CC BY
13
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
Н1КОНОВ В.В., КРИВОБОКВ.1., БЛЕЦЬКИИ О.В., ПАВЛЕНКО А.Ю., ЫЛЕЦЬКА М.О. Харювська медична академм п'слядипломно! осв/ти
Харювська мська клнчна л/карня швидко! та нев/дкладно!медично! допомоги ¡м. проф. О.1. Мещаннова
гматилн у комплекс! ¡нтенсивноТ терапп раннього пюляоперацмного перюду хворих на травматичну хворобу в кл!н!ц! полправми
Резюме. Уробоmiрозглянута ефективтсть використання Ыатилту (холму альфосцерату) щодо ско-рочення строшв штучно'1 вентиляцПлегень, виключення так звано'1 ранньо'1 екстубаци у хворих 1з травматичною хворобою в клшщ полтравми.
Ключовi слова: ацетилхолш, глiатилiн, штучна вентиляция легень, рiвень свiдомостi, самостшне дихан-ня, екстубащя.
Вступ
Ацетилхолш, що утворюеться в оргашзм^ вщ-грае важливу роль у процесах життедiяльностi: вш бере участь у передачi нервового збудження в ЦНС, вегетативних вузлах, закшченнях парасимпатичних i рухових нервiв. Ацетилхолш належить до найваж-ливших нейромедiаторiв мозку.
Ацетилхолш синтезуеться в цитоплазмi закш-чень холiнергiчних нейронiв. Утворюеться вш iз холiну й ацетилкоензиму-А (мiтохондрiального по-ходження) за участю цитоплазматичного ензиму хо-лiнацетилтрансферази. У свою чергу, холш активно захоплюеться пресинаптичними закiнченнями з по-заклгтинно! рiдини.
Попередники холiну — це екзогенш засоби, що в органiзмi перетворюються на холiн i забезпечують пiдтримку, вiдновлення й синтез de novo фосфоль пiдiв клiтинних мембран, а також нейромедiаторiв ацетилхолiну й дофамшу. До попередникiв холiну за-раховують лецитин, холiну альфосцерат i цитиколiн.
Холiну альфосцерат — Глiатилiн — холiнергiчний препарат iз переважним впливом на ЦНС. Шсля вве-дення в органiзм унаслiдок дп ряду ферментiв холiну альфосцерат розщеплюеться на холiн i глщерофос-фат, при цьому !х вивiльнення вщбуваеться безпосе-редньо в ЦНС iз подальшим синтезом ацетилхолiну, а також фосфолшщв мембран нейронiв. Вiдтак Гль атилiн вiдiграе значну роль в анаболiчних вiдновних процесах мозку. I це дозволяе прогнозувати його ефектившсть при широкому спектрi патологiй. На сьогодш можна передбачати, що будь-яка патолопя ЦНС — як головного, так i спинного мозку — е по-казанням для використання даного препарату [1—3].
1. Найважлившим результатом експеримен-тальних i клМчних спостережень е демонстрацiя нейропротекторно'1 ефективност попередника аце-тилхолiну холiну альфосцерату в перюд гостро'1 церебрально! шемп, що вже вiдбулася, тобто коли iшемiчний каскад глутаматно! ексайтотоксичност й «кальшево! загибелЬ вже запущений.
2. Принципово важливою особливiстю холшу альфосцерату е його здатнiсть проникати через ге-матоенцефалiчний бар'ер та бути метаболiзованим саме у тканиш головного мозку в першi хвилини шсля введення. Холшу альфосцерат покращуе синап-тичну нейротрансмiсiю, захищае мозок вiд пошко-дження та зменшуе когнiтивнi прояви, сенситивнi й руховi розлади — наслiдки гостро! церебрально! недостатностi.
3. Глiатилiн (холшу альфосцерат) стимулюе ви-дiлення ацетилхолшу з пресинаптичних термiналей i вщновлюе синаптичну нейротрансмiсiю в першi хвилини шсля введення, що пробуджуе при пору-шенш свiдомостi та сприяе вщновленню мовлення, руху, пам'ятi i функцiй поведiнки.
Спектр патологiй, при яких ефективнiсть Глiати-лiну вже доведена, досить широкий. Окрiм шсуль-тiв вiн може застосовуватися при черепно-мозкових травмах, деменшях, хворобi Альцгеймера, енцефа-лопатiях рiзно! природи, станах шсля штоксикацш, у тому чи^ й алкогольних, при астенiчних синдромах, у рядi станiв, що супроводжуються зниженням мнестично!, пiзнавально! й когштивно! функцiй мозку.
У рядi дослiджень доведена здатнiсть Глiатилi-ну вщновлювати знижений рiвень свiдомостi паць ентiв в анестезiологiчнiй i реашмацшнш практицi. Важливою клiнiчною перевагою татилшу е те, що пiдвищення рiвня свiдомостi, зменшення часу пере-бування пашента в комi i сопорi i на штучнiй вен-тиляцп легенiв (ШВЛ) при його призначенш супро-воджуеться кращим вiдновленням вищих коркових функцiй [4].
З початку 2010 року на базi вщдшення полiтравми та вiддiлення анестезiологi! з 12 лiжками iнтенсивно! терапп для хворих iз поеднаною травмою Харывсько! клiнiчно! лiкарнi швидко! невiдкладно! медично! допомоги iменi проф. О.1. Мещанiнова у комплекснiй нейропротекцп хворих iз поеднаною нейротравмою ми почали використовувати Глiатилiн (холiну аль-
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
фосцерат). Залежно вщ тяжкост та перюду череп-но-мозково! травми добова доза становила вщ 1000 до 4000 мг (дослщження у даному напрямку тривае).
Реанiмацiйно-анестезiологiчне забезпечення хворих iз полiтравмою повинне починатися у гранично раннш термiн, мати активний комплексний характер i бути спадкоемним на вмх етапах лiку-вання.
Вибiр анестезiологiчного забезпечення хворих з полгтравмою визначаеться:
1. Локалiзацiею й ступенем ушкоджень анатомо-функцiональних утворень.
2. Компенсаторно-адаптивними можливостями функцiональних систем оргашзму, якi залежать вiд вiку хворого, характеру ушкоджень, наявшстю пре-морбщно! патологи.
3. Обсягом i термiновiстю хiрурriчно! корекцп.
При цьому анестезюлопчне забезпечення повинне мати на метк
1. Забезпечення адекватного антиноцицептивно-го захисту.
2. Стабiлiзацiю функцп основних систем житте-забезпечення оргашзму.
3. Сприяння оптимiзацil процесiв репарацп й са-ногенезу.
В умовах вщдшення полiтравми ми намагаемо-ся застосувати максимально шдивщуальний пiдхiд у плат забезпечення анестезп, використовуючи як загальну анестезiю, так i регiонарнi методи знебо-лювання. З урахуванням особливостей клшши по-лiтравми у 2010 рощ 70,3 % вщ загально! кiлькостi виконаних анестезiй становила загальна анестезiя, причому у 50,8 % (всього 506 випадыв) вона була ви-конана внутрiшньовенним способом iз використан-ням мюплегп та ШВЛ, у 60 % вiд ще! кiлькостi ви-падкiв була показана подовжена ШВЛ. Вiдтак у 200 клМчних ситуацiях ШВЛ була необхщною складо-вою анестезiологiчного забезпечення реашмацшно-дiагностичного етапу та саме хiрургiчного втручан-ня, i 11 тривалють визначалась насамперед часовими параметрами штраоперацшного етапу та кiлькiстю препаратiв, використаних для проведення анестезп,
а також компенсаторно-адаптивними можливостями функцюнальних систем оргашзму.
Вщтак не менш важливою проблемою та завдан-ням штенсивно! терапп хворих на травматичну хворобу е прогнозоваш етапнi кроки ранньо! реабшта-цшно! стратегИ, одним iз яких е скорочення строив штучно! вентиляцп легень та переведення на само-стiйне дихання з подальшою екстубацiею при максимальному рiвнi свiдомостi та збереженнi досягну-то! кардюресшраторно! компенсацп.
Мета дослщження — вивчити ефективнiсть ви-користання Глiатилiну (холiну альфосцерату) щодо скорочення строив ШВЛ, виключення так звано! ранньо! екстубацп у хворих iз травматичною хворобою в клшщ полiтравми.
Матер1али та методи
До групи спостереження (Г-1) увiйшли постраж-далi з травматичною хворобою, яы перебували в кль нiцi полгтравми (33 потерпiлих, всього 21 чоловш та 12 жiнок вiком вщ 20 до 82 рокiв). До контрольно! групи (Г-2) увiйшли 23 потерпш (16 чоловiкiв та 7 жшок вiком вiд 26 до 66 рошв).
Критерiями включення як до групи спостереження, так i до основно! групи були: гострий (раннш шсляоперацшний) перiод травматично! хвороби, використання внутршньовенного програмовано-го наркозу з мюплепею та штучною вентиляцiею легень тривалiстю 2 та бшьше години, досягнута кардiореспiраторна компенсашя, вiдсутнiсть про-типоказань для переведення на самостшне дихання з подальшою екстубащею хворого. Критерiями ви-ключення були: декомпенсований травматичний шок, тяжка черепно-мозкова травма, синдром го-строго пошкодження легень, всi iншi показання для подовжено! ШВЛ.
Для проведення анестезп використовувались: фракцшне введення ГОМК, кетамшу або морфiну гiдрохлориду чи фентаншу залежно вiд реакцп ге-модинамши, особливостей пошкодження та травма-тичност операцп. Для досягнення мiоплегi! вико-ристовували ардуан.
Таблиця 1. Загальна характеристика контрольно'! групи та групи спостереження
" Група Характеристика Група спостереження (n = 33) Контрольна група (n = 23)
Стать, Ч/Ж (абсолюты дат) Ч - 21; Ж - 12 Ч - 16; Ж - 7
BiK, роки (M ± а) 38,6 ± 11,9 37,1 ± 10,1
Шкала коми Глазго, бали (M ± а) 14,0 ± 0,7 14,1 ± 0,7
Поеднанють ушкоджень, ктькють ушкоджених АФД вiд 1 до 5 (M ± а) 2,7 ± 1,0 2,5 ± 0,9
Шюра/м'яю тканини, абсолютнiдаHi 19 11
Голова/шия, абсолютнiданi 13 8
Груди, абсолютнi дан 11 8
Жив'п, абсолютнiданi 27 19
Юн^вки, абсолютнiданi 19 12
ISS, бали (M ± а) 19,0 ± 5,4 18,7 ± 5,0
Тривалють анестезп, хвилини вщ початку анестезп до заюнчення операцмного етапу та переведення у BIT (M ± а) 166,7 ± 36,3 161,3 ± 34,0
Шсля оперaцiйного етапу хворi переводилися до вщдшення aнестезiологi! та iнтенсивно! терапп для подальшого реaнiмaцiйно-aнестезiологiчного забез-печення, штенсивного спостереження та штенсив-но! терапп.
В усiх хворих, яш були включенi до групи спостереження, окрiм базово! iнтенсивно! терапп травматично! хвороби в ранньому шсляоперацшному перiодi був використаний Глiaтилiн у почaтковiй дозi 1000 мг (внутршньовенне крапельне введення) протягом 30—60 хвилин, з подальшим призначенням 1000 мг 2 рази на добу.
У хворих основно! групи використовувалася лише базова штенсивна терaпiя травматично! хво-роби.
Загальна характеристика контрольно! групи та групи спостереження наведена в табл. 1.
Методи дослщження не вiдрiзнялися у хворих обох груп та були повшстю визначеш робочою гшо-тезою i встановленими завдяки нiй завданнями.
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Bci вимiри для адекватностi статистичного обль ку проводили в одш й Ti caMi 4acoBi iнтервали. Нами були видшенк 1) час появи перших ознак свщомосл (в1д переведення у В1Т) у хвилинах; 2) час вщнов-лення cвiдомоcтi та встановлення продуктивного контакту (вгд переведення у В1Т) у хвилинах; 3) час появи перших рухiв у кшщвках (в1д переведення у В1Т) у хвилинах; 4) час вщновлення рухово! актив-ноcтi у кiнцiвкaх (вщ переведення у В1Т) у хвилинах;
5) час появи перших дихальних рухiв через штуба-цiйну трубку (вщ переведення у В1Т) у хвилинах;
6) час вiдновлення самостшного дихання через ш-тубaцiйну трубку (вщ переводу у В1Т) у хвилинах;
7) час екстубацГ! (вщ переводу у В1Т) у хвилинах. Рiвень свГдомостГ оцiнювaвcя в динамщ комплексно з використанням шкали коми Глазго та шкали рГвня cедaцi! Ramsay.
ВГдповГдно до даних етатв спостереження про-водився монггоринг гемодинaмiчних покaзникiв: частота серцевих скорочень (ЧСС); систолГчний
Таблиця 2. Часов! характеристики вщновлювання ФЗД, свдомостi, рухово/ активност
з моменту переведення у В1Т, хвилини
Група Параметр спостереження Група спостереження (n = 33; M ± а) Контрольна група (n = 23; M ± а) ДЕП (%)
Строки появи перших ознак свщомосп 50,3 ± 13,3 91,3 ± 27,8 -44,9
Строки вщновлення свщомост та встановлення продуктивного контакту 64,5 ± 13,7 138,7 ± 27,1 -53,5
Строки появи перших рухiв у юнщвках 29,5 ± 10,7 75,7 ± 20,9 -60,9
Строки вщновлення руховоУ активност у кiнцiвках 62,6 ± 14,6 116,3 ± 27,9 -46,2
Строки появи перших дихальних рухiв через Ытубацмну трубку 25,0 ± 7,9 63,0 ± 19,6 -60,2
Строки вiдновлення самостмного дихання через iнтубацiйну трубку 58,5 ± 13,1 108,9 ± 20,8 -46,3
Строки екстубацм 63,0 ± 13,2 152,8 ± 27,5 -58,8
□ Трупа спостереження (п = 33)
Контрольна група (п = 23)
200,0 180,0 160,0 140,0 120,0
£ 100,0
80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
Строки появи Строки вщновлення Строки появи Строки вщновлення Строки появи Строки вщновлення Строки екстубацм першихознак свщомоспта першихрумв руховоТактивносп першихдихальних самослйного св1домост1 встановлення уюнцщках уюнцщках рух1в через диханнячерез
продуктивного ¡нтубацмну трубку ¡нтубацмну трубку
контакту
Показник
Рисунок 1. Часовi характеристики вщновлювання ФЗД, свдомосri, рухово/ активност (M ± а)
з моменту переведення у В1Т
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
aртерiaльний тиск; дiастолiчний артерiальний тиск; середньодинaмiчний aртерiaльний тиск (СДАТ). Монiторинг виконувався за допомогою системи «ЮМ-300». Вимiрювaвся також центральний веноз-ний тиск — за допомогою рутинно! методики з ви-користанням апарату Вальдмана.
Функщя зовшшнього дихання (ФЗД) оцшювала-ся за допомогою рашше вказаних часових критерпв. Як штегральний показник оксигенацп та мшроцир-куляцп використовувалася сaтурaцiя гемоглобiну киснем — SO2 (монiторинг проводився за допомогою системи «ЮМ-300»). Крiм того, вибiрково були дослiдженi РО2 та РСО2.
Вiрогiднiсть розбiжностей мiж показниками в рiзних групах i на рiзних етапах оцiнювaли за допомогою непараметричного методу — критерш знаыв.
Оцiнка розбiжностей виконувалася з довiрчою вiро-гiднiстю 0,95 ^вень значущостi р дорiвнюе 0,05)
Результати власних досл1джень
При вивченш часових параметрiв, що характери-зують етапи вiдновлювання ФЗД, свiдомостi, рухо-во! активностi нами були отримаш такi результати (табл. 2, рис. 1).
З наведених даних стае очевидним, що про-гнозованi етапнi кроки ранньо! реабiлiтацi!, а саме скорочення строив штучно! вентиляцп легень та переведення на самостшне дихання з подальшою екстубацiею при максимальному рiвнi свiдомостi та збереженнi досягнуто! кардюресшраторно! компенсаций, у хворих Г-1 перебiгали бiльш динамiчно по-рiвняно з Г-2 та були скорочеш вiд 1,8 до 2,6 раза.
Таблиця 3. ДинамКа змН SO2 вщповщно до етап'в дослдження з моменту переведення у В1Т
' —-—Група Параметр спостереження —-—^^^ SO2 у групi спостереження (n = 33; M ± о) SO2 у контрольнiй груш (n = 23; M ± о) Персистуюче зни-ження ASO2 (%)
Г-1 Г-2
Переведення у В1Т 98,6 ± 0,6 98,7 ± 0,7 - -
Строки появи перших ознак свщомост 98,5 ± 0,9 97,9 ± 0,8 -0,1 -0,8
Строки вщновлення свщомост та встановлення продуктивного контакту 97,9 ± 0,6 97,9 ± 0,6 -0,7 -0,8
Строки появи перших рухiв у юнщвках 97,8 ± 0,7 97,8 ± 0,7 -0,8 -0,9
Строки вщновлення руховоУ активностi у кiнцiвках 97,3 ± 0,8* 95,7 ± 1,0* -1,3 -3,0
Строки появи перших дихальних рухiв через Ытубацмну трубку 97,0 ± 0,8 97,0 ± 0,9 -1,6 -1,7
Строки вiдновлення самостмного дихання через iнтубацiйну трубку 96,8 ± 0,7* 94,7 ± 0,9* -1,8 -4,0
Строки екстубацм 97,5 ± 0,8* 96,0 ± 1,1* -1,1 -2,7
Примтка: * — p < 0,05.
100,0
□ Група спостереження (п = 33)
Контрольна група (п = 23)
Строки появи Строки вщновлення Строки появи Строки вщновлення Строки появи Строки вщновлення Строки екстубацм
першихознак свщомоспта першихрухщ руховоТактивносл першихдихальних самослйного
св1домост1 встановлення уюнцщках уюнцщках рух1в через диханнячерез
продуктивного ¡нтубацмнутрубку ¡нтубац1йну трубку контакту
Етап спостереження
Рисунок 2. Динам1ка змн SO2 вщповщно до етап1в досл1дження (M ± о) з моменту переведення у В1Т
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Строки екстубацп та переведення на самостшне ди-хання через верхш дихальш шляхи були скороченi у 2,4 раза (р < 0,05). Крiм того, як видно з табл. 2 та рис. 1, у хворих Г-1 вщновлення свщомосп, рухово! активностi, самостiйного дихання через штубацшну трубку, а врештi й екстубащя та початок дихання через ВДШ вiдбуваеться у досить короткий термш на вiдмiну вiд Г-2. Такi системнi змiни у функцюналь-ному станi викреслювали можливiсть розвитку феномену так звано! ранньо! екстубацп у хворих контрольно! групи.
Показники гемодинамши у хворих групи спосте-реження були такими: ЧСС з урахуванням ушх еташв спостереження становила 106,9 ± 11,0 хв-1, тодi як у контрольнiй групi цей показник був 117,6 ± 18,3 хв-1; СДАТ у Г-1 був 95,0 ± 5,0 мм рт.ст., а у Г-2 становив 96,6 ± 7,9 мм рт.ст.
Динамша змш 802 вiдповiдно до еташв досль дження наведена в табл. 3 i на рис. 2.
802 на початку спостереження практично одна-кова у хворих Г-1 та Г-2, подальша !! динамша вщ-повiдно до етапiв мошторингу пiдкреслюе рiвень кардiореспiраторно! компенсацп, свщомосп та можливостi продуктивного контакту. Вщтак на ета-пах вiдновлення рухово! активносп, вiдновлення самостiйного дихання через штубацшну трубку та власне екстубацп й переводу на самостшне дихання через ВДШ мае мюце персистуюче зниження 802 (Д802, %), причому у Г-2 воно значимо бшьше шж у 2 рази (-1,3 %; -1,8 %; -1,1 % та -3,0 %; -4,0 %; -2,7 % вщповщно). Як результат — у Г-2, незва-жаючи на вщновлення рухово! активност та вщ-новлення самостшного дихання через штубацшну трубку, бшьшють хворих (54,5 %) потребували часу для вщновлення свщомосп до рiвня продуктивного контакту, а з урахуванням персистуючого зниження 802 i допомiжних варiантiв вентиляцiйно! терапп — вiд шгаляцп 02 (п1 = 12) до ШВЛ (п2 = 6) з викорис-танням допомiжних невентиляцiйних заходiв (ш-тратрахеальна блокада лiока!ном, додаткова седашя або мiоплегiя). Натомiсть у хворих Г-1 вщновлення свiдомостi, рухово! активносп, самостiйного дихан-
ня через штубацшну трубку, а врешт й екстубашя та початок дихання через ВДШ вщбувалися в досить короткий термш та не призводили до значного зниження 802.
Динамша вибiрково дослiдженого РО2 досить чико корелювала зi змiнами 802, змши РСО2 були неiнформативнi та майже не в^^знялись у хворих обох груп (дослщження в цьому напрямку трива-ють).
Висновки
1. Використання Глiатилiну (холiну альфосце-рату) е етюпатогенетичним та вельми ефективним щодо скорочення строкiв ШВЛ, виключення так звано! ранньо! екстубацп у хворих iз травматичною хворобою у клшщ полгтравми, за вiдсутностi пока-зань до подовжено! ШВЛ.
2. Використання Глiатилiну (холiну альфосцера-ту) у хворих iз травматичною хворобою е не тшьки ефективним, але й безпечним та не викликае усклад-нень та небажаних ефектiв.
3. Використання Глiатилiну (холiну альфосцера-ту) у хворих iз травматичною хворобою мае дуже широк] показання та потребуе подальших дослщжень.
Список л1тератури
1. Трубачева Е.С. Клиническая фармакология ноотроп-ных препаратов // Материалы научно-практической конференции: «Неотложные состояния в практике многопрофильного врача». IIМежрегиональная научно-практическая конференция «Тольяттинская осень 2009», Тольятти, 2009. — С. 296.
2. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Применение глиатилина в лечении сосудистых когнитивных расстройств // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической неврологии». Санкт-Петербург. — 2009. — С. 151.
3. Одинак М.М., Вознюк И.А. Ишемия мозга — преемственность в решении проблемы // Мед. акад. журн. — 2006. — Т. 6, № 3. — С. 88-94.
4. Черний В.И. Холина альфосцерат: современный взгляд на возможности лечения острой церебральной недостаточности // Здоров'я Украти. Тематичний номер. — 2011. — № 1.
Отримано 17.05.11 □
Никонов В.В., Кривобок В.И., Белецкий A.B., Павленко А.Ю., Белецкая М.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова
ГЛИАТИЛИН В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В КЛИНИКЕ ПОЛИТРАВМЫ
Резюме. В работе рассмотрена эффективность использования Глиатилина (холина альфосцерата) в отношении сокращения сроков искусственной вентиляции легких, исключения так называемой ранней экстубации у пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы.
Ключевые слова: ацетилхолин, глиатилин, искусственная вентиляция легких, уровень сознания, самостоятельное дыхание, экстубация.
NikonovV.V., Krivobok V.I., Biletsky O.V., Pavlenko A.Yu., BHetska M.O.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Kharkiv Municipal Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after prof. O.I. Meshchaninov, Kharkiv, Ukraine
GLIATILINE IN COMPLEX INTENSIVE CARE OF EARLY POSTOPERATIVE PERIOD OF SURGICAL PATIENTS WITH WOUND DYSTROPHY IN CLINICAL PICTURE OF POLYTRAUMA
Summary. The work considers the efficacy of Gliatiline (Choline alfoscerate) use in reduction of artificial lung ventilation terms, exception of so-called early extubation in surgical patients with wound dystrophy in clinical picture of polytrauma.
Key words: acetylcholine, Gliatiline, artificial lung ventilation, consciousness level, spontaneous respiration, extubation.
