CC BY
49
Л.П.ЖАРКОВА, к.м.н., СГМА Росздрава РФ, Смоленск
Рациональные подходы к диагностике и лечению
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Артериальная гипертензия (АГ) у детей и подростков не является казуистической редкостью и относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечнососудистой системы и артериального давления [1].
Эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом и в России методом случайного отбора с достаточной численностью обследуемых и едиными стандартизированными методиками измерения артериального давления (АД), позволяют получить объективные данные о распространенности АГ у детей и подростков, которая составляет от 2,4 до 18% [2-5].
Проблема диагностики и терапии АГ взрослого населения широко и подробно представлена в зарубежной и отечественной литературе, обсуждается на конференциях, конгрессах и форумах. Сегодня практически каждый врач взрослой поликлиники и стационара начинает обследование пациентов с измерения АД. Стратегия диагностики и тактика лечения АГ детского возраста в настоящее время привлекает внимание многих отечественных и зарубежных ученых. Опубликованы рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России, которые были утверждены на Российском конгрессе кардиологов в октябре 2003 г. [6].
Проведенное в 2005 г. многоцентровое фармако-эпидемиологическое исследование «РИФАГД» (Распространенность и Фармакотерапия Артериальной Гипертензии у Детей), позволило впервые оценить реальные знания врачей-педиатров по вопросам диагностики и тактики лечения АГ детского возраста [7]. Оказалось, что уровень знаний врачей-педиатров в области диагностики АГ у детей и подростков находится на низком уровне: только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей, соблюдая методику и частоту измерения АД и используя при этом возрастные манжетки. Большинство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.
Основными причинами низкой диагностики АГ в детском возрасте респонденты считают: отсутствие
методических рекомендаций (46,5%), отсутствие процентильных таблиц (37,1%) и «оторванность методических рекомендаций от практики» (8,6%) [7].
Несмотря на то, что большинство (77,8%) врачей-педиатров признают возможность формирования АГ в детском возрасте [7], существующая практика выявления повышенного АД среди детей различных возрастных групп является предметом обсуждения, т.к. методика измерения АД является ведущим компонентом диагностики данной патологии [6,8]. В отличие от взрослых, у детей нет единого нормального давления, значения АД определяются возрастом, полом и ростом и устанавливаются при помощи процен-тильных таблиц [8].
В педиатрии нет утвержденной классификации АГ, но есть классификация уровней повышенного АД у детей разного возраста. Эта классификация, предложенная Второй рабочей группой по контролю АД у детей в 1987 г., была принята ВОЗ и является ориентиром, который помогает в диагностике АГ [3]. Данная классификация использована в Рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей и подростков, разработанных ВНОК и Ассоциацией детских кардиологов (2003 г.) (табл. 1) [6].
Диагностика АГ у детей и подростков начинается с установления факта повышения АД, что выявляется в процессе систематического его измерения.
Как показали результаты исследования «РИФАГД», в повседневной практике систематическое измерение АД осуществляется врачами преимущественно у детей школьного возраста (85,2%), причем в старшей возрастной группе чаще (51,6%), чем в младшем школьном возрасте (33,6%), что, по-видимому, связано с регуляр-
■ Распространенность АГ среди детей колеблется от 2,4 до 18%.
■ Контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.
Таблица 1. Критерии нормального АД, высокого нормального АД и артериальной гипертензии у детей и подростков [6]
Нормальное артериальное давление
САД и ДАД, уровень которого не превышает 89 пр. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста
Высокое нормальное АД
САД и ДАД, при котором имеется повышенный риск развития гипертензии, и уровень которого находится в пределах 90 и 94 пр. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста
Артериальная гипертензия
Уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95 пр. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста
1 степень АГ
Средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95 пр., установленные для данной возрастной группы
2 степень АГ (тяжелая)
Средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, превышающие на 10 мм рт.ст. и более значения 95 пр., установленные для данной возрастной группы
ными углубленными осмотрами школьников-подростков, проводимыми специалистами в школах [7].
Для измерения АД применяется официально утвержденный метод С.Короткова [6, 9]. С этой целью повсеместно используются автоматические или полуавтоматические приборы: анероидные сфигмома-нометры и осциллометрические устройства, которые прошли клиническую проверку точности и соответствуют критериям ESH1, снабжены набором манжет разного размера, позволяющих проводить измерение в различных возрастных группах.
В соответствии с Рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.), длина манжеты должна покрывать до 80% окружности плеча ребенка, располагаясь на 2—2,5 см выше локтевого сгиба. Обычно окружность плеча измеряется сантиметровой лентой, что позволяет определить размер нужной манжеты (табл. 2) [8].
В реальной практике возрастными манжетами для измерения АД пользуются лишь 36,7% врачей-педиатров. Подавляющее же большинство педиатров пользуются «взрослыми» манжетами, при использовании которых искажаются результаты измерения АД (как правило, занижаются), что не позволяет адекватно оценить истинное АД ребенка [7]. Однако в диагностике АГ имеет значение не только оснащенность возрастными манжетами, но и знание методики измерения АД у детей и подростков и особенно оценка результатов измерения АД.
1ESH — Европейское общество изучения гипертонии, которое определило класс точности не ниже В. Этим требованиям соответствуют: OMRON HEM 705-CR (класс B/A); OMRON M4 BMS (класс A/A); UA-7G7 (класс A/A) BMS. Производители:OMRON-HEALHCARE, AND,MICROLIFE.
МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД Я У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ [6,8]
Измерение АД необходимо проводить после 5-минутного отдыха ребенка в тихой, спокойной обстановке. Ребенок должен сидеть на стуле с прямой спинкой, рука пациента должна располагаться на уровне сердца. Измерение АД должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Измеряющий АД должен объяснить ребенку процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. На протяжении всей процедуры измерения АД ребенок не должен менять положение и разговаривать.
В МЕТОДИКА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ АД
Оценка уровня АД у детей и подростков носит условный характер, т.к. до последнего времени не установлены нормальные границы АД в детской популяции, основанные на достаточном количестве исследований [8]. Для определения должного значения АД необходимо первоначально определить процентиль роста ребенка, а затем с учетом возраста и пола, пользуясь процентильными таблицами, определить уровень АД, используя средний показатель 3-х последовательных измерений АД с интервалом времени 2—3 мин.
Например, у мальчика 9 лет, имеющего рост 142 см, определяем с помощью таблиц процентиль (да-
лее - пр.) роста, который соответствует 90 пр. При измерении АД получены средние значения трех измерений = 135/78 мм рт.ст. Далее сравниваем полученные результаты измерения АД с данными процен-тильных таблиц, соответствующих полу (мальчик) и процентили роста (90). Уровень САД соответствующий 90 пр. этого ребенка, составляет 117 мм рт.ст., а ДАД — 76 мм рт.ст. Сравнивая результаты измерения АД этого ребенка, можно сделать вывод, о том, что для соответствующих возраста, пола и роста имеет место повышение уровней САД и ДАД более 95 пр.
Однако полученные результаты измерения АД не позволяют поставить диагноз АГ. Для подтверждения стойкого повышения АД важным является проведение повторных измерений АД в привычной (домашней) обстановке и на амбулаторном приеме с интервалом не менее 24 ч. При возможности проводится суточное мониторирование АД, позволяющее исключить гипертензию «белого халата» и лабильную АГ [2,4,8].
Результаты исследования «РИФАГД» показали, что практически половина врачей-педиатров (51,2%) не знакомы с методикой оценки результатов измерения АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.
I ЛЕЧЕНИЕ
Основной целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД, что снижает риск развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности [6]. В отношении детей и подростков это означает достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90 пр. для соответствующих возраста, пола и роста [6, 8, 10, 11].
Лечение АГ начинается с выполнения мероприятий по изменению образа жизни. Взрослым пациентам предлагается отказаться от курения, уменьшить и даже прекратить потребление алкоголя, повысить свою физическую активность, снизить потребление соли, продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином, увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. При АГ у детей и подростков немедика-
ментозная терапия (НТ) также имеет колоссальное значение, т.к. она является основной лечения пациентов с «высоким нормальным давлением» и при АГ любой степени, при которой она назначается одновременно с медикаментозной.
Основными методами НТ в детском возрасте являются мероприятия по снижению избыточной массы тела, физическая активность, изменение режима и качества питания. Доказано, что снижение калорийности пищи за счет потребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов приводит к снижению массы тела, особенно в сочетании с повышением физических нагрузок, осуществляющихся за счет динамических нагрузок — плавания, бега, игровых видов спорта [6, 8].
По данным нашего опроса [12], большинство респондентов (74,6%) начинают лечение АГ у детей и подростков с НТ. Основным компонентом НТ 44,3% врачей-педиатров считают диету с ограничением соли [12]. К сожалению, ни один из врачей, принимавших участие в анкетировании, не отметил, что основным компонентом НТ является снижение массы тела детей и подростов, хотя известно, что увеличение массы тела является предиктором АГ как у взрослых, так и у детей. В детской популяции снижение массы тела (как у взрослых) у тучных детей и подростков часто приводит к снижению АД без назначения медикаментозной терапии.
Исследование «РИФАГД» выявило, что реальные знания врачей-педиатров в области лечения АГ у детей и подростков не соответствуют существующим стандартам: педиатры недооценивают значения НТ и особенно физической нагрузки как элемента НТ. Повышение физической активности указали только 0,1% врачей, а занятия ЛФК — 2,5% [12].
Н МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Сроки назначения и показания к назначению МТ АГ в детском возрасте строго регламентированы [6,8]. Абсолютными показаниями к назначению МТ у детей с гипертензией являются: симптоматическая гипер-
Таблица 2. Размеры возрастных манжет тонометра [8]
Возраст Ширина (см) Длина (см) Максимальная окружность плеча (см)
Новорожденные 4 8 10
Дети < 7 лет 6 12 15
Дети > 7 лет 9 18 21
Взрослые (маленький размер) 10 24 26
Взрослые 13 30 34
Взрослые (большой размер) 16 38 44
Манжета для измерения АД на бедре 20 42 52
тензия, поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, микроальбуминурия), вторичная гипертензия, персистирующая ги-пертензия на фоне неэффективности НТ.
К относительным показаниям для назначения МТ можно отнести стойкую или ночную гипертензию, выявляемую при суточном мониторировании АД [4,6,8]; наличие кардиоваскулярных факторов риска (курение, гиперлипидемия); гипертензию на фоне ожирения; наследственную гипертензию [6, 8].
В соответствии с Рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипер-тензии у детей и подростков (2003 г.), детям с АГ I степени МТ назначается при неэффективности НТ в течение 6-12 мес. При выявлении у ребенка или подростка АГ II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с НТ. Если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с НТ независимо от степени АГ [6].
Показанием к назначению МТ является также выявление стабильной АГ с индексом времени гипертонии в дневное или ночное время более 50% [2, 4].
Основным принципом лечения АГ как у взрослых, так и у детей является «пошаговый подход к лечению» [6, 8, 11]. Суть этого подхода заключается в постепенном повышении дозы антигипертензивного препарата до достижения контроля над АД или пока не появятся нежелательные реакции. Если контроль над АД не достигнут, то добавляется препарат из другой фармакологической группы, который назначается по тем же правилам.
Для лечения АГ взрослых используются все основные классы антигипертензивных препаратов: диуретики (ДУ), р-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), антагонисты Са, а-адреноблокаторы и агонисты имида-золовых рецепторов, которые не имеют существенных различий по гипотензивному эффекту, но отличаются друг от друга переносимостью и индивидуальной чувствительностью к ним пациентов [13].
Для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться только 5 основных групп: диуретики, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (табл. 3) [6, 8, 10, 11].
Результаты исследования «РИФАГД» [12] показали, что для лечения АГ у детей и подростков врачи-педиатры чаще выбирают ЛС для лечения вегетативной дисфункции (62%), а доля антигипертензивных пре-
■ Перед началом МТ желательно проведение суточного мониторирова-ния АД Если индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то показано проведение медикаментозного лечения.
паратов составляет только 38%. Среди медикаментозных средств, используемых для лечения АГ у детей и подростков, были названы: ИАПФ (11,4%), диуретики (7,2%), БАБ (8,3%), антагонисты Са (1,6%), препараты центрального действия (клонидин) — 0,2%, миотроп-ный спазмолитик — дибазол (1,5%) и комбинированные препараты — папазол (6,7%), адельфан (0,6%).
Результаты исследования показали, что врачи педиатры считают, что основной группой препаратов для лечения АГ у детей и подростков являются ИАПФ, доля которых среди антигипертензивных препаратов составила 39,9%. Полученные данные соответствуют существующим тенденциям выбора антигипертензивных препаратов терапевтами и кардиологами России, что подтверждено результатами многоцентровых фармакоэпидемиологичес-ких исследований [13].
ИАПФ обладают рядом преимуществ, которые привлекают внимание врачей практического здравоохранения. Они сочетают высокую эффективность, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, хорошую переносимость, а также влияют на механизмы прогрессирования сердечнососудистых осложнений, снижая их частоту и увеличивая продолжительность жизни больных при длительном применении [13]. Важным является наличие рандомизированных клинических исследований, подтвердивших эффективность и безопасность применения отдельных препаратов из группы ИАПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл) в детском возрасте [14, 15, 16].
При выборе препаратов из группы ИАПФ респонденты всех центров указали эналаприл (63,7%) и каптоприл (36,3%), что соответствует российским и зарубежным рекомендациям. В Рекомендациях ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.) [0] рекомендуется эналаприл, каптоприл и у подростков — фозиноприл. В зарубежных рекомендациях [8] кроме названных препаратов применяются беназеприл, лизиноприл и квинаприл (табл. 3).
Группа антагонистов рецепторов ангиотензина II была названа лишь в одном центре, и их доля составила 0,02%, что в целом позволяет считать эту группу антигипертензивных препаратов невостребованной. В зарубежных рекомендациях по лечению АГ у детей и подростков рекомендуются 2 препарата из группы АРА — лозартан и ирбесартан, эффективность которых была доказана рандомизированными клиническими исследованиями [8].
По результатам исследования «РИФАГД», группа БАБ оказалась второй по частоте назначений, доля которой среди антигипертензивных препаратов составила 28,8%. Эти препараты чаще назначают кардиологи (15,9%), реже — участковые педиатры (7,4%), врачи школ (5,4%) и неврологи (4,7%) [12].
Таблица 3. Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей и подростков [6,8]
Препарат (название)
Режим дозирования
Рекомендации Координационного комитета
Рекомендации ВНОК национального института изучения болезней
Класс МНН Торговое и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.) сердца, легких и крови ^НВРЕР) «Четвертый отчет высокое артериальное давление у детей и подростков» (2004 г.)
1 2 3 4 5
Дети: нач. доза 1 мг/кг/сут. Новорожденные и дети <6 мес.: 2—4 мг/кг/сут. за 1—2
гидрохлор- гипотиа- за 1—2 приема внутрь. Макс. приема внутрь. Макс. сут. доза — 37,5 мг. Дети 6 мес. —
тиазид зид доза — 3 мг/кг, но не более 50 мг/сут. Подростки: 12,5—25 12 лет: 2 мг/кг/сут. Подростки: 12,5-25 мг/сут. в 1-2 приема внутрь
Диуре- мг/сут. за 1—2 приема внутрь
тики индапамид индап,
замедлен- арифон Подростки: 1,5 мг/сут.
ного высво- ретард в 1 прием внутрь
бождения
хлор- оксодолин Нач. доза 0,3 мг/кг/сут. за 1 прием внутрь. Макс. доза
талидон** 2 мг/кг/сут., но не более 50 мг/сут.
Новорожденные: 0,25 мг/кг
пропра- анаприлин, 3-4 раза внутрь. Макс. доза — Нач. доза 1-2 мг/кг/сут. за 2-3 приема внутрь.
нолол обзидан 5 мг/кг/сут. Дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сут. за 3-4 приема внутрь. Макс. доза — 8 мг/кг/сут. Макс. доза — 4 мг/кг, но не более 640 мг/сут.
Бета- беталок, Подростки: 50-100 мг/сут. Нач. доза 1-2 мг/кг за 1-2 приема внутрь.
адрено- метопролол метокард, за 1-2 приема внутрь Макс. доза — 6 мг/кг, но не более 200 мг/сут.
блока- эгилок
торы атенолол, Дети: 0,8-1 мг/кг/сут. за 1-2
атенолол атенолол- приема внутрь. Подростки: Нач. доза 0,5-1 мг/кг за 1-2 приема внутрь.
АКРИ 25-50 мг/сут. за 1-2 приема внутрь* Макс. доза — 2 мг/кг, но не более 100 мг/сут.
бисопролол/ Нач. доза — 2,5/6,25 мг/сут.
гидрохлор- зиак Макс. доза — 10/6,25 мг/сут.
тиазид**
норваск, Дети: 0,3 мг/кг/сут.
амлодипин нормодипин, амлодипин за 1 прием внутрь. Подростки: 5-10 мг/сут. за 1 прием внутрь Дети 6-17 лет: 2,5-5 мг/сут. за 1 прием внутрь
фело- плендил, Нач. доза 2,5 мг/сут. за 1 прием внутрь.
дипин** фелодип Макс. доза — 10 мг/сут.
Антаго- исрадипин** ломир Нач. доза 0,15-0,2 мг/кг/сут. за 1 прием внутрь.
нисты Макс. доза — 0,8 мг/кг/сут., но не более 20 мг/сут.
кальция нифедипин кордипин
замедленно- ретард, Подростки: 10-30 мг/сут. Нач. доза 0,25-0,5 мг/кг/сут. за 1 прием внутрь.
го высво- коринфар, за 1 прием внутрь Макс. доза — 3 мг/кг/сут., но не более 120 мг/сут.
бождения нифедипин ретард
каптоприл капотен, Подростки: 12,5-25 мг/сут. Нач. доза 0,1-0,5 мг/кг/сут. за 2-3 приема внутрь.
каптоприл за 2-3 приема внутрь Макс. доза — 6 мг/кг/сут.
Дети: 0,1-0,2 мг/кг/сут. за 1-2, Нач. доза — 0,08 мг/кг/сут.,
эналаприл энап, эднит, но не более 0,5 мг/кг/сут. но не более 5 мг/сут.за 1-2 приема внутрь.
Ингиби- ренитек Подростки: 5-40 мг/сут. Макс. доза — 0,6 мг/кг/сут., но не более 40 мг/сут.
торы в 1-2 приема внутрь
АПФ фозиноприл мопоприл Подростки: 5-20 мг/сут. в 1 прием внутрь Дети с массой тела >50 кг: нач. доза 5-10 мг/сут. за 1 прием внутрь. Макс. доза — 40 мг/сут.
лизино- диротон, Нач. доза 0,07 мг/кг/сут.. за 1 прием внутрь,
прил** лизорил, синоприл но не более 5 мг/сут. Макс. доза — 0,6 мг/кг/сут., но не более 40 мг/сут.
Таблица 3(продолжение). Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей и подростков [6,8]
1 2 3 4 5
квинаприл** аккупро Нач. доза 5-10 мг/сут. за 1 прием внутрь. Макс. доза — 80 мг/сут.
беназеприл** лотензин Нач. доза 0,2 мг/кг/сут. за 1 прием внутрь, но не более 10 мг/сут. Макс. доза — 0,6 мг/кг/сут., но не более 40 мг/сут.
Блокато- лозартан козаар Подростки: 25-100 мг/сут. в 1 прием внутрь
ры рецепторов ирбесартан** апровель Дети 6-12 лет: 75-150 мг/сут. за 1 прием внутрь. Подростки: 150-300 мг/сут. за 1-2 приема внутрь
ангио-
тензина
* Контроль уровня глюкозы, липидов сыворотки крови, ЭКГ, оценка эмоционального состояния и мышечного тонуса каждые 4 недели лечения. ** Не входят в российские рекомендации.
■ Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты.
Ранее считалось, что БАБ являются основными антигипертензивными препаратами для лечения АГ у детей и подростков, хотя производители ЛС в аннотациях указывают, что детский возраст является противопоказанием к их применению.
В нашем исследовании было показано, что педиатры всех центров используют БАБ. Респонденты указали: атенолол — 37,8%, пропранолол (анаприлин, обзидан) — 30,8%, метапро-лол (метокард, эгилок, кор-витол) — 24,9%, бисопролол (конкор) — 6,5% [12], которые в большинстве случаев (93,5%) указаны в Рекомендациях ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.) [12].
В последние годы получены данные о возникновении мышечной слабости при применении БАБ при лечении АГ у подростков, занимающихся спортом. В связи с этим в рекомендации по применению были внесены ограничения по использованию данной фармакологической группы у спортсменов. Доказано, что применение неселективных БАБ (атенолол, пропранолол) повышает риск гипергликемии, гиперлипидемии, в связи с чем не рекомендуется их использование при лечении АГ на фоне сахарного диабета.
По результатам «РИФАГД», третьей группой ан-тигипертензивных препаратов, используемых педиатрами, оказались диуретики, доля которых составила 24,9%, что в общем отражает тенденции выбора российских терапевтов и кардиологов [13].
Диуретики являются наиболее «старыми» анти-гипертензивными препаратами, которые используются для лечения АГ с конца 50-х годов ХХ в. Ранее они применялись как препараты второго ряда при
неэффективности или непереносимости препаратов раувольфии, гидралазина и метилдопы. В настоящее время получены данные результатов многочисленных исследований, которые показали, что длительный прием ДУ приводит к снижению сердечно-сосудистых осложнений и улучшает прогноз у больных с АГ.
Рекомендации VII Отчета Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению АГ США (ОНК VII, 2003 г.) и рекомендации ВОЗ и Международного общества по АГ (ВОЗ/МО-АГ, 2003 г.), рекомендации ВНОК и Ассоциация детских кардиологов (2003 г.) предлагают начинать лечение АГ с тиазидных диуретиков [6, 11].
Основным препаратом, используемым для лечения АГ у детей и подростков, оказался тиазид-ный диуретик — гидрохлортиазид (52,6%), что соответствует Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.) [6]. Кроме того, в качестве гипотензивных средств рекомендуются ти-азидоподобные диуретики, в частности индапамид замедленного действия в низких дозах, который считается эффективным и наиболее дешевым гипотензивным препаратом и может быть использован как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [10].
Наряду с препаратами с доказанной антигипер-тензивной эффективностью, около 25% респондентов указали в анкетах на комбинированные препараты, от применения которых в настоящее время терапевты и кардиологи отказались и которые не вошли в Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.). Среди названных препаратов были указаны адельфан эзидрекс (резерпин + дигидралазин + гидрохлортиазид) — 0,6%, папазол (папаверина гидрохлорид + дибазол) — 6,7%, дибазол — 1,5%. Комбинированные
препараты в порядке убывания указали: врачи школ — 27,3%, участковые педиатры — 22,8%, врачи других специальностей — 21,6%, неврологи — 20%, врачи, не указавшие специальность — 16,6% и кардиологи — 12,1% [12].
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное фармакоэпидемиологическое исследование «РИФАГД» позволило впервые оценить реальные знания врачей-педиатров по вопросам диагностики и тактики лечения АГ детского возраста. Уровень знаний педиатров диагностики АГ у детей и подростков находится на низком уровне:
■ только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей с использованием возрастных манжеток и соблюдая методику и частоту измерения АД;
■ большинство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.
Основными причинами низкой диагностики АГ в детском возрасте респонденты считают:
■ отсутствие методических рекомендаций (46,5%),
■ отсутствие процентильных таблиц (37,1%),
■ «оторванность методических рекомендаций от практики» (8,6%).
Реальные знания врачей педиатров в области лечения АГ у детей и подростков не соответствуют существующим стандартам: большинство врачей (42,3%) применяют короткие (7—21 дней) курсы НТ и недооценивают ее значения, особенно физической нагрузки (0,1%), а подавляющее большинство педиатров (63,4%) не знакомы с современными ан-тигипертензивными препаратами.
Основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков, по мнению респондентов, являются ЛС для лечения синдрома вегетативной дисфункции (62%). Необоснованно часто для лечения артериальной гипертензии в педиатрии применяются ЛС с низким профилем безопасности: каптоприл (36,3%), атенолол (37,8%), пропранолол (30,8%), комбинированные препараты (7,3%) и не рекомендованные для лечения данной патологии — фуросемид (30,4%), спиронолактон (13,1%), триамтерен (3,8%).
Основными причинами низкого уровня знаний в области медикаментозной терапии АГ в детском возрасте респонденты считают: отсутствие методических рекомендаций (37,3%), отсутствие практики лечения (30,4%) и отсутствие показаний для назначения ЛС (31,9%).
Мс
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад Комитета экспертов ВОЗ №792. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. — Женева, 1992. — С. 72.
2. Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей // Материалы конференции «Кардиология детского возраста». — 2000. Available from: http://www.Cardiosite.ru
3. Updates on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from national high blood pressure education program. //Pediatrics. — 1996; 98; 4: 649—650.
4. Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р. и др. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях. //Consilium medicum. Артериальная гипертензия. — 2005; 11; 1. Available from: http://www.consilium-medicum.com/media/hyper/
5. Bonilla-Felix M.A., Yetman R.J., Portman R.J. Epydemiology of hypertension. In: Pediatric Nephrology. /Eds: T.M. Barratt, E.D. Avner, W.E. Harmon, 4-th edition. Lippincott Williams ? Wilkins, Baltimore. — 1999: 959—986.
6. Диагностика, лечение и профилактика артериальной ги-пертензии у детей и подростков // Педиатрия. — 2003, — №2, — Прил. 1. — С. 1—31.
7. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия у детей и подростков: реальная проблема врача-педиатра //Вопросы современной педиатрии. — 2006; — № 5, — Прил. 5. — С. 30—34.
8. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and
treatment of high blood pressure in children and adolescents. //Pediatrics. — 2004; 114; 2: 555-576.
9. O'Brien E, Pickering Th., Asmar R. et al. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults. //Blood Press Monit. — 2002; 7: 3—17.
10. Кисляк О.И., Петрова Е.В., Чиркова Н.Н. Особенности эс-сенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте //Сердце. — 2006; 5; 4, 28: 190—199.
11. Flynn J.T. Pharmacologic management of childhood hypertension: current status, future challenges. //Am J Hypertens.
— 2002; 15 (2 Pt. 2): 305—335.
12. Жаркова Л.П., Машкова Н.В., Макарова В.И. и др. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у детей и подростков с позиции врача-педиатра //Клиническая фармакология и терапия. — 2006, — 15 (3). — С. 80—84.
13. Белоусов Ю.Б., Шляхто Е.В., Леонова М.В. и др. Окончательные результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в РФ //Consilium medicum. Артериальная гипертензия. — 2004;
— 10 (4). — С. 185—193.
14. Wells T., Soffer B., Shaw W. et al. For the enalapril pediatric hypertension collaborative study group. A doble-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety of enalapril for children with hypertension. //J Clin Pharmacol. — 2002; 42: 870—880.
15. Li J.S., Berezny K., Kilaru R. et al. Dose-Response Study of the Efficacy and Safety of Fosinopril in Children with Hypertension: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Clinical Trial. //Hypertension. — 2004; 44(3): 289—293.
16. Брязгунов И.П., Кизева А.Г., Shahinfer S. и др. Лазартан как гипотензивный препарат у детей //Тез. XII Национального Конгресса «Человек и лекарство». — М., 2005. — С. 331.
И.А.МАРКЕЛОВА, Л.А.БАЛЫКОВА, С.А.ИВЯНСКИЙ, В.П.БАЛАШОВ, Т.А.ЗАЙНУТДИНОВ,
ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева»
Исследование влияния препаратов
«МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ» НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ
В настоящее время, в связи с возрождением детского и юношеского спорта в России, высокой интенсивностью тренировочных нагрузок, накоплением знаний о влиянии генетических детерминант, спортивного стресса и физического перенапряжения на состояние здоровья спортсменов, проблемы спортивной патологии в детском возрасте приобретают особую актуальность.
Одним из наиболее важным вопросов, стоящих перед специалистами в данной области, является обеспечение фармакологической коррекции тренировочного процесса. Соревновательный процесс можно рассматривать как мощный стрессорный фактор, сопровождающийся значительным повышением тонуса симпатоадре-наловой системы, что, с одной стороны, способствует активизации психофизических ресурсов спортсмена, а с другой стороны — может явиться важнейшим фактором повреждения систем организма, обеспечивающих его адаптацию к физической нагрузке. Среди последних основное место, вне сомнения, занимает сердечно-сосудистая система (ССС).
Учитывая современные достижения мировой и отечественной фармакологии для коррекции кар-диальных нарушений у спортсменов и повышения адаптации организма к интенсивным физическим нагрузкам, можно использовать препараты «метаболического типа действия» (ПМТД), которые не являются допинговыми средствами, обладают низкой токсичностью и являются высокоэффективными в коррекции сердечных аритмий, стрессор-ных и ишемических нарушений. Однако применительно к спортивной кардиологии данная проблема сегодня находится лишь в стадии разработки. В этой связи наше внимание привлек сукцинатсо-держащий препарат из группы 3-оксипириди-нов — мексикор, обладающий широким спектром фармакологической активности — противоише-мическим, противоаритмическим, стрессопротек-торным, церебропротекторным, антигипоксант-ным и другими эффектами и имеющий положительный опыт применения при кардиальной патологии у детей.
Целью настоящей работы явилось исследование эффективности мексикора в сравнении с другими ПМТД при миокардиодистрофии стрессор-ного и физического перенапряжения у юных спортсменов.
Н МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клиническое исследование, проведенное с одобрения Локального этического комитета при Мордовском госуниверситете (протокол №16 от 23.03.2006), нами было обследовано две группы юных атлетов. Первая группа включала 27 мальчиков — членов юношеской сборной Мордовии по футболу. Вторая группа состояла из 30 девочек, занимающихся художественной гимнастикой, не менее 3-х лет. Средний возраст детей-футболистов составил 11,8+1,22 лет, а детей, занимающихся гимнастикой, — 10,5+0,94 лет. Контрольную группу составили 20 детей (из которых 10 мальчиков), средний возраст 11,7+0,68 лет, не занимающихся спортом.
Обследование включало: физикальный осмотр, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию в двухмерном и допплеровском режимах (Aloka ProSound SSD-5500), холтеровское мониторирова-ние (ХМ) ЭКГ (система «Кардиотехника-4000»), ве-лоэргометрию (диагностическая система «Валента») по стандартной методике (ступенчатая проба с шагом в 25 Вт по 3 мин. без отдыха), общеклинические, лабораторные исследования с определением уровня кортизола, уровня тропонина I (набор реактивов «DRG Diagnostics», Германия), в-адренорецепторов мембран — в-АРМ (набор реактивов ООО «Агат», Москва), креатинфосфокиназы (КФК), лактатде-гидрогеназы (ЛДГ) (набор реактивов ООО «Витал Диагностикс», С.-Петербург).
Все атлеты обследовались до начала терапии и через 1 мес. лечения. Дети были рандомизированы на три равные группы. Детям первой группы (9 футболистов и 10 гимнасток) назначался неотон в дозе 75—100 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней с последующим переходом на пероральный прием рибоксина в дозе 15 мг/кг/сут. до месяца. Спортсмены второй группы получали кудесан (ЗАО «Аквион», Россия) внутрь в течение 4 нед. в дозе 60—90 мг/сут. Спортсмены третьей группы получали мексикор (ОАО «ЭкоФармИнвест», Россия) внутрь в течение месяца в дозе 10 мг/кг/сут. в 3 приема.
Статистическую обработку результатов исследования проводили методами х2 и критерий Стью-дента для зависимых и независимых выборок.
ИРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ранее нами было показано, что регулярные физические нагрузки у экспериментальных животных сопровождались характерной динамикой работоспособности, соответствующей классическим фазам стресса по Г.Селье. Интенсивная физическая нагрузка способствовала развитию гипертрофии миокарда со значительным повреждением ультраструктуры кардиомиоцитов. ПМТД (в наибольшей степени неотон) увеличивали физическую работоспособность экспериментальных животных, предупреждая формирование гипертрофии кардиомиоцитов и уменьшая степень их повреждения. Полученные данные убедительно продемонстрировали способность изученных препаратов повышать адаптацию ССС к интенсивным физическим нагрузкам и явились обоснованием для целенаправленного изучения их эффективности в предупреждении и лечении клинико-электрокардиографических проявлений «спортивного сердца» у детей.
Проведенное комплексное обследование состояния здоровья детей-спортсменов позволило установить формирование у 23—37% обследованных под влиянием интенсивных физических нагрузок патологических изменений ССС в виде выраженного вегетативного дисбаланса с преобладанием ваго-тонии и высокой представленностью брадизависи-мых ЭКГ-феноменов в покое, аритмогенной готовности и нарушений обменных процессов в миокарде, изменения показателей центральной гемодинамики, напряжения адаптационных резервов (в виде повышения уровня катехоламинов и активности Р-адренорецепторов относительно здоровых детей, не занимающихся спортом). Кроме того, у детей, подвергнутых интенсивным физическим нагрузкам, отмечалось увеличение среднего уровня тропонина I, активности КФК и ЛДГ, свидетельствующее о повреждении миокарда. Необходимо отметить, что уровень кортизола (определяющего уровень стрессовой нагрузки) в среднем по группе спортсменов хотя и находился в пределах допустимой нормы, но у 22% гимнасток и 44% футболистов превышал пороговую величину, что, по мнению Э.В.Земцовского (2002), может являться маркером формирования стрессорной кардиопатии.
После проведенного курса метаболической терапии все дети отмечали улучшение самочувствия, повышение эмоционального тонуса, проявляли более выраженную физическую активность во время упражнений и уменьшение чувства усталости после тренировок.
По результатам ХМ после терапии неотоном у юных гимнасток отмечалось увеличение показателей средненочной частоты сердечных сокращений (ЧСС) с 63,9+1,8 до 68,3+1,2 уд./мин., а в группе футболистов — уменьшение максимальной длительнос-
Таблица 1. Некоторые показатели холтеровского мониторирования у детей-спортсменов
Показатель Футболисты, п=27 Гимнасты , п=30
До лечения После лечения До лечения После лечения
Неотон ЦИ, % 126+3,5 126+3,2 136+3,9 132+2,2*
Макс. паузы, мс 1624,2+94,8 1305,5+56,1* 1470,6+51,4 1453,3+73,1
Кудесан ЦИ, % 140+3,6 135+4,5 135+2,1 133+1,7
Макс. паузы, мс 1549,1+98,4 1292,8+95,1* 1424,6+67,7 1193,4+36,8*
Мексикор ЦИ, % 141+3,2 130+3,8* 139+2,5 132+2,0*
Макс. паузы, мс 1586,7+99,7 1304,6+67,3* 1453,7+81,4 1230,5+41,2*
* Отличия соответствующих исходных значений достоверны при p < 0,05.
Таблица 2. Показатели физической работоспособности
Показатель Футболисты, п=27 Гимнасты, п=30
До лечения После лечения До лечения После лечения
Неотон Индекс двойного произведения 249,8+5,30 298,1+6,33* 233,6+4,50 254,5+4,52*
МПК, л/мин. 2,48+0,006 2,57+0,029* 1,68+0,009 1,91+0,028*
Кудесан Индекс двойного произведения 258,3+10,37 276,6+9,84 238,3+3,62 242,5+6,74
МПК, л/мин. 2,16+0,042 2,31+0,042* 1,78+0,005 1,93+0,047*
Мексикор Индекс двойного произведения 255,9+2,11 273,4+2,74* 231,1+2,43 240,3+8,69
МПК, л/мин. 2,32+0,022 2,41+0,032* 1,70+0,011 1,92+0,035*
* Отличия соответствующих исходных значений достоверны при p < 0,05.
ти пауз ритма на 20% (табл. 1). В динамике у обследуемых спортсменов снизилась частота регистрации эпизодов нарушения проводимости (синоатри-альной, атриовентрикулярной блокад) в течение суток с 35,5 до 14,3%, а также процент выявления выраженной синусовой брадиаритмии по данным стандартной ЭКГ (р<0,05).
В группе атлетов, получавших кудесан, не наблюдалось изменений ЧСС, но также отмечалось статистически значимое снижение продолжительности асистолии (р<0,05) на 17—20% от исходного уровня и уменьшение представленности эпизодов несинусового ритма на 42,9% в группе футболистов и на 28,3% в группе гимнастов (р<0,05).
У спортсменов, получавших мексикор, также не отмечалось статистически значимой динамики ЧСС, но как в группе гимнасток, так и среди футболистов регистрировалось уменьшение циркадного индекса (ЦИ), отражающего снижение чувствительности синусового узла к действию катехоламинов, и уменьшалась длительность асистолии (р<0,05). Данные изменения были более значительны у детей, занимающихся футболом. Кроме того, по данным ХМ на фоне терапии мексикором отмечалось значительное (на 34,5—40,2%) уменьшение представленности несинусового ритма в общем объеме кардиоциклов, снижение выраженности метаболических нарушений и исчезновение признаков ишемии миокарда, которые исходно имели место у 5 детей (р<0,05).
Исходно при проведении велоэргометрии (ВЭМ) у 25% детей на Ш—ТС ступенях нагрузки и в восстановительном периоде регистрировались полиморф-
ные желудочковые экстрасистолы, отмечалась альтернация зубца Т и смещение сегмента СТ. При повторном проведении ВЭМ подобных эпизодов не отмечалось ни у одного ребенка. Более того, после проведенной метаболической коррекции во всех исследуемых группах уменьшалась дисперсия реполя-ризации — QTd (которая у детей-спортсменов исходно и на высоте физической нагрузки статистически значимо превышала показатели детей контрольной группы: 24,6+0,6 против 22,5+0,4 и 11,9+0,1 против 10,3+0,2 мс, соответственно). После проведения терапевтических мероприятий во всех группах было отмечено возрастание индекса двойного произведения (табл. 2) и уровня максимального потребления кислорода (МПК), что свидетельствует о повышении толерантности к физическим нагрузкам и хорошо согласуется с положительной динамикой физической работоспособности по тесту Р^С170 (на 12% от исходного уровня) после 10-дневного курса терапии неотоном у детей-футболистов.
После проведенного курса лечения в I группе юных спортсменов отмечалось статистически значимое снижение уровня кортизола, тропонина I, КФК и активности р-АРМ (табл. 3). Среди атлетов, получавших кудесан и мексикор, статистически значимое снижение регистрируемых показателей было зафиксировано в основном у детей, занимающихся футболом.
Исходно по результатам ЭхоКГ у всех обследуемых детей, занимающихся спортом, выявлены различные гемодинамические нарушения. Причем, в отличие от спортсменов более старших возрастных
Таблица 3. Некоторые биохимические показатели у детей-спортсменов 1
Показатель Футболисты, п=18 Гимнасты, п=20
До лечения После лечения До лечения После лечения
Неотон Кортизол, нмоль/л 453,0+33,94 351,6+13,06* 377,4+33,01 328,4+31,35*
Тропонин I, нг/мл 0,64+0,149 0,26+0,049* 0,46+0,099 0,17+0,056*
Р-АРМ, ед 41,6+3,27 23,8+1,54* 24,4+5,33 8,2+1,41*
КФК 138,5+6,66 109,3+5,24* 86,9+11,07 60,6+3,98*
ЛДГ 407,2+24,00 361,7+20,73* 428,3+58,53 397,0+63,02
Кудесан Кортизол, нмоль/л 403,6+72,25 319,3+43,91* 501,1+27,53 476,2+70,08
Тропонин I, нг/мл 0,44+0,117 0,29+0,102* 0,28+0,042 0,16+0,016**
Р-АРМ, ед 29,5+4,14 22,9+2,61* 23,1+3,39 14,9+1,50*
КФК 122,5+8,30 103,7+8,91* 104,0+4,40 102,4+2,56
ЛДГ 368,5+30,84 327,7+29,47* 239,1+14,92 220,3+10,17
Мексикор Кортизол, нмоль/л 433,5+52,31 328,0+24,61* 482,6+47,53 434,1+50,12
Тропонин I, нг/мл 0,56+0,121 0,28+0,054* 0,34+0,025 0,18+0,010*
Р-АРМ, ед 37,6+3,18 20,5+2,91* 25,5+3,71 12,9+2,35*
КФК 129,7+7,21 106,7+10,94* 98,2+5,08 102,4+2,56
ЛДГ 388,3+20,75 358,2+19,37* 309,1+14,92 262,3+13,25*
* Отличия соответствующих исходных значений достоверны при p<0,05.
групп, у детей чаще встречалась дилатация полостей сердца, преимущественно левого желудочка (ЛЖ). Указанный показатель превышал допустимые возрастные значения у 85% детей. У 22% обследованных детей-футболистов была выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ, а среднее значение индекса массы миокарда было статистически значимо выше в группе детей-футболистов по сравнению с мальчиками аналогичного возраста, не занимающимися спортом: 69,7+4,3 против 54,7+1,6 г/м2 (р<0,05).
На фоне проводимой терапии во всех обследованных группах отмечалась тенденция к сокращению размеров полостей сердца, более выраженная у детей, получавших неотон. Фракция выброса ЛЖ сопоставимо и статистически значимо возрастала в пределах нормальных значений во всех исследуемых группах (р<0,05). Индекс массы миокарда уменьшался у детей, получавших неотон с 71,5+3,3 до 56,4+3,7 г/м2 (р<0,05), у получавших кудесан — с 62,8+2,6 до 55,2+1,5 г/м2 и у получавших мекси-кор — с 64,7+2,0 до 56,3+2,5 г/м2 (р<0,05).
Таким образом, проведенные клинические исследования подтвердили полученные ранее экс-
периментальные данные о высокой эффективности ПМДТ неотона, кудесана и мексикора в профилактике и коррекции миокардиодистрофии стрессорного и физического перенапряжения, а также повышения адаптации ССС к интенсивным физическим нагрузкам. У детей-спортсменов защитный эффект неотона был выражен в наибольшей степени, а мексикор и кудесан проявили сопоставимое положительное действие. Возможно, меньшая эффективность мексикора связана с недостаточной дозой или неадекватным способом введения препарата. Несомненный интерес будет представлять изучение протекторных эффектов мексикора в различные фазы тренировочного процесса (соревновательный, межсоревновательный период) и при различном режиме дозирования, а также оценка эффективности препарата у детей-спортсменов, уже имеющих признаки патологического ремо-делирования ССС и не имеющих таковых (т.е. целенаправленное изучение профилактического и лечебного эффекта).
В.Н.САЛЬКОВ, к.м.н., врач-невролог, старший научный сотрудник ГУ НИИ мозга РАМН
Может ли Ботокс® «научить» ходить?
Детский церебральный паралич — тяжелое заболевание нервной системы, приводящее к инвалидности в 100% случаев. Частота встречаемости церебрального паралича составляет в настоящее время от 6 до 9 случаев на 1000 детского населения.
Причиной заболевания является повреждение мозга ребенка, возникающее вследствие воздействия различных вредных факторов (травмы, инфекции, резус-конфликта и др.) во внутриутробном периоде, в процессе родов или в течение первого месяца жизни. Это повреждение приводит к «поломке» или длительной задержке формирования корковых механизмов регуляции мышечного тонуса и всех двигательных актов. Вследствие этого у детей, страдающих церебральным параличом, на протяжении многих лет обнаруживаются тонические рефлексы, представляющие более примитивные в эволюционном ракурсе (стволовые и подкорковые) механиз-
мы регуляции мышечного тонуса. При нормальном развитии тонические рефлексы обеспечивают внутриутробное положение плода и его двигательную активность и угасают вскоре после рождения.
В результате влияния тонических рефлексов мышечный тонус у детей, больных церебральным параличом, оказывается несбалансированным и повышенным. В таком состоянии формирование основных двигательных навыков, таких как ползание, хват и ходьба, оказывается затрудненным или невозможным.
В течение продолжительного времени, а в большинстве случаев на протяжении всей жизни, ребенок, его родители, врачи-специалисты,
ДЦП ИЗЛЕЧИМ!
Моя дочь Ксения 1992 г., родилась в срок, беременность проходила прекрасно, но, к сожалению, в родах врачи не справились и допустили родовую травму. Оценка физического состояния ребенка была 2—3 балла по шкале Апгар, реабилитация длилась 7 мин., и соответственно, тяжелое состояние. Шла головой, но получила сильнейшую асфиксию и кровоизлияние в шейный отдел позвоночника. В барокамеру ребенка не поместили, на 6 сутки выписали домой. До года ставили диагноз перинатальная энцелофапатия, а в год прозвучал страшный диагноз: детский церебральный паралич. И вот уже 14 лет мы тесно общаемся со всевозможными врачами. Массаж, иголки, физиотерапия, рефлексотерапия, медикаментозное лечение, гипсование, грязелечение, плавание и бесконечная физкультура во всех лечебных и реабилитационных учреждениях Тулы, Москвы и Московской области. Но, к сожалению, традиционные виды лечения ДЦП не дают ощутимых результатов. Порой родители годами добиваются незначительных изменений в состоя-
нии больных детей. Приходится прилагать максимум усилий для минимального улучшения состояния ребенка. Один упущенный день в лечении наверстывается годами непосильного труда и занятий. Впервые об этом уникальном препарате я узнала в 2003 г. В поиске новых методов лечения я наткнулась на статью, в которой рассказывалось о применении Ботокса в такой области, как лечение детей с ДЦП. Связавшись со специалистами ЗАО «Здоровье семьи», которое является официальным дистрибьютором в России компании Айегдап, мирового лидера в производстве и исследовании токсинов, я познакомилась с высококвалифицированным детским неврологом В.Н.Сальковым. В феврале 2004 г. Ксения получила первую инъекцию Ботокса в икроножную мышцу и ахиллово сухожилие, с этого момента наступил переломный момент в истории болезни моей дочери. Уже через неделю появились значительные изменения в походке. Ребенок впервые полностью опустил стопы на пол, при том что в течение 9 лет Ксения ходила на носочках. Походка стала намного легче, появилась уверенность и устойчивость в движениях. На
протяжении полугода под постоянным руководством В.Н.Салькова мы проводили курс реабилитации: массаж, ЛФК, физиотерапия, рефлексотерапия и плавание. Эффект от Бо-токса был колоссальный и длился в течение 7 мес. после укола. В октябре 2005 г. была сделана вторая инъекция Ботокса уже в область «нежной» мышцы, после которой Ксения стала выводить колено и ставить ногу в правильном положении. Теперь можно было отрабатывать правильную походку, о чем до этого нельзя было и мечтать. Многие годы стоял вопрос: сможет ли вообще ребенок самостоятельно ходить. Сейчас уже можно смело утверждать, что Бо-токс поставил Ксению на ноги. В мае 2006 г., при содействии одного из детских Реабилитационных центров Московской области, нам удалось получить третью инъекцию Ботокса, которая в сочетании с восстановительным лечением и костюмом «Гравитон» дала превосходные результаты. Сейчас Ксения чувствует себя прекрасно, продолжает курс ЛФК и отрабатывает походку. Мы обе верим, что победим болезнь!
Мама Ксении Н.И.Шаркова
логопеды и психологи стремятся одолеть недуг. Но, к сожалению, это далеко не всегда оказывается возможным. Тем более что до последнего момента в арсенале у врачей не имелось ЛС, позволяющего проводить быструю и эффективную коррекцию мышечного тонуса.
Однако в настоящее время, после того как в нашей стране в лечении тонических нарушений у детей с церебральными параличами с успехом начал применяться препарат Ботокс®, ситуация стала меняться в лучшую сторону.
Ботокс® является мощным миорелаксантом пролонгированного действия и представляет собой изготовленный в лабораторных условиях ботулинический токсин типа А, лишенный токсических свойств.
Препарат хорошо зарекомендовал себя и в лечении различных заболеваний нервной системы у взрослых, таких как блефароспазм, спастическая кривошея, инсульты.
При терапии тонических нарушений у детей с церебральными параличами общая доза Ботокса, составляющая 12 ЕД на 1 кг массы тела, распределяется в определенных пропорциях между наиболее спазмированными мышцами или между мышцами, формирующими ту или иную патологическую установку.
Препарат однократно вводится тонкой иглой
непосредственно в спастичные мышцы, что позволяет расслабить их на длительное время.
В результате лечения Ботоксом возникает возможность обучать детей ходьбе, хвату, умению пользоваться предметами обихода и столовыми приборами, а также другим двигательным навыкам.
С этой целью после лечения препаратом детям назначают курс реабилитации.
Среди реабилитационных методик наиболее эффективными являются функциональная двигательная терапия, занятия с использованием аппаратных игровых комплексов, функционирующих по принципу биологической обратной связи, использование антигравитационных корректирующих костюмов и тренажеров для обучения двигательным навыкам.
Эти методики, назначаемые после проведения инъекций Ботокса и продлевающие его лечебное действие, дают возможность расширить спектр движений и позволяют обучить ходьбе.
Таким образом, если рассматривать вопрос, заданный названием статьи, более широко, то ответить на него можно следующим образом: Ботокс® не только «учит» ходить, он позволяет больному ребенку «протоптать дорожку» в самостоятельную жизнь.
БутуткнвооЫ гаяснн ттзА
MflptfHH чЯш «Ш .л «1-
ALLERGAN
* уверенно*.ть □ -reíc?
итицллпьный днстинььююи Компании «АЛЛЕРГАН» - ЗАО "ЗДОРОВЬЕ CEJA И»
113093, г. Москва. 3-й Павловский пер., д. 14/18 тёп.: (495) 953-1в-59г 95В-14-61 www. boto х.гя; e-mal: infü&botox.ru
Сферы применения
tlihc гнчюс lh
híiií.í.l him hw.y.luj. -hf* hü-uuiimúh граьчц
ркгнн'Чга оочрел» лпеф-м иЬа<с№нй
Г1КИЧ1'П Ы ГПМ-НйГЭ VIIV* ÍVlIjtnrHñH MrJII.H4hHl 1Нт[1Л1ГНПНЛ{1Н
Гьтфафчиьньн иШи. ilh<(№T)(Ú rJll W-CÍ4Í' fl'll- ТМН, гиМЕрг^Пн ггчи~ ihrf 11 ¡i. пш гив.: ■: ч F i гт:
Дстымй цдоЛр лльиый пзроличГДЦП)
СЧСП"«tИ» WГЧ«»КОД* DOPW
д:'ч " -"г встнокные ot¡nnrn.l прмшмгчи!
I H-ir^alt Ы ГТ- líl . Н -i. Р [11 р Н НУМЫЧ|1>Ч
ruj* Лвайшьй гннрпщш ^гйгнн
БйЛыйЬШИЛНДОйЫЫ
Ги'ЧОфйСшНП.щ* ÍM'i-úri--,-цда™. ГСЮСнь«
фйлйльный , ,hl i jiik л
Ь'фил<1> 1и -Df» h+j'Ll.htíri'.iflj-úq йНСННН. I ^[ЛЛ'.ЧГЪ.^Н n.v 1>-Н1 Ч.П.К.IH,Г,:L.M Р |: rtrf lAlfH \
Ботокс - мощный инструмент современном терапии
Ботокс" - HHbfK inñNl-h i- ррепэдаг из íílnfinr- ч (^ чн ^ЙТ.'."!!-- ТУ .4 ТИП? А,. ЙЬфЛЖПнМыМ A jl.rinTvilh4hJr.H
ЛИТИ^ПД-ЛЧГСК.!« ?фф0КТВЫ ЯПЛЯРГГЯ W Г'.11.111, IKH rt мСТру V-ГЧ iTC. Ч П ТЛрДПНИ ММПЖВГГВа НРИрВПйГИЧ^КНХ nnfiíl.-T-n Щ1ИЙ,
п гчтопогкчккиыч и нэбытоии ы un мншвчниыражрацриинми отличительная woGeiwQCTfcnppnaibJíig потоке*
■Г ГЙ ЛСКаП1гЧЫИ, íipf-JVКП 1уГМ|,||1. Лi"'-1Л пиг У . jl1 1ффЛКТ.
Кпимин«г.ие кспы^нх« и многолетний опыт i фпиенения прегарйта Ботокс" ео ме* мире и о Рокии подтвердили, что лечена
NdLPÍH lúa Lp¡6 КК.ННЧ ЦЁ0ёЁфД]|Ь1-|ЫМ I " L d- HL'M HLriOhb¿UedHnn UKt MCdU'.'.' че I ¿HnWfb МЫШИНЫЙ lÚtiyL U '.4d(.T ¿"-IKLKH^
Wbimudí, vb*пичтъ oétfito дычяний: v^uJHTh фучщяв конечностей, -снить болевой (Инфом, в^зеанный «ышечной {пэггичноаьк* )ЛЧМШ»ТЪ «ниц Ч пред ОТО pím«b v«0P04f ние кпн^чните^ предотвратить ¿CiHTJííTypv М.-И снил*гь иц
ЯЫрПЖРЧНйГГЦ ПППУГИТь ^фф^КТИЯНйГТЬ rjpTL l .1 ПГ|П Г|| ||пн: отсрочить ХИрурГИЧ^ГКИВ Dnrpni 11111 МЛИ '.YUCI-hlIlHTI. rtK иh'IгГм ^олегчить уюдлл т? жпа бальными; улучшить кзысстпв жизни гдцип itqd.
По иппраслм припбргтгннп греллрата bUTUNCL и оЬучгния прлчеи методикам пгчгмип обращай тсс I. в ЗАО «Эдараиье семьи» г» тел.: (495) 950-1659. 953-18 61.
