CC BY
73
Оригинальная статья
Л.П. Жаркова (Смоленск), Л.В. Козлова (Смоленск), В.И. Макарова (Архангельск),
Н.Л. Избенко (Архангельск), О.И. Чиркова (Брянск), Е.И. Темникова (Калуга), Л.П. Парменова (Орел), М.К. Соболева (Новосибирск), Ж.В. Нефедова (Новосибирск), А.Л. Барсук (Нижний Новгород),
М.Л. Огнева (Нижний Новгород), Л.А. Сильверстова (Тула и Щекино Тульской области),
Д.В. Дадашин (Тула и Щекино Тульской области), С.И. Петрова (Санкт-Петербург),
Г.Г. Кетова (Челябинск), О.Н. Ершова (Череповец), Г.Н. Окунева (Череповец),
С.В. Дьяченко (Хабаровск), И.А. Торопова (Якутск)
Артериальная гипертензия детского возраста: выбор лекарственных средств. Результаты фармакоэпидемиологического исследования «РИФАГД»
ПРОВЕДЕНО МНОГОЦЕНТРОВОЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «РИФАГД» — РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ В 13 ГОРОДАХ РОССИИ С ЦЕЛЬЮ ИЗУЧЕНИЯ ПОДХОДОВ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ К ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ЧТО ПОЗВОЛИЛО ОЦЕНИТЬ ИХ ОПЫТ, ЗНАНИЯ, А ТАКЖЕ НАМЕТИТЬ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. БОЛЬШИНСТВО ПЕДИАТРОВ (83,1%) ИСПЫТЫВАЮТ ТРУДНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СВЯЗИ С ОТСУТСТВИЕМ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (37,3%), ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ (30,4%) И ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ (31,9%). ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПЕДИАТРЫ ПРИМЕНЯЮТ ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРА-ЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА, ДИУРЕТИКИ И Р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РИФАГД, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНКЕТИРОВАНИЕ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ, ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА, ДИУРЕТИКИ, в-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.
В настоящее время существует обоснованное представление о том, что у значительной части взрослых больных артериальной гипертензией (АГ) заболевание сформировалось в детском возрасте [1]. Это подтверждают исследования последних лет, проведённые как зарубежными, так и российскими исследователями, согласно которым частота АГ среди детей и подростков составляет от 2,4 до 18% [2-5]. Таким образом, АГ детского возраста представляет реальную эпидемиологическую и клиническую проблему, разрешение которой представляется важной научной и практической проблемой. Это подтверждают, в частности, доклады Американской рабочей группы по контролю АГ у детей и подростков, опубликованные в 1987 и 1996 г. [6].
Контактная информация:
Жаркова Людмила Павловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической
фармакологии Смоленской
государственной медицинской академии
Адрес: 214019, Смоленск,
ул. Крупской, д. 28,
тел. (4812) 61-13-01
Статья поступила 01.02.2006 г.,
принята к печати 23.05.2006 г.
L.P. Zharkova (Smolensk), L.V. Kozlova (Smolensk),
V.I. Makarova (Arkhangelsk), N.L. Izbenko (Arkhangelsk),
O.I. Chirkova (Bryansk), E.I. Temnikova (Kaluga), L.P. Parmenova (Orel), M.K. Soboleva (Novosibirsk), Zh.V. Nefedova (Novosibirsk), A.L. Barsuk (Nizhny Novgorod), M.L. Ogneva (Nizhny Novgorod), L.A. Silverstova (Tula and Shchekino of Tula region), D.V. Dadashin (Tula and Shchekino of Tula region), S.I. Petrova (St. Petersburg), G.G. Ketova (Chelyabinsk), O.N. Ershova (Cherepovets), G.N. Okuneva (Cherepovets), S.V. Dyachenko (Khabarovsk), I.A. Toropova (Yakutsk)
Children's arterial hypertension: drug choice. The results of the
THE MULTICENTERED PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY «RIFAGD» (PREVALENCE AND PHARMACOTHERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN) IN 13 CITIES OF RUSSIA WAS CONDUCTED WITH THE PURPOSE OF ANALYZING OF PEDIATRICIANS' APPROACH TO THE TREATMENT OF CHILDREN'S ARTERIAL HYPERTENSION, INCLUDING DRUG CHOICE. THIS ALLOWED TO ESTIMATE THEIR EXPERIENCE, KNOWLEDGE, AS WELL AS TO DIRECT THE WAY TO IMPROVEMENTS OF QUALITY IN MEDICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION. THE MAJORITY OF PEDIATRICIANS (83,1%) ENCOUNTER DIFFICULTIES IN HYPERTENSION TREATMENT IN CONNECTION WITH GUIDELINES ABSENCE (37,3%), MEDICAL PRACTICE ABSENCE (30,4%) AND «ABSENCE OF INDICATIONS FOR THE APPLICATION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN PEDIATRICS» (31,9%). FOR ARTERIAL HYPERTENSION TREATMENT PEDIATRICIANS USE ACE-INHIBITORS, DIURETICS AND BETA-BLOCKERS.
KEY WORDS: RIFAGD, ARTERIAL HYPERTENSION, PHARMACOEPIDEMIOLOGY, QUESTIONING OF PEDIATRICIANS, ACE-INHIBITORS, DIURETICS, BETA-BLOCKERS.
pharmacoepidemiological study «RIFAGD»
Проблема терапии АГ у взрослых пациентов широко и подробно представлена в зарубежной и отечественной литературе, обсуждается на конференциях, конгрессах и форумах. Стратегия и тактика терапии АГ детского возраста в настоящее время привлекает внимание многих отечественных и зарубежных учёных, появились отдельные публикации и рекомендации, но в литературе нет чётких доказательных данных о соотношении медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности анти-гипертензивных лекарственных средств (ЛС), а также возможных сроках их применения, что препятствует проведению адекватной профилактики и лечения АГ в детском возрасте [2, 10].
Для изучения реальной ситуации в практической педиатрии по диагностике и подходам к лечению АГ у детей и подростков было организовано и проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование «РИФАГД» (Распространённость И Фармакотерапия Артериальной Гипертензии у Детей) среди врачей-педиатров.
Цель исследования заключалась в изучении представлений врачей-педиатров о проблеме АГ в детском возрасте, терапевтической тактике, выборе антигипертензивных ЛС при лечении детей и подростков с АГ для выработки рекомендаций по повышению эффективности и безопасности фармакотерапии АГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2005 г. в 13 городах России — Архангельске, Брянске, Калуге, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Орле, Санкт-Петербурге, Смоленске, Хабаровске, Туле и Щекино Тульской области, Череповце, Челябинске и Якутске — проведено анкетирование врачей педиатрического профиля, принимающих участие в выявлении, наблюдении и лечении пациентов с АГ.
В ходе опроса каждому врачу предлагали заполнить специально разработанную анкету, включающую вопросы по методике определения, оценке величины артериального давления (АД), диагностике и тактике лечения АГ, включая выбор ЛС, сроков терапии и наблюдения (табл. 1). Участие врачей в анкетировании было добровольным и анонимным. Анкетирование проводили подготовленные врачи в соответствии с протоколом исследования. Уровень зна-
ний оценивали согласно Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей (2003), разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России.
Полученные данные обрабатывали с использованием компьютерной программы LRTI Treatment Evaluation, разработанной с помощью Microsoft Access для Windows 2000. Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ SAS 8.2 (SAS Institute, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В опросе приняли участие 917 врачей-педиатров. Среди опрошенных преобладали участковые педиатры (55,4%), треть врачей составили врачи других специальностей — семейные врачи, врачи стационаров (14,9%) и школ (9,2%), кардиологи (3,8%) и неврологи (4,3%) детских поликлиник, 12,4% врачей свою специальность не указали (рис. 1). Распределение врачей в зависимости от места проживания и специальности представлено в табл. 2.
Рис. 1. Распределение врачей по специальностям
12%
■ Участковые педиатры □ Кардиологи
□ Неврологи ■ Врачи школ
□ Врачи других специальностей □ Специальность не указана
Большинство респондентов (74,6%) начинают лечение АГ у детей и подростков с немедикаментозной терапии. В качестве основных её компонентов применяют диету с ограничением соли (44,3%) и фитотерапию (37%). Варианты немедикаментозной терапии у детей с повышенным
Таблица 1. Анкета для исследования
1. Как часто измеряете Вы АД у детей и подростков: всегда во время осмотра, только при наличии жалоб, редко?
2. При измерении АД Вы используете манжетки в соответствии с возрастом ребёнка или проводите измерения стандартной манжеткой для взрослых?
3. Как Вы проводите оценку результатов измерения АД?
4. Какой результат измерения АД Вы записываете в медицинскую документацию: результат однократного измерения, среднее 2 измерений, среднее 3 измерений, среднее 4 и более измерений?
5. При оценке результатов АД у детей и подростков учитываете ли Вы: пол, рост и массу тела ребёнка?
6. Пользуетесь ли Вы таблицами определения перцентиля АД в зависимости от возраста, роста и пола?
7. Измеряете ли Вы АД у детей и подростков при наличии жалоб на головную боль?
8. Каковы Ваши действия при выявлении повышенного АД: назначаю дополнительное обследование (указать какое), направляю на консультацию к кардиологу, неврологу, в стационар.
9. Какой диагноз Вы указываете в медицинской документации: ВСД по гипертоническому типу, артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония?
10. При постановке диагноза АГ учитываете ли Вы сопутствующие заболевания?
11. При назначении лечения по поводу повышения АД Вы используете немедикаментозную терапию (указать какую и её продолжительность).
12. При выявлении повышения АД в какие сроки Вы назначаете медикаментозную терапию?
13. Какие препараты Вы используете при лечении повышенного АД?
14. Продолжительность медикаментозной терапии.
15. Как долго Вы наблюдаете детей с повышенным АД?
16. Есть ли у Вас трудности: в измерении АД, в диагностике АГ?
17. Удовлетворяют ли Вас существующие диагностические критерии артериальной гипертензии и рекомендации по лечению?
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 3
Оригинальная статья
Специальность врача Арх Бр Клг Нов Н-Н Ор См СПб ТЩ Чел Чер Хаб Як Всего
Участковый педиатр 59,0 68,9 52,3 37,0 48,4 60,0 66,9 42,9 65,1 10,0 54,1 54,0 61,2 55,4
Кардиолог 3,8 1,6 2,3 9,0 1,1 - 4,0 1,8 3,6 40,0 4,7 - 4,1 3,8
Невролог 7,6 4,9 6,8 3,0 - 1,8 6,5 - 3,6 10,0 7,1 2,0 4,1 4,3
Врач школы 2,9 6,6 - 9,0 8,4 - 14,5 23,2 9,6 - 9,4 22,0 4,1 9,2
Врач другой специальности - - 22,7 29,0 8,4 36,4 4,0 30,3 3,6 - 24,7 22,0 26,5 14,9
Специальность не указана 26,7 18,0 15,9 13,0 33,7 1,8 4,0 1,8 14,5 40,0 - - - 12,4
Примечание:
Арх — Архангельск, Бр — Брянск, Клг — Калуга, Н-Н — Нижний Новгород, Нов — Новосибирск, Ор — Орел, См — Смоленск,
СПб — Санкт-Петербург, ТЩ — Тула и Щекино Тульской обл., Чел — Челябинск, Чер — Череповец, Хаб — Хабаровск, Як — Якутск.
АД представлены в табл. 3. Существенных различий компонентов немедикаментозной терапии в центрах не выявлено.
Вопрос о продолжительности немедикаментозной терапии включал 6 вариантов ответов. Проведённый опрос выявил, что сроки её колеблются от 7-10 дней (11%) до 6 мес и более (11%). Наибольшее число респондентов не указали сроков терапии (19,2%), 17,9% врачей считают, что немедикаментозная терапия должна продолжаться в течение 1 мес. Большинство кардиологов детских поликлиник полагают, что продолжительность немедикаментозной терапии должна составлять 3-6 мес (37,1%) или более 6 мес (22,9%), и лишь 2,9% указали её короткую продолжительность — 7-10 дней. Продолжительность немедикаментозной терапии, назначаемой участковыми педиатрами, вариабельна: 16,3% считают, что она должна составлять 7-10 дней, 17,9% — 2-3 нед, 19,1% — 1 мес, 12% — 1-3 мес, 9,1% — 3-6 мес, 9,6% — более 6 мес. В 15,9% случаях респонденты не ответили на данный вопрос.
При опросе врачей о сроках назначения лекарственной терапии детям с АГ оказалось, что в 25,4% случаях респонденты назначают ЛС сразу после установления диагноза (рис. 2). Чаще всего это практикуют неврологи (41%), реже — участковые педиатры (27,8%) и врачи других специальностей (27%). В большинстве же случаев (62,9%) респонденты назначают лекарственную терапию после неэффективности немедикаментозной.
Для выяснения вопроса о выборе лекарственной терапии АГ у детей и подростков респондентам был предложен перечень ЛС, наиболее часто используемых в педиатрической и терапевтической практике при данной патологии.
Анализ используемых ЛС показал, что основу терапии АГ у детей и подростков занимают препараты для лечения вегетативной дисфункции (62%), а антигипертензивные препараты составляют 38%.
Среди ЛС для лечения вегетативной дисфункции респонденты указали: седативные средства (валериана, диазепам) — 15,1%, спазмолитики (дротаверин, папаверин) — 5,8%, препараты, оказывающие влияние на нервную систему (гамма-аминомасляная кислота, винпоцетин, гопан-теновая кислота, пирацетам, пиритинол, «Фенибут», цин-наризин), — 28,4%, глицин — 12,5%, витамины — 0,2%. Из антигипертензивных препаратов были названы: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — 11,4%, диуретики — 7,7%, р-адреноблокаторы — 8,3%, блокаторы кальциевых каналов — 1,6%, препараты центрального действия (клонидин) — 0,2%, миотропные спаз-
Рис. 2. Сроки назначения лекарственной терапии
11,7%
25,4%
□ Сразу
■ через 3-4 мес
□ при неэффективной терапии
□ через 1 -2 мес
□ через 6 мес ■ не указано
12
Таблица 3. Немедикаментозная терапия детей и подростков с артериальной гипертензией, % от общего количества
Врач Диета Фито- терапия ИРТ ЛФК Режим дня Водные процедуры Физио- лечение Психологическая коррекция Физические нагрузки
Участковый педиатр 44,3 39,3 3,5 2,4 8,7 0,1 0,9 0,5 0,1
Кардиолог 38,2 32,6 - 3,3 12,4 1,1 5,6 1,1 -
Невролог 40,5 39,2 8,2 2,8 4,1 - 4,1 - -
Врач школы 45,7 33,0 4,2 3,3 13,8 - - - -
Врач другой специальности 45,7 32,5 7,3 2,6 7,9 0,7 1,3 - 0,7
Специальность не указана 47,3 40,0 - 1,2 6,1 - - - -
Всего 44,3 37,7 4,6 2,5 8,6 0,2 1,4 0,4 0,1
Примечание:
ИРТ — иглорефлексотерапия; ЛФК — лечебная физкультура.
молитики (бендазол) — 1,5%, комбинированные препараты: папаверин + бендазол («Папазол») — 6,7%, резерпин + дигидралазин + гидрохлортиазид («Адельфан») — 0,6% (рис. 3). Структура назначения антигипертензивных препаратов по центрам представлены в табл. 4.
Рис. 3. Структура антигипертензивных препаратов, применяемых у детей и подростков с артериальной гипертензией
■ Ингибиторы АПФ □ Бета-блокаторы
■ Диуретики □ Антагонисты кальция
□ Препараты центрального действия □ Миотропные спазмолитики
□ Комбинированные
Результаты анкетирования выявили недостаточную информированность врачей-педиатров в вопросах тактики лечения пациентов с АГ, о чём свидетельствуют разногласия в продолжительности немедикаментозной терапии, сроках назначения и выборе ЛС. И хотя большинство респондентов (74,6%) обоснованно начинают лечение АГ с немедикаментозной терапии, практически никто из них (0,1%) не уделяет должного внимания физическим нагрузкам, ограничиваясь бессолевой диетой (44,3%) и фитотерапией (37%). Этот факт ещё раз подчёркивает недооценку значения немедикаментозной терапии в лечении АГ у детей, когда возможна коррекция повышенного АД путём увеличения дозированной нагрузки [12].
Большинство респондентов (63,4%) испытывают труднос-
не ответили на поставленный вопрос и только 16,9% ориентируются в тактике и выборе терапии.
Основными причинами затруднений в лечении АГ респонденты указали отсутствие методических рекомендаций (37,3%), практики лечения (30,4%) и показаний для применения антигипертензивных ЛС в педиатрии (31,9%). Выявленные недостатки ещё раз подтверждают факт, что данная патология не только недостаточно изучена, но и та информация, которая известна на сегодняшний день, недоступна для большинства практических врачей-педи-атров.
Результаты проведённого исследования показали, что детские врачи применяют те же антигипертензивные препараты, что и терапевты. Однако частота их назначения и выбор конкретного препарата указывают на низкую информированность врачей в этих вопросах. Это связано, в первую очередь, с недостаточной научно-доказательной базой данных, касающихся эффективности, безопасности и особенностей фармакокинетики антигипертензивных препаратов у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей ЛС по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Кроме того, применение антигипертензивных препаратов в педиатрической практике затрудняет отсутствие чётких возрастных рекомендаций по выбору ЛС [9, 10].
Рациональный выбор ЛС — основа достижения положительных результатов лечения АГ. Так как в литературе присутствуют лишь единичные сведения о клинических исследованиях по изучению эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов у детей, большинство врачей-педиатров вынуждены экстраполировать на детскую популяцию данные, полученные у взрослых пациентов.
В настоящее время для длительного лечения АГ в разных возрастных группах применяют 7 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, р-адреноблока-торы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, а-адреноблокато-ры и препараты центрального действия [2, 3, 10]. У пациентов подросткового возраста с АГ используются все пре-
ти в лечении АГ детей и подростков, часть врачей (19,7%)
Таблица 4.Структура антигипертензивных препаратов, назначаемых в центрах, % от общего количества
Город Ингибиторы АПФ в-адрено- блокаторы Диуретики Блокаторы кальциевых каналов Препараты центрального действия Миотропные спазмолитики Комбинированные препараты
Арх 9,9 6,4 3,7 1,2 - 2,5 6,2
Бр 11,2 6,3 9,2 3,3 - 2,1 5,4
Клг 10,6 2,0 5,1 0,5 - 0,5 6,1
Нов 13,3 9,6 10,9 2,0 0,2 1,7 6,9
Н-Н 11,0 9,6 7,6 1,8 - - 6,9
Ор 9,4 6,7 3,1 - 0,4 1,6 7,9
См 11,0 5,5 5,3 1,0 - 0,6 8,3
СПб 7,6 5,1 9,1 - - - 16,2
ТЩ 13,4 11,3 8,3 2,6 0,9 - 5,3
Чел - - - - - - -
Чер 6,4 8,3 10,6 2,1 0,2 2,3 8,3
Хаб 3,5 3,3 2,8 0,6 - 0,6 1,7
Як 0,7 2,1 5,7 0,7 - 1,4 17,6
Всего 11,4 8,3 7,7 1,6 0,2 1,5 7,3
Примечание:
Арх — Архангельск, Бр — Брянск, Клг — Калуга, Нов — Новосибирск, Н-Н — Нижний Новгород, Ор — Орел, См — Смоленск,
СПб — Санкт-Петербург, ТЩ — Тула и Щекино Тульской обл., Чел — Челябинск, Чер — Череповец, Хаб — Хабаровск, Як — Якутск.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 3
Оригинальная статья
параты, кроме а-адреноблокаторов и препаратов центрального действия [11].
Опубликованные данные мета-анализа по антигипертен-зивной терапии у взрослых (BPLTTC), включавшего 29 клинических исследований с длительностью наблюдения от 2 до 8 лет, показали, что эффективность основных классов препаратов — ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, p-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков — статистически значимо не различается. По результатам анализа было сделано заключение о том, что эффективность гипотензивной терапии определяется величиной достигнутого гипотензивного эффекта, поскольку это предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений, независимо от того, какие классы антигипертен-зивных препаратов при этом использовались [13]. Согласно результатам нашего исследования, для лечения АГ педиатры чаще всего применяют ингибиторы АПФ (11,4%), что, в общем-то, отражает тенденции российских терапевтов в выборе антигипертензивных препаратов [14]. Ингибиторы АПФ — безопасные и эффективные препараты, оказывающие, помимо гипотензивного эффекта, влияние на механизмы формирования сердечно-сосудистых осложнений [16]. Кроме того, существуют данные клинических исследований, подтвердившие эффективность и безопасность применения отдельных препаратов этой группы в детском возрасте [17, 18, 19].
Наиболее часто ингибиторы АПФ для лечения АГ в детском возрасте применяют врачи Новосибирска (13,3%) и Тулы (13,4%), в то же время их практически не используют в Якутске (0,7%). При этом выбор конкретного ингибитора АПФ ограничен двумя препаратами, разрешёнными FDA в педиатрической практике: эналаприлом (7,3%) и капто-прилом (4,1%). При сравнении частоты использования ингибиторов АПФ врачами различных специальностей было установлено, что каптоприл чаще назначают врачи школ Архангельска (16,7%). Это возможно связано с экстренными ситуациями (гипертонический криз) или незнанием фармакокинетики и профиля безопасности данного препарата. Следует отметить, что анкетирование не предусматривало выяснение причин использования конкретных ЛС для лечения АГ у детей и подростков. Р-Адреноблокаторы — эффективные, безопасные и относительно недорогие препараты, которые можно использовать у взрослых, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными ЛС [10]. И хотя в инструкциях производителей препаратов данной группы детский возраст указывают как одно из противопоказаний к применению, по результатам нашего опроса р-адре-ноблокаторы используют в терапии АГ у детей и подростков в 8,3% случаев. Преимущественно их назначают кардиологи (15,9%), которые отдают предпочтение атенололу, пропранололу, метопрололу и бисопрололу.
В настоящее время в связи с уточнением некоторых нежелательных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено [9].
Диуретики используют для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени. В качестве антиги-пертензивных средств можно применять тиазидные и тиа-зидоподобные диуретики в низких дозах, которые считаются эффективными и наименее дорогостоящими из анти-гипертензивных препаратов и могут быть использованы как в монотерапии, так и в комбинации с другими ЛС. В высоких дозах их не назначают из-за возможности развития осложнений и нежелательных эффектов [11, 15]. Исследование ALLHAT, проведённое во взрослой популя-
ции, показало, что начальная гипотензивная терапия тиа-зидными диуретиками в большей степени снижает частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с терапией ингибиторами АПФ или блокаторами кальциевых каналов [16].
По результатам проведённого многоцентрового исследования, диуретики для лечения АГ у детей назначают в 1,5 раза реже, чем ингибиторы АПФ (7,7%). Препараты этой группы чаще применяют педиатры Новосибирска (10,9%) и Череповца (10,6%). Однако наряду с эффективными тиазидными диуретиками (гидрохлортиазид — 4%), респонденты указали диуретики, используемые при особых ситуациях: петлевые (фуросемид — 2,1%) и калийсбе-регающие (спиронолактон — 1,4%, триамтерен — 0,3%); именно данная группа антигипертензивных препаратов представлена в отечественных публикациях, в том числе и по применении их у подростков [15]. Редкое использование диуретиков, на наш взгляд, указывает на отсутствие навыков их применения в детском возрасте.
Антагонисты кальция, доказавшие антигипертензивную активность при лечении АГ у взрослых, можно применять и у детей [11]. В нашем исследовании данная группа была представлена только нифедипином короткого действия, который назначали в 1,6% случаях. Зная фармакодинами-ческие особенности препарата можно предположить, что он использовался в неотложных ситуациях (при купировании гипертонического криза).
Небольшая часть респондентов для лечения АГ у детей используют комбинированные препараты: папаверин + бендазол (Папазол), резерпин + дигидралазин + гидрохлортиазид (Адельфан), и миотропный спазмолитик бендазол, которые не рекомендуют в настоящее время и у взрослых. Эффективность и безопасность применения этих препаратов в детском возрасте не изучали.
Вопрос о продолжительности лекарственной терапии АГ у детей оказался наиболее трудным для практических врачей, что, по-видимому, связано с отсутствием чётких рекомендаций. Большинство опрошенных (20,8%) считают, что терапию следует продолжать в течение 30 дней, 16,5% — 14-21 дней, 16,4% — 7-10 дней, 12,9% — более 6 мес, 15,4% не ответили на данный вопрос.
Таким образом, для улучшения качества диагностики и лечения АГ у детей, необходимо разработать и активно внедрять образовательные программы среди врачей-пе-диатров.
Проведённое многоцентровое фармакоэпидемиологичес-кое исследование показало недостаточную информированность врачей-педиатров о распространённости АГ в детском возрасте и её диагностике у детей.
Педиатры не владеют информацией о значении дозированных физических нагрузок как варианта немедикаментозной терапии АГ в детском возрасте. Большинство врачей (83,1%) не знакомы с современной тактикой лечения АГ у детей и подростков, что связано с отсутствием методических рекомендаций (37,3%), практики лечения (30,4%) и показаний для применения антигипертензивных ЛС в педиатрии (31,9%). Наиболее сложной проблемой для педиатров при лечении АГ у детей можно считать продолжительность как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии.
Выявленные трудности в лечении АГ у детей и подростков могут быть устранены с помощью внедрения образовательных программ для врачей-педиатров по вопросам диагностики и лечения АГ в детском возрасте при переподготовке на факультетах повышения квалификации врачей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Доклад Комитета экспертов ВОЗ №792. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. — Женева, 1992.
2. Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей // Материалы конференции «Кардиология детского возраста». — 2000 / http://www.Cardiosite.ru.
3. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия и её лечение у детей с заболеваниями почек // Педиатрическая фармакология. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 71-74.
4. Образцова Г.И., Ковалев Ю.Р., Талалаева Е.И. и др. Анализ факторов, влияющих на развитие и становление первичной артериальной гипертензии у детей и подростков // Consilium medicum. — 2005. — V. 11, № 1. — С. 43-50.
5. Bonilla-Felix M.A., Yetman R.J., Portman R.J. Epydemiology of hypertension / In: Pediatric Nephrology, Eds: T.M. Barratt, E.D. Avner, W.E. Harmon, 4-th edition. — Lippincott Williams Wilkins, Baltimore 1999. — P 959-986.
6. Report of the second task on blood pressure control in children // Pediatrics. — 1987. — V. 79, № 1. — P 116-137.
7. Updates on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from national high blood pressure education program // Pediatrics. — 1996. — V. 98, № 4. — P. 649-650.
8. Temple M.E., Nahata M.C. Treatment of pediatric hypertension // Pharmacotherapy. — 2000. — V. 20. — P 140-150.
9. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / http://www.Cardiosite.ru.
10. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. — 2001. — Т. 7, № 1, Приложение. — C. 4-16.
11. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков // Педиатрия. — 2003. — № 2, Приложение 1. — C. 1-31.
12. Gilman M.W., Ellison R.S. Childhood prevention of essential hypertension // Pediatp. Clin. North. Am. — 1993. — V. 40, № 1. — P 179-194.
13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials // Lancet. — 2003. — V. 362. — P 1527-1545.
14. Белоусов Ю.Б., Шляхто Е.В., Леонова М.В. и др. Окончательные результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в РФ «ПИФАГОР» // Consilium medicum. — 2004. — Т. 10, № 4 / http://www.consilium-medicum.com/media/gyper.
15. Кисляк О.А. Диуретики в лечении артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 9 / http://www.rmj.ru.
16. Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов
разных классов: результаты исследования ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) и их критический анализ // Доказательная кардиология. — 2003. — № 1. — C. 22-26.
17. Wells T., Soffer B., Shaw W. et al. For the enalapril pediatric hypertension collaborative study group. A doble-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety of enalapril for children with hypertension // J Clin Pharmacol. — 2002. — V. 42. — FI 870-880.
18. Li J.S., Berezny K., Kilaru R. et al. Dose-Response Study of the Efficacy and Safety of Fosinopril in Children with Hypertension: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Clinical Trial // Hypertension. — 2004. — V. 44, № 3. — P 289-293.
19. Брязгунов И.П., Кизева А.Г., Shahinfer S. и др. Лазартан как гипотензивный препарат у детей // Тез. XII Национального Конгресса «Человек и лекарство». — 2005. — C. 331.
Информация для педиатров
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО О ФАКУЛЬТЕТЕ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ ММА им. И.М.СЕЧЕНОВА
Приказом ректора Р-275 и решением Ученого Совета от 25 октября 2005 г. в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова организован факультет послевузовского профессионального образования педиатров. Основной клинической базой факультета является Научный центр здоровья детей РАМН.
Декан факультета — д.м.н., профессор, заведующая курсом детской ревматологии кафедры педиатрии ФППО педиатров, заведующая ревматологическим отделением ГУ НЦЗД РАМН Екатерина Иосифовна Алексеева В состав факультета включено 5 кафедр:
1. Кафедра педиатрии с курсом детской ревматологии (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор, директор ГУ НЦЗД РАМН Александр Александрович Баранов, зав. курсом — д.м.н., профессор, заведующая ревматологическим отделением ГУ НЦЗД РАМН Екатерина Иосифовна Алексеева).
2. Кафедра гигиены детей и подростков (зав. кафедрой — д.м.н, профессор, директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН Владислав Ремирович Кучма).
3. Кафедра педиатрии (зав. кафедрой — д.м.н, профессор Олег Константинович Ботвиньев).
4. Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Владимир Иванович Кулаков).
5. Кафедра аллергологии и клинической иммунологии
(зав. кафедрой — д.м.н, профессор Лейла Сеймуров-на Намазова).
Программы циклов рассчитаны на 72, 144, 216, 532 часа, включают в себя основные разделы педиатрии и предусматривают чтение лекций, проведение семинаров, практических занятий, школ, круглых столов.
Кафедра педиатрии с курсом детской ревматологии проводит сертификационные циклы, циклы тематического усовершенствования, циклы первичной переподготовки (формы обучения — очная, очно-прерывистая, выездные циклы), подготовку ординаторов, интернов и аспирантов по основным направлениям педиатрии.
Кафедра аллергологии и клинической иммунологии проводит циклы тематического усовершенствования (формы обучения очная, очно-прерывистая).
По всем вопросам обращаться по телефонам: (495) 134-14-94, 132-37-80 — к.м.н, доцент, зав. учебной частью кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии ФППО педиатров Чистякова Евгения Геннадьевна (e-mail: [email protected]).
