CC BY
35
УДК:616.12-008.331.1-08:616.225.2
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ КРИЗАМИ
В.П. Вдовиченко, А.О. Стейник, Т.А. Коршак, А.А. Минец,
Д. С. Жуковский, П.А. Заяц
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Артериальная гипертензия является наиболее распространённой в мире сердечно-сосудистой патологией, лечение которой необходимо проводить длительное время, а в ряде случаев и пожизненно. Гипертензивные кризы (ГК) утяжеляют течение АГ и являются свидетельством или недостаточной эффективностью антигипертен-зивного лечения или же полного отсутствия этого лечения. Ретроспективному анализу подвергнуты амбулаторные карты 182 больных с гипертензивными расстройствами, имеющих в анамнезе один и более ГК, получавших антигипертензивное лечение в Щучинской ЦРБ в 1998 -2004 гг. Целью настоящего исследования было проследить возможные закономерности между клиническим диагнозом и медикаментозной терапией, с одной стороны, и возникновением ГК, с другой стороны. Обнаружено, что диагноз НЦД, в целом, препятствовал своевременному назначению антигипертензивного лечения и возникновению гипертонических кризов. Перечень лекарственных средств, применяемых при гипертензии, относительно невелик. Выявлена тенденция к занижению дозировок лекарственных средств.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивное лечение, гипертонические кризы.
Arterial hypertension (AH) is a cardiovascular pathology most widespread in the world which needs long time treatment, and in some cases such treatment is conducted during all life of the patient. Hypertensive crises (HC) make worse current AH and are the proof ofeither insufficient efficacy of antihypertensive treatments or of complete absence of such who were treatment. Retrospective analysis of 182 case histories of hypertensive patients having in the anamnesis one and more HC treated in outpatient hospital was done. The goal of the present study was the investigation of the antihypertensive drugs used in outpatient treatment. The aim of the present research was to find probable relationship between the clinical diagnosis and drug therapy, on the one hand and the occurrence of HC, on the other hand. It has been revealed, that diagnosis NCD, in general, interfered with the duly administration of antihypertensive treatment and with the occurrence of hypertensive crises. The list of the drugs used for hypertension treatment is rather scarce. The tendency to minimize dosages of the drugs has been revealed.
Key words: arterial hypertension, antihypertensive treatment, hypertensive crises.
Введение честве осложнений ГК (инсультов, инфарктов ми-
Широкая распространенность артериальной ги- окарда и др.). Поэтому, несмотря на значительные
пертензии (АГ), ее неблагоприятный прогноз оп- достижения медицины в области кардиологии, про-
ределяют повышенный профессиональный интерес блема гипертонических кризов остается актуаль-
ко всем аспектам данного заболевания. Распрост- ной и является одной из основных причин сердеч-
раненность АГ среди населения, в среднем, состав- но-сосудистых осложнений и снижения работоспо-
ляет приблизительно 20%, увеличиваясь с возрас- собности населения. Цель настоящего исследова-
том, и среди людей в возрасте старше 65 лет со- ния - проследить возможные закономерности меж-
ставляет примерно половину населения. При АГ ду клиническим диагнозом и медикаментозной
значительно возрастает риск сердечно-сосудистых терапией, с одной стороны, и возникновением ГК,
осложнений, снижается средняя продолжитель- с другой стороны.
ность жизни [1, 5, 6, 121. Гипертензивные кризы (ГК) л„
L ' ' ' J4 г ^ ^ у ' Материалы и методы исследования
утяжеляют течение АГ и являются свидетель-
Ретроспективному анализу подвергнуты амбу-
ством отсутствия надлежащего эффекта от анти-
J латорные карты 182 больных с АГ, имеющих в гипертензивного лечения или же его отсутствия.
n ^ т^т,- J анамнезе один и более Г К. Больные наблюдались Поэтому частота ГК может колебаться в широ-
J т^,. ^ в Щучинской ЦРБ в 1998 -2004 гг. На основе ана-
ких пределах. По некоторым данным Г К, ослож- ^
лиза динамики клинического диагноза было выде-
няют течение АГ в 5%, а по другим в 20%-30% . " _ , _
m n m т-> лено 4 группы. В I группу вошло 36 больных или
случаев [2, 12, 13]. В развитых странах в течение 19.8% от всего числа больных с ГК (1998-2004 г.), последних 20 лет отмечают тенденцию уменьше-
; во II группу - 68 пациентов или 37.4% от всего
ния частоты развития кризовых состояний, что свя-
, Г ~ числа больных с ГК (1996-2004 г.), в III группу -
зано с повышением эффективности лекарственной
21 человек или 11.5% от всего числа больных с
терапии АГ. Так, по данным зарубежных авторов, ГК (2001-2004 г.), в IV группу -57 человек или 31.3% количество гипертонических кризов у людей, стра-
^ ю/rm r> y-iTjyi от всего числа больных с ГК (1998-2004 г.). Боль-
дающих АГ, снизилось до 1% 1131. В странах СНГ V« '
ные мужского пола составили 69 человек, женско-проблема предотвращения ГК остается актуаль- тт
го 113 человек. На момент первого отмеченного в ной, что отражается в остающемся высоком коли- „ ^т, „
амбулаторной карте ГК средний возраст больных
— 9 4 —
Журнал ГрГМУ 2007 № 2
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
составил в I группе - 56 лет, во II группе - 47 лет, в III группе - 53 года, в IV группе - 46 лет.
В первую группу (I) вошли больные, которым первоначально был выставлен диагноз нейроцир-куляторная дистония (НЦД), измененный впоследствии на диагноз АГ I. В дальнейшем диагноз у части больных с АГ I был изменен на АГ II. При этом у них проводилось лечение НЦД или АГ, соответственно.
Во вторую группу (II) вошли больные, которым был выставлен диагноз НЦД с назначением лечения, (несмотря на наличие ГК) именно НЦД.
В третью группу (III) вошли больные, которым с самого начала был выставлен диагноз АГ I или АГ II с соответствующим лечением пациентов.
В четвертую группу (IV) вошли больные, у которых первым проявлением АГ был ГК. Больные не получали постоянного антигипертензивного лечения.
Результаты и обсуждение
В I группе у 80% пациентов первоначально был выставлен диагноз НЦД по кардиальному типу. Они получали рекомендации по соблюдению режима, направленного на устранение этиологического фактора, большинству была назначена седативная фитотерапия, физиотерапия и (или) медикаментозная терапия. При изменении диагноза НЦД на диагноз АГ I, в 87% случаев применялась антиги-пертензивная монотерапия, в 13% случаев использовалась комбинация из двух антигипертензивных препаратов. При АГ II в 3.6% случаев применялась монотерапия, в 64.3% случаев использовалась комбинация из двух препаратов, в 32.1% случаев комбинация из трех гипотензивных препаратов. Как правило, применялись стандартные сочетания ан-тигипертензивных препаратов (например, диуретик + бета-адреноблокатор, диуретик + ингибитор АПФ, антагонист кальция + бета-адреноблокатор, антагонист кальция + ингибитор АПФ). Во II группе у 76.2% пациентов первоначально был выставлен диагноз НЦД по гипертоническому типу, которая в большинстве случаев протекала бессимптомно и была выявлена случайно. Гипотензивных препаратов в 91.4% случаев не назначалось, а лечение состояло из рекомендаций по модификации образа жизни, назначению седативных препаратов, диете. Больным III группы первоначально был выставлен диагноз АГ I с назначением гипотензивной терапии. При АГ I в 94.5% случаев применялась монотерапия, в 6.5% случаев комбинация из двух препаратов. При АГ II в 17% случаев применялась монотерапия, в 83% случаев комбинация из двух препаратов. Практически каждый четвёртый больной (23.2%) принимал гипотензивные препараты нерегулярно. Перерыв в лечении составлял от 2 недель до 6 месяцев и более. Только лишь у 2.75% пациентов ГК возник, несмотря на регулярный прием гипотензивных препаратов. Около 27% пациентов применяли для лечения такие традиционные (известные на протяжении не одного десятилетия) и недорогие препараты, как адель-
фан, андипал, клофелин. Остальные же пациенты чаще всего использовали: ингибиторы АПФ - 37% (каптоприл, эналаприл), бета-адреноблокаторы -21% (анаприлин (пропранолол), атенолол, метопро-лол), антагонисты кальция - 26% (нифедипин, ве-рапамил, амлодипин) и мочегонные - 31% (инда-памид, гипотиазид (гидрохлортиазид), фуросемид) - см. таблицу 1.
Таблица 1. Гипотензивные препараты в лечении пациентов с артериальной гипертензией
Количество па- Режим дозиро- Рекомендуемый
Препараты циентов, принимавших препараты (в %) вания веществ* режим дозирования [15-17]
Адельфан 15 1 таб. 2-3 р/д S-1 таб. 1-3 р/д
Клонидин 12 0.15 мг 3 р/д 0.1-2.4 мг/д за 2-3 приёма
Бета-адрено-блокаторы: 21
Анаприлин 4 40 мг 2 р/д 60-80 мг 3 р/д
Атенолол 7 50 мг 2 р/д 50-100 мг 1 р/д
Метопролол 10 50 мг 2 р/д 50-150 мг 1-2 р/д
Ингибиторы АПФ: 37
Каптоприл 6 12.5-25 мг 2-3 р/д 25-150 мг 2-3 р/д
Эналаприл 9 5-10 мг 2 р/д 5-40 мг за 1-2 приёма
Энам 19 5-10 мг 2-3 р/д То же
Берлиприл 3 5-10 мг 2 р/д То же
Антагонисты 26
кальция:
Нифедипин 14 10 мг 3 р/д 30-120 мг 1 р/д**
Верапамил 3 40 мг 2-3 р/д 180-400 мг перед сном**
Амлодипин 9 5-10 мг1 р/д 2.5-10 мг 1 р/д
Мочегонные: 31
Фуросемид 3 40 мг 1 р/д 40-320 мг/д за 2 приёма
Индапамид 17 1.5-2.5 мг 1-2 р/д 1.25-5 мг 1 р/д
Гипотиазид 11 12.5 мг 1-2 р/д 12.5-50 мг 1 р/д
Примечания: * р/д - раз в день; таб. - таблетка. ** - только таблетки удлинённого (пролонгированного действия)
Из данных, приведенных в таблице, следует, что большинство гипотензивных средств используются в недостаточных дозах. Кроме того, антагонисты кальция (кроме амлодипина) применяются в виде короткодействующих препаратов, что не соответствует принятой международной практике. Результаты, полученные в ходе исследования, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что лечение проводится препаратами четырёх основных антигипертензивных групп: ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, антагонистами кальция и диуретиками. Это соответствует тенденциям мировой и российской практики [7, 8, 10]. Однако некоторые, более новые представители ингибиторов АПФ, в-адреноблокаторов, антагонистов кальция не применяются. Например, совершенно отсутствуют препараты из группы ингибиторов ан-гиотензин П-рецепторов. Так, из ингибиторов АПФ в назначениях не отмечены лизиноприл, периндоп-рил, фозиноприл, хинаприл, трандолаприл. Фактическим лидером среди ингибиторов АПФ (и среди всех других антигипертензивных веществ), кроме группы I, является эналаприл, представленный тремя препаратами. Из группы бета-адреноблокато-ров не отмечены в назначениях бисопролол, бетак-солол, небивалол, карведилол и др. Позитивным
фактом является присутствие в назначениях ам-лодипина, однако другие новые дигидропиридины (например, фелодипин, исрадипин, никардипин и др.) в назначениях отсутствовали. Нифедипин, дигид-ропиридин I поколения, равно, как и недегидропи-ридиновый антагонист кальция верапамил, представлены исключительно в виде короткодействующих препаратов, не рекомендуемых в настоящее время для лечения АГ [9, 12, 14, 16]. В группе диуретиков по-прежнему присутствует петлевой диуретик фуросемид, хотя мировые стнадарты лечения АГ требуют отдавать предпочтение тизид-ным диуретикам [12,14,16]. При этом гипотиазид (гидрохлортиазид) никогда не применялся в максимальной рекомендуемой дозе 50 мг в день. Сохраняется приверженность врачей к так называемым, «традиционным» (т.е. известным и популярным на протяжении нескольких десятилетий) ан-тигипертензивным назначениям (клонидин, адель-фан). Больные IV группы постоянного антигипер-тензивного лечения не получали. Для купирования кризов применялись таблетированные антигипер-тензивные препараты (клофелин, каптоприл, нифе-дипин, метопролол), парентеральное введение дибазола, фуросемида, назначались также препараты различных групп с угнетающим действием на ЦНС (диазепам, дроперидол, димедрол), противо-рвотные средства - метоклопрамид (церукал) и спазмолитики (но-шпа, папаверин). Наблюдается чёткая корреляция между диагнозом «НЦД» или АГ, с одной стороны и ГК, с другой стороны. Наиболее благоприятная ситуация (т. е. минимум ГК) наблюдалось там, где а) сразу назначалось лечение именно АГ, а не НЦД; б) там, где лечение проводилось постоянно. Так, повторные ГК наблюдались у 76.9% больных I группы, II - 94.8%, III -54.5%, IV - 95.7%. Таким образом, наименьшее число ГК - в группе III, где первоначально был выставлен диагноз АГ. Наибольшее же число кризов - в группах IV, где постоянное антигипертен-зивное лечение вообще не назначалось и группе II, где больные лечились, как больные с НЦД, несмотря на наличие ГК.
Выводы
1. Диагноз «НЦД» отрицательно влиял на лечение антигипертензивных расстройств, поскольку препятствовал назначению действительно эффективного антигипертензивного лечения. Поэтому в группе пациентов с диагнозом «НЦД по гипертоническому типу» (группа II) отмечался наиболее высокий процент ГК.
2. Отсутствие регулярного антигипертензивного лечения (группа IV) давало практически такой же высокий процент ГК, как в группе II (НЦД по гипертоническому типу). Таким образом, отсутствие постоянного назначения антигипертензивных средств по эффективности равнялось лечению
НЦД.
3. Процент ГК у больных с первоначальным диагнозом «НЦД по гипертоническому типу» выше, чем у больных с первоначальным диагнозом «НЦД по кардиальному типу».
4. Среди медикаментозных назначений сохраняется тенденция к занижению доз препаратов и небольшой выбор веществ в каждом фармакологическом классе антигипертензивных веществ.
Литература
1. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. Школа гипертоника в поликлинике. Врач 1998. - № 10 - С. 19-20.
2. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Неотложная помощь при гипертонических кризах. Неотложная терапия. - 2001. - т. 3642. - С. 81-88.
3. Кукес В. Г. Клиническая фармакология. Москва: Издательство ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2004. - С. 219-312.
4. Леонова М. В., Белоусов Д. Ю. Первое российское фармакоэ-пидемиологическое исследование артериальной гипертонии. Кардиология. - 2003. - № 11. - С. 23-26.
5. Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. Москва: МИА, 2002.
- 448 С.
6. Остроумова О. Д., Мамаев В. И., Нестерова М. В., Мартынов А. И. Артериальная гипертензия у больных пожилого возраста (по материалам 17—20 конгрессов Европейского общества кардиологов). Кардиология. -1999. - №5. - С. 81-82
7. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). Клиническая фармакология и терапия. -2000. - №: 9. - С. 5-30
8. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Комбинированная терапия гипертонической болезни. Кардиология. - 1997. - № 2.
- С. 84-89
9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск III /Под ред. А. Г. Чучалина, А. И. Вялкова, Ю. Б. Белоусова. - Москва: Эхо, 2002. - 936 С.
10.Шварц Ю. Г., Наумова Е. А. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии. Мнения врачей, назначения и реальное потребление антигипертензивных препаратов. Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - № 4. - С. 19-21.
11.Шварц Ю. Г., Наумова Е. А., Кабанова Л. А., Вешнева Т. И. Сравнительная характеристика лечения артериальной гипертонии в 1 998-1 999 годах на догоспитальном этапе: Актуальные проблемы кардиологии: Сб. науч. тр.: К 20-летию Саратовского НИИ кардиологии. - Саратов, 2000. - C. 158-161
12.Green G.B., Harris I.S., Lin G.A., Moylan K.C. The Washington Manual™ of Medical Therapeutics. 31st Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
13.Kyngas H, Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J. Adv. Nurs. 2005 - v. 29. -P. 832-839.
14.Moser M. Antihypertensive medications: relative efficacy and adverse reactions // J. Hypertens. -1990. - Vol. 8 (Suppl 2). - S9-S16
15.Moser M. Clinical Management of Hypertension. 2nd ed., PCI, 1997. -1 92 P.
1 6 . Tara scon Pock e t Ph a rma c opoei a . Loma Linda , CA: T P, 2006 . -P. 10 -114.
17.The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // JAMA 2003 289:2560.
Resume
SOME DATA CONCERNING RELATIONSHIP BETWEEN TREATMENT OF THE PATIENTS WITH HYPERTENSIVE DISTURBANCIES
AND HYPERTENSIVE CRISES VP. Vdovichenko, A O. Oleinik, T.A. Korshak, A.A. Minets, D.S. Zhukovsky, P A. Zayats Grodno State Medical University Retrospective analysis of 182 case histories of hypertensive patients having in the anamnesis one and more hypertensive crises treated in outpatient hospital was done. The goal of the research was studying correlation between the clinical form of hypertensive disturbances diagnosed by the doctor with the subsequent adequate medication and the occurrence of hypertensive crises. It has been revealed, that diagnosis NCD, in general, interfered with duly administration of antihypertensive treatment and with the occurrence of hypertensive crises. The list of the drugs used for hypertension treatment, is rather scarce. The tendency to minimize dosages of the drugs has been revealed.
Поступила 23.03.07
