CC BY
16
О В. Р. КУЧМА, 1999 УДК 614.7:616-053.2):378.661
В. Р. Кучма
ГИГИЕНИЧЕСКОЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ
ММ А им. И. М. Сеченова
Гигиеническое образование педиатров чрезвычайно важно, так как в практике оказания медицинской помощи детям, обслуживания организованных коллективов врач должен проводить в жизнь практические мероприятия, вытекающие из научных достижений как педиатрии, так и гигиены.
Основы образования в области гигиены л охраны здоровья детей и подростков в высшей медицинской школе были заложены одним из основоположников отечественной гигиены Ф. Ф. Эрис-маном.
В Императорском московском университете будущим лекарям на самостоятельной кафедре с 1884 г. преподавалась гигиена. Одним из основных принципов этой подготовки было сформулированное Ф. Ф. Эрисманом положение, согласно которому "не каждый врач ... может быть специалистом по гигиене, но каждый (врач)... может и должен усвоить ... гигиенический способ мышления". В созданной Ф. Ф. Эрисманом гигиенической лаборатории студенты 4-го курса не только слушали лекции, но и изучали чисто практические вопросы охраны от загрязнения воды, воздуха, почвы, пищи.
С 1926 г. на медицинском факультете Московского государственного университета вопросы влияния факторов окружающей среды, условий воспитания и обучения на растущий организм детей и подростков преподавались на самостоятельной кафедре гигиены воспитания (в последующем кафедре гигиены детей и подростков). Только на этот раздел гигиены врачам-лечебникам отводилось 90 ч (для сравнения в современных эколого-гигиенических и социально-экономических условиях будущий врач общей практики на изучение гигиены детей и подростков тратит 12 аудиторных часов, а педиатр — 52 ч).
На начало 90-х годов сложилась система подготовки педиатров по эколого-гигиеническим вопросам. Это прежде всего аудиторные занятия и самостоятельная работа студентов в соответствии с программой по гигиене с экологией. Лекции и практические (аудиторные) занятия охватывают такие принципи&аьно важные крупные разделы, как гигиена с экологией и гигиена детей и подростков, включающие весь блок современных данных по гигиене окружающей среды, гигиене питания, гигиене труда медицинского персонала. Применительно к детям преподаются такие разделы, как оценка состояния здоровья, исследование и оценка физического развития, гигиенические основы построения режима дня и учебно-воспитательной работы в детских учреждениях, гигиеническая оценка мебели, книг, учебников, игрушек, оценка питания организованных коллективов, гигиеническая оценка проектов детских учреждений, гигиена труда подростков, основы санитарно-эпидемиологического надзора.
В современных социально-экономических условиях резко изменилась роль внутришкольных
факторов, воздействующих на учащихся. К традиционным факторам, связанным со световой обстановкой, воздушной средой, используемой школьной мебелью, прибавились новые, обусловленные интенсификаций учебного процесса, в том числе с использованием новых информационных технологий. Это отразилось на здоровье школьников, которое сегодня практически всеми специалистами расценивается как критическое.
Состояние здоровья школьников требует принятия безотлагательных мер, направленых на профилактику заболеваний детей и подростков, обеспечение их благоприятного роста и развития. Профилактическая медицина располагает достаточным количеством современных технологий оздоровления и коррекции в условиях практически любого общеобразовательного учреждения.
Санитарно-гигиеническое благоустройство большинства общеобразовательных учреждений находится в состоянии, требующем постоянного ежедневного санитарно-эпидемиологического контроля и надзора. В соответствии с законодательством это возлагается в том числе и на администрацию образовательных учреждений, их медицинских работников. В 1997 г. вступили в действие новые санитарные правила и нормы 2.4.2.576—96 "Гигиенические требования к условиям обучения школьников в различных видах современных общеобразовательных учреждений", в соответствии с которыми возрастают требования к организации педагогического процесса в школе.
Существенные изменения происходят в окружающей ребенка среде, что находит отражение в эколого-гигиенических, эколого-клинических исследованиях. В стране начинает активно внедряться методология оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья детского населения [3]. Практически сформировалась эко-гигиена как комплекс медицинских профилактических научных дисциплин и областей практической деятельности врачей, имеющих сохранение и укрепление здоровья методом предупреждения болезней и преждевременного старения организма [4].
Международное сообщество выработало системы мер защиты, профилактики заболеваний у детей, которые также могут обогатить практику работы врачей-педиатров. К их числу относятся Европейская региональная стратегия "Здоровье для всех к 2000 году", Конвенция о правах ребенка, движение "Здоровье для всех к 2000 году", Конвенция о правах ребенка, движение "Здоровые города — здоровые дети". Последнее движение у нас менее известно, хотя в настоящее время в нем участвуют тысячи общин в 50 странах мира. В этих странах, особенно в районах, где нет экономического прогресса, для детей движение "Здоровые города — здоровые общины" является средством осуществления прав, закрепленных в Конвенции о правах ребенка, включая право на медико-санитарную по-
мощь [2]. В настоящее время для нашей страны это чрезвычайно актуально.
Здоровый город — это не заранее изготовленный продукт, созданный в какой-то точно установленный период времени; это динамичное поселение, где граждане и администрация организовали отношения и процессы, позволяющие им сотрудничать при решении возникающих проблем. Концепция здоровых городов требует коллективных действий, в которых все сектора (местные органы управления, община, религиозные и другие группы и отдельные граждане) действуют воедино, добиваясь одних и тех же целей. Оздоровление окружающей среды, интеграция мигрантов, организация работы городского транспорта, в том числе в интересах детей, жилищное строительство, благоустройство парков и дворов, детских площадок, создание районных клубов для детей, планы развития городов — это компоненты работы движения. Здоровые города позволили понять, как важно вкладывать средства в благосостояние детей. В рамках движения города принимают законы о бюджете, выделяющем 2—3% бюджета города на потребности детей.
На пороге урбанического тысячелетия, когда большинство детей мира будут рождаться и вырастать в городах, здоровье и благосостояние молодых людей и будущих поколений будет зависеть от нашей способности создавать более здоровые города и общины. Таким образом, прогресс наций будет тесно связан с прогрессом городов.
Все это требует смещения акцентов в деятельности врачей и усиления в их работе медико-про-филактического направления. Для этого они должны иметь более основательную подготовку по гигиене, втом числе и по гигиене детей и подростков.
Современное состояние высшей медицинской школы и реформы всей системы общего и профессионального образования в стране позволяют предположить, что удовлетворение потребностей в эколого-гигиенических знаниях, умениях и навыках как самих педиатров, так и общества к уровню их подготовки в этой области должно осуществляться в рамках непрерывного медицинского образования как на вузовском этапе подготовки, так и в рамках последипломного профессионального образования (ППО).
Клиническая и профилактическая медицина располагает значительной базой современных данных о состоянии здоровья детей и подростков на пороге нового тысячелетия, особенностях его формирования в современных социально-экономических условиях; о вкладе факторов окружающуй среды и условий жизнедеятельности в развитие заболеваний в условиях различного антропотеноген-ного загрязнения территорий и регионов.
В современных условиях невозможно проводить лечебно-профилактическую, оздоровительную работу без основательной подготовки по таким вопросам, как:
— законодательные основы обеспечения санитарно-эпидемиологического и экологического благополучия детского населения;
— физическое развитие детей и подростков — ведущий показатель состояния здоровья детской популяции; медико-профилактическое значение основных закономерностей роста и развития; динамика показателей физического развития детей — как
критерий эколого-гигиенического благополучия территории;
— дети и подростки — экосенситивная группа населения; экологически обусловленная патология у детей; особенности течения наиболее распространенных заболеваний детей и подростков в экологически неблагополучных территориях;
— эколого-гигиенические подходы к оценке взаимодействия окружающей среды и детского населения; прогнозирование состояния здоровья детей; расчет риска развития заболеваний у детей в системе управления состоянием здоровья детского населения;
— основы мониторинга состояния здоровья детей в связи с факторами окружающей среды и условиями жизнедеятельности; социально-гигиени-ческий мониторинг (структура, уровни, основная цель, задачи и функции, показатели, процедура);
— принципы разработки и реализации программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний детей и подростков, оздоровления среды обитания и условий жизнедеятельности; основы организаци оздоровительных и корригирующих мероприятий в условиях образовательных учреждений для детей; критерии эффективности оздоровительных мероприятий;
— основные этапы и содержание государственного санэпидемнадзора за проектированием, строительством и реконструкцией детских и подростковых учреждений; надзор за использованием современных полимерных строительных и отделочных материалов;
— гигиенические требования к предметам детского ассортимента и материалам для их изготовления (одежда, обувь, игрушки, книги, учебные пособия, мебель, ранцы, ВДТ, ПЭВМ и другие технические средства обучения);
— обеспечение государственного санэпиднад-зора за деятельностью детских и подростковых организованных коллективов, выполнением предположений и программ центров Госсанэпиднадзора;
— физиолого-гигиенические и медицинские основы профессиональной ориентации и отбора молодежи;
— основы формирования здорового образа жизни и психогигиены детей и подростков;
— гигиеническое обучение и аттестация работников детских учреждений.
Постоянное пополнение знаний по указанным разделам должно осуществлять в системе ППО. Однако нередко врачи формально один раз в 5 лет проходят повышение квалификации на циклах тематического усовершенствования для того, чтобы затем получить (подтвердить) квалификационную категорию. В настоящее время у нас сложилась парадоксальная ситуация, когда педиатр получает (подтверждает) высшую (I, II) квалификационную категорию врача, не имея сертификата специалиста.
Сложившиеся приоритеты в деятельности врачей лечебного профиля, выборе учреждений здравоохранения для работы, более фундаментальная их подготовка по технологиям собственно оказания медицинской помощи при конкретных видах патологии позволяют поставить на обсуждение вопрос о целесообразности подготовки школьного врача из выпускников медицинских высших учебных заведенй по специальности "медико-профилактическое дело". В интернатуре, ординатуре они
С х е м а
5-летний цикл послевузовского профессионального образования врача
1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.
Сертификационный цикл Плановая подготовка по программам ППО в объеме 576 ч (4 мес), в том числе 144 ч по эколого-гигиеническим вопросам Сертификац ионный цикл
ш ми Ш ШШ U
Сертификат специалиста Свидетельство, удостоверение, лицензия на право конкретных видов деятельности т Сертификат специалиста (подтверждение)
— исследование и оценка физического развития детей в соответствии с федеральным стандартом, разработка региональных и местных стандартов физического развития; — организация и проведение исследований по эпидемиологии окружающей среды; — расчет риска развития заболеваний у детей в системе управления состоянием здоровья детского населения; — оздоровление детей в условиях образовательных учреждений;
— организация медико-профилактических мероприятий в летних оздоровительных учреждениях; — ведомственный санэпиднадзор в детских учреждениях;
— гигиеническая оценка используемых в детском учреждении предметов обихода (игрушки, обувь, одежда, книги и др.); — профессиональная ориентация и отбор подростков
получат дополнительную подготовку по педиатрии, возрастной физиологии, гигиене детей и подростков. Такая специализация будет пользоваться спросом у студентов медико-профилактических факультетов, что позволит провести конкурсный отбор и принять наиболее подготовленных выпускников. Это обеспечит более высокий уровень мотивации, заинтересованности специалистов, выиграет от этого и школа, и лечебно-профилактические учреждения, обеспечивающие медицинское обслуживание общеобразовательных учреждений.
Действующие нормативные документы предусматривают право самостоятельной медицинской деятельности при наличии сертификата специалиста и возможность получения врачом нескольких сертификатов. Это особенно важно для практической педиатрии. Врач, работающий в детском образовательном учреждении, заведующие дошколь-но-школьным отделением, помимо соответствующего сертификата по педиатрии, обязательно должны иметь сертификат специалиста по гигиене детей и подростков. Наличие такого сертификата должно являться одним из оснований для работы в этой должности.
Законодательство в области профессионального образования предусматривает подтверждение (квалификационный экзамен) сертификатов специалистов каждые 5 лет (см. схему). Общепризнано, что в современных условиях знания устаревают каждые 5—7 лет. Собственно на этом постулате и строится система непрерывного профессионального образования во многих странах. Одновременно в системе дополнительного профессионального образования предусмотрена переподготовка специалистов с объемом занятий 500 ч и более с выдачей соответствующего диплома. Исходя из этого, и
строится система дополнительного профессионального образования.
Педиатр должен проходить плановую подготовку в системе ППО, предусматривающую очную (или по лицензированным программам дистанционных форм) подготовку в медицинских образовательных учреждениях системы ППО в объеме 576 ч (4 мес) каждые 5 лет, в том числе с обязательным месячным обучением по эколого-гигиеническим проблемам. Итогом пятилетия должны являться прохождение сертификационного цикла и сдача экзамена на подтверждение сертификата специалиста.
Современному этапу развития практического здравоохранения в большей степени соответствует система лицензирования прав специалистов на профессиональную деятельность в соответствии с включенными в государственный регистр медицинскими технологиями, в том числе в области профилактики, оздоровления, управления состоянием здоровья детей и подростков. Набором конкретных лицензий должна определяться квалификационная категория педиатра и соответствующая оплата его труда.
Такая система и такой подход приняты во многих странах. Например, в США вложения в систему Lifelong Education составляет около 250 млрд долл., она охватывает около 20 млн человек в год. Каждому специалисту отводится на повышение квалификации в среднем около 200 ч в год. Щедрость американцев объясняется тем, что, по их мнению, образование обеспечивает до 40% темпов экономического роста страны [1].
Только такой подход позволит нам приблизиться к реализации одного из основополагающих эрисмановских принципов профилактической медицины — предупредительной медицине — гигиене предстоит великое будущее [5].
Литература
1. Безлепкин В., Власов В. // Новые знания. — 1997. — № 4. - С. 16-19.
2. Дал Л., Хэнкон Т. // Прогресс наций. — 1997. — С. 59-61.
3. Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ и Главного государственного инспектора РФ по охране природы № 25/03-19/24-3483 от 10.11.97 г. - М., 1997.
4. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Кошелев Н. Ф. // Вестн. Рос. АМН. - 1995. - № 3. - С. 3-5.
5. Эрисман Ф. Ф. Избранные произведения. — М., 1959. - С. 54-60.
Поступила 14.01.99
S и m шагу. The hygienic training of pediatricians is very important in terms of introducing research achievements into practical public health service. Knowledge must be permanently replenished in the system of postgraduate training by giving up the job for 4 months every 5 years, including an obligatory monthly training in ecological and hygienic problems. The licensing system of the specialists' right to professional activity requires to be introduced. The qualification grade of a pediatrician and the payment of his/her work should be determined by a set of specific licences.
© А. Г. СУХАРЕВ. Т. К. КУПЧЕ, 1999 УДК 616-053.2-02:614.7
А. Г. Сухарев, Т. К. Куте
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ФАКТОРЫ РИСКА В ГЕОЭНДЕМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В последние годы выявляются негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков. Отмечаются рост заболеваемости, более раннее формирование хронической патологии, которая все чаще приводит к ограничению жизненных и социальных функций [1].
В геоэндемических зонах, характеризующихся дисбалансом микроэлементов и относительной или абсолютной йодной недостаточностью, при определенной устойчивости структуры заболеваемости имеет место увеличение удельного веса расстройств здоровья, связанных с йодцефицитным состоянием: гиперплазия щитовидной железы, эндемический зоб, психоневрологические заболевания, отклонения в физическом и половом развитии, анемии, вегетососудистые дистонии, кариес.
Как известно, здоровье подрастающего поколения формируется под влиянием комплекса биологических, природно-экологических, социальных факторов, а также условий воспитания и обучения [4, 5]. Формирование патологии также является результатом сложной конвергенции указанных факторов. В геоэндемических зонах к перечисленным воздействиям присоединяются неблагоприятные влияния, которые в значительной степени определяют зоб как краевую патологию.
Исследования последних лет показывают рост распространенности гиперплазии щитовидной железы у детей и подростков, коррелирующий с негативными тенденциями в состоянии здоровья [3, 6]. В регионах с сочетанным воздействием факторов риска — экологического неблагополучия и йодной недостаточности — отмечаются наиболее значительные отклонения в состоянии здоровья детского населения, учитывая обострение проблемы в связи с нерегулярной йодной профилактикой и общим социальным напряжением в последние годы.
Значимость исследований состояния здоровья детей и подростков в регионах с сочетанным воздействием неблагоприятных факторов очевидна. Результаты подобных исследований позволяют оценить особенности состояния здоровья детского населения, определить эпидемическую ситуацию,
представить прогностические тенденции, существенно помочь в разработке социально-гигиениче-ского мониторинга детей и подростков.
Под наблюдением находился Лениногорский район Республики Татарстан, который является геоэндемической зоной, отнесенной по комплексной оценке факторов среды к регионам с наиболее напряженной экологической обстановкой и техногенной нагрузкой в связи с наличием объектов нефтяной промышленнсоти [2].
С целью изучения состояния здоровья детей и подростков геоэндемической зоны мы провели ретроспективный анализ за последнее десятилетие. Оценку состояния здоровья (всего более 10 тыс. человек в возрасте от 3 до 17 лет) проводили по результатам медицинских профилактических осмотров и по данным государственной статистической отчетности. Одномоментная характеристика состояния здоровья дана по результатам медицинского профилактического осмотра, проведенного согласно нормативным документам (приказ Минздрава РФ № 186/272 от 30.06.92, приказ № 60 от 14.03.95). Осмотрено 5078 человек. Предварительно проведен анкетный тест-опрос с помощью специальной анкеты, учитывающей региональные особенности состояния здоровья детей. В анкете учтены факторы риска, увеличивающие вероятность развития заболеваний, характерных для геоэндемических зон с неблагоприятными экологическими изменениями. Методами статистических исследований определена информационная ценность факторов риска, сила влияния конкретных факторов и их сочетаний [7].
Результаты исследования показали значительные изменения в состоянии здоровья детского населения за последнее десятилетие. Обращает на себя внимание изменение соотношения групп здоровья. Так, в целом количество детей и подростков II и III групп увеличилось соответственно с 47 до 58% и с 7 до 14% (рис. 1).
Анализ распространенности некоторых нозологических форм заболеваний показал, что отмечается рост гиперплазии щитовидной железы, дефи-
