CC BY
52
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.813-005.1:616-005.4
ОРОС М.М., ЛУЦ В.В., АДАМЧО H.H. УжгороАський нацюнальний унверситет Мукачвська центральна районна л!карня
ГОЛОВНИЙ BiAb ПЮЛЯ ¡НСУЛЬТУ
Резюме. Стаття присвячена проблемi головного болю у пацieнтiв, якi перенесли шсульт. Для посттсультного головного болю характерне зростання частоти нападiв при збiльшеннi давностi шсульту. Найбиьш поширеним видом посттсультного головного болю е головний бшь напруження. Високоефективним методом лжування е використання нестерогдних протизапальних засобiв (лорноксикам) та антидепресантiв (сертралш, есциталопрам та т.).
Ключовг слова: шсульт, головний бль, лорноксикам.
Актуальшсть
rOcipi порушення мозкового кровообпу — найбтьш часта захворювання головного мозку в лггаьому i старе-чому вщь Серед них видтяють транзиторну rneMÍ4Hy атаку, iшемiчний шсульт (шфаркт мозку), крововилив у мозок, субарахнощальний (пiдоболонковий) крововилив. У нашш державi щорiчно рееструеться 100—130 тисяч випадкiв iнcyльтy, серед яких iшемiчнi iнcyльти становлять 70—80 %, крововиливи в мозок — 20—25 %, субарахно!дальш крововиливи — 5 %.
Феномен посттсультного головного болю (П1ГБ) залишаеться недостатньо вивченим. У наш час не юнуе узагальнюючих робiт, присвячених данiй проблема Ма-ють мicце окремi згадки про наявнють головного болю (ГБ) у пащентав у поcтiнcyльтномy перюда. Вiдповiдно до робiт J.F. Varona, П1ГБ вiдзначаетьcя в 10—15 % пащ-ентiв, як1 перенесли церебральний iнcyльт [1].
ГБ може виникнути при вах формах порушень мозкового кровооб^у, як iшемiчних (транзиторна iшемiчна атака, iшемiчний iнcyльт), так i геморапчних (крововилив у мозок, субарахнощальний крововилив). Однак частота його розвитку та штенсившсть значно вища при геморапчних шсультах. Як правило, ГБ ви-никае в момент або вщразу пicля гострого порушення мозкового кровообпу, значно рiдше бiль передуе йому або з'являеться протягом одного-двох тижшв пicля захворювання. Тривалicть ГБ зазвичай не перевищуе одного мюяця.
ГБ, що турбуе хворих на шсульт, може бути не тльки прямим наслщком судинного ураження мозку. В деяких хворих у першу добу шсульту розвиваеться ГБ напружен-
ня (ГБН) через стресову ситуацш, викликану розвитком серйозного захворювання й екстреною госпiталiзацieю. Якщо до шсульту спостер^алася якась форма ГБ, напри-клад мiгрень, то пiсля шсульту бшь може вщновитися або навпъ посилитися.
При iшемiчному iнсультi бшьш^ть хворих не турбуе ГБ. 1х основнi скарги — руховi, мовш та iншi порушення. Хоча деяы хворi скаржаться на ГБ, але у бiльшостi вiн е нештенсивним. Щоб визначити характер iнсульту, необхщно провести рентгенiвську комп'ютерну або магнпно-резонансну томографiю голови, оскiльки без цього навпъ повне клiнiчне об-стеження, включаючи результати люмбально! пунк-цп (вiдсутнiсть домiшок кровi в церебросшнальнш рiдини) й ехоенцефалоскопп (вiдсутнiсть змщення серединних структур мозку), дозволяе лише з по-милкою не менше нiж 10 % встановити iшемiчний характер iнсульту. Якщо дiагноз iшемiчного iнсульту встановлений без нейровiзуалiзацií, штенсивний ГБ вказуе на можливiсть геморапчного iнсульту або шшо-го захворювання, що проявилося гострим розвитком вогнищево! невролопчно! симптоматики.
Адреса для листування з авторами: Орос Михайло Михайлович м. Ужгород, вул. Капушанська, 24
Кафедра неврологи, нейроирурги та псинатри, медичний факультет Ужгородського нацюнального унверситету E-mail: mihoros@meta.ua
© Орос М.М., Луц В.В., Адамчо Н.Н., 2016 © «Мгжнародний неБрологiчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
При великому або стовбуровому шсульп ГБ може розвинутися внаслiдок набряку мозку, шдвищення внутрiшньочерепного тиску i подразнення больових структур (судин i оболонок мозку). Коли ГБ зберпа-еться бшьше мiсяця з моменту шсульту, вiн, як правило, не пов'язаний з перенесеним судинним ураженням головного мозку. Необхшно уточнити причину його виникнення — в бшьшосп випадыв це ГБН.
Н. Barlas [3] вказуе на те, що ГБ може розвиватися до i тсля шсульту, i припускае так! причини: перерозподш кровотоку, коли здоров! артерй' пщдаються розтягуван-ню, щоб забезпечити кровопк у тш частиш мозку, яка не мае нормального кровотоку; розтягнення оболонок мозку через утворення рубщв, набряку та атрофй' мозку; невеликий крововилив у дшянку давнього шсульту; невеликий розрив артерй'.
J.M. Ferro, T.P. Melo i М. Guerreiro [2] повщомили про те, що 43 % обстежених патенпв мали триваючий шсля шсульту ГБ, 11 % скаржилися на ГБ тшьки тсля геморапчного шсульту, i у 19 % тсля геморапчного шсульту ГБ ремггував. Зазвичай юнувало вщтермшування на тижш й мюящ м!ж геморапчним шсультом i першим етзодом ГБ. П1ГБ був менш виражений, шж передшсультний ГБ. ГБ тсля геморапчного шсульту вщповщав ГБН, асоцшвався з депрешею, але не з внутршньочерепними ушкодженнями. ГБ п!д час рем!си тсля геморапчного шсульту був пов'язаний !з зловживанням алкоголем i м^ренню. ГБ при вшновлент шсля геморапчного ш-сульту був пов'язаний !з разовим споживанням алкоголю i мпренню. Хрошчний П1ГБ зазвичай под!бний до ГБН та асоцшються з депрешею.
Одшею з останшх узагальнюючих роби !з питання ГБ при шсульп е робота Е.А. Гомжино! «Особливосп головного болю при шем!чному шсульп» [4], в якш зазначено, що ГБ часто супроводжуе як р!зш стадй' ше-м!чного шсульту, так i постшсультний перюд. У робот! наведен! висновки р!зних дослшнитв про взаемозв'язок локал!заци пошкодження з кшшчною картиною ГБ у гострому перюд! шсульту, проте вшсутня будь-яка ш-форматя про кшшчну картину П1ГБ.
Матерiали та методи
Нами були обстежет 154 пац1енти, як! перенесли шсульт та л1кувалися на баз! Мукач!всько! центрально'' районно'' лшарш. Ус! патенти дано'' групи перенесли шем!чний ш-сульт, причому в данш груЛ не було патенпв !з миготливою аршшею, також не було виявлено шших вогнищ можливо! емболй'. У 62 патенпв виявлено стеноз внутршньо! сонно'' артерй' до 50 %, у 13 патенпв — в!д 50 до 70 % просвиу ('м було рекомендовано оперативне втручання). У групу до-слщження не входили патенти !з лакунарними та асимп-томними шсультами. Тому за патогенезом ус! пащенти мали атеротромботичний тип шсульту. Серед пащенпв було 80 чоловшв та 74 жнки. В1к обстежуваних—в!д 51 до 82 роив. Анатз стану пащенпв проводився в два етапи: через 1 мюяць тсля шсульту та через 6 мюящв тсля шсульту.
О 50 100%
Рисунок 1. Розподл пац1ент1в в'щпов'щно до термну виникнення ПГБ
Проводилась стандартна оцшка невролопчного та соматичного статусу, пальпатя мюфастальних тригер-них зон, оцшка психолопчного статусу з використанням стандартних опитувальниюв (госпггальна шкала депреси та тривоги). Дiагностика ГБ проведена згiдно з крите-рiями МКГБ II [6].
Результати
Вiдповiдно до опитувaльникiв та кштчних даних, на П1ГБ скаржилися 92 особи з 154 обстежених, що становило 59,7 %.
Вшповшно до термшу виникнення ГБ, ми розпо-дiлили пaцieнтiв на двi групи: перша група включала пaцieнтiв, у яких ГБ виник протягом першого мюяця, тобто в ранньому виновному перiодi; друга група включала пaцieнтiв, у яких ГБ виник шзшше 1 мiсяця пiсля шсульту. Результати розподшу пaцieнтiв у цих групах наведено на рис. 1.
Зпдно з рис. 1, протягом першого мюяця тсля ш-сульту ГБ з'явився у 48 (31,1 %) пащенпв, тодi як протягом наступних 5 мюятв ГБ з'явився ще у 44 (28,6 %) пащенпв. Тобто у ранньому перiодi шсульту дебют ГБ був у бшьше тж половини вшх патенпв, якi мали ГБ.
ГБ зус^чався в ранньому виновному перiодi (РВП) iнсульту при ураженш домшантно! пiвкулi у 22 (45,2 %) пащенпв i у 26 (54,8 %) пащенпв при ураженш недомь нантно! пiвкулi. У шзньому вiдновному перiодi (ПВП) iнсульту при ураженш домшантно! пiвкулi ГБ вшзна-чена у 20 (45,4 %) пащенпв i у 22 (54,6 %) пащенпв при ураженш недомшантно! швкуль
ГБ, що вiдповiдaв критерiям нечастого епiзодичного ГБН, дiaгностовaно у 8 (16,4 %) патенпв у РВП шсульту i у 3 (8,3 %) патенпв у ПВП шсульту. Цей ГБ у РВП асоцшвався з напруженням перикрашальних м'язiв у 6 (8,6 %) пащенпв (^м того, були скарги на зниження настрою у 5 пащенпв, на тривогу — у 3 пащенпв), що не мало тако! асощаци у 4 (5,8 %) пащенпв.
ГБ, що вшповшав критерiям частого етзодичного ГБН, дiaгностовaний у 14 (23,1 %) пащенпв у РВП шсульту i у 9 пащенпв (16,4 %) у ПВП шсульту. Даний вид ГБ у РВП був асоцшований iз напруженням пери-
64
М!жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713
№ 1(79), 2016
крашальних м'язiв у 13 (22,2 %) пащенпв (крiм того, вщзначалися скарги на зниження настрою у 12 пащентав, тривога — у 6 пащенпв).
Вiдповiдно до критерив хронiчного ГБН, вiн був даа-гностований у 5 пацiентiв у РВП шсульту i у 12 пащентав у ПВП iнсульту. Даний вид ГБ у РВП був асоцшований
3 напруженням перикрашальних м'язiв у всiх пацiентiв (крiм того, вщзначалися скарги на зниження настрою у 5 пащентав, тривога — у 3 пащентав, дратiвливiсть — у
4 пащенпв).
ГБ, що вiдповiдав критерiям можливо! тригемшаль-но! вегетативно! цефалгй', дiагностований в 1 пащента в РВП iнсульту.
Було проведено аналiз наявностi зв'язку ГБ iз п-пертензiею. Вiдповiдно до критерив ГБ, пов'язаного з гшертошчним кризом без гшертошчно! енцефало-патп, вiн був дiагностований у 15 (25,9 %) пащенпв у РВП шсульту i у 8 (17,8 %) пацiентiв у ПВП шсульту.
Було встановлено групу пащенпв, яы не шдпадали пiд дiагностичнi критерп, — 8 (16,0%) пацiентiв у РВП шсульту i 3 (6,8 %) пацiенти у ПВП шсульту.
Незалежно вщ давностi iнсульту у пащенпв iз ГБ вiдзначалися також бшь, скутiсть у м'язах голо-ви i шийного вщдшу хребта. Були виявлеш активнi тригернi точки у верхшх пучках трапецiеподiбного м'яза, у верхнш частинi латерально! головки гру-дино-ключично-соскоподiбного м'яза, у верхньому кшщ медiальноi' головки грудино-ключично-соско-подiбного м'яза та в скроневому м'язi з характерною локалiзацiею вiдбитого болю.
При лшуванш ГБ у пащенпв, якi перенесли iн-сульт, керувалися сучасними положеннями доказово! медицини [7—9], на основi яких сформували власний алгоритм лшування. Основними препаратами для лшування гострого нападу ГБН були ненаркотичш анальгетики (простi або комбшоваш) i нестероi'днi протизапальш засоби (НПЗЗ). У своему дослщженш ми використовували лорноксикам, що мае виражену анальгетичну та протизапальну дш, а також низький ризик виникнення ускладнень. Це пояснюеться осо-бливостями фармакокiнетики та фармакодинамши лорноксикаму (препарат Ксефокам). На вщмшу вiд iнших НПЗЗ, Ксефокам не чинить шпбуючого впли-ву на актившсть ферменту 5-лiпоксигенази i, таким чином, не пригшчуе синтез лейкотрiенiв, шунтуючи метаболiзм арахiдоновоi' кислоти на 5-лшоксигеназ-ний шлях; арахiдонова кислота та !"! лiпоксигеназнi метаболiти можуть дiяти як ретрограднi медiатори, стимулюючи переробку больових iмпульсiв у спинному мозку [3]. Крiм того, Ксефокам мае бшьш короткий перюд напiввиведення (3—4 год), шж iншi окси-ками. Особливо ефективно при ГБН зарекомендував себе Ксефокам Рашд, що дiе швидко i вже в першi пiвгодини шсля прийому полегшуе бiль у пащенпв. Це пояснюеться тим, що максимальш концентрацп лорноксикаму в плазмi досягаються через 30 хвилин
пiсля прийому всередину препарату Ксефокам Рашд. Стах препарату Ксефокам Рашд вища, шж Стах препарату Ксефокам таблетки та е^валентна Стах для лшарських форм лорноксикаму, призначених для парентерального введення. Абсолютна бюдоступшсть препарату Ксефокам Рашд таблетки, вкрит плiвко-вою оболонкою, становить 90—100 % та е^валентна бiодоступностi препарату Ксефокам таблетки. При лшуванш хрошчно! ГБН препаратами вибору були трицикшчш антидепресанти, зокрема амггриптилш, i селективнi iнгiбiтори зворотного захвату серотоншу (серталiн). Участь у патогенезi хрошчно! ГБН трива-лого напруження перикрашально! мускулатури стала шдставою для застосування в лiкуваннi ще! форми ГБ анальгетикiв центрально! дп з мiорелаксуючим ефектом (тизанiдин, флупiртин). При лiкуваннi мож-ливо! тригемшально! вегетативно! цефалгп викорис-товувалися протиепшептичш засоби (карбамазепiн, прегабалiн).
Ефективнiсть лшування була оцiнена як повне усунення ГБ у 72 (78,2 %) пащенпв, хороший ефект — у 10 (10,8 %), задовшьний — у 7 (7,6 %), незадовшь-ний — у 3 (3,2 %) пащенпв.
Висновок
Найбшьш поширеним видом П1ГБ е ГБН (59,1 % вщ усiх пацiентiв iз ГБ). Зростання частоти нападiв ГБ при збшьшенш давностi iнсульту характерне для П1ГБ. У пацiентiв iз ГБН важливу роль в оформленш клiнiчно! картини вiдiграють тригернi зони в трапеще-подiбному м'язi (91,1 %), верхнш частиш латерально! головки грудино-ключично-соскоподiбного м'яза (69,6 %), в середньому вщдш латерально! головки грудино-ключично-соскоподiбного м'яза (5,8 %), у скроневому м'язi (35,3 %). П1ГБ часто асоцшеться з депресiею i тривогою (у 81,1 % пацiентiв). Вiрогiдною е провiдна роль тривожного розладу у виникненш П1ГБ.
Рання терашя постiнсультного болю е одним iз методiв профiлактики хронiзацi! ГБ у ще! групи пацiентiв. Високоефективним методом для до-сягнення цiе! мети е використання нестеро!дних протизапальних засобiв (лорноксикам) та антиде-пресантiв (сертралш, есциталопрам тощо).
Список лiтератури
1. Varona J.F. Long-Term Prognosisoflschemic Stroke in Young Adults/J.F. Varona, F. Bermejo, J.M. Guerra [etal.]//J. Neurol. — 2004. — Vol. 251. — P. 1507-1514.
2. Ferro J.M. Headaches in intracerebral hemorrhage survivors/ J.M. Ferro, T.P. Melo, M. Guerreiro // Neurology. — 1998. — Vol. 50. — P. 203-207.
3. Barlas N. Types of Headache Seen in Outpatients in A Tertiary Care Hospital / N. Barlas, A. Khan [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.pjmhsonline.com/types_of_head-ache_seen_in_outpat.htm (дата обращения: 28.10.2012).
4. Гомжина Е.А. Особенности головной боли при ишемическом инсульте [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.golovnaya-bol.ru/headache/archive/no6/04. htm (дата обращения: 28.10.2012).
5. Морозова О.Г. Особенности формирования головной боли при артериальной гипертензии / О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский//Межд. неврол. журн. — 2009. — № 5(27). — Р. 104-110.
6. Международная классификация головной боли: Пер. с англ. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. — Международное общество головной боли, 2003. — 2-е изд.
7. Bendtsen L. EFNSguideline on the treatment of tension-type headache — Report of an EFNS task force /L. Bendtsen, S. Evers,
M. Linde [et al.] // European Journal of Neurology. — 2010. — Vol. 17. — P. 1318-1325.
8. Evers S. Cluster headache and other trigemino-au-tonomic cephalgias / Ed. by N.E. Gilhus, M.P. Barnes and M. Brainin / S. Evers, J. Afra, A. Frese [et al.] // European Handbook of Neurological Management. — Vol. 1. — 2nd ed. — P. 179-190.
9. Evers S. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // S. Evers, J. Afra, A. Frese [et al.] // European Journal of Neurology. — 2009. — Vol. 16. — P. 968-981.
OmpuMaHO 25.12.15 M UA/XEF/0216/0005
Орос М.М., Луц В.В., Адамчо H.H. Ужгородский национальный университет Мукачевская центральная районная больница ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
Резюме. Статья посвящена проблеме головной боли у пациентов, перенесших инсульт. Для постинсультной головной боли характерен рост частоты приступов при увеличении давности инсульта. Наиболее распространенным видом постинсультной головной боли является головная боль напряжения. Высокоэффективным методом лечения является использование нестероидных противовоспалительных средств (лорноксикам) и антидепрессантов (сертралин, есциталопрам и др.).
Ключевые слова: инсульт, головная боль, лорноксикам.
Oros M.M., Luts V.V., Adamcho N.N. Uzhhorod National University, Uzhhorod Mukachevo Central District Hospital, Mukachevo, Ukraine HEADACHE AFTER STROKE
Summary. The article deals with the problem of headache in patients who have had a stroke. Post-stroke headache is characterized by increase in the frequency of attacks with increased age of stroke. The most common type of post-stroke headache is a tension-type headache. Highly effective treatment is the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (lornoxicam) and antidepressants (sertraline, escitalopram, etc.).
Key words: stroke, headache, lornoxicam.
66
MiœHapoâHèé HeâpoëoriMHèé журнал, ISSN 2224-0713
№ 1(79), 2016
