CC BY
14
участие бизнеса в модернизации
бюджетной системы медицинского
обслуживания
П.В. ОЛЕЙНИК
Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов
Специалисты Программы развития ООН опубликовали индекс стран по уровню жизни населения, который они рассчитывают на основании таких показателей, как уровень доходов надушу населения, уровень образования, состояние системы здравоохранения и продолжительность жизни1. Среди 177 стран, по которым определен этот индекс, Россия поставлена на 57-е место. При этом для расчетов использованы данные официальной статистики.
Россия размещена в рейтинге между Болгарией и Ливией, а первые 3 места заняли Норвегия, Швеция и Австралия; США — на 8-м месте, Великобритания на — 12-м.
Следует отметить, что место России по индексу уровня жизни ниже, чем по такому показателю, как ВВП надушу населения по паритету покупательной способности (долларов США). Поданным статистической службы Европейского союза (Евростат), по этому показателю Россия, имея 7 924 дол. ВВП на душу населения (по паритету покупательной способности), занимает 36-е место (Норвегия — 3-е, Швеция — 14-е, Австралия — 11 -е)2. Первое место с 48 763 дол. занимает Люксембург, а США, имея 36 121 дол. ВВП надушу населения, находятся на втором месте.
Следовательно, при организации здравоохранения и других составляющих, определяющих уровень жизни населения, наше государство не в полной мере использовало те возможности, которые предоставляет даже существующая величина ВВП надушу населения.
В США определяют капитализацию реального потока доходов, создаваемых каждым гражданином при сложившихся на данный период продолжительности жизни, среднестатистических уровнях здоровья, квалификации и заработной платы. Такой вклад каждого гражданина США в национальное богатство составил, по расчетам, в среднем 249 тыс. дол. В результате человеческий капитал составляет 76 %
1 Промыш. вед. 2004. № 13-14.
1 Зыкова Т. Доллар скатился до 9,5 рубля// Рос. газ. 2004.21 июля.
* Миронов С. Социальная сфсра всегда незатратна. ЭЖ. 2004.
№ 52.
национального богатства США, т.е. в три раза больше, чем стоимость природных ресурсов, недвижимости, сооружений, оборудования, транспортных средств, ценных бумаг и банковских вкладов вместе взятых. Аналогичные доли (от 75 до 80 % национального богатства) составляет человеческий капитал и в других развитых странах.
К сожалению, гражданин России по сравнению с американцами и европейцами больше болеет, меньше производит и зарабатывает, раньше умирает. Отечественный Росстатне производит расчетов, позволяющих оценить человеческий капитал. По примерным оценкам Мирового банка, доля человеческого капитала в национальном богатстве России составила около 50 %, как и в других среднеразвитых странах3.
Поданным Минздрава России, продолжительность жизни в России у мужчин в 2003 г. составила 59 лет (на 15— 19 меньше, чем в развитых странах), а у женщин — 72 года (на 7,5— 14 лет меньше, чем в западных государствах). Наименьшие показатели смертности за всю историю России были зарегистрированы в 60-х гг. прошлого века: 7,4 на 1 000 человек. В 2003 г. имел место более чем двукратный рост — 16,4 на 1 000 населения. Отставание России по ожидаемой продолжительности жизни у мужчин сорок лет назад составляло: от США — 2,3 года, от Франции — 3 года, от Японии — 3,2 года. Следовательно, ситуация стала значительно хуже, так как средняя продолжительность жизни в России в 2003 г. составила 65,1 года против 79 лет в Германии, 80 — в Испании и Франции, 82 — в Японии.
Таким образом, увеличение продолжительности жизни и рождаемости, снижение смертности, рост производительности труда и заработной платы могут служить ключевыми показателями эффективности деятельности как региональных и муниципальных властей, так и работодателей и профсоюзов, т.е. всех сторон социального партнерства.
В проекте среднесрочной Программы социально-экономического развития РФ (далее — Программа), подготовленной Правительством РФ, здраво-
охранению как важнейшему инструменту обеспечения конкурентоспособности человека уделено особое внимание. Авторы Программы справедливо отмечают медленные темпы реформирования отечественного здравоохранения, несоответствие между государственными гарантиями медицинской помощи и имеющимися финансовыми ресурсами. Во многом следствием этих проблем является высокий уровень смертности, особенно мужчин в трудоспособном возрасте, отсутствие необходимых доступности и качества медицинских услуг.
Кроме того, располагая определенными конкурентными преимуществами в отдельных областях медицины, государство слабо использует эти преимущества в экспорте медицинских услуг, сокращая возможности развития отечественного здравоохранения.
По мнению авторов Программы, абсолютным приоритетом среди условий, обеспечивающих необходимые темпы роста конкурентоспособности страны, являются секторы, связанные с развитием человеческого потенциала, в том числе — здравоохранение. Без решения проблем здравоохранения не может быть обеспечено повышение качества человеческого капитала — основного фактора развития России на современном этапе. При этом, как справедливо отмечено в Программе, по важнейшим вопросам развития человеческого потенциала, в том числе и по здравоохранению, необходимо вырабатывать преимущественно собственные оригинальные подходы к решению стоящих перед страной проблем. Дело в том, что существующие в мире системы инвестиций в человека, прежде всего — система здравоохранения, сложились в условиях растущего индустриального общества, т.е. принципиально других социально-экономических условиях. Ни одна страна в мире еще не имеет достаточного опыта функционирования в условиях постиндустриальной экономики. Поэтому ответы на вызовы постиндустриальной эпохи, в том числе и при решении проблем здравоохранения, России следует искать самостоятельно, в условиях, когда кризис социального сектора проявляется в наиболее явной и острой форме.
Мы считаем, что больше всех заинтересован в повышении качества человеческого капитала отечественный бизнес, поскольку конкурентоспособность персонала — это обязательное условие конкурентоспособности российских предприятий. Поэтому, добиваясь от государства совершенствования существующих законов и определенных эффективных вложений в развитие человеческого капитала, бизнес должен сам находить формы своего участия в решении проблем здравоохранения и не преувеличивать прогностических возможностей государства.
По нашему мнению, формирование стратегии укрепления здоровья персонала становится сегодня не только обязательной составляющей социально ответственного поведения отечественного бизнеса, но и важнейшей частью общей стратегии повышения конкурентоспособности каждого российского предприятия.
Участие бизнеса в модернизации медицинского обслуживания следует учитывать и системе стратегического менеджмента организаций здравоохранения.
Существующая в настоящее время система здравоохранения характеризуется как дефицитом финансирования отрасли, так и неэффективностью использования ресурсов, что негативно отражается на доступности и качестве медицинской помощи населению.
Бизнес должен вместе с государством вырабатывать оптимальные финансовые механизмы обеспечения здравоохранения на принципах частно-го-ударственного партнерства, а также способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на конечный результат.
Каждый работодатель обязан содействовать сохранению и укреплению здоровья работников и членов их семей, повышению удовлетворенности населения города и региона размещением предприятия, качеством медицинских услуг как важнейшему условию создания благоприятной социальной среды для развития бизнеса.
По нашему мнению, объединения работодателей должны способствовать созданию новых организационно-правовых форм медицинских организаций не только на базе медицинских учреждений, входящих в состав холдингов и крупных компаний, но путем консолидации ресурсов мелких и средних предприятий городов и регионов. Такие медицинские организации должны обладать достаточной самостоятельностью в использовании ресурсов, предоставленных как бизнесом, так и государством, а также в применении эффективных методов оплаты труда медицинских работников.
Одновременно вместе с профсоюзами следует добиваться от государства конкретизации государственных гарантий в области здравоохранения, реорганизации системы оказания медицинской помощи за счет усиления роли первичной медико-санитарной помощи (увеличив ее ресурсы на основе частно-государственного партнерства), модернизации системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В настоящее время бюджет любого территориального фонда ОМС формируется из налоговой части (отчисления единого социального налога, единого налога, взимаемого при упрощенной системе налогообложения, и единого налога на вмененный до-
ход для отдельных видов деятельности) и средств, поступающих в фонд из местного бюджета в виде страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Из фонда ОМС собранные средства поступают в страховые компании, имеющие договоры о предоставлении услуг ОМС неработающему населению. Через страховщиков деньги распределяются по больницам и поликлиникам.
Оплата медицинской помощи в поликлиниках проходит по подушевному нормативу на прикрепленное население, а на неработающих пенсионеров — по тарифам за посещение. Оплата медицинской помощи в больницах проходит по тарифу за пролеченного больного. Однако во многих регионах врачи постоянно обращаются к руководству территории с жалобами на несвоевременность выплат медицинским учреждениям со стороны страховых компаний. Страховые компании, особенно имеющие незначительную численность застрахованных, не в состоянии авансировать выплаты медицинским учреждениям из собственных средств. Практически средства поступают медикам с постоянными задержками на два-три месяца. Многие страховые компании имеют задолженность по оплате счетов стационаров системы ОМС в размере десятков миллионов рублей. Медучреждения не в состоянии оплатить поставки медикаментов, задерживают выплаты заработной платы медицинскому персоналу.
Общероссийским явлением стали «добровольные» взносы пациентов и их родных всем категориям медицинского персонала в больницах и поликлиниках. А как может быть иначе, если, например, по данным о заработной плате медика из Ростова-на-Дону за 2003 г., приведенным в «Российской газете» от 04.08.2004, самая большая зарплата была в июле — 4 170 руб. 93 коп., а самая маленькая — в мае — 2 037 руб.25 коп.
Во многих больницах и медицинских центрах право на госпитализацию получают только те граждане, которые в состоянии принести все необходимое — постельное белье, лекарства и т.п. или отдать больнице необходимые денежные средства. В поликлиниках стали процветать приписки, так как фонд ОМС перечисляет пусть небольшие, но все-таки какие-то средства за каждого пациента, пришедшего на прием. Сложные операции фактически недоступны для рядового гражданина, хотя при этом даже известные российские хирурги получают официально около 200 дол. в месяц. При этом для того чтобы попасть в стационар, нужно выдержать очередь на госпитализацию (конечно, если нет возмож-
4 О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2005 г. Пост. Прав. РФ от 26.11.2004 № 690 // Рос. газ. 2004. 1 дек.
ности получить право на «коммерческую палату», сутки пребывания в которой стоят 100дол. и более).
Реформа ОМС является частью реформы здравоохранения в целом и должна способствовать более эффективному расходованию государственных средств при соответствующем улучшении качества медицинского обслуживания.
Последние решения Правительства РФ, в частности Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2005 г.,4должны позволить каждому гражданину понять, какую именно медицинскую помощь и какого качества можно будет получать бесплатно, а за какую придется доплачивать (по отношению к работнику это сможет сделать — полностью или частично — работодатель).
Правда, эта программа определяет порядок предоставления и объем медицинской помощи только на 2005 г. Но, тем более, работодателям и профсоюзам необходимо изучить этот документ и добиваться законодательного и нормативного определения на длительный срок системы дальнейших взаимоотношений с государством по улучшению состояния здоровья работников.
Объемы медицинской помощи, предусмотренные указанной Программой, должны быть оказаны населению бесплатно, так как финансирование будет осуществлено из средств бюджетов всех уровней, фонда ОМС и иных поступлений. В соответствии с этим постановлением Правительства РФ бесплатно должна быть оказана скорая помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью гражданина или окружающих его лиц, при несчастных случаях, травмах, отравлениях, осложнении беременности, родах. Амбулаторно-поликлиническая помощь также бесплатна, включая мероприятия по профилактике, диагностике, лечению недугов как в самой поликлинике, так и на дому, в дневных стационарах.
Бесплатной должна быть и стационарная помощь в случаях госпитализации с острым заболеванием или обострением хронического недуга и при плановой госпитализации для проведения диагностического лечения и реабилитации. Госпитализация при патологии беременности, родах, абортах также не предусматривает оплаты со стороны гражданина. При этом положено и бесплатное лекарственное обеспечение как при оказании скорой помощи, так и при лечении в стационаре, в том числе в дневном.
Программой определены нормативы, т.е. средняя величина затрат на оказание бесплатной медицинской помощи в 2005 г. Например, норматив затрат на один койкодень в стационаре определен, в среднем, 549,5 руб. При проведении социального аудита предприятий можно сопоставить это значение с фактическими данными по каждому муници-
пальному образованию. В частности, в Москве по ряду больниц затраты на один койкодень превышают 600 руб., а в крупных клинических больницах — 900 руб. Но важно, что ниже норматива в размере 549,5 руб. затраты на койкодень в стационаре быть не должны, хотя при таком уровне трудно ожидать качественного лекарственного обеспечения, питания и хозяйственного обслуживания, а также создания условий для повышения заработной платы медицинских работников без дополнительных вложений в здравоохранение социально ответственных представителей бизнеса.
Существующая система ОМС позволяет государству контролировать денежные потоки, направляемые в медицину. Бюджетные средства поступают в территориальные фонды ОМС, которые перераспределяют их между страховыми компаниями, занимающимися ОМС. На 1 июля 2004 г. зарегистрировано около 250 страховых компаний, которые вели учет больных и перераспределяли поступившие им средства между больницами и поликлиниками, подчиненными Министерству здравоохранения и социального развития РФ. Объем собираемых ими взносов в 2003 г. составил 73,6 млрд руб., а по итогам 9 месяцев 2004 г. — 70, 2 млдр. руб.5.
В составе Минздравсоцразвития России действует Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъектам РФ (Росздравнадзор России). В свою очередь, в составе этой Федеральной службы созданы территориальные органы — управления Росздравнадзора по субъекту РФ.
Положение о Минздравсоцразвитии России утверждено постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 321 (Собр. законодат. РФ, 2004, № 28, ст. 2898), а Положение о Росздравнадзоре — постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 (Собр. законод. РФ, 2004, № 28, ст. 2900). На основании этих документов Минздравсоцразвития России утвердил Положение о территориальном органе — управлении Росздравнадзора по субъекту РФ6, которым этому органу, в частности, предоставлено право контроля и надзора за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, а также право контроля и надзора за соблюдением государственных стандартов социального обслуживания. Территориальный орган должен осуществлять проверку деятельности организаций здравоохранения и аптечных учреждений, организаций, осуществляющих со-
4 Миледин П. Ингосстрах займется ОМС// Ведом. 2004. 21 дек.
6 Приказ Минзрансоцразвития России от 22.11.2004 № 203.
// Рос. газ. 2004 24 дек.
7 Смирительная рубашка мирон //Труд-7. N6 41. сен.-окт. 2004 г. х Волков А. Лечим то. за что уплачено ,и не на цент больше //
Рос. газ. 2004. 5 окт.
циальную защиту населения, а также любых других организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения и социальной защиты населения.
По нашему мнению, содержание этих стандартов должно стать предметом совместного обсуждения сторон социального партнерства, а органы надзора должны сотрудничать с объединениями работодателей и профсоюзами.
Вместе с тем за деятельностью страховых компаний надзор осуществляет другой орган — Федеральная служба страхового надзора. Но ведь именно страховые компании заключают договоры с медицинскими учреждениями и оплачивают бесплатные для застрахованных лиц медицинские услуги. Следовательно, и этот орган надзора должен нести ответственность за качество медицинской помощи наряду с Росздравнадзором и взаимодействовать со структурами, представляющими интересы работодателей и работников.
Вот еще один пример, подтверждающий недостаточность бюджетного финансирования здравоохранения и необходимость создания законодательной основы взаимодействия государства и бизнеса в решении задачи медицинского обслуживания населения. В настоящее время созданы необходимые препараты, которые позволяют, как сформулировал заместитель председателя Российского общества психиатров профессор B.C. Ястребов, «вывести за стены специализированных клиник сотни тысяч пациентов, которые ранее находились в больничных палатах»7. Однако средств для приобретения таких лекарств медицинским учреждениям явно не хватает. B.C. Ястребов приводит слова главного врача одного из диспансеров: «Мне выделили деньги. Их хватит на лечение 60 больных. У меня на учете 6 тысяч пациентов, из них 2 тысячи нуждаются в активном лечении. Значит, 1 940 человек не получат нужной помощи. Что мне делать?»
Но, содействуя развитию коммерческой медицины, государство, бизнес и профсоюзы должны обеспечить необходимый строгий контроль за деятельностью страховых компаний и таких медицинских организаций. Как пишет один из пациентов знаменитого частного офтальмологического центра: «поражает контраст между технической оснащенностью, высокой квалификацией многих специалистов и живучей совковостыо, циничным отношением к пациенту, равнодушием, и порою даже хамством, получаемым за огромные деньги в придачу к медицинским услугам»*.
Вне зависимости от источников финансирования медицинских учреждений их деятельность должна стать предметом постоянного контроля региональных и территориальных объединений работо-
дателей и профсоюзов, а не только органов государственного надзора.
В соответствии с действующим законом «О медицинском страховании граждан в РФ» страховые компании, занимающиеся ОМС, обязаны контролировать объем и качество медицинских услуг, получаемых каждым гражданином, обеспечивая при этом, в первую очередь, интересы застрахованных лиц. Фактически, получая средства из территориальных фондов ОМС, которые, в свою очередь, финансируются из федерального и регионального бюджетов, в соответствии с законом «О бюджете фондов обязательного медицинского страхования», ежегодно принимаемым российскими законодателями, страховые компании в большей степени играют роль «расчетных центров», занимаясь «сметным» финансированием медицинских учреждений и оставляя себе I -2 % с оборота на ведение дел.
Поданным Межрегионального союза медицинских страховщиков, 90 % рынка таких страховых услуг обслуживают 10 крупнейших страховых компаний, специализирующихся на ОМС. Реформирование ОМС, как и поправки в закон «Об организации страхового дела в РФ», существенно ужесточившие требования к размеру уставного капитала страховых компаний (к 2007 г. он должен составлять более 30 млн руб.), должны повлиять на значительное сокращение числа мелких компаний, занимающихся ОМС. Например, к концу 2004 г. в дочерних компаниях ОАО «Ингосстрах» по ОМС было застраховано 5,2 млн человек. ОАО «Ингосстрах» приобрело еще восемь региональных страховых компаний, специализирующихся на ОМС. При этом была учреждена специализированная компания «Ингосстрах-М», получившая лицензию на проведение ОМС и лекарственного страхования. К этой компании будут путем реструктуризации присоединены в дальнейшем все дочерние компании ОАО «Ингосстрах», занимающиеся ОМС. Общая сумма инвестиций в этот проект составляет около 3 млн дол. Бизнес-план предусматривает приобретение в 2005 г. еще 10—15 страховых компаний по ОМС и реорганизацию их в филиалы. Компания рассчитывает на 10 % федерального рынка страхования и не менее 30 % региональных рынков, на которых она будет присутствовать. Если к концу 2004 г. дочерние компании ОАО «Ингосстрах» почисленности застрахованных занимали на рынке страхования третье место (после компаний «МАКС» и «Росно»), то через два года компания «Ингосстрах-М» планирует застраховать порядка 15 млн чел.
Работодатели, как и профсоюзы, не должны быть равнодушными к проблемам ОМС. Вряд ли
* Грозовскии Б. Не хватает на страховку / Ведом. 2004. 28 мая.
10 Истомина О. Большой куш / Рос.газ.2004. 9 аог.
отдельный работник сможет предъявить серьезные претензии к страховой компании и добиться того, чтобы его отказ компании в доверии имел реальные последствия. А объединения работодателей и профсоюзы вместе с региональными властями и упомянутыми ранее контролирующими органами в состоянии это сделать. Ведь не случайно в Великобритании, определив, что половина бюджетных средств уходит на содержание страховых компаний, полностью отказались от страховой медицины. Может быть, и отечественным органам надзора вместе с объединениями работодателей и профсоюзами пора заметить разницу между состоянием офисов страховых компаний и помещениями государственных и муниципальных медицинских учреждений.
Однако одной из основных проблем все равно остается дефицит средств ОМС, особенно по дотационным регионам. Поданным фонда ОМС4, годовой объем финансирования медицинских услуг в расчете на одного жителя в регионах различается почти в 10 раз: от 3 988,8 руб. в Ямало-Ненецком АО и 5 055,9 руб. на Чукотке до 460 - 480 руб. в Омской и Тамбовской областях, а также в Ингушетии.
Не все регионы перечисляют в фонд ОМС взносы за неработающее население. Вместе с тем право страхования медицинских услуг неработающему населению является в ряде регионов объектом серьезной конкурентной борьбы страховых компаний. В частности, в Санкт-Петербурге в открытом конкурсе по выбору страховых компаний получили право участвовать только компании, работающие на рынке страховых услуг не менее трех лет и имеющие численность застрахованных не менее 150 тыс. человек. Численность неработающего населения в городе составляет почти 2,5 млн человек. Таким образом, компании — победители конкурса получат право заключить договоры для фупп населения численностью от 300до 600тыс. неработающих граждан. Следовательно, победителями могли стать лишь 7-8 компаний.
К сожалению, система ОМС в Санкт- Петербурге в последние годы была весьма криминализированной сферой. Предыдущий конкурс был проведен еще 7 лет назад. Условия этого конкурса были, конечно, для страховых компаний значительно менее жесткими: опыт работы в системе ОМС не менее одного года и численность застрахованных граждан — не менее 10 000 человек. Однако через некоторое время после подведения итогов этого конкурса был убит руководитель одной из крупнейших страховых компаний, которая по итогам конкурса получила право на заключение договоров более чем с 11 % всего неработающего населения города. При этом доля этой компании в ОМС Санкт-Петербурга была второй после городской Страховой медицинской компании10.
Таким образом, существующая система ОМС и в целом система государственного финансирования медицины не обеспечивают решения задачи повышения конкурентоспособности человеческих ресурсов за счет укрепления здоровья и являются источником высоких рисков для менеджмента как страховых компаний, так и медицинских организаций любых организационно-правовых форм и всех форм собственности. Следовательно, работодатели и профсоюзы должны активнее участвовать в модернизации этой системы.
На коллегии Минздравсоцразвития, состоявшейся в конце ноября 2004 г., были еще раз названы три основные проблемы отечественного здравоохранения: недостаточное текущее финансирование, плохая материальная база, низкая зарплата медицинского персонал. При этом в России больше, чем в других странах, больниц и врачей в расчете надушу населения.
Существующий порядок содержания бюджетных медицинских учреждений по факту их существования, а не по результатам деятельности стимулирует иждивенчество и ставит негосударственные коммерческие организации, занимающиеся медицинским обслуживанием, в заведомо худшие условия. В настоящее время для государственных медицинских организаций созданы предпосылки использования полулегальных и нелегальных соплатежей, т.е. возможность использования как бюджетных средств, так и практически бесконтрольного использования иных финансовых ресурсов. Такое положение снижает уровень конкуренции и не способствует повышению качества услуг в государственных медицинских организациях, так как бюджетные медицинские учреждения находятся в жестких рамках сметного финансирования и казначейского исполнения бюджета. Это не побуждает их рационально использовать даже имеющиеся средства.
Необходимо ускорить регламентацию полномочий бюджетных медицинских учреждений по распоряжению внебюджетными доходами, полученными от предоставления платных услуг, поставив все источники в зависимость от результатов и эффективности деятельности. Следует сделать так, чтобы бюджетные средства приходили в медицинское учреждение не по смете на его существование, а только вместе с пациентом. Эти средства медики должны получать по результатам оказанных услуг и лечения, в соответствии со стандартамй оказания медицинской помощи, т.е. бюджет должен финансировать не учреждения здравоохранения, а людей. В этом случае медики будут заинтересованы в профилактике заболеваний, а не только в стационарном лечении.
Кроме того, следует расширить возможность привлечения организаций различных форм собствен-
ности и организационно-правовых форм при предоставлении медицинских услуг за счет бюджетного финансирования. Одновременно целесообразно создать возможности преобразования бюджетных медицинских учреждений в организационно-правовые формы с большей степенью экономической самостоятельности при одновременном отказе государства от субсидиарной ответственности по их обязательствам.
По нашему мнению, целесообразно ускорить принятие законов о расширении организационно-правовых форм медицинских учреждений — «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях». Вместо принятия ежегодно постановлений Правительства РФ, одно из которых упомянуто ранее, нужен закон «О государственных гарантиях медицинской помощи», который должен четко установить виды, объемы, условия и порядок оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Государство, определяя стратегию развития здравоохранения, должно сделать выбор между двумя альтернативами или найти вариант их оптимального сочетания. Первая — это модернизация системы гарантированного медицинского обслуживания. Вторая — развитие рынка частной медицины. В большинстве государств здравоохранение — это серьезная сфера бизнеса. Поэтому, если ориентироваться на зарубежный опыт, то стратегия государства должна заключаться в поддержке быстрорастущего и в нашей стране рынка частной медицины, который сам выработает новые стандарты медицинского обслуживания населения. Пока же побеждает ориентация на реализацию длительной и сложной программы реформирования системы финансирования государственной медицины, хотя реальной и конкретной программы такой реформы еще нет.
По нашему мнению, государственная стратегия развития здравоохранения должна быть ориентирована на превращение здравоохранения в зону, благоприятную для инвестиций. Для этого необходимо определить, кто и при каких условиях готов работать на этом рынке и что необходимо сделать государству для привлечения инвесторов, в том числе путем конкретной помощи пенсионерам и другим малоимущим слоям населения.
Если законодатели предоставят возможность совместного участия в автономных некоммерческих медицинских учреждениях как органам государственной власти и органам самоуправления, так и предпринимателям, то такие организационно-правовые формы медицинских центров, поликлиник и больниц позволят повысить эффективность использования всех источников средств для укрепления здоровья граждан и повышения конкурентоспособности человеческого капитала.
Вместе с тем в отличие от государства, которое, пересматривая избыточные социальные обязательства, осуществляет монетизацию льгот, работодателям, по нашему мнению, следует реализовать два принципа решения проблем обеспеченности персонала жильем и медицинскими услугами: натурализация и адресность.
Почему необходима, например, натурализация льгот при решении проблемы укрепления здоровья персонала путем улучшения медицинского обслуживания? Ведущий исследователь Лондонского университета Скотт Гривер в беседе с корреспондентом журнала «Эксперт» Ольгой Власовой" отметил невероятный рост цен на медицинское обслуживание в США — до 15 % в год в отдельных штатах. В этих условиях компании используют разнообразные схемы, чтобы не финансировать систему здравоохранения. Одна из таких схем, например, предусматривает ежемесячную выплату определенной суммы, которую работник может поместить на счет для оплаты медицинского обслуживания.
Однако такой порядок использования указанных средств становится личным правом работника. Поэтому многие этого не делают и не используют выделенных работодателем денег для укрепления своего здоровья. В результате, средства работодателей не попадают в медицину.
В отечественных условиях, по нашему мнению, вероятность нецелевого использования средств, предназначенных для укрепления здоровья работников, еще более высока. В особенности, если этим средствам не будет придана натуральная форма, т.е. эти средства не будут получены работником от работодателя в виде полиса ДМ С, адресного снижения стоимости платных медицинских услуг, в виде путевки в профилакторий или санаторий, в форме оплаты сложной операции или длительного пребывания в стационарном медицинском учреждении.
Второй принцип — адресность. Этот принцип совпадает с позицией государства, которое ранее пыталось предоставлять те или иные виды льгот двум третям населения.
Работнику, получающему двадцать и более тысяч рублей в месяц, по нашему мнению, не следует индексировать его зарплату на 10 % при соответствующем росте цен на товары и услуги, т.е. при росте стоимости потребительской корзины в 4 ООО рублей на 400 рублей. Нецелесообразно в тарифных соглашениях и коллективных договорах предусматривать практически равные права всех работников на получение льгот сверх определенных законодательством. Такие льготы следует предусматривать в ин-
11 Власова О. Рсиспт всеобщего благосостояния // Эксперт. 2004 № 48.
дивидуальных трудовых договорах работодателя с работником, учитывая при этом доходы в расчете на одного члена семьи работника, обеспеченность жильем, состояние здоровья работника и членов его семьи, потребности в платном обучении членов семьи и другие жизненные проблемы.
Работодатель должен владеть информацией о доходах членов семей работников. На промышленных предприятиях не должно быть семей работников, члены которых могут быть по уровню доходов отнесены к числу бедных.
Конечно, необходимо при этом учитывать результаты труда работника, выполнение им условий трудового договора, степень его влияния на реализацию целей предприятия.
Работодатель должен, с одной стороны, решать задачу повышения конкурентоспособности предприятия и, следовательно, персонала, а, с другой стороны, помогать только действительно нуждающимся в такой помощи семьям работников. Поэтому, если речь идет об улучшении медицинского обслуживания работников, то, в первую очередь, нужно помогать тем работникам, в семьях которых есть дети, так как две трети детей школьного возраста сегодня медики не могут признать полностью здоровыми.
Если каждый работодатель будет компенсировать своим работникам, добросовестно относящимся к интересам предприятия, то неравенство, которое сложилось в настоящее время в доступности качественного медицинского обслуживания, обеспеченности жильем, возможности получения высшего профессионального образования, — это и станет реальным проявлением социальной ответственности бизнеса.
Однако, по мнению руководителей ряда предприятий и результатам социологических исследований, существенная часть рабочих сохраняет неудовлетворенность уровнем своей заработной платы даже при весомых дополнительных затратах работодателей на улучшение общественного питания, медицинского обслуживания, занятия физической культурой и спортом, профессиональную подготовку и повышение квалификации и другие составляющие «социального пакета» работников. В результате увеличение реального дохода работника не способствует улучшению отношения к труду в такой степени, как это происходит при установлении жесткой зависимости роста заработной платы от увеличения объемов производства, повышения качества продукции, снижения затрат или роста производительности труда.
Следует ли с учетом менталитета работников отечественных предприятий делать вывод о целесообразности уменьшения затрат работодателей на «социальные пакеты» и использования этих ресур-
сов для прямого повышения заработной платы работников? По нашему мнению, такой вывод неправомерен последующим причинам.
Отечественным работодателям необходимо предусматривать социальные инвестиции для укрепления здоровья работников. Как уже было отмечено ранее, это требование обязательное позиций понимания социальной ответственности бизнеса как основного условия конкурентоспособности любого предприятия. Без здорового работоспособного персонала обеспечить конкурентоспособность продукции невозможно, а здоровье определяют качество питания, условия быта, медицинское обслуживание, экология, условия для занятия физкультурой и спортом, т.е. условия жизни работника, во многом зависящие от позиции работодателя.
Вместе с тем обязательность участия бизнеса в создании эффективной системы медицинского обслуживания вызвана и абсолютно объективными экономическими закономерностями. В развитых странах обеспечение социальных гарантий и социальной инфраструктуры основано на высоких налогах. При значительно большем значении ВВП общественное здравоохранение обходится примерно в 20 % ВВП этих стран. По мнению специалистов, до тех пор пока общие поступления от налогов не составят в России 30 % от ВВП, необходимо будет развивать частное здравоохранение, т.е. необходимо обязательное участие бизнеса в системе медицинского обслуживания и формирования условий для частно-государственного партнерства. Однако при этом государство не должно уходить от решения задачи страхования рисков через социальный сектор. Оно обязано перераспределять доходы бизнеса и населения через налоговую систему и внебюджетные фонды для повышения уровня социальной защищенности людей. При этом инвестиции работодателей в укрепление здоровья работников, в первую очередь добровольное медицинское страхование (ДМС), могут обеспечить снижение затрат на оплату первых двух дней болезни, производимую теперь за счет работодателей. Кроме того, такие инвестиции позволят увеличить число рабочих дней за счет сокращения продолжительности и числа заболеваний работников, что будет способствовать повышению производительности труда.
Нельзя не учитывать и позиции государства, которое, как свидетельствует законодательная практика последнего времени, ориентировано наликви-дацию социального страхования и возложение страховых рисков на работодателей. Конечно, работодатели через свои объединения должны добиваться от государства учета интересов бизнеса, которые в данном случае являются и интересами всего общества, так как от конкурентоспособности персонала
зависит конкурентоспособность отечественной продукции и, следовательно, будущее государства и общества. В частности, затраты на ДМС и санаторно-курортное лечение работников, по нашему мнению, не должны облагаться налогом на прибыль, т.е. их следует учитывать в себестоимости продукции как затраты на производство. Кроме того, стоимость полиса ДМС работника, оплачиваемого работодателем, должна быть снижена на величину подушевого норматива финансирования, устанавливаемого государством при утверждении бюджета Фонда ОМС на каждый год. Например, если такой норматив затрат на медицинское обслуживание гражданина из средств Фонда ОМС на 2005 г. установлен в размере 1 500 руб., то затраты работодателя на ДМС каждого работника или пенсионера должны быть снижены на такую величину.
Отмеченный ранее интерес крупных страховых компаний к ОМС объясняется, в частности, информацией о подготовленном Минздравсоцразвития проектом нового закона об ОМС. По этому проекту ОМС переводится на «страховые» рельсы, т.е. государство вводит в ОМС рисковую составляющую. Таким образом, медицинское страхование становится бизнесом, что вызывает интерес крупных страховых компаний.
Деньги, перечисляемые страховым компаниям, намечено разделить на две части, одну из которых страховшик будет направлять на финансирование медицинских учреждений, а вторую сможет оставить себе, усилив контроль за расходами и результатами медицинских учреждений. Предприятия, оформляющие ДМС на сотрудников, смогут платить страховщику на I 500 руб. меньше на одного работника, а страховая компания возместит себе эти суммы из ОМС, куда предприятия отчисляют 3,6 % фонда заработной платы.
Вне зависимости оттого, как государство решит проблемы ОМС, ясно, что увеличение заработной платы работников, равноценное затратам работодателей на ДМС, не обеспечит целевого использования таких средств для укрепления здоровья работников и улучшения медицинского обслуживания. Аналогичное положение будет иметь место и при замене социальных инвестиций работодателей в создание материальной базы для занятий физкультурой и спортом увеличением заработной платы работников.
В трудовых договорах целесообразно побуждать работников активнее заботиться о собственном здоровье. Например, поданным Богословского алюминиевого завода, только 5,3 % работников используют спортивные сооружения, содержащиеся заводом. Даже медицинскими учреждениями, в развитие материальной базы которых завод вложил немалые
средства, пользуются не более 25 % работников. Следовательно, нужно побуждать работников вести здоровый образ жизни. Конечно, вряд л и правомерно использовать при этом опыт ряда американских компаний, которые проводят сокращения численности работников, чья медицинская страховка обходится слишком дорого. Так, транспортная компания Uniofl Pacific недавно перестала принимать на работу курильщиков. Действительно, изучение компанией First Health Group расходов по формированию медицинских компенсаций сотрудников показало, что 80 % затрат на медицинские выплаты приходится на 11,5% работников с хроническими заболеваниями12.
Но, по мнению большинства специалистов, которое мы поддерживаем, полезнее заинтересовать работников в улучшении своего здоровья. Например, американское подразделение французской газовой компании Air Liquide сократило годовые выплаты по медицинским статьям с 1 500 до 1 000 дол. Но оставшиеся 500 дол. каждый работник может получить в случае регулярного прохождения диспансеризации. Применение такого порядка уже позволило выявить на ранней стадии и предотвратить у ряда работников серьезные заболевания. Следует отметить, что далеко не все отечественные страховые компании при оформлении работодателями полисов ДМС обеспечивают обязательную регулярную диспансеризацию работников, хотя в доперестроечный период диспансеризация практиковалась достаточно широко.
Небольшой Bank of Geneva в штате Индиана (США) объявил работникам о возможности увеличения медицинских компенсаций с 500 до 2 500 дол. Реализовать такую возможность работники смогут при условии улучшения показателей своего здоровья. За улучшение каждого показателя медицинская компенсация для работника может быть увеличена на 500 дол. Следовательно, наибольшую компенсацию получат те, у кого будет нормальное давление, небольшое содержание холестерина в крови, нормальный вес, кто бросил курить или не курит.
Кроме изменения отношения работников к охране своего здоровья, для формирования желания использовать свою заработную плату на улучшение медицинского обслуживания необходимо, как уже было отмечено, развитие страховых принципов обеспечения охраны здоровья и медицинской помощи. При этом будет возможен отказ от существования ЕСН и замена этого источника финансирования
12 Уаисоки Б. Болеть запрещается // Ведом. 2004. 2 нояб.
11 Гонтмахер Е. Государство ишет союзника // Рос. газ. 2004. 28 мая.
14 Рос. газ. 2004. 2 дек.
здравоохранения страховыми вносами не только работодателей, но и самих работников, а также развитие рынка дополнительного страхования через негосударственные структуры. Такой подход, кстати, полностью соответствует Конституции РФ (п. 2 ст. 41): «В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экономическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию».
По нашему мнению, при проведении социального аудита к социальным инвестициям следует относить все вложения работодателей, так или иначе связанные с укреплением здоровья работников и населения, улучшением условий труда, снижением производственных рисков. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, вклад деятельности медицинских учреждений в увеличение продолжительности жизни населения страны составляет 15 %. Остальные факторы, определяющие данный показатель, — это экология, образ и уровень жизни, условия труда13.
Интенсивное старение основных фондов, изношенность которых на многих предприятиях уже составляет 60-80 %, и крайне низкие темпы их обновления (3-5 % в год) представляют в настоящее время один из основных факторов риска и являются серьезным препятствием как для ускорения темпов экономического роста, так и для увеличения продолжительности жизни населения, особенно его трудоспособной части. Не случайно этот показатель особо выделен как в паспортах безопасности промышленных объектов, предусмотренных законом «О промышленной безопасности», так и в типовых паспортах безопасности субъектов РФ и муниципальных образований, утвержденных приказом МЧС РФ от 25.10.04 г № 484й. Кстати, этот паспорт, кроме сведений по изношенности производственных фондов, содержит подробные характеристики числа и состояния больничных учреждений, а также социально-демографические характеристики территории.
По нашему мнению, сведения этих документов могут быть использованы при проведении социального аудита предприятий и разработке стратегий их развития, а паспорта безопасности территорий и муниципальных образований должны стать предметом внимательного анализа объединений работодателей и профсоюзов. При этом показатели средней продолжительности жизни, рождаемости, смертности и естественного прироста, содержащиеся в паспорте, целесообразно использовать как в стратегии
формирования конкурентоспособного персонала предприятий, так и в качестве показателей эффективности тарифных соглашений и коллективных договоров, т.е. в системе социального партнерства. Поэтому и инвестиции в техническое перевооружение, модернизацию и обновление основных фондов, а также в улучшение экологии, по нашему мнению, следует учитывать как социальные инвестиции.
Особое внимание работодатели должны уделять улучшению условий труда. Как свидетельствуют данные выборочных наблюдений Госкомстата России, в 2003 г. в промышленности, строительстве, связи, на транспорте число работников, занятых в условиях, не отвечающих требованиям санитарно-гигиенических норм, возросло на 0,7% по сравнению с 2002 г. и составило более 3 млн человек, или 19,9 % списочной численности работников этих отраслей. При этом в 1999 г. этот показатель равнялся 17,5%'5.
Таким образом, в России с участием бизнеса может быть создана собственная рациональная система здравоохранения, основанная:
• на системе бюджетного планирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ по четко определенным ожидаемым результатам;
• на узаконенном и заинтересованном участии бизнеса в решении проблем медицинского обслуживания и укреплении здоровья персонала; на разработке и осуществлении работодателями мер по усилению заинтересованности работников в здоровом образе жизни и их ответственности за укрепление здоровья.
При такой системе появится возможность до-
биваться соответствия и качества предоставляемых медицинских услуг путем:
• применения принципов нормативно-подушевого финансирования для медицинских организаций, предоставляющих услуги за бюджетные средства;
• перехода к одноканал ьному финансированию учреждений здравоохранения через систему ОМС;
• обеспечения количества и качества предоставляемых услуг в зависимости от уплаченных страховых взносов и суммы средств, выделенных работодателями;
• внедрения конкурсного социального заказа, устанавливающего виды и объемы медицинских услуг, контролируемых и оплачиваемых в полном объеме по результатам их оказания. Именно такую систему мы рекомендуем учесть
при формировании стратегического менеджмента отечественных организаций здравоохранения.
Вместе с тем работодатели не могут не учитывать демографической ситуации в большинстве промышленных регионов, где численность трудоспособного населения будет сокращаться уже начиная с 2007 г. Укрепление здоровья работников — весомый фактор роста производительности труда: нельзя будет возместить недостаток рабочей силы, не говоря уже о рол и производительности в обеспечении других условий конкурентоспособности продукции — снижении издержек производства и увеличении уровня оплаты труда работников.
В конечном счете, пора усилия всех сторон, ответственных за медицинское обслуживание и здоровье населения, оценивать, в первую очередь, по увеличению продолжительности жизни людей.
15 Всероссийский мониторинг социально-трудовой сферы. Минздравсоцразвитие России. Соииономия. М., 2004, с. 99.
