CC BY
8
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 616.12-008.331.1 + 615.015 КАРДИОЛОГИЯ
АНАЛИЗ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ЧАСТЫМИ ГИПЕРТЕНЗИОННЫМИ КРИЗАМИ
И. В. Андреева1, А. А. Пунин1, В. В. Листратенков2, П. А. Дейнеко2
ГОУ ВПО СГМА, кафедра факультетской терапии1. МЛПУ «Станция скорой медицинской помощи», г. Смоленск2.
В настоящее время достигнут значительный прогресс в фармакологии лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление (АД) и позволяющих достичь его целевых уровней [4]. В большинстве экономически развитых стран отмечается снижение частоты развития кризовых состояний у больных с артериальной гипертонией (АГ) [6]. Однако для России проблема адекватного лечения больных с гипертензией по-прежнему остается актуальной. В стране сохраняется высокая обращаемость населения за неотложной помощью по поводу гипертонических кризов (ГК). Смоленск не является исключением: на протяжении последних шести лет отмечается рост числа обращений пациентов с гипертензией на станцию скорой медицинской помощи [3,1]. Существующие противоречия между внедрением высокоэффективных препаратов и отсутствием контроля за гипертонией требуют проведения углубленных исследований для вскрытия их причин.
Материалы и методы
Целью исследования было изучение взаимосвязей между характером проводимой гипотензивной терапией, достижением целевого уровня АД и частотой развития гипертензионных кризов.
В исследование были включены пациенты города, у которых частота возникновения ГК составляла более 2 раз в год. Всего обследовано 77 больных (12 мужчин и 65 женщин) в возрасте от 38 до 80 лет (средний возраст составил 63,1 ± 1,15), находившихся на лечении в кардиологическом отделении городской клинической больницы № 1. Анализу подвергнуты клинические особенности течения заболевания, характер гипотензивной терапии на амбулаторном этапе и приверженность к назначенному лечению по анкете, применявшейся в фармакоэпидемиологи-
ческом исследовании «ПИФАГОР» [2]. Частота посещений поликлиники проанализирована по данным 77 амбулаторных карт. Статистическая обработка данных проведена с использованием точного критерия Фишера.
Собственные результаты
Большинство госпитализированных пациентов имели III стадию АГ - 60 человек (77,9 %), в то время как количество лиц со II и I стадиями составило 16 (20,8 %) и 1 (1,3 %) человек соответственно. Среди обследуемых больных выборочная доля (Д) гипертоников со стажем заболевания более 10 лет составила 0,57 при доверительном интервале - [0,45; 0,68], что было значимо выше доли пациентов, которые страдали АГ от 6 до 10 лет (Д = 0,18 [0,10; 0,28], р < 0,001) и от 1 до 6 лет (Д = 0,25 [0,16; 0,36], р = 0,00004).
Средняя частота визитов в поликлинику составила 2,5 ± 0,3 раза в год, а среднее количество дней нетрудоспособности за год в связи с обострением АГ - 23,16 ±3,16 дня. Доля пациентов, посещавших участкового терапевта для решения вопроса о подборе препаратов для купирования криза, составила 0,64 [0,52; 0,75], против 0,36 [0,25; 0,48] для больных, которые принимали самостоятельное решение о выборе препарата для купирования криза, (р = 0,0005).
В дальнейшем пациенты были распределены на три группы. Первую группу составили 19 человек, (Д= 0,25 [0,16; 0,36]), которые вызывали бригаду СМП 5 раз в год и чаще. Вторую - 33 пациента, (Д = 0,43 [0,32; 0,55]), с кратностью обращения от 2 до 4 раз в год. Третью - 25 человек, (Д = 0,32 [0,22; 0,44]), с артериальной гипертонией, вызывавших скорую помощь 1 раз в год и реже. Все три группы были сопоставимы по полу и возрасту, количество женщин
И. В. Андреева, А. А. Пунин, В. В. Листратенков, П. А. Дейнеко
преобладало над количеством мужчин (р < 0,001).
В ходе анкетного опроса во всех трех группах была выявлена хорошая комплаентность больных к назначенному лечению. Выборочная доля больных, постоянно принимавших назначенные препараты, составила 0,74 [0,49; 0,91] в первой группе, 0,88 [0,72; 0,97] - во II и 0,84 [0,64; 0,95] в III, что было достоверно больше доли больных, которые лечились по требованию - Д I = 0,26 [0,09; 0,51] (р = 0,003), Д и = 0,12 [0,03; 0,28] (р < 0,001) и Д ш = 0,16 [0,04; 0,36] (р = 0,000002). Различий в регулярности лечения между изучаемыми группами пациентов не обнаружено. Подавляющее большинство больных во II (Д II = 0,97 [0,84; 0,99]) и III группах (Д ш = 0,96 [0,80; 0,99]) принимали лекарственные средства в течение последнего месяца перед ухудшением самочувствия, по сравнению с больными, которые этого не делали (Д II = 0,03 [0,0007; 0,16] р< 0,001; Д ш = 0,04 [0,001; 0,20] р < 0,001). Среди 19 пациентов первой группы не выявлено больных, которые не соблюдали лекарственный режим в течение последнего месяца. Значимой оказалась и доля пациентов, которые следовали рекомендациям врача в выборе гипотензивного режима:
р < 0,001. Из 25 больных III группы ни один человек не занимался самолечением.
Особенности фармакотерапии в 2006 году у больных с кризовым течением артериальной гипертонии представлены на рисунке 1. Различий между частотой назначений основных классов гипотензивных препаратов (В2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики) в структуре терапии среди пациентов первой группы не оказалось. Аналогичная ситуация наблюдалась и в III группе больных. Анализ структуры фармакотерапии у пациентов во II группе выявил значимое преобладание доли диуретиков (Д = 0,8 [0,62; 0,92]) в структуре терапии по сравнению с ßj-адреноблокаторами (Д = 0,54 [0,36; 0,71], р = 0,025) и антагонистами кальция (Д = 0,4 [0,23; 0,58], р = 0,0009). Различий в частоте назначений других препаратов у этих пациентов не выявлено. Следует отметить достаточно низкую частоту назначений препаратов центрального действия, которые присутствовали в структуре фармакотерапии только в качестве препаратов, предназначенных для купирования внезапного повышения АД, а не для постоянного ежедневного приема. Доля назначений
5 раз/год и более
2-4 раза/год
1 раз/год и реже
■ БАБ О и-АПФ Ш АК ■ Диуретики ■ клофелин О спазмолитики
Рис. 1. Структура фармакотерапии (Д) у больных с кризовым течением артериальной гипертонии с разной частотой обращения на станцию СМП (2006 г.)
Д , = 0,95 [0,74; 0,99], Д и = 0,94 [0,80; 0,99]. В то время препаратов центрального действия среди пациентов как доля лиц, самостоятельно решивших принимать всех трех изучаемых групп была достоверно ниже лекарственные средства, составила соответственно - доли назначений основных классов гипотензивных Д , = 0,05 [0,001; 0,26] р < 0,001; Д ,, = 0,06 [0,007; 0,20] препаратов (р < 0,05).
При сравнении фармакотерапевтических режимов между изучаемыми группами пациентов достоверных различий по основным классам гипотензивных препаратов ф2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики) также не оказалось.
Более детально изучена система подбора доз четырех основных классов гипотензивных препаратов ф2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики), на примере наиболее часто назначаемых представителей группы (табл. 1).
Проведенный анализ показал, что у пациентов, обращающихся на станцию СМП 5 раз/год и чаще (первая группа), применялись более высокие дозы ингибиторов АПФ и меньшие дозы антагонистов кальция по сравнению с больными, которые вызывали СМП 1 раз/год и реже или не обращались совсем (III группа). Кроме того, у пациентов III группы выявлен более широкий диапазон назначаемых доз ßj-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, чем у лиц первой группы.
Таблица 1
Используемые дозы препаратов в г.Смоленске у пациентов с кризовым течением артериальной гипертонии (2006 г.)
Суточная доза I группа II группа III группа
препарата (>5 раз/год), (2 - 4 (<1 раз/
N = 19 раза/год) год),
N = 33 N = 25
Метопролол
M ± m 45,2 ± 5,6 49,4 ± 6,13 46,8 ± 5,2
Mode 25,0 50,0 -
Д min 25,0 12,5 6,25
Д max 100 100 100
Эналаприл
M ± m 21,9 ± 3,2 14,8 ± 1,1 13,85 ± 1,87
Mode 20,0 20,0 20,0
Д min 5,0 2,5 2,5
Д max 40,0 20,0 20,0
Амлодипин
M ± m 8,2 ± 0,76 9,6 ±1,36 10,2 ± 0,86
Mode 10,0 10,0 10,0
Д min 5,0 2,5 2,5
Д max 10,0 20,0 20,0
Индапамид
M ± m 1,55 ± 0,03 1,65 ± 0,05 1,58 ± 0,03
Mode 1,5 1,5 1,5
Д min 1,5 1,5 1,5
Д max 2,5 2,5 2,5
Примечание: M - средняя назначаемая суточная доза препарата, Mode - наиболее часто назначаемая суточная доза препарата; Д min - минимальная назначаемая доза препарата; Д max - максимальная назначаемая доза препарата.
Наряду с качественными особенностями фармакотерапии изучено количество назначаемых препаратов. Данные, полученные при анализе амбулаторных карт и опросе пациентов, были сопоставимы. Значимых
различий между частотой приема 1 - 2 препаратов и > 3 препаратов в изучаемых группах пациентов не выявлено. В среднем каждый пациент в первой группе принимал 2,84 ± 0,23, во II - 2,64 ± 0,18 и в III - 2,8 ± 0,22 препарата. Проанализирована структура комбинированной терапии у пациентов с кризовым течением АГ (рис. 2). Участковые терапевты отдавали предпочтение нефиксированным комбинациям гипотензивных препаратов, выборочная доля которых в первой изучаемой группе составила Д , = 0,76 [0,58; 0,89], во II - Д и = 0,85 [0,74; 0,93], в III - Д ш = 0,74 [0,60; 0,85], что было достоверно выше частоты назначений фиксированных комбинаций - Д , = 0,24 [0,11; 0,42] (р = 0,00002), Д ,, = 0,15 [0,07; 0,26] (р < 0,001), Д ,,, = 0,26 [0,15; 0,40] (р = 0,000002) соответственно. Чаще назначались различные комбинации из В2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков, по сравнению с комбинациями, в которых присутствовали антагонисты кальция (р < 0,05). Структура комбинированной гипотензивной терапии между изучаемыми группами пациентов значимо не отличалась.
5 раз/год и чаще
2-4 раза/год
1 раз/год и реже
■ комбинации из 2-х препаратов О комбинации из 3-х препаратов
■ комбинации из 4 препаратов
Рис. 2. Структура комбинированной терапии (Д) у пациентов с кризовым течением артериальной гипертонии в зависимости от частоты обращений на станцию СМП.
Проводимая гипотензивная терапия на амбулаторном этапе показала одинаковую эффективность в отношении снижения уровня АД у пациентов с кризовым течением АГ не зависимо от частоты возникновения ГК (табл. 2). Измерение АД при поступлении показало, что средний уровень систолического АД (САД) был равен 161,7 ± 2,73 мм.рт.ст., диастолического АД (ДАД) -94,7 ± 1,5 мм.рт.ст. Достоверно чаще среди пациентов первой группы выявлялась II степнь повышения АД (Д = 0,47 [0,24; 0,71]) по сравнению с первой степенью (Д = 0,16 [0,03; 0,40]). Кроме того, среди данных больных отсутствовали лица с нормальным или высоким нормальным уровнем АД. Значимых различий в уровне повышения АД в других группах не выявлено.
И. В. Андреева, А. А. Пунин, В. В. Листратенков, П. А. Дейнеко
Таблица 2
Уровень АД у пациентов с кризовым течением артериальной гипертонии в зависимости от частоты обращений на станцию СМП
I группа II группа III группа
Показатели (> 5 раз/ (2 - 4 (<1 раз/
АД, мм.рт.ст. год), раза/год) год)
N = 19 N = 33 N = 25
АД на момент поступления:
САД, M ± m 162,6 ± 4,7 160,6 ± 4,6 162,6 ± 4,7
ДАД, M ± m 94,7 ± 2,5 92,9 ± 2,6 97,04 ± 2,4
Хорошо переносимые цифры АД:
САД, M ± m 137,9 ± 2,8 140,9 ± 2,6 137,4 ± 2,7
ДАД, M ± m 83,7 ± 1,9 84,5 ± 1,4 83,2 ± 1,7
Максимальные цифры АД:
САД, M ± m 223,16 ± 8,0 221,6 ± 6,0 213,2 ± 5,7
ДАД, M ± m 125,5 ± 5,5 120,45 ± 2,7 118,8 ± 3,1
Обсуждение
Первичными целями в лечении больных АГ являются достижение целевых значений уровня АД и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде (ЕОАГ/ЕОК 2007). Результаты современных клинических исследований (SHEP, ALLHAT, INVEST, HOT, ASCOT) акцентируют внимание на осуществлении «агрессивного подхода» в лечении АГ, даже у пациентов с мягкой АГ. Все современные классы гипотензивных препаратов при правильном назначении в одинаковой степени способствуют достижению целевого уровня АД и снижению риска развития фатальных и нефатальных осложнений АГ но ни один класс препаратов не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД [5]. Поэтому при выборе гипотензивной терапии необходимо отдавать предпочтение комбинированной терапии, так как её назначение повышает вероятность ответа на лечение, а значит, и приверженность больных к лечению.
Но, несмотря на наличие большого количества инструментов профилактики и лечения АГ, в клинической практике добиться этих целей и, следовательно, осуществлять контроль за АД у конкретного больного не всегда удается.
Проведенное исследование показало, что у большинства обследованных больных кризовый характер АГ был связан с более тяжелым и длительным течением заболевания: у 77,9% пациентов уже имела место III стадия АГ. При этом 57% гипертоников имели более чем десятилетний стаж заболевания. Изученные группы пациентов показали хорошую приверженность к гипотензивной терапии, назначаемой на амбулаторном этапе. В среднем количество пациентов, систематически принимавших гипотензивные препараты, составило около 82%, принимавших лекарственные средства в течение последнего месяца - 98%, следовавших рекомендациям врача в выборе фармакотерапевтического режима -96%. При этом среднее количество принимаемых гипотензивных препаратов было равно 2,76 ± 0,06.
Оказалось, что назначаемые гипотензивные препараты и их комбинации были одинаково эффектив-
ны по силе гипотензивного эффекта среди пациентов с кризовым течением АГ. Доля нефиксированных комбинаций лекарственных препаратов в структуре фармакотерапии составила 78,3%. Преимущественно присутствовали различные комбинации из Р2-ад-реноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков, по сравнению с комбинациями, в которые входили антагонисты кальция. Чаще всего назначались комбинации из ингибитора АПФ и диуретика или ингибитора АПФ, диуретика и Р2-адреноблокатора. Нужно отметить, что целевой уровень АД у пациентов с частотой ГК > 5 раз/год (первая группа) достигался в основном за счет увеличения дозы ингибиторов АПФ при стандартных дозировках Р2-адреноблокаторов, по сравнению с больными, у которых ГК возникали < 1 раза/год (III группа). В то время как у пациентов III-й группы в сравнении с первой группой участковые терапевты увеличивали дозу антагонистов кальция. Сочетание ингибитора АПФ и диуретика является наиболее популярным и в целом по России: около трети врачей предпочитают сочетание именно этих препаратов (ПИФАГОР) [2]. Возможно, это связано с тем, что комбинация диуретика и ингибитора АПФ является одной из самых оптимальных. С одной стороны, она позволяет усилить гипотензивный эффект за счет суммации действия и уменьшить побочные эффекты, с другой - блокировать так называемые контррегуляторные механизмы подъема АД при приеме диуретиков. В России ингибиторы АПФ и Р2-адреноблокаторы лидируют по частоте использования, занимая 47% фармацевтического рынка, в то время как на долю антагонистов кальция и диуретиков приходится только по 13,9%. Данная ситуация может быть связана с тем, что при выборе гипотензивных препаратов врач нередко отдает предпочтение тем группам, с которыми у него есть личный опыт работы, либо ориентируется на рекламу, проводимую фармацевтическими компаниями, и в меньшей степени руководствуется современными международными рекомендациями.
Следует обратить внимание и на небольшой диапазон назначаемых доз ß2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у пациентов с более частыми обострениями АГ (первая группа) по сравнению с III группой больных. Данный факт указывает на отсутствие индивидуального подбора дозы гипотензивных препаратов у пациентов с более тяжелым течением (первая группа), что, возможно, является одной из причин развития у них ГК.
Выводы
1. У большинства пациентов с кризовым течением АГ имели место III стадия заболевания (77,9%) и стаж АГ более 10 лет (57%).
2. Используемые гипотензивные препараты и их комбинации равно эффективны в плане достижения целевого уровня АД, но не равноценны в отношении профилактики ГК у больных АГ
3. Для достижения целевого уровня АД на поликлиническом этапе преимущественно используется схе-
ма увеличения дозы ингибиторов АПФ при стандар- ре назначений выявлен меньший диапазон колебания тных дозировках Р2-адреноблокаторов. доз Р2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антаго-
4. У пациентов, имеющих более частые ГК, в структу- нистов кальция.
Литература
1. Андреева И. В., Пунин А. А., Листратенков В. В. и др. Гипертонические кризы: все ли вопросы решены? // Вестн. Смоленской мед. акад. - 2007. - № 1. - С. 6 - 11.
2. Леонова М. В., Белоусов Ю. Б., Белоусов Д. Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России (ПИФАГОР II). // Качественная клиническая практика. - 2004. -№1. - С. 17-27.
3. Лилеева Е. Г., Хохлов А. Л. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе // Качественная клиническая практика. - 2006. - №1. - С. 46-50.
4. Маколкин В. И. Артериальная гипертензия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10. - № 19. - С. 862-865.
5. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2003. - Vol. - 21. - P. 1011-1053.
6. Laragh's L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis. - AJH. - September 2001. - № 14. - 9 р.
УДК 616.12-008.331.1-06-08
ДИНАМИКА ОСЛОЖНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ ПО ДАННЫМ ВЫЗОВОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
О. А. Агеенкова
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема артериальной гипертонии остается актуальной и является одной из основных причин сердечно-сосудистых осложнений, смертности и инвалидизации населения. Анализ обращаемости пациентов за неотложной помощью показал, что гипертонический криз (ГК) является одной из самых частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи (СМП). Ежедневно в РФ осуществляется более 20000 вызовов СКП по поводу ГК. Связано это с недостаточными мерами по профилактике и лечению артериальной гипертонии в каждом отдельном регионе.
Цель исследования: изучить возрастную динамику и характер осложнений артериальной гипертонии по данным вызовов скорой медицинской помощи в г. Смоленске.
Материалы и методы. Проведен статистический анализ 73266 вызовов скорой медицинской помощи (СМП) за период с января 2003 по декабрь 2007гг.
Результаты. Анализ полученных результатов показал, что АГ занимает первое место среди сердечно-сосудистых заболеваний по количеству вызовов скорой медицинской помощи в г. Смоленске. В среднем за год СМП осуществляет около 15000 тысяч вызовов к пациентам с АГ. Исключение составил 2004г., где отмечено снижение количества вызовов до 13800, а в 2005г. количество их уже увеличилось до 14636. Возможно, такое снижение вызовов связано с внедрением в 2004г. программы по профилактике и лечению гипертонии в области и связанной с этим активной работой первичного звена по организации для пациентов с АГ школ по
