CC BY
117
зидов (ацикловира и его производных), внутривенных иммуноглобулинов (цитотект, пентаглобин, габриглобин) интерфе-ронов (виферон) способствует выходу больных из критических состояний с обратным развитием патологического процесса.
Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, энцефалит, клиника, лечение, исходы.
O.G. Kimirilova, G.A. Harchenko, H.M. Galimzyanov HERPESVIRAL ENCEPHALITIS IN CHILDREN
There were studied the clinic, peculiarities of course and outcomes of herpersviral encephalitis caused by viruses of simple herpes, chicken-pox, cytomegalovirus in children. It was stated that inclusion into complex therapy of abnormal nucleozides (aci-clovirum and its derivatives), intravenous immunoglobulin (cytotect, pentaglobin, gabriglobin), interferron (viferron) may give the possibility to come out from critical conditions with reversive development of pathological process.
Key words: herpersviral infection, encephalitis, clinic, treatment out-come.
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается при генерализованной герпесвирусной инфекции. В качестве факторов влияющих на иммунную систему и предшествующих развитию воспалительного процесса в оболочках и веществе головного мозга, могут выступать острые респираторные вирусные (ОРВИ) и острые кишечные инфекции.
Клиника герпесвирусных энцефалитов и менингоэнцефалитов развивается остро и характеризуется: гипертермией, судорогами с нарушением сознания, менингеальными симптомами, эпилептоидными припадками. Более редкими клиническими формами герпесвирусного поражения нервной системы являются миелиты и эн-цефалорадикулоневриты [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
В нашем исследовании сумма нейроинфекций герпесвирусной этиологии представлена небольшим количеством наблюдений - 27 больных (2,6% от общей суммы нейроинфекций). Из них заболевания вызванные вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) - 6 (0,57%), цитомегаловирусом (ЦМВ) - 5 (0,48%), вирусом ветряной оспы 16 (1,52%) больных. Полиморфизм клинических проявлений, тяжелое течение генерализованных форм внутриутробной, интранатальной или постнатальной герпесвирусной инфекции свидетельствуют о том, что данная проблема должна постоянно находиться в поле деятельности педиатра-инфекциониста.
Наиболее типичным вариантом герпетического энцефалита являются заболевания с острым началом, быстрым прогрессированием общемозговых симптомов и летальным исходом в первые 3-4 недели болезни или стабилизацией процесса в данные сроки. Возможны также другие варианты течения заболевания: подострые, прогрессирующие, волнообразные, рецидивирующие и др. Все 6 наблюдавшихся нами больных были в возрасте до 3 лет. Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до 37,2-37,8°С, вялости, снижения аппетита, умеренных катаральных явлений в ротоглотке, что вероятнее всего обуславливалось респираторными вирусами. Высыпания на коже и слизистых отсутствовали. Больные госпитализировались в первые 2-5 дней заболевания с направительным диагнозом ОРВИ. На 3-5 день заболевания состояние больных ухудшалось, появлялась неврологическая симптоматика в виде умеренно выраженного менингеального синдрома, нарушений сознания (сопор), судорог клонико-тонического характера. Дальнейшее течение заболевания у 2 больных неблагоприятное - развитие комы с повышением температуры тела до 39,0-40,0°С и летальным исходом на 2-8 неделе заболевания. У 4 больных (66,7%) проводимая терапия способствовала обратному развитию процесса -снижалась температура тела до нормальных цифр, купировались судороги (в конце 2, начале 3 недели от начала заболевания), отмечалось обратное развитие очаговой неврологической симптоматики. На 3-5 неделе от начала заболевания в клинике преобладали поведенческие нарушения и утрата навыков, что указывало на выпадение корковых функций и децеребрацию. У 2 больных на 6-8 неделе от начала заболевания сформировался эпилептический синдром. У всех выживших больных исходом являлась органическая деменция по олигофреническо-му типу. Приведенные выше изменения со стороны ЦНС носили стойкий характер и обуславливали инвалиди-зацию больных. Изменения ликвора в первые 3 дня заболевания у 4 больных (66,7%) отсутствовали, у 2 (33,3%) отмечался цитоз 15 и 17 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера, белок и хлориды в норме. На 5-7 день, от начала заболевания, в 100% случаев цитоз ликвора от 60 до 80 клеток в 1 мкл, а в конце 2 недели от начала заболевания - 150,6±58,2 клеток в 1 мкл смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера (нейтрофилы до 60%). Цвет прозрачный, опалесцирующий. Давление умеренно повышено. В 50% случаев в ликворе определялись неизмененные эритроциты 15,2±7,6 в 1 мкл. Средний показатель белка 0,99±0,66 г/л. В 4 случаях с обратным развитием энцефалита, уменьшение цитоза ликвора в конце 3-4 недели (у 3 больных), на 6-й недели от начала заболевания (у 1 больного). Количество клеток в приведенные выше сроки уменьшалось до 30,2±9,7 клеток в 1 мкл (лимфоциты 96%). Полная санация ликвора у 3 больных на 7-8, у 1 на 12 неделе от начала заболевания.
Приведенные данные позволяют считать, что в начале заболевания изменения ликвора запаздывают по сравнению с клиникой, а при обратном развитии процесса сохраняются достаточно долго.
Изменения гемограммы отмечались в течение всего заболевания в виде лейкоцитоза, нейтрофиллеза, па-лочкоядерного сдвига и увеличения СОЭ. Можно отметить, что в первые 7 дней от начала заболевания лейкоцитоз умеренный 12,5±1,6х109/л, в дальнейшем на 2-3 неделе нарастал до 20,6±3,7х109/л и дальше снижался, к
4-6 неделе от начала заболевания, до 11,3±2,5х109/л. Изменения в гемограмме, с учетом отсутствия вторичных бактериальных осложнений, могли обуславливаться некротическим характером процесса в головном мозге. При осмотре глазного дна у всех больных фиксировался отек соска зрительного нерва, что можно связать с отеком вещества головного мозга в остром периоде герпетического энцефалита.
Приведенные данные можно продемонстрировать клиническими примерами с различными вариантами течения герпетического энцефалита.
Больная А., 8 месяцев. Заболела остро. Температура тела повысилась до 37,4°С, стала вялой, снизился аппетит. На 3-й день температура тела повысилась до 39,0° С, отмечались судорожные подергивания мышц лица и конечностей. Направлена на лечение в инфекционную больницу с направительным диагнозом ОРВИ, ней-ротоксикоз. При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 38,5°С, генерализованные клони-ческие судороги. Катаральный синдром выражен слабо в виде гиперемии дужек, язычка, задней стенки глотки и не соответствовал тяжести состояния. Менингеальные симптомы отрицательные. Проведена диагностическая люмбальная пункция. Ликвор вытекал частыми каплями, цитоз 45 клеток в 1 мкл (нейтрофилы 29, лимфоциты 16), белок, глюкоза, хлориды в пределах нормы. В гемограмме - лейкоциты 16,7х109/л, палочкоядерные 17%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 18%, моноциты 6%, СОЭ 30 мм/ч. На 4-й день от начала заболевания судороги повторились, плохо купировались медикаментозно, появился правосторонний гемипарез. На 5-й день -лихорадка до 39,5°С гектического характера, генерализованные судороги тонико-клонического характера, потеря сознания. Дальнейшее течение заболевания неблагоприятное. Сохранялся судорожный синдром на фоне противосудорожной терапии, сознание отсутствовало. Проведено повторное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Цитоз ликвора 122 клетки в 1 мкл (лимфоциты 80%), белок 0,66 г/л, глюкоза и хлориды незначительно снижены. В гемограмме - лейкоциты 20,2х109/л, палочкоядерные 15%, сегментоядерные - 47%, лимфоциты 25%, моноциты 13%, СОЭ - 20 мм/ч. 8-й день от начала заболевания - кома IV с гипотермией, рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, ДВС-синдром, двухсторонняя пневмония. На 15-й день от начала заболевания больная умерла.
Проведенное динамическое исследование СМЖ и крови на наличие антител к герпесвирусам в реакции связывания комплимента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА) отрицательное. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с СМЖ на 8-й день от начала заболевания - положительная (ВПГ-1).
Заключительный клинический диагноз: Острый менингоэнцефалит герпетической этиологии. Отек головного мозга, ДВС синдром. Двухсторонняя очаговая пневмония.
Диагноз подтвержден паталогоанатомически - некротический менингоэнцефалит с выделением ВПГ-1 типа из ткани мозга при вирусологическом исследовании.
Данный пример демонстрирует типичное течение менингоэнцефалита вызванного ВПГ-1.
Больной О., 1 год 9 месяцев. Заболел остро. Температура тела повысилась до 37,5°С, отмечались катаральные явления - ринит, гиперемия дужек, язычка, миндалин. Находился на амбулаторном лечении с диагнозом ОРВИ. Температура снизилась до нормальных цифр на 3-й день, самочувствие улучшилось. На 5-й день от начала заболевания температура тела вновь повысилась до 38°С, приступ судорог тонико-клонического характера с потерей сознания. Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом ОРВИ, нейротоксикоз. При поступлении состояние больного тяжелое, повторные судороги тонико-клонического характера. Сомнительные ригидность мышц затылка и верхний симптом Брудзинского, гипертонус конечностей. В СМЖ - цитоз 150 клеток в 1 мкл (нейтрофилы 58%), белок 0,66 г/л, ликворное давление повышено. В гемограмме - лейкоциты 12,6х109/л, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 19%, моноциты 6%, СОЭ 15 мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов. В течение последующих 8 дней сознание отсутствовало, сохранялись судороги, реакция на осмотр двигательным беспокойством, плачем, кормление зондовое, в связи с нарушением глотания. Исследование СМЖ на 13-й день заболевания - цвет прозрачный, вытекала частыми каплями, цитоз 56 клеток в 1 мкл (80% лимфоциты), белок 0,33 г/л, эритроциты неизмененные до 10 в 1 мкл. Глазное дно, на 3-й неделе от начала заболевания - бледный сосок зрительного нерва, изменение артерий. На фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - присоединилась двухсторонняя очаговая пневмония. В последующем периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, децеребрационная ригидность, синдром декортикации. На 59-й день от начала заболевания больной умер.
При серологическом исследовании сывороток крови с антигеном ВПГ-1 в РСК-специфические антитела в титре 1:124 и 1:512 в динамике (3-5 недели заболевания). ПЦР с СМЖ и кровью на герпес вирусы - положительная (на 7 день заболевания).
Заключительный клинический диагноз: Острый менингоэнцефалит герпетической этиологии, тяжелая форма. Отек головного мозга. Двухсторонняя очаговая пневмония.
Диагноз подтвержден паталогоанатомически - некротический менингоэнцефалит с выделением ВПГ-1 типа из ткани мозга при вирусологическом исследовании.
В данном случае менингоэнцефалит протекал более длительно без признаков обратного развития процесса в характерные для этого сроки заболевания. Морфологические изменения являлись типичными для данного заболевания - воспалительная реакция и наличие свежих некрозов с кистообразованием.
Клиническим примером перенесенного заболевания с исходом в декортикацию и деменцию является следующее наблюдение.
Больной С., 2 года 8 мес. начало заболевания с вялости, снижения аппетита, повышения температуры тела до 37,4°С. На 2-й день заболевания температура тела повысилась до 39,5°С, однократно рвота, не связанная с приемом пищи. Госпитализирован на 3-й день заболевания с диагнозом ОРВИ. Состояние больного тяжелое. При поступлении - выраженный токсикоз, сонливость, температура тела 38,2°С. В последующие 2 суток генерализованные судороги тонико-клонического характера, сопор. Неврологический статус: сглаженность правой носогубной складки, птоз - слева, умеренно выраженный менингеальный синдром. Сохранялась лихорадка до 38°С, появились нарушения ритма дыхания. Сознание отсутствует. СМЖ на 3-й день заболевания: цитоз 89 клеток в 1 мкл (лимфоциты 56%), белок 0,33 г/л. В гемограмме - лейкоциты 8,5х109/л, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 46%, лимфоциты 26%, моноциты 12%, СОЭ 12 мм/ч. Компьютерная томография - зоны пониженной плотности в височных долях мозга, расширение желудочковой системы. На 10 день заболевания температура снизилась до субфебрильных цифр (37,2-37,5°С), судороги купировались, гемодинамика стабильная. На 28-й день от начала заболевания сознание изменено: больной не узнает родителей, постоянное двигательное беспокойство, непроизвольные хаотичные движения и тремор конечностей, периодически монотонный плач, глаза открыты, за предметами не следит, глотание самостоятельное. На эхоэнцефалограмме (ЭЭГ) угнетение биоэлектрической активности мозга. Дизритмия с параксизмами в правом полушарии. СМЖ - цвет прозрачный, опалесцирующий, цитоз - 42 клетки в 1 мкл, лимфоцитарный, белок 0,33 г/л. Гемограмма - лейкоциты 9,2х109/л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 48%, лимфоциты 42%, моноциты 4%, СОЭ 25 мм/ч. В последующем, в психоневрологическом плане, деменция по олигофреническому типу, децеребрационная ригидность, кахексия. Исследование глазного дна в динамике - атрофия зрительного нерва. На ЭЭГ в конце 2 месяца от начала заболевания угасание высокоамплитудной медленной активности, в конце 3-го месяца от начала заболевания угасание биоэлектрической активности мозга с редкими низкоамплитудными вспышками Р-активности, что клинически рассматривается как декортикация. Компьютерная томография в 60-й день заболевания - снижение плотности в височных долях с распространением на лобную и теменную. Желудочковая система расширена и смещена влево, что указывало на постинфекционную атрофию головного мозга и наличие гидроцефалии. При серологическом исследовании СМЖ в РСК с антигеном ВПГ-1 в динамике (7-21-40 день от начала заболевания) нарастание титра специфических антител с 1:16 до 1:540. ПЦР с СМЖ - положительная на 6 день от начала заболевания. Полная санация ликвора через 3 месяца от начала заболевания.
Больной выписан из стационара на 98 день от начала заболевания с диагнозом: Острый менингоэнцефа-лит герпетической этиологии, тяжелая форма с остаточными явлениями в виде декортикации, деменции по оли-гофреническому типу, кахексии. Проводившаяся терапия менингоэнцефалита, вызванного вирусами простого герпеса, включала: ацикловир в дозе от 30 до 60 мг на кг массы тела в сутки, внутривенно. Длительность курса лечения до 3 недель. Ронколейкин в дозе 50 000 МЕ/кг массы тела (2 внутривенные инфузии). Иммуноглобулин О для внутривенного введения из расчета 3-4 мл на кг массы тела (не более 25 мл), ежедневно, в течении 3-5 дней. Рибавирин из расчета 10 мг на кг массы тела в сутки, в 4 приема внутрь. Виферон в свечах. Глюкокорти-коиды. Проводилась дезинтоксикационная терапия со стимуляцией диуреза, антибактериальная терапия препаратами цепоринового ряда, макролидами.
Цитомегаловирусы (ЦМВ) являются одним из основных возбудителей внутриутробной и перинатальной инфекции. Наибольшую угрозу для плода представляет инфицирование ЦМВ в первые 2 недели беременности. До 2% новорожденных инфицируются внутриутробно, при этом только до 15% из них имеют явную или скрытую патологию. Для явного ЦМВ-синдрома характерны недоношенность, микроцефалия, гидроцефалия, церебральный кальциноз, стойкая желтуха, поражение печени, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и др.
При скрытом ЦМВ-синдроме нарушения развиваются в более поздние сроки и проявляются судорогами, задержкой физического и умственного развития, снижением слуха, зрения и т. д.
Нами наблюдались 50 детей серопозитивных по ЦМВ инфекции в возрасте от 1 месяца до 1 года, которые поступали на стационарное лечение с направительным диагнозом ОРВИ. Неблагоприятный акушерский анамнез отмечался у 74% (токсикозы, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, преждевременные роды, родовая травма и т.д.). У 80% детей с рождения отмечались общее беспокойство, тремор, субфебрилитет, желтуха и т. д. Дальнейшее развитие у 86% детей характеризовалось постепенно прогрессирующей гипотрофией, задержкой темпов психомоторного развития, гидроцефалией, микроцефалией, эписиндромом. У всех больных заболевание начиналось остро. На фоне катарального синдрома, патологического стула, поражения ЦНС, гепатолиенального синдрома повышалась температура тела до фебрильных цифр. При первичном осмотре у 5 больных (10% от общего числа) выявлены изменения со стороны ЦНС в виде общемозговой и очаговой симптоматики на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома с выбуханием большого родничка, расхождения швов, увеличения размеров головы. У всех больных отмечалась судорожная готовность от подергивания отдельных мышц, вздрагиваний, до приступов тонико-клонических судорог, что служило основанием для дальнейшего обследования в плане исключения энцефалита. У всех больных данной группы неврологическая симптоматика сочеталась с поражением внутренних органов, что характерно для генерализованных форм инфекции (поражение печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта). Пневмония диагностировалась у 3 детей, имела затяжной характер, антибактериальная терапия была мало эффективной.
Бактериологически из мокроты высевались полирезистентные к антибиотикам золотистый стафилокок, синегнойная палочка, что указывало на ее вирусно-бактериальный характер.
Цитомегаловирусный гепатит диагностировался у 1 больного, протекал по холестатическому типу с последующим переходом в хроническую форму с портальной гипертензией. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта отмечались у всех больных, протекали в виде клиники энтероколита. Бактериологически высевались протей, стафилококк, синегнойная палочка или их сочетание у одного больного. Неврологическая симптоматика у 1 больного с первых дней жизни, у 4 появилась остро через 3-8 месяцев после рождения, что может указывать на постнатальную ЦМВ инфекцию у данных больных с инфицированием во время родов или в постнатальном периоде. Лихорадочная реакция неправильного типа, волнообразная - со снижением до суб-фебрильных цифр и новыми подъемами до 38-39°С и выше, продолжительная (29,5±6,7 дня), что можно связать с затяжным характером течения основного заболевания и присоединением вторичных бактериальных очагов со стороны внутренних органов. Менингеальный синдром у 3 больных отсутствовал, у 2 - сомнительный (ригидность мышц затылка, верхний симптом Брудзинского). Нарушения сознания у 1 больного в виде сопора. У всех больных отмечались нарушения сна, срыгивания, беспокойство. Клонико-тонические судороги отмечались у 2 больных, трудно купировались противосудорожными средствами.
Изменения СМЖ при поступлении в стационар и в динамике заболевания характеризовались цитозом от 32,6±10,8 клеток в 1 мкл, смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера, в начале заболевания, до 53,2±14,5 клеток, в конце 4-й недели заболевания лимфоцитарного характера и полной санацией при благоприятном исходе на 5-7 неделе от начала заболевания. Белок ликвора изменялся незначительно до 0,66±0,21 г/л. Глюкоза и хлориды незначительно снижались со второй недели и оставались пониженными в динамике. Изменения гемограммы, характеризовались снижением количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитозом, ней-трофиллезом с палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ, что можно связать с кровоизлияниями и продуктивно некротическим характером процесса в мозге, развитием вторичных бактериальных осложнений.
Клинически цитомегаловирусный менингоэнцефалит у всех 5 больных протекал длительно, имел прогрессирующее течение. Основными клиническими признаками врожденной ЦМВ инфекции по нашим данным являлись: низкая оценка по шкале Апгар, преждевременные роды, малый вес ребенка при рождении, угнетение рефлексов у новорожденных, расстройство сосания и глотания, косоглазие, ассиметрия мимической мускулатуры, судороги в первые дни после родов. При инфицировании в интранатальном периоде признаков поражения ЦНС при рождении нет. На 2-3 месяце появлялись вялость, беспокойство, срыгивания, рвота, потеря массы тела, симптомы гидроцефалии, отставание в развитии. В наших наблюдениях данные больные чаще всего госпитализировались с диагнозом ОРВИ или кишечная инфекция.
В качестве клинических примеров приводим выписки из историй болезни больных с типичным течением менингоэнцефалита вызванного ЦМВ.
Больная И., 5 месяцев поступила в детское инфекционной отделение на 2-й день болезни с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция. Ребенок от 2-й беременности протекавшей без особенностей. Роды естественные, в срок. Вес при рождении 3100 г, рост - 48 см, оценка по шкале Апгар - 8 баллов. Привита вакцинами БЦЖ и против вирусного гепатита В. Наблюдалась невропатологом с диагнозом перинатальная энцефалопатия с задержкой темпов психомоторного развития. Перенесенные заболевания: ОРВИ - дважды, гастроэнтерит в возрасте 1,3 и 4 месяца. Лечилась стационарно. Настоящее заболевание началось остро. Температура тела повысилась до 37,6°С, кашель, срыгивания. На 2-й день заболевания отмечались судорожные подергивания мышц лица, конечностей, кратковременные тонические судороги, купировавшиеся самостоятельно. Осмотрена участковым врачом и направлена на стационарное лечение.
При осмотре в приемном покое: самочувствие страдает нерезко. В сознании, активна, температура тела 37,9°С. Менингознаки отрицательные. Голова гидроцефальной формы. Большой родничок 3x3,5 см с расхождением швов, умеренно напряжен. Ринит, выделения из носа слизистые. Кожа бледная, мраморность. Полиаде-ния, лимфоузлы мелкие безболезненные. Пониженного питания. Дефицит веса около 20%. Тургор тканей сохранен. Кашель влажный, нечастый. Число дыханий 26 в 1 минуту. Гемодинамика не страдает. Число сердечных сокращений - 130 в 1 минуту. Печень +1,5 см из под края реберной дуги, безболезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется. В течении первых 5 дней нахождения в стационаре (на фоне проводимой терапии ОРВИ) состояние ухудшилось: наросла вялость, резко снизился аппетит, усилилась мраморность кожи. Температура тела от 37,6°С до 38,9°С. Кашель усилился, появилась одышка до 44 в 1 минуту. Перкуторно отмечалось укорочение легочного звука справа, ниже угла лопатки, там же ослабление дыхания, хрипы не выслушивались. Изменился неврологический статус: большой родничок выбухал, периодически судороги клонико-тонического характера. Мышечный тонус повышен, тремор конечностей и подбородка. В цереброспинальной жидкости (на 5-й день госпитализации) цитоз 32 клетки в 1 мкл, из них 18 нейтрофилы, белок 0,33 г/л, ликворное давление высокое. В периферической крови - лейкоциты 11,8х109/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 24%, моноциты 8%, СОЭ 20 мм/час, токсическая зернистость лейкоцитов. В мазке из зева, количественным методом на флору - Streptococcus Pneumonia. Серологическое обследование на респираторные вирусы -отрицательное. Рентгенография органов грудной клетки - очаговая бронхопневмония справа.
По клинико-лабораторным данным выставлен диагноз менингоэнцефалит (предположительно цитомега-ловирусной этиологии, правосторонняя бронхопневмония). Дальнейшее течение заболевания с отрицательной динамикой. Сохранялись лихорадка, неврологическая симптоматика, изменения в легких, присоединился энте-роколитный стул. При повторной рентгенографии легких через 10 дней положительной динамики не отмечено.
Цитоз ликвора 26 клеток в 1 мкл лимфоцитарного характера. При обследовании на герпесвирусные инфекции методом ИФА на 15 день болезни в крови больного определили 1§М - антитела к ЦМВ. Проведено лечение специфическим иммуноглобулином «Цитотект» из расчета 10% раствор в дозе 2 мл/кг массы тела в сутки, внутривенно через день (5 введений), с вифероном по 125000 МИЭФ в течение 3 недель (в первую неделю ежедневно, затем через день) и двухкратным введением 5% раствора пентаглобина из расчета 400 мг/кг массы тела больного (суточная доза). Одновременно проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия ме-ронемом в возрастной дозировке. На фоне данной терапии состояние больной улучшилось, температура снизилась до субфебрильных цифр, а затем нормализовалась, к 20 дню от начала заболевания. Пневмония клинически и рентгенологически разрешилась на 30 день. Ликвор санировался на 5 неделе от начала заболевания. Больная переведена в неврологическое отделение на восстановительное лечение на 38 день от начала заболевания.
Диагноз при выписке: Цитомегаловирусная инфекция постнатальная, генерализованная, менингоэнцефа-лит, правосторонняя бронхопневмония, энтероколит острое течение. Субкомпенсированная гидроцефалия. Гипотрофия II степени. В данном случае определяющим является уточнение этиологии менингоэнцефалита и пневмонии. Проведение курса этиотропной терапии цитотектом в сочетании с вифероном и пентаглобином позволило достигнуть положительной динамики и в конечном итоге обратного развития менингоэнцефалита и пневмонии, способствовало сокращению длительности основного заболевания. Данное заболевание так же демонстрирует, что в развитии пневмонии кроме ЦМВ играет роль и бактериальный фактор на что указывают высев бактериальной флоры из мокроты и изменения гемограммы.
Больной А., 1 месяц. Ребенок от второй беременности. Беременность протекала с угрозой прерывания. Роды преждевременные, на 32 неделе беременности. Вес при рождении 1600,0 г голова гидроцефальной формы, рефлексы угнетены, нистагм, ассиметрия мимической мускулатуры, косоглазие, гипертонус конечностей, желтушное окрашивание кожи, единичные элементы геморрагической сыпи на коже туловища. Гепатосплено-мегалия. Температура тела 37,2°С. На 5 день после родов переведен в городскую больницу для новорожденных с диагнозом: Внутриутробная инфекция, недоношенность, гидроцефалия, конъюгационная желтуха. В течение последующих 3 недель сохранялись: гипертонус конечностей, тремор, субфебрильная температура тела, отсутствовала прибавка в массе тела. Нарастали гипертензионно-гидроцефальный синдром, желтуха. Гепатосплено-мегалия (печень на 5 см, селезенка на 3 см из под края реберной дуги). При биохимическом исследовании крови - билирубинемия с преобладанием прямой фракции, активность цитоплазматических ферментов в 3 раза, щелочной фосфатазы в 2 раза превышала норму. Со стороны желудочно-кишечного тракта клиника энтерита, с частотой стула до 5 раз в сутки. В гемограмме: гипохромная анемия, лейкоцитоз 13,4х109/л без существенных изменений формулы, тромбоцитопения до 49х109/л. Исследование ликвора на 8 день жизни изменения отсутствовали, 21-й день - цитоз 20 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера, белок 0,15 г/л. В неврологическом статусе на данный период легкая ассиметрия глазных щелей, сглаженность левой носогубной складки, кратковременные судороги тонического характера. На ЭЭГ угнетение биоэлектрической активности мозга, в лобно-центральных отделах обоих полушарий. На 45 день жизни ребенка температура тела стойко нормализовалась. Сознание изменено - реакция на осмотр в виде двигательного беспокойства, тремора конечностей и туловища, за предметами не следит, левосторонний гемипарез, судороги прекратились. При проведении компьютерной томографии резкое снижение плотности мозгового вещества, желудочковая система расширена и смещена влево. Исследование глазного дна в динамике выявило частичную атрофию зрительных нервов. При серологическом обследовании, до введения препаратов крови (иммуноглобулин, плазма и др.), с интервалом в 10 дней, методом ИФА ликвора и крови выявлены антитела ^М, что свидетельствовало об активной ЦМВИ. Данное исследование подтверждено выявлением генома ЦМВ при помощи полимеразной цепной реакции являющейся в настоящее время наиболее признанным методом диагностики. Проведенное лечение: цитотект 10% раствор из расчета 2 мл/кг массы тела в сутки. Курс - 3 введения, через день. «Виферон-1» в свечах первые 10 дней ежедневно по 1 свече 2 раза в сутки (через 12 часов), последующие 2 недели по 2 свечи 2 раза в сутки (с интервалом 12 часов) 3 раза в неделю, следующие 2 недели - по 2 свечи 2 раза в сутки 2 раза в неделю, следующие 2 недели по 1 свече в сутки 2 раза в неделю, следующие 2 недели по 1 свече 1 раз в неделю на ночь. Общая длительность курса лечения 66 дней. Иммуноглобулин О для внутривенного введения из расчета 3 мл на кг массы тела (разовая доза). Непосредственно перед введением препарат разводили 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций (изотонический раствор) из расчета 1 часть препарата на 4 части разводящего раствора. Разведенный иммуноглобулин вводили внутривенно, капельно, со скоростью 8 капель в минуту, ежедневно, в течении 5 дней. Синдромальная и симптоматическая терапия. Дезинтоксикация, антибиотикотерапия препаратами из группы цефалоспоринов, макролидов.
Выписан из стационара через 4 месяца после рождения с диагнозом: Врожденная цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма, затяжное течение, энцефалит, гепатит, с остаточными явлениями в виде деменции по олигофреническому типу, левостороннего гемипареза.
Ветряной оспой болеют чаще всего дети в возрасте от 2 до 6 лет. Частота поражений нервной системы при данном заболевании составляет от 0,06 до 0,1 % и клинически может протекать в виде поражений ЦНС различной локализации - серозные менингиты, энцефалиты, миелиты, полирадикулоневриты и др. Наиболее часто встречаются две клинические формы, отличающиеся друг от друга по срокам возникновения, клинике и морфологическим изменениям: мозжечковая и церебральная форма ветряночного энцефалита.
Церебральная форма возникает на 1 -3 день болезни при тяжелых формах ветряной оспы и характеризуется общемозговыми нарушениями и токсикозом: фебрильная лихорадка, головная боль, повторная рвота, нарушение сознания от сопора до комы, судороги клонико-тонического характера, менингеальные симптомы, очаговая симптоматика в виде гемипарезов с регрессом неврологических симптомов в течение 1-3 месяцев и возможным исходом в стойкие остаточные явления в виде гемипареза или формирование эпилепсии. Возможно изменение психики и снижение интеллекта.
Более типичным является мозжечковая форма энцефалита, протекающая, как правило, доброкачественно с преобладанием в клинике атактического синдрома.
По нашим данным наблюдения за 16 больными острым энцефалитом, при ветряной оспе, среди заболевших 93,7% составили дети в возрасте от 2 до 5 лет с мозжечковой формой, и только 1 случай был представлен заболеванием у ребенка первого месяца жизни - церебральной формой. При мозжечковой форме ветряночного энцефалита появление неврологической симптоматики у 12 больных (80%) отмечалось на 5 день заболевания, у 3 (20%) на 8-й день от начала высыпаний на коже. Появление неврологической симптоматики у 10 больных (67%) сопровождалось повышением температуры до 38-39°С, у 5 больных (33%) температура тела оставалась нормальной. Длительность лихорадки 6,3±2,4 дня. Головная боль, рвота отмечались у 80% больных. Ведущим неврологическим синдромом в 100% случаев являлись мозжечковые и вестибулярные нарушения: шаткость при стоянии и ходьбе, дрожание головы, тремор рук, затруднение при выполнении координационных проб, горизонтальный нистагм, скандированная речь. У 47% больных статическая атаксия - не могли сидеть, стоять, что производило впечатление параличей. При объективном осмотре - угнетение рефлексов, общая мышечная гипотония. Умеренно или слабо выраженный менингеальный синдром в виде ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского, у 6 больных (40%). Нарастание неврологической симптоматики происходило в 5,3±3,1, а обратное развитие в 30,8±7,6 дней. В данные сроки исчезали атаксия, тремор, мышечная гипотония, нистагм, головная боль, рвота. Менингознаки купировались значительно быстрее 5,2±2,6 дня. Изменения лик-вора определялись у всех 15 больных с мозжечковой формой ветряночного энцефалита. В начале заболевания цитоз в среднем 86,5±20,4 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера, белок 0,33 г/л, ликворное давление повышено незначительно. Санация ликвора отмечалась параллельно с обратным развитием неврологической симптоматики в течении 24,6±8,2 дня. Гемограмма при гладком течении заболевания без существенных изменений. Изменения на глазном дне отсутствовали. При проведении компьютерной томографии в остром периоде заболевания у 12 больных (80%) гиподененные очаги в белом и сером веществе больших полушарий, у 1 больного (6,7%) в мозжечке.
Диагноз ветряночного энцефалита подтвержден лабораторно положительными реакциями ПЦР и ИФА при исследовании крови и ликвора.
Приводим клинические примеры наших наблюдений.
Больной Н., 1 месяц. Ребенок из семейного очага ветряной оспы. Госпитализирован на 6 день заболевания. Заболел остро, на фоне субфебрильной температура появилась везикулярная сыпь. Высыпания продолжались 5 дней на фоне повышения температуры тела до 37,4°С и нерезко страдающем самочувствии. На 6 день заболевания температура тела повысилась до 38,0°С, появились рвота, беспокойство, тремор конечностей, генерализованные клонико-тонические судороги, сопор. При осмотре в приемном покое состояние тяжелое. Температура тела 37,9°С. Сознание отсутствует. Менингознаки отрицательные, большой родничок на уровне костей черепа. Имевшаяся выраженная общемозговая симптоматика обуславливалась отеком головного мозга и сосудистыми нарушениями. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации. На 7-й день заболевания больной в сознании, менингознаки отрицательные. Большой родничок на уровне костей черепа. Череп деформирован. В области теменной кости, дефект в виде оксифицированной кефалогематомы. Глазные щели одинаковые. Сосет самостоятельно. Сухожильные рефлексы высокие. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. При исследовании СМЖ плеоцитоз 26 клеток лимфоцитарного характера, белок 0,66 г/л. Гемограмма: лейкоциты 6,7х109/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 22%, лимфоциты 69%, моноциты 6%, СОЭ 6 мм/ч. При разрешении отека головного мозга - очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза. Восстановление утраченных функций происходило медленно, но, в течение 4 месяцев. Исход заболевания благоприятный. Этиологическая причина заболевания подтверждена определением в крови и ликворе с помощью ПЦР ДНК вируса ветряной оспы и 1дМ в реакции ИФА. Проводимая терапия - ацикловир 10 мг/кг массы тела в сутки, внутривенно, в течение 10 дней. Внутривенный иммуноглобулин О в разовой дозе 4 мл на кг массы тела (1 мл препарата содержит 50 мг иммуноглобулина) в течение 3 дней. Виферон в свечах по 150 000 МИЭФ, по 1 свече ежедневно 10 дней, затем через день в течение 20 дней, дексаметазон по 0,3 мг/кг веса в сутки в течение 5 дней, лазикс 1% раствор из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки, в течение 5 дней (при отеке мозга). Противосудорож-ные средства седуксен разовая доза 0,5 мг/кг веса при приступах судорог. Дезинтоксикация. Антибактериальная терапия - цефтриаксон.
Заключительный диагноз: ветряная оспа типичная тяжелая, энцефалит, правосторонний гемипарез. Данное клиническое наблюдение демонстрирует церебральную форму ветряночного энцефалита у ребенка раннего возраста.
Примером мозжечковой формы ветряночного энцефалита является следующее клиническое наблюдение.
Больной А., 3 года 4 месяца. Заболевание началось с недомогания, вялости появления пятнисто-везикулезной сыпи на коже туловища, слизистых оболочек щек, неба на фоне субфебрильной температуры.
Высыпания продолжались 5 дней сопровождаясь повышением температуры тела до 38,5°С на пике высыпаний (3-4 день). На 7-й день заболевания при обратном развитии экзантемы, нормальной температуре появились слабость, шаткость при стоянии и ходьбе, горизонтальный нистагм, мышечная гипотония, нарушение речи дизарт-рического характера, менингеальный синдром в виде слабо выраженных ригидности мышц затылка и верхнего симптома Брудзинского. Нарастание неврологической симптоматики в виде статикоординаторных нарушений продолжалось в течение 3 дней. Температура тела оставалась нормальной. СМЖ - ликворное давление умеренно повышено, прозрачная, цитоз 23 клетки в 1 мкл лимфоцитарного характера, белок 0,33 г/л. Обратное развитие атактического синдрома с конца второй недели, с полным исчезновением на 34 день от его появления, одновременно в эти же сроки купировались мышечная гипотония, нистагм, тремор. Слабо выраженный менингеальный синдром сохранялся в течение 5 дней. Санация ликвора достаточно быстрая в течение 8 дней. Проведенное лечение: ацикловир внутривенно в течение 10 дней, иммуноглобулин внутривенно в течение 3 дней, преднизолон 3 мг/кг массы тела в сутки в течение 5 дней. Дезинтоксикация с дегидратацией. Антибактериальная терапия - цефтриаксон.
Полученные нами данные позволяют считать, что герпесвирусные заболевания у детей протекающие с поражением центральной нервной системы характеризуются:
• полиморфизмом клинических проявлений;
• тяжелым течением, у детей раннего возраста, генерализованных форм;
• высоким уровнем смертности;
• способностью к реактивации вирусного процесса при снижении иммунитета и на фоне других заболеваний, в частности острых респираторных вирусных инфекций;
• эффективность лечения обуславливается использованием в комплексной терапии иммуноглобулинов для внутривенного введения (в том числе специфических) интерферонов, аномальных нуклеозидов (ацикловира и его производных)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Асратян А. А., Казарян С.М. Простой герпес и цитомегаловирусная инфекция. Методическое пособие для врачей. - Электрогорск, 2005. - 48 с.
2. Боковой А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей. - М.: МаксПресс, 2008. - 140 с.
3. Вартанян Г.В. Цитомегаловирусная инфекция у детей: клинические проявления и терапия // Врач. -2002. - № 3. - С. 26-27.
4. Исаков В. А., Архипова Е.И. Герпесвирусные инфекции человека. Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 300 с.
5. Инфекционные болезни у детей / под ред. Д. Марри. - М.: Практика, 2006. - С. 464-640.
6. Крамарев С. А. Герпесвирусные инфекции у детей // Medicus amicus. - 2003. - № 4. - С. 23-27.
7. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менигиты у детей. - М.: Медицина, 2004.
- 415 с.
8. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции. - 2006.
- Т. 5, № 3. - С. 3-10.
9. Red Book. Report of the Commit on infections Diseases American Academy Pediatmcs - 2000. -P. 855.
10. Solomon T., Hart D.J. Virus encephalitis a clinicians guide // Practical neurology. - 2007. - Vol. 7. -P. 288-305.
Кимирилова Ольга Геннадьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121, тел. (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru
Харченко Геннадий Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121, тел. (8512) 31-05-46, e-mail: agma@astranet.ru
Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121, тел. (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru
