства в сфере распределения доходов необходимо не только из-за соображений социальной солидарности, но прежде всего как инструмент обеспечения политической стабильности общества и государства. С другой стороны, предоставление всеобщих избирательных прав в начале XX в. сделало социальный интервенционизм неизбежным. Однако открытым остался вопрос, как осуществлять его наиболее рациональным образом, без вреда для экономической эффективности. Другой пример касается сферы образования и здравоохранения. По мере развития общества и особенно в период его перехода в постиндустриальную стадию растет значение всеобщего образования как основного фактора, определяющего не только экономическую эффективность и социальный статус, но также возможность сознательно и активно воспользоваться гражданскими правами и свободами. С учетом разнообразных положительных общественных эффектов (positive externalities) образования и неспособности рынка обеспечить предоставление этого блага всем слоям населения необходим определенный мандат государства в этой области. То же самое касается и базовой медицинской помощи, где роль играют как externalities (например, борьба с эпидемиологическими заболеваниями), так и соображения социальной солидарности.
Со стороны государственного аппарата всегда есть соблазн расширить поле активности и полномочий государственных органов. Если речь идет об общественных благах, которые действительно никто, кроме госу-
дарства, не в состоянии предоставлять, то это не означает, что этим вопросом автоматически должно заниматься исключительно центральное (федеральное) правительство. Множество функций и задач можно делегировать местному или региональному самоуправлению. За исключением вопросов, которые являются функцией государственного регулирования в национальном масштабе и связаны с обеспечением единства национального рынка, большинство социальных услуг более эффективно могут предоставляться на местном и региональном уровнях по причине более действенного демократического контроля со стороны фактических получателей этих услуг
Кроме того, значительная часть общественных благ хотя и финансируется из государственного, регионального или местных бюджетов, но может производиться частным сектором по заказу государства, исходя из соображений эффективности, качества и минимизации издержек. Государство, конечно, должно определять механизмы, стандарты и предоставлять по крайней мере часть финансирования этих услуг, но их производство может осуществляться частным сектором на контрактных основах [3].
В настоящее время наиболее распространенной формой взаимодействия государства и бизнеса в странах с рыночной экономикой является контрактация. Заключение контрактов с частными поставщиками товаров и услуг которые идут на нужды государства, всегда было важной частью экономической деятельности в общественном секторе. Однако в последнее время в процессе обслуживания конечных потребителей, в образовании в том числе, на основе контрактов идет замещение услуг общественного сектора услугами частного сектора.
Контрактация имеет смысл прежде всего потому, что частный предприниматель гораздо более, чем администратор, заинтересован в экономном расходовании ресурсов, в данном случае - средств образовательного бюджета. Правда, в этом случае предъявляются повышенные требования к самим контрактным документам, к детальному описанию обязательств, которые берет на себя частная фирма.
На коллегии Минздравсоцразвития, состоявшейся в конце ноября 2004 г., были названы три основные проблемы отечественного здравоохранения: недостаточное текущее финансирование, плохая материальная база, низкая зарплата медицинского персонала. При этом в России больше, чем в других странах, больниц и врачей в расчете на душу населения.
Существующий порядок содержания бюджетных медицинских учреждений по факту их существования, а не по результатам деятельности стимулирует иждивенчество и ставит негосударственные коммерческие организации, занимающиеся медицинским обслуживанием, в заведомо худшие условия. В настоящее время для государственных медицинских организаций созданы предпосылки использования полулегальных и нелегальных соплатежей, т.е. возможность использования как бюджетных средств, так и практически бесконтрольного использования иных финансовых ресурсов. Такое положение снижает уровень конкуренции и не способствует повышению качества услуг в государственных медицинских организациях, так как бюджетные медицинские учреждения находятся в жестких рамках смет-
ного финансирования и казначейского исполнения бюджета. Это не побуждает их рационально использовать даже имеющиеся средства.
Необходимо ускорить регламентацию полномочий бюджетных медицинских учреждений по распоряжению внебюджетными доходами, полученными от предоставления платных услуг, поставив все источники в зависимость от результатов и эффективности деятельности. Следует сделать так, чтобы бюджетные средства приходили в медицинское учреждение не по смете на его существование, а только вместе с пациентом. Эти средства медики должны получать по результатам оказанных услуг и лечения, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, те. бюджет должен финансировать не учреждения здравоохранения, а людей. В этом случае медики будут заинтересованы в профилактике заболеваний, а не только в стационарном лечении.
Кроме того, следует расширить возможность привлечения организаций различных форм собственности и организационно-правовых форм при предоставлении медицинских услуг за счет бюджетного финансирования. Одновременно целесообразно создать возможности для преобразования бюджетных медицинских учреждений в организационно-правовые формы с большей степенью экономической самостоятельности при одновременном отказе государства от субсидиарной ответственности по их обязательствам.
Государство, определяя стратегию развития здравоохранения, должно сделать выбор между двумя альтернативами или найти вариант их оптимального сочетания. Первая - это модернизация системы гарантированного медицинского обслуживания. Вторая - развитие рынка частной медицины. В большинстве государств здравоохранение - это серьезная сфера бизнеса. Поэтому если ориентироваться на зарубежный опыт; то стратегия государства должна заключаться в поддержке быстро растущего и в нашей стране рынка частной медицины, который сам выработает новые стандарты медицинского обслуживания населения.
Государственная стратегия развития здравоохранения должна быть ориентирована на превращение здравоохранения в зону, благоприятную для инвестиций. Для этого необходимо определить, кто и при каких условиях готов работать на этом рынке и что необходимо сделать государству для привлечения инвесторов, в том числе путем конкретной помощи пенсионерам и другим малоимущим слоям населения.
Если законодатели предоставят возможность совместного участия в автономных некоммерческих медицинских учреждениях как органам государственной власти и органам самоуправления, так и предпринимателям, то такие организационно-правовые формы медицинских центров, поликлиник и больниц позволят повысить эффективность использования всех источников средств для укрепления здоровья граждан и повышения конкурентоспособности человеческого капитала.
Вместе с тем в отличие от государства, которое, пересматривая избыточные социальные обязательства, осуществляет монетизацию льгот, работодателям, по нашему мнению, следует реализовать два принципа решения проблем обеспеченности персонала жильем и медицинскими услугами: натурализацию и адресность.
♦
♦
Одна из таких схем, например, предусматривает ежемесячную выплату определенной суммы, которую работник может поместить на счет для оплаты медицинского обслуживания. Однако такой порядок использования указанных средств становится личным правом работника. Поэтому многие этого не делают и не используют выделенных работодателем денег для укрепления своего здоровья. В результате средства работодателей не попадают в медицину.
Второй принцип - адресность. Этот принцип совпадает с позицией государства, которое ранее пыталось предоставлять те или иные виды льгот двум третям населения. Работодатель должен владеть информацией о доходах членов семей работников. На промышленных предприятиях не должно быть семей работников, члены которых могут быть по уровню доходов отнесены к числу бедных. Конечно, необходимо при этом учитывать результаты труда работника, выполнение им условий трудового договора, степень его влияния на реализацию целей предприятия.
Работодатель должен, с одной стороны, решать задачу повышения конкурентоспособности предприятия и, следовательно, персонала, а с другой стороны - помогать только действительно нуждающимся в такой помощи семьям работников. Поэтому если речь идет об улучшении медицинского обслуживания работников, то в первую очередь нужно помогать тем работникам, в семьях которых есть дети, так как две трети детей школьного возраста сегодня медики не могут признать полностью здоровыми.
Если каждый работодатель будет компенсировать своим работникам, добросовестно относящимся к интересам предприятия, то неравенство, которое сложилось в настоящее время в отношении доступности качественного медицинского обслуживания, обеспеченности жильем, возможности получения высшего профессионального образования, это станет реальным проявлением социальной ответственности бизнеса.
Отечественным работодателям необходимо предусматривать социальные инвестиции для укрепления здоровья работников. Как уже было отмечено ранее, это требование обязательно с позиций понимания социальной ответственности бизнеса как основного условия конкурентоспособности любого предприятия. Без здорового работоспособного персонала обеспечить конкурентоспособность продукции невозможно, а здоровье определяют качество питания, условия быта, медицинское обслуживание, экология, условия для занятия физкультурой и спортом, т.е. условия жизни работника, во многом зависящие от позиции работодателя.
Вместе с тем обязательность участия бизнеса в создании эффективной системы медицинского обслуживания вызвана и абсолютно объективными экономическими закономерностями. В развитых странах обеспечение социальных гарантий и социальной инфраструктуры основано на высоких налогах. При значительно большем уровне ВВП общественное здравоохранение обходится примерно в 20% ВВП этих стран. По мнению специалистов, до тех пор пока общие поступления от налогов не составят в России 30% от ВВП, необходимо будет развивать частное здравоохранение, те. необходимо обязательное участие бизнеса в системе медицинского обслуживания и формирования условий для частно-государственного партнерства. Однако при
этом государство не должно уходить от решения задачи страхования рисков через социальный сектор. Оно обязано перераспределять доходы бизнеса и населения через налоговую систему и внебюджетные фонды для повышения уровня социальной защищенности людей. При этом инвестиции работодателей в укрепление здоровья работников, в первую очередь добровольное медицинское страхование (ДМС), могут обеспечить снижение затрат на оплату первых двух дней болезни, производимую теперь за счет работодателей. Кроме того, такие инвестиции позволят увеличить число рабочих дней за счет сокращения продолжительности и числа заболеваний работников, что будет способствовать повышению производительности труда.
Нельзя не учитывать и позиции государства, которое, как свидетельствует законодательная практика последнего времени, ориентировано на ликвидацию социального страхования и возложение страховых рисков на работодателей. Конечно, работодатели через свои объединения должны добиваться от государства учета интересов бизнеса, которые в данном случае являются и интересами всего общества, так как от конкурентоспособности персонала зависит конкурентоспособность отечественной продукции и, следовательно, будущее государства и общества. В частности, затраты на ДМС и санаторно-курортное лечение работников, по нашему мнению, не должны облагаться налогом на прибыль, т.е. их следует учитывать в себестоимости продукции как затраты на производство. Кроме того, стоимость полиса ДМС работника, оплачиваемого работодателем, должна быть снижена на величину подушевого норматива финансирования, устанавливаемого государством при утверждении бюджета Фонда ОМС на каждый год. Например, если такой норматив затрат на медицинское обслуживание гражданина из средств Фонда ОМС на 2005 г установлен в размере 1 500 руб., то затраты работодателя на ДМС каждого работника или пенсионера должны быть снижены на такую величину.
Отмеченный ранее интерес крупных страховых компаний к ОМС объясняется, в частности, информацией о подготовленном Минздравсоцразвития проекте нового закона об ОМС. По этому проекту ОМС переводится на «страховые» рельсы, т.е. государство вводит в ОМС рисковую составляющую. Таким образом, медицинское страхование становится бизнесом, что вызывает интерес крупных страховых компаний.
Деньги, перечисляемые страховым компаниям, намечено разделить на две части, одну из которых страховщик будет направлять на финансирование медицинских учреждений, а вторую сможет оставить себе, усилив контроль за расходами и результатами медицинских учреждений. Предприятия, оформляющие ДМС на сотрудников, смогут платить страховщику на 1 500 руб. меньше на одного работника, а страховая компания возместит себе эти суммы из ОМС, куда предприятия отчисляют 3,6% фонда заработной платы.
Вне зависимости от того, как государство решит проблемы ОМС, ясно, что увеличение заработной платы работников, равноценное затратам работодателей на ДМС, не обеспечит целевого использования таких средств для укрепления здоровья работников и улучшения медицинского обслуживания. Аналогичное положение будет иметь место и при замене социальных инвестиций работодателей в создание материальной
базы для занятий физкультурой и спортом на увеличение заработной платы работников.
При проведении социального аудита к социальным инвестициям следует относить все вложения работодателей, так или иначе связанные с укреплением здоровья работников и населения, улучшением условий труда, снижением производственных рисков. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, вклад деятельности медицинских учреждений в увеличение продолжительности жизни населения страны составляет 15%. Остальные факторы, определяющие данный показатель, - это экология, образ и уровень жизни, условия труда [2].
Интенсивное старение основных фондов, изношенность которых на многих предприятиях уже составляет 60 - 80%, и крайне низкие темпы их обновления (3 -5% в год) представляют в настоящее время основные факторы риска и являются серьезным препятствием как для ускорения темпов экономического роста, так и для увеличения продолжительности жизни населения, особенно его трудоспособной части. Не случайно этот показатель особо выделен как в паспортах безопасности промышленных объектов, предусмотренных законом «О промышленной безопасности», так и в типовых паспортах безопасности субъектов РФ и муниципальных образований, утвержденных приказом МЧС РФ от 25.10.04 г. № 484 [4]. Кстати, этот паспорт, кроме сведений об изношенности производственных фондов, содержит подробные характеристики числа и состояния больничных учреждений, а также социально-демографические характеристики территории.
Сведения из этих документов могут быть использованы при проведении социального аудита предприятий и разработке стратегий их развития, а паспорта безопасности территорий и муниципальных образований должны стать предметом внимательного анализа объединений работодателей и профсоюзов. При этом показатели средней продолжительности жизни, рождаемости, смертности и естественного прироста, содержащиеся в паспорте, целесообразно использовать как в стратегии формирования конкурентоспособного персонала предприятий, так и в качестве показателей эффективности тарифных соглашений и коллективных договоров, те. в системе социального партнерства.
Поэтому и инвестиции в техническое перевооружение, модернизацию и обновление основных фондов, а также в улучшение экологии, по нашему мнению, следует учитывать как социальные инвестиции. Особое внимание работодатели должны уделять улучшению условий труда. Как свидетельствуют данные выборочных наблюдений Госкомстата России, в 2003 г. в промышленности, строительстве, связи, на транспорте число работников, занятых в условиях, не отвечающих требованиям санитарно-гигиенических норм, возросло на 0,7% по сравнению с 2002 г. и составило более 3 млн человек, или 19,9% списочной численности работников этих отраслей. При этом в 1999 г этот показатель равнялся 17,5% [1].
Таким образом, в России с участием бизнеса может быть создана собственная рациональная система здравоохранения, основанная на системе бюджетного планирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ по четко определенным ожидаемым результатам, на узаконенном и заинте-
ресованном участии бизнеса в решении проблем медицинского обслуживания и укреплении здоровья персонала, на разработке и осуществлении работодателями мер по усилению заинтересованности работников в здоровом образе жизни и их ответственности за укрепление здоровья.
При такой системе появится возможность добиваться соответствия и качества предоставляемых медицинских услуг: путем применения принципов нормативноподушевого финансирования для медицинских организаций, предоставляющих услуги за бюджетные средства; перехода к одноканальному финансированию учреждений здравоохранения через систему ОМС; обеспечения количества и качества предоставляемых услуг в зависимости от уплаченных страховых взносов и суммы средств, выделенных работодателями; внедрения конкурсного социального заказа, устанавливающего виды и объемы медицинских услуг, контролируемых и оплачиваемых в полном объеме по результатам их оказания.
Вместе с тем работодатели не могут не учитывать демографической ситуации в большинстве промышленных регионов, где численность трудоспособного населения сокращается уже начиная с 2007 г Укрепление здоровья работников - весомый фактор роста производительности труда: нельзя будет возместить недостаток рабочей силы, не говоря уже о роли производительности в обеспечении других условий конкурентоспособности продукции - снижении издержек производства и увеличении уровня оплаты труда работников.
В конечном счете пора усилия всех сторон, ответственных за медицинское обслуживание и здоровье населения, оценивать в первую очередь по увеличению продолжительности жизни людей. Современные возможности России вполне позволяют добиться более ощутимых результатов повышения благосостояния народа России.
Хотелось бы особо остановиться на практических шагах по реализации приоритетных национальных проектов в таких областях, как здравоохранение, образование. Во-первых, именно эта сфера определяет качество жизни людей и социальное самочувствие общества. И, во-вторых, в конечном счете решение именно этого вопросов прямо влияет на демографическую ситуацию в стране и, что крайне важно, создает необходимые стартовые условия для развития так называемого человеческого капитала. Концентрация бюджетных и административных ресурсов на повышении качества жизни граждан России - это необходимое и логичное развитие экономического курса. Это гарантия от инертного проедания средств без ощутимой отдачи. Государственная стратегия развития здравоохранения должна быть ориентирована на превращение здравоохранения в зону, благоприятную для инвестиций. Это курс на инвестиции в человека, а значит - в будущее России.
1. Всероссийский мониторинг социально-трудовой сферы. Минздравсоцразвитие России. Социономия. М., 2004.
2. Гонтмахер Е. Государство ищет союзника // Российская газета. 2004. 28 мая.
3. Домбровски М. Роль государства в постиндустриальной экономике. иР1_: http://www.ane.ru
4. Российская газета. 2004. 2 дек.
