CC BY
20
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 616.12-008.331,1
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: ВСЕ ЛИ ВОПРОСЫ РЕШЕНЫ?
Андреева И.В.', Листпратпенков В В.2, Лунин A.A.1, Дейнеко Л.А.г
'ГОУ ВПО СГМА Кафедра факультетской терапии, гСтанция скорой помощи Z- Смоленска
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония продолжает оставаться заболеванием, имеющим исключительно высокое клиническое и социальное значение не только в структуре патологии органов сердечно-сосудистой системы, но и в целом в клинике внутренних болезней. Данное обстоятельство обусловлено широким распространением артериальной гипертонии, прогредиент-ным клиническим течением заболевания с частыми осложнениями, которые приводят к большому количеству трудопотерь, нередко инвалидизации и дисквалификации больных трудоспособного возраста. Можно сказать, что распространенность артериальной гипертонии носит эпидемический характер. Так по данным крупных российских эпидемиологических исследований (ЭЛОХА-АГ, ЭПОХА-ХСН) распространенность данного заболевания составляет почти 40%. Общая смертность у пациентов, страдающих артериальной гипертонией выше в 2-5 раз, чем у людей, не имеющих данного заболевания [2]. При этом доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет 53,1% от общей.
В последние годы на рынке используются достаточно эффективные лекар-
ственные средства, доказавшие своё положительное влияние на качество и продолжительность жизни, снижающие частоту осложнений, смягчающие клинические проявления в течение артериальной гипертонии [5,6]. Вместе с тем в клинической практике не всегда удаётся в полной степени воспроизвести эти положительные эффекты у конкретного больного и осуществлять контроль артериального давления. Согласно имеющимся в литературе данным только 59% женщин и 37% мужчин знают о существовании у них АГ, лечатся только 46% женщин и 21% мужчин, но целевые значения АД достигаются лишь у 17,5% женщин и 5,7% мужчин [4]. Кроме того, не смотря на динамику фармацевтического рынка в сторону безопасных лекарственных средств, увеличение объёма их употребления, в публикациях имеются указания на рост числа гипертоников, обращающихся за экстренной медицинской помощью по поводу гипертонических кризов [1].
В связи с этим актуальной задачей является выявление особенностей гипотензивной терапии в амбулаторной практике в конкретном регионе.
Цель исследования
Изучение динамики обращаемости пациентов за экстренной медицинской помощью по поводу гипертонических кри-
зов и выявление особенностей фармако-терапевтических режимов у данных больных.
Андреева И.В.. Листратенков В.В., Пунин А.А., Дейнеко П.А.
7
Материалы
Нами проведен анализ статистических данных обращений больных на станцию скорой медицинской помощи (СМП) по поводу гипертонических кризов в период с 1996 г. по 2006 г. и амбулаторных карт больных с артериальной гипертонией, имеющих кризовое течение (МЛПУ «Поликлиника № 7»). Отбор амбулаторных карт производился методом случайной выборки. Всего проанализировано 149 амбулаторных карт пациентов в возрасте от 28 до 93 лет (18 мужчин, 131 женщин). Преобладали пациенты с Ш-й степенью артериальной гипертонии, имеющие несколь-
Собственные
Картина обращений больных артериальной гипертонией на СМП выглядит следующим образом. В 1996 г. количество выездов СМП составило 13 702, в 1999 г. оно увеличилось до 19 246 случаев. Для более детальной оценки данной ситуации и выявления возможных причин роста количества гипертонических кризов проведено исследование характера фармакотерапии у данных больных на амбулаторном этапе.
Из 149 анализируемых случаев в 1996 г. поликлинику посетило 19 пациентов, в 1999 г. - 29 пациентов. При оценке характера гипотензивной терапии оказалось, что в 1996 г. преобладали препараты раувуль-фии (Даб=0,68 [0,43;0,87]} по сравнению с ингибиторами АПФ - Дм=0,05 [0,001; 0,26] р<0,001; р,-адреноблокаторами - Дм=0,11 [0,02;0,34] р<0,001; антагонистами кальция -Д,6=0,32 [0,13; 0,57] р=0,018; диуретиками -Ди=0,26 [0,09; 0,51] р=0,004; препаратами центрального действия - Ди=0,21 [0,06; 0,46] р<0,01 и спазмолитиками - Ди=0,16 [0,04; 0,40] р<0,001. Других значимых различий в структуре назначений выявлено не было.
В 1999 г. по сравнению с 1996 г. чаще стали назначаться р2-адреноблакаторы -^=0,45 [0,27; 0,64] р=0,0036; диуретики -Дм=0,55 [0,36; 0,73] р=0,03; ингибиторы АПФ - Дм=0,24 [0,10; 0,26] р=0,04. В отношении других препаратов за этот период серьезных изменений не произошло. При анализе структуры фармакотерапии за
и методы
ко факторов риска или ассоциированные клинические состояния. Количество таких пациентов составило 81 человек (54,4%). Со П-й степенью артериальной гипертонии оказалось 64 человека (42,92%). В гораздо меньшем количестве случаев у пациентов была верифицирована 1-я степень артериальной гипертонии - 2 человека (1,34%). Двум больным (1,34%) был выставлен диагноз - ВСД по гипертоническому типу.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ STATGRAPHICS Centurion XV.I {точный критерий Фишера).
результаты
1999г. выяснилось, что в качестве основных препаратов назначались: диуретики, препараты раувульфии - Да,=0,45 [0,27; 0,64], Р3-адреноблокаторы. Сравнение выборочных долей применения данных препаратов не выявило каких-либо различий между ними. Очевидно преобладание диуретиков по сравнению с: ингибиторами АПФ - Двв=0,24 [0,10; 0,43] р=0,01; спазмолитиками - Ди=0,07 [0,009; 0,23] р<0,001 и препаратами центрального действия - Д„=0,21 [0,08; 0,40] р=0,0045. В отношении антагонистов кальция, выборочная доля которых составила 0,31 [0,15; 0,51], различий в частоте назначений по сравнению с другими препаратами не было.
В дальнейшем, с 1999 г. по 2001 г. обращаемость за экстренной медицинской помощью снизилась до 13 453 случаев. К 2001 г. увеличилось количество пациентов, посетивших поликлинику - 54 (из 149). Возросла доля назначения ингибиторов АПФ до 0,48 [0,34; 0,62] по сравнению с 1999 г. р=0,02. В структуре гипотензивной терапии преобладало назначение р2-адреноб-локаторов - ДО1=0,63 [0,49; 0,76] над антагонистами кальция - Дв1=0,32 [0,20; 0,46] р=0,00072; препаратами раувульфии -ДО1=0,24 [0,13;0,38] р<0,001; спазмолитиками - д01=0,11 [0,04;0,22] р<0,001; клофе-лином - Дв1—0,26 [0,15;0,40] р<0,001. Чаще использовались диуретики по сравнению с антагонистами кальция (р=0,0015); спазмолитиками (р<0,001); клофелином
(р=0,00009); препаратами раувульфии (р=0,00003). Ингибиторы АПФ занимали третье место по частоте назначений после Рг-адреноблокаторов и диуретиков. Значимых различий между данными препаратами выявлено не было.
Анализ обращений больных артериальной гипертонией на СМП с 2002 г. по 2006 г. показал, что имеет место увеличение количества обращений по поводу гипертонических кризов. К 2006 г. количество выездов СМП практически достигло показателей 1999 г. и составило 18 276 случаев. При этом в течение последних четырех лет (20032006 гг.) отмечается рост количества осложненных кризов, сопровождающихся острым коронарным синдромом, ОНМК, острой ле-вожелудочковой недостаточностью, артериальным кровотечением: с 2,3% в 2003 г. до 3% в 2006 г.
К 2006 г, еще больше возросла доля ингибиторов АПФ - ДО((=0,86 [0,79; 0,92] по сравнению с 2001 г. В то время как доля применения препаратов раувульфии впервые заметно снизилась в 12 раза (с 24% в 2001 г. до 2% в 2006 г.) и составила 0,02 [0,003; 0,06] р=0,0002. В 2006 г. отдавалось предпочтение, прежде всего ингибиторам АПФ и диуретикам - Ди=0,77 [0,69; 0,84], различий по частоте назначений между
ними не было. Преобладание данных препаратов в структуре гипотензивной терапии по сравнению с другими было очевидно: Рг-адрсноблокаторами - Д№6=0,50 [0,41; 0,59] р<0,001; антагонистами кальция - Ди=0,27 [0,19; 0.36J р<0,001; препаратами центрального действия - Д06= 0,17 [0,11; 0,25] р<0,001; спазмолитиками -Ди=0,02 [0,003; 0,06] р<0,001 и препаратами раувульфии ~ р<0,001.
В целом структура гипотензивной терапии с 1996 г. по 2006 г. изменилась. Наблюдается четкая тенденция к увеличению доли применения ингибиторов АПФ (р<0,001), диуретиков (р<0,001), рг-адреноблокаторов (р<0,001), и снижению частоты назначения препаратов раувульфии (р<0,001).
Наряду с изучением структуры гипотензивной терапии проводилась оценка количества назначаемых препаратов. В 1996 г. частота назначения 1—2 препаратов — Дв6=0,89 [0,66; 0,98] в 8 раз превышала частоту применения 3 и более препаратов — Ди=0,11 [0,015; 0,34], р<0,001. В течение следующих 11 лет отмечались рост частоты назначений более 2 препаратов (р—0,016) и снижение доли применения 1~2 препаратов (р=0,015). Но, несмотря на это в настоящее время продолжает преобладать монотерапия над политерапией (р<0,001).
Обсуждение
Согласно VII докладу Объединённой комиссии по выявлению и лечению артериальной гипертонии для общественного здравоохранения значимость адекватной гипотензивной терапии состоит, прежде всего, в максимальном снижении суммарного риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, летальности. В ходе различных многоцентровых рандомизированных исследований четыре класса антигипертензив-ных препаратов, воздействующих на различные системы регуляции артериального давления - диуретики, 32-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента и блока торы кальциевых каналов, показали одинаковую эффективность в отношении профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и уменьшения летальности [5, 6]. На-
пример, в отношении профилактики инсульта приводятся следующие данные: при применении Р2-адреноблокаторов частота развития инсультов снижалась на 29%, ингибиторов АПФ - на 31%, диуретиков -на 34%, антагонистов кальция - на 40%.
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы, лечение артериальной гипертонии остается одной из главных проблем современной медицины. Об этом свидетельствуют данные Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (СМП), В целом по России за период с 2000 г. по 2003 г. число вызовов бригад СМП по поводу гипертонических кризов и связанных с ними госпитализаций увеличилось в среднем в 1,5 раза. Гипертонические кризы составляют примерно 20% всех причин вызова СМП. В Москве за период с 1997 по 1999 г. зарегистриро-
Андреева И.В.. Листратенков В.В., Лунин А.А., Дейнеко П.А.
9
ван рост с 24571 до 26794 вызовов (больше половины больных госпитализируется) [1]. Аналогичная картина наблюдалась и в г. Смоленске. В 2006 г. заболевания сердечно-сосудистой системы продолжали занимать первое место в структуре обращений больных на СМП - 31,3%. По-прежнему остро стояла проблема артериальной гипертонии и гипертонических кризов. Так, за период с 1996 г. по 1999 г. количество кризов увеличилось в 1,4 раза. В дальнейшем после некоторого улучшения ситуации, с 2002 г. снова наметился рост числа вызовов по поводу гипертонических кризов: с 14,3% (2000 г.) до 45,5% (2006 г.). Данная ситуация может быть связана с отсутствием возможности в амбулаторной клинической практике титровать дозы и корректировать начальную терапию, осуществлять мониторинг за эффективностью лечения. Так по данным исследования СагсИотопиог в реальной практике лишь в 16% случаев врачи действительно проводят коррекцию терапии; 84% больных продолжают получать прежнее лечение. Изменения антигипертензивной терапии в реальной практике представлены с одинаковой частотой: увеличение дозы препарата (35%), добавление второго препарата (25%) и замена другим ЛС (40%) [6]. Кроме того, проведенный анализ фармакотерапии в амбулаторной практике г. Смоленска показал, что, несмотря на тенденцию к увеличению доли назначения препаратов, эффективность которых многократно доказана (диуретики, ингибиторы АПФ, длительно действующие антагонисты кальция, р2-адреноблокаторы), в период с 1996 г. по 1999 г. в структуре гипотензивной терапии продолжали преобладать препараты типа раувульфии, клофелин, короткодействующие антагонисты кальция, применение которых с точки зрения положительного влияния на прогноз больного не обосновано. Идентичная ситуация наблюдалась и в целом по Российской Федерации [7].
Другой не менее весомой причиной является низкая информированность больных о своем заболевании, о необходимости длительного лечения, склонность к самолечению или просто не соблюдение
рекомендаций врача. При этом сохраняют приверженность к лечению только 1/3 больных, остальные - просто прекращают прием лекарств [3]. Полученные нами данные подтверждают эти факты. В период наиболее частого обращения за экстренной медицинской помощью (1996-1999 гг.) по поводу гипертонических кризов имели место низкая обращаемость пациентов к участковому терапевту и нерегулярность приема лекарственных препаратов (по требованию). Недостаточная приверженность больных к назначаемому лечению могла быть связана с боязнью привыкания к препаратам или вероятностью резкого снижения артериального давления.
С 1999 г. по 2001 г. произошло значимое изменение структуры гипотензивной терапии. Возросла доля препаратов с доказанным положительным влиянием на продолжительность жизни и уменьшением частоты сердечно-сосудистых осложнений. Чаще стали использоваться препараты пролонгированного действия (диуретики, Р2-адреноблокаторы). Однако с 2002 г. имеет место рост гипертонических кризов, количество которых в 2006 г. составило 18 276 в год. Возможно данный факт связан с все еще низкой комплаетностью больных. Так как, не смотря на увеличение частоты назначения участковыми терапевтами нескольких препаратов, доля монотерапии остается значимой. Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, была подтверждена з последних рекомендациях ВОЗ/Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ-1 (2000). В то время как стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипретензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению. Многочисленные клинические исследования показали, что в режиме монотерапии нормализация артериального давления достигается лишь, у 9~30% пациентов, а при применении 2 препаратов
и более - шансы нормализации и адекватного контроля увеличиваются до 70-90%. Так в исследовании SIIEP число таких больных составило 45%, MAPHY - 48,5%, ALLHAT - 62%, STOP-Hypertension - 66%, INVEST - 80%, LIFE - 92%, Благодаря появлению современных рекомендаций по
лечению артериальной гипертонии, проведению различного рода фармакоэпиде-миологических исследований повышается информированность врачей в отношении рациональной тактики гипотензивной терапии, что также способствует повышению качества лечения больных.
Выводы
1. За период с 1996 г, по 1999 г. отмечался рост частоты обращения больных артериальной гипертонией за экстренной помощью на станцию СМП с 13 702 до 19 246 случаев год. После некоторого снижения количества вызовов к 2001 г. до 13 453 в год, снова имеет место тенденция к уве-
Г
Sin«
int l*r> WH
Рис. 1. Динамика вызовов СМП больными артериальной гипертонией за 1996-2006 гг.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рис. 2. Динамика осложненных гипертонических кризов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за 2000-2006 гг.
личению числа обращений больных до 18 276 случаев в 2006 г.
2. Отмечался рост доли гипертонических кризов с 14,3% (2000 г.) до 45,5% (2006 г.), которые чаще стали иметь осложненный характер в 2006 г. (3%) по сравнению с 2003 г. (2,3%).
3. На протяжении последних 11 лет произошли изменения структуры фармакотерапии больных артериальной гипертонией. По итогам 2006 г. в структуре фармакотерапии расширилось использование ингибиторов АПФ до 86%, диуретиков до 77%, р2-адреноблокаторов до 50%, антагонистов кальция до 27% при снижении доли препаратов центрального действия до 2%. Не смотря на снижение числа пациентов на монотерапии и рост назначений комбинации препаратов, продолжает преобладать назначение 1-2 препаратов.
Рис. 3. Структура фармакотерапии больных артериальной гипертонией с 1996 г. по 2006 г.
Литература
1 Ковалева Ж.Д., Гудков K.M. Гипертонические кризы: существует ли реальные противоречия в классификации и лечении? // Сердце. 2003. №2(3): 116-27
2. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета / Под ред. Nancy R Ba.rd. Моек
3. рЦТтктыфармакозпидемиологического исследования артериальной гипертонии в Росси (ПИФАГОР)/ М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Кардиология. 2003. №11. С. 23 ¿ь.
АфаиасенковаТ.Е., Казакова Н.Ю.
И
4. Ратова Л.Г., Чазова И,Е. Нефропротективный эффект антигипертензивной терапии: исследование ИРИС. Consilium Medicum 2004; Приложение, выпуск 2; 3-7.
5. Маколкин В.И. Артериальная гипертенэия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Русский медицинский журнал. 2002. Том 10. № 19. С. 862-865.
6. Джаиани Н.А., Жиров И.8. Комбинированная антигипертензивная фармакотерапия: что мы можем сделать для контроля артериального давления // Русский медицинский журнал. 2005. Том 13. № 11. С. 741-745.
7. Беленков Ю.Н., Мареев Ю.В. Как мы лечим больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике // Терапевтический архив, 2003. №8. С. 5-11.
УДК 616.33-002.44+616.33-002.2:612.017.1
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Афанаеенкова Т.Е., Казакова Н.Ю.
ГОУ ВПО США
Кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии
В общей структуре заболеваний органов пищеварения ведущее место занимает патология желудка и двенадцатиперстной кишки.
Интерес к проблеме хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ) обусловлен тем, что эти заболевания с хроническим рецидивирующим, медленно прогрессирующим течением, поражают людей в работоспособном, творческом возрасте, обусловливая часто временную нетрудоспособность, а при развитии осложнений - стойкую утрату трудоспособности.
Этиология и патогенез ХГ и ЯБ многообразны. В разное время предпочтение отдавалось какой-то одной теории: алиментарной, наследственно-конституциональной предрасположенности, дисбаланса факторов агрессии и защиты слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причшшо-значимой роли пептического фактора и т.д. В связи с открытием в 1983 году J.R Warren и В. J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (HP) и его роли в развитии ЯБ и ХГ, ведущей стала инфекционная теория. Но, инфекционная теория не объясняет причины развития НР-негатив-ных язв, появление рецидивов после доказанной полной эрадикации.
В течение последних десяти лет, несмотря на появление новых антимикроб-
ных препаратов, заболеваемость ЯБ по-прежнему высока и составляет в развитых странах 1,5-15% [4, 5]. Заболеваемость ХГ среди патологии пищеварительного аппарата составляет 35% и 85% - среди заболеваний желудка, [20]. Хронический гастрит рассматривается как заболевание предшествующее ЯБ и способствующее ее развитию [21, 22, 26].
В условиях патологии значительным изменениям подвергается местная иммунная система желудка, поэтому в последнее время ряд исследований посвящен изучению иммунных механизмов патогенеза при хронических поражениях органов пищеварения
Одним из показателей состояния иммунных процессов можно считать клеточный состав инфильтрации СО. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки содержатся 3 группы лимфоидных образований: югграэпителиальные лимфоциты (ИЭЛ), лимфоциты и плазматические клетей [20]. Интраэпителиальпые лимфоциты в основном представлены Т-лимфоцитами, содержащимися в ворсинках и в меньшей мере в криптах [1, 8, 11]. Лимфо-идные фолликулы являются источником плазматических клеток собственной пластинки СО. Их количество особенно возрастает при сочетании язвы с атрофическим гастритом. При этом в лимфоидных узел-
