CC BY
18
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.981.232-036.2-053.3
© О.Г. Кимирилова, Г.А. Харченко, Х.М. Галимзянов, А.А. Кимирилов, 2014
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ
Кимирилова Ольга Геннадьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : (8512) 31-05-46, e-mail: 0lgakim@mail.ru.
Харченко Геннадий Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : (8512) 75-56-05, e-mail: xarchenkoGA@mail. ru.
Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet. ru.
Кимирилов Алексей Алексеевич, врач-реаниматолог, ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Россия, 414041, г. Астрахань, ул. Началовское шоссе, д. 7, тел. : (8512) 31-05-30, e-mail: oikb@ astranet.ru.
Изучена клиника и эпидемиология наиболее часто встречающихся арбовирусных менингитов у детей. Установлено, что заболеваемость арбовирусными инфекциями имеет значительный удельный вес в структуре общей инфекционной патологии в Астраханской области, характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью, с равным распределением заболеваемости среди мужчин и женщин (преимущественно активного возраста) и детей. Впервые доказана роль вируса «913 = 64» и «Астрахань-12» как этиологического фактора инфекционной заболеваемости у человека, описана клиническая картина болезни, установлено важное значение этих вирусов в краевой инфекционной патологии.
Ключевые слова: арбовирусные менингиты, эпидемиология, клиника, дети.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF ARBOVIRUS MENINGITIS IN CHILDREN
Kimirilova Olga G., Cand. Sci. (Med.), Assistant, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512 ) 31-05-46, e-mail: 0lgakim@mail.ru.
Kharchenko Gennady A., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512 ) 75-56-05, e-mail: xarchenkoGA@mail. ru.
Galimzjanov Khalil M., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512 ) 52-41-43, e -mail: agma@astranet.ru.
Kimirilov Alexei А., reanimatologist, Regional Infectious Diseases Clinical Hospital n. a. A.M. Nichogi, 7 Nachalovskyi Prospect, Astrakhan, 414041, Russia, tel: (8512 ) 31-05-30, e-mail: oikb@astranet.ru.
The clinical epidemiology and the most common arboviral meningitis in children were studied. It was found that the incidence of arbovirus infections had the significant level in the overall structure of infectious pathology in the As-trakhanian region characterized by severe summer-autumn season with equal distribution of disease among men and women, mostly of working age and children. For the first time it was proved the role of the virus "913 = 64" and "As-trakhan-12" as the etiologic agent of infectious diseases in people, it was described the clinical picture of the disease, defined the importance of these viruses in the regional infectious pathology.
Key words: arboviral meningitis, epidemiology, clinic, children.
Введение. В Астраханской области (АО) и ряде регионов юга России эволюционно сформировались природные очаги ряда бактериальных и вирусных инфекций: чумы, туляремии, лихорадок -Ку, Крым-Конго, Западного Нила, комариных лихорадок антигенной группы калифорнийского энце-
фалита Тягиня, Инко и других [3, 4, 6, 11, 12].
Такое положение сложилось в последние годы вследствие ряда факторов экологического характера: изменение уровня Каспия, затопление ряда территорий в дельте Волги и активная разработка газоконденсатного месторождения, что привело к изменению видового состава и удельного веса носителей и переносчиков данных заболеваний [2, 13, 14]. Кроме того, заповедная часть Астраханской области является одной из зон центрального трансконтинентального перелета птиц - источников многих арбовирусных инфекций.
Географическое положение области характеризуется чередованием относительно выраженных сезонов года, что регулирует сезонную биологическую активность кровососущих переносчиков при-родно-очаговых инфекций (клещей, комаров) и делает их эпидемиологический год прерывистым.
Цель: установить клинико-эпидемиологические особенности арбовирусных менингитов у детей в Астраханской области.
Материалы и методы исследования. Для определения пространственной и биоценотической структуры природных очагов арбовирусов на территории Астраханской области использовали энто-молого-эпидемиологические и сероэпидемиологические методы исследования, а также клинические и лабораторные методы (общеклинические, ликворологические, серологические).
Результаты исследования и их обсуждение. Считается, что на территорию АО происходит регулярный занос вируса Западного Нила из Африки мигрирующими птицами, после чего происходит формирование сезонных очагов в Волго-Ахтубинской пойме [7, 11, 12].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что на территории АО происходит круглогодичная циркуляция вируса Западного Нила. Об этом свидетельствуют данные обнаружения антигенов этого вируса в суспензии мозга домовой мыши, а также в пулах комаров Culex pipiens, отловленных в марте, то есть до активации сезонных очагов вируса. Кроме того, в 1998-2001 гг. на территории АО и прилегающих к ней Приволжского и Наримановского районов сформировался антропурги-ческий очаг вируса Западного Нила, в результате чего в 1999 г. отмечалась вспышка лихорадки Западного Нила с большим числом больных среди городского населения.
Анализ эпидемиологических и клинических особенностей вспышек лихорадки Западного Нила (ЛЗН) на протяжении 1999-2010 гг. и их сопоставление с литературными данными, полученными исследователями Румынии, Чехии, Астраханской и Волгоградской областей, Краснодарского края [5, 7, 13], показал, что по ряду признаков в современном течении ЛЗН имеются отличия от ранее описанной клинической картины данной инфекции. На современном этапе данная патология, более чем у половины госпитализированных, протекает с поражением центральной нервной системы в виде менингита или менингоэнцефалита с преобладанием тяжелых форм, развитием неотложных состояний и возможностью неблагоприятного исхода [5, 9, 10].
В Астраханской области наиболее напряженные очаги вируса Западного Нила располагаются в дельте реки Волги. При изучении экологии арбовирусов в 1993 г. из смеси комаров изолирован фла-вивирус (штамм 64), имеющий антигенные связи с вирусами Карши, Сукулук, Западного Нила. В 2000 г. из крови лихорадящего больного был изолирован вирус «Астрахань-12», близкий по антигенной структуре к группе неклассифицированных арбовирусов [2, 9, 11]. При этиологической расшифровке арбовирусных менингитов у детей в Астраханской области у 267 (89 %) больных определялись антитела к вирусу лихорадки Западного Нила, у 19 (6,33 %) пациентов отмечалось диагностическое нарастание титра иммуноглобулинов класса M и G к вирусу «913 = 64», у 14 (4,67 %) человек - к вирусу «Аст-рахань-12». Максимальное количество заболевших приходилось на детей в возрасте от 10 до 14 лет. Заболевание носило сезонный характер (август-ноябрь) и совпадало с пиком активности комаров Culex pipiens.
Вирус лихорадки Западного Нила проникает в организм человека через кожу при присасывании комара или клеща. Распространяется гематогенно, вызывая поражение эндотелия сосудов и мик-роциркуляторные расстройства. В связи с тропностью вируса к клеткам центральной нервной системы, основными клиническими проявлениями является поражение оболочек и вещества головного мозга с развитием общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики. Вирусемия при данном заболевании двухволновая: первичная кратковременная, а в конце инкубационного периода повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и проникновением его через гематоэнцефалитический барьер с развитием воспалительного процесса в оболочках и веществе головного мозга [1, 5, 8, 15].
Клиническая картина менингита, вызванного вирусом лихорадки Западного Нила, характеризовалась острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С, симптомами общей интоксика-
ции (слабость, головная боль), рвоты, не связанной с приемом пищи. У 25,67 % больных отмечалась продромальная симптоматика в виде выраженной слабости, которая предшествовала повышению температуры тела (до 24 часов). Температура держалась на фебрильных цифрах от 1 до 5 дней, с последующим снижением до субфебрильных или нормальных цифр (в зависимости от степени тяжести). Длительность лихорадки составляла в среднем 8,56 дня. У 19,67 % больных отмечалась вторая волна лихорадки - на 6-7 сутки от начала заболевания, которая была непродолжительной и в среднем составляла 3,69 дня. Головная боль отмечалась у всех больных с максимальной выраженностью на 35 сутки и средней продолжительностью ее сохранения 6,27 дня.
Менингеальный синдром отмечался у 71 % больных в виде ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского. Брюшные рефлексы быстро истощались, кремастерный у мальчиков становился отрицательным. Можно отметить наличие диссоциации между выраженностью ригидности мышц затылка и симптомами Кернига и Брудзинского. Длительность менингеального синдрома варьировала в широких пределах, составляя при менингите в среднем 6,91 дня, при менингоэнцефа-лите - 8,96 дня. Частота определения отдельных менингеальных симптомов имела коррелятивную связь с тяжестью заболевания. При исследовании спинно-мозговой жидкости (СМЖ) было определено: ее цвет прозрачный или слабо опалесцирующий, цитоз до 400 клеток и более в 1 мкл смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера, ликворное давление повышено. Количество белка нормальное или повышено, не более чем в 2 раза. Уровень глюкозы и хлоридов СМЖ в пределах нормы или незначительно превышал ее. К концу первой недели заболевания у большей части больных цитоз становился лимфоцитарным. Нормализация показателей ликвора наблюдалась в конце 2-3 недели заболевания.
В гемограмме при поступлении чаще был лейкоцитоз до 10,86 ± 1,54 х 109/л - в 78 %. У 22 % больных количество лейкоцитов составляло от 4,4 до 7,6 х 109/л.
У 87 (29 %) больных преимущественно среднетяжелыми формами заболевания менингеальный синдром отсутствовал, на первый план выступала общемозговая симптоматика. В первые сутки заболевания температура тела повышалась до 38-39,5 °С, беспокоили резкая головная боль, рвота, не связанная с приемом пищи, отмечались катаральные изменения в ротоглотке. Лихорадка на фебрильных цифрах сохранялась в течение 1-3 суток, затем снижалась до нормальных или субфебрильных цифр при сохранении головной боли, рвоты, что являлось основанием для проведения люмбальной пункции и исследования СМЖ при поступлении больного в стационар. Основным направительным диагнозом данной группы больных стал - острая респираторная вирусная инфекция. При проведении люмбальной пункции ликворное давление было повышенным. Цвет ликвора не изменен. Цитоз лик-вора от 20 до 30 клеток в 1 мкл, смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера. При исследовании ликвора в динамике (5-6 день заболевания) цитоз увеличивался в 2-5 раз, сохраняя нейтро-фильно-лимфоцитарный характер. Средняя величина показателя цитоза в данный период составляла 132,7 ± 30,5 клеток в 1 мкл. Клинически на фоне увеличения цитоза нарастали симптомы интоксикации и неврологическая симптоматика (головная боль, рвота). Заболевание носило волнообразный характер, пролонгируя сроки санации ликвора и длительность нахождения больного в стационаре. Другим вариантом течения заболевания у данных больных стало быстрое исчезновение симптомов интоксикации и неврологической симптоматики при сохранении изменений в ликворе в виде небольших показателей цитоза (до 30 клеток в 1 мкл) в течение 3 и более недель при удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии клинических признаков заболевания.
При изучении роли вируса «Астрахань-12» в этиологической структуре арбовирусной инфекционной патологии у 14 детей и 10 взрослых больных в иммуноферментном анализе верифицированы диагнозы: Астраханская арбовирусная инфекция (ААВИ). При этом из 14 больных детей у одного диагноз поставлен на основании выделения из крови антигена вируса и последующего обнаружения на 11 сутки от начала заболевания специфических антител в ИФА (^М - 1 : 12800, IgG - 1 : 1600). У 13 больных диагноз ААВИ был поставлен на основании данных эпидемиологического анализа, клинических признаков и диагностического нарастания титров антител к вирусу «Астрахань-12» в динамике при исследовании парных сывороток крови.
Основными клиническими диагнозами у детей стали серозный менингит - 10 (71,4 %), острая респираторная вирусная инфекция, нейротоксикоз - 3 (21,4 %), вирусный гепатит недифференцированный - 1 (7,14 %). Заболевание ААВИ у детей начиналось остро, с повышения температуры до 38-39 °С, одновременно дети предъявляли жалобы на сильную головную боль, слабость, рвоту, не связанную с приемом пищи. В период разгара (на 2-3 день от начала заболевания) регистрировались менингеальные симптомы, катаральные явления в виде гиперемии ротоглотки. У части больных по-
являлись боли в животе, отмечались невыраженная желтуха и увеличение печени на 2-3,5 см. У больных с признаками серозного менингита при исследовании ликвора в первые дни от начала заболевания отмечалось следующее: отсутствие ликворной гипертензии, цвет ликвора не изменен, ци-тоз до 100 клеток в мкл, смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера, белок в пределах нормы. В гемограмме - лейкопения 3,5-4,5 х 109/л, увеличение СОЭ до 10-15 мм/час. У больных с гепатоксическим синдромом в крови - биохимические признаки поражения печени. Течение заболевания ААВИ у выявленных больных детей благоприятное, заканчивалось полным выздоровлением, без остаточных явлений и осложнений. Длительность пребывания в стационаре - 18,5 ± 5,4 дня. Установлено, что ААВИ может проявляться у детей минимум в виде двух клинических форм - менин-геальной и катаральной с нейротоксикозом или гепатоксическим синдромом.
Клиническим примером менингеальной формы ААВИ может являться следующий случай.
Больная А., 14 лет, заболела остро. Заболевание началось с повышения температуры, до 38,5 °С. На 2 день появилась головная боль, присоединилась рвота. При осмотре выявлен выраженный ме-нингеальный синдром в виде ригидности мышц затылка, положительного верхнего симптома Бруд-зинского и гиперемии зева. В крови лейкопения 4,1 х 109/л, СОЭ - 10 мм/час. В спинномозговой жидкости цитоз 48 клеток в мкл смешанного характера: 70 % - нейтрофилы, 30 % - лимфоциты; белок ликвора - 0,33 %. При серологическом исследовании в ИФА на наличие антител к вирусу «Аст-рахань-12» в сыворотке крови (на 7 день заболевания) выявлены IgM-антитела в титре 1: 200. При последующем исследовании сыворотки крови в динамике через 7 дней титр IgM-антител повысился до 1 : 6 400 и выявлены IgG-антитела в титре 1 : 400. На фоне интенсивной дезинтоксикационной и дегидратационной терапии через двое суток у больной достигнуто снижение температуры до 37 °С, к 17 дню от начала заболевания наблюдалось полное клиническое выздоровление и санация ликвора.
Клинический пример катаральной формы ААВИ с гепатотоксическим синдромом представлен
ниже.
Больная Б., 11 лет, заболела остро. Госпитализирована на 2 день заболевания с жалобами на головную боль, боли в животе, рвоту. При осмотре выявлены катаральные изменения в зеве, слабовы-раженная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 2 см. В крови лейкопения -4,7 х 109/л, СОЭ - 25 мм/час, биохимические признаки поражения печени (АлАТ - 1,9 мккат/мл, АсАТ - 1,4 мккат/мл, ПТИ - 75 %, биллирубин - 25,6 мкмоль/мл). Маркеры вирусных гепатитов А, В, С не обнаружены. В моче - соли желчных кислот, кал частично обесцвечен. Длительность изменений в моче - 10 дней. Основной клинический диагноз: вирусный гепатит недифференцированный. При ретроспективном исследовании сывороток крови больной Б. в ИФА на наличие антител к вирусу «Астрахань-12» в пробе на 7 день заболевания выявлены IgM - 1 : 1 600 и IgG - 1 : 200, в пробе на 14 день заболевания IgM - 1 : 25 600 и IgG - 1 : 3 200. Серологически верифицированный диагноз: ААВИ, катаральная форма с гепатоксическим синдромом.
Заболеваемость ААВИ у детей носила выраженный сезонный характер (12 (85,6 %) пациентов заболели с сентября по октябрь, 2 (14,3 %) человека - в июне) и совпадала с пиками активности синан-тропных комаров Culex pipiens.
Впервые были зарегистрированы 19 заболевших (9,8 % от общего числа обследованных), у которых в сыворотках крови обнаружены специфические IgM и IgG антитела к вирусу «913 = 64» и определена диагностическая динамика их титров. Заболеваемость носила выраженный сезонный характер: 12 (63,1%) человек заболели в сентябре, 3 (15,7%) пациента - в октябре, 4 (21,1%) человека - в июне.
Поскольку в литературе отсутствуют сведения о клинической картине заболевания, вызванного вирусом «913 = 64», было составлено ее подробное описание. Заболевание начиналось остро, с повышения температуры, которая уже к концу первых суток достигала фебрильных цифр 38,5-40,0 °С. Одновременно больные предъявляли жалобы на сильную головную боль, слабость и рвоту, не связанную с приемом пищи. В период разгара (2-3 день заболевания) появлялись катаральные явления в виде гиперемии ротоглотки, менингеальные симптомы. У части больных отмечены боли в животе, невыраженная желтуха, увеличение печени на 1-1,5 см. Фебрилитет сохранялся в течение 4-7 дней, давая в последующем снижение до субфебрилитета, одновременно с этим уменьшались симптомы интоксикации. При исследовании ликвора у больных с признаками серозного менингита в первые 3 дня заболевания отмечалось отсутствие ликворной гипертензии, цитоз от 100 до 500 клеток в мкл, смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера, белок ликвора в пределах нормы, цвет ликвора не изменен. В гемограмме лейкопения - 4,5 х 10 /л, увеличение СОЭ - 10-15 мм/час. Течение заболевания
у выявленных больных благоприятное, заканчивалось полным выздоровлением без остаточных явлений и осложнений. Длительность пребывания в стационаре 15,0 ± 4,2 дня.
Арбовирусная инфекция, вызванная вирусом «913 = 64», видимо, может проявляться в виде трех клинических форм: менингеальной (серозный менингит), катаральной с нейротоксическим синдромом (ОРВИ, нейротоксикоз) и катаральной с гепатотоксическим синдромом (вирусный гепатит, острое лихорадочное заболевание с гепатотоксическим синдромом).
Примером менингеальной формы инфекции может служить следующий случай.
Больная С., 8 лет, госпитализирована на 3 день заболевания с диагнозом: вирусный менингит. Заболевание началось остро, отмечалось повышение температуры до 39,5 °С, головная боль, рвота. При осмотре выявлены: гиперемия зева, выраженный менингеальный синдром в виде ригидности мышц затылка, положительного - верхнего симптома Брудзинского, Кернига с обеих сторон, брюшные рефлексы ослаблены. В крови лейкоцитоз - 14,2 х 109/л, СОЭ - 18 мм/час. В СМЖ - цитоз 88 клеток смешанного характера (69 % нейтрофилов, 31 % лимфоцитов). При серологическом исследовании (в ИФА) в сыворотке крови на 5 день болезни не выявлены ^М-антитела ни к одному из 10 арбовирусов. На 10 сутки от начала заболевания в сыворотке крови обнаружены специфические иммуноглобулины к вирусу «913 = 64» (^М - 1 : 1 600, IgG - 1 : 200). На фоне дезинтоксикационной и дегидратационной терапии достигнуто полное клиническое выздоровление и санация ликвора. Длительность пребывания в стационаре - 18 дней. Эпиданамнез: больная проживает в сельской местности, имеет постоянный контакт с сельскохозяйственными животными, отмечает большое количество комаров в доме. С лихорадящими больными людьми не контактировала. Источник инфекции и механизм заражения не установлен.
Клиническим примером катаральной формы инфекции с нейротоксикозом является следующий случай.
Больной Е., 8 лет. Заболевание началось с повышения температуры до 39,5 °С. На 2 сутки усилилась головная боль, общая слабость, присоединилась не связанная с приемом пищи рвота. При осмотре выявлены катаральные изменения в ротоглотке, менингеальные симптомы отсутствовали. В крови лейкопения - 3,6 х 109/л, СОЭ - 5 мм/час, ликвор без патологии. Со стороны других органов и систем изменений не наблюдается. Основной клинический диагноз: ОРВИ, нейротоксикоз. На 4 сутки от начала заболевания в сыворотке крови выявлены ^М и IgG к вирусу «913 = 64» в титрах 1 : 400 и 1 : 100, соответственно. Повторное серологическое исследование не проводилось, так как больной выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Эпиданамнез: контакт с лихорадящими больными отрицает, отмечает резкое увеличение комаров в квартире.
Катаральная форма заболевания с гепатотоксическим синдромом может быть представлена следующим наблюдением.
Больная И., 14 лет. Заболевание началось с повышения температуры до 38 °С. На 2 день присоединились головная боль, боли в животе, рвота. При осмотре выявлены катаральные явления в ротоглотке, желтушность склер, увеличение печени на 1,5 см. В крови лейкопения - 5,3 х 109/л, СОЭ -10 мм/час, положительные печеночные пробы АлАТ, АсАТ. Маркеры вирусных гепатитов А, В и С при двукратном исследовании не обнаружены. В моче - желчные кислоты, кал обесцвечен. Клинический диагноз: недифференцированный вирусный гепатит. При серологическом исследовании сывороток крови больной на 6 сутки выявлены ^М антитела в титре 1 : 200 к вирусу «913 = 64», на 12 сутки титр специфических иммуноглобулинов возрос (^М - 1 : 800, IgG - 1 : 400). В результате проведенной дезинтоксикационной, симптоматической и общеукрепляющей терапии достигнуто клиническое выздоровление. Длительность пребывания в стационаре - 21 день. Эпиданамнез: контакт с лихорадящими больными отрицает. С мая постоянно проживает на даче, отмечает обилие комаров и неизвестных ей кровососущих насекомых.
Кроме единичных случаев заболеваний, вызванных вирусом «913 = 64», удалось наблюдать групповой характер заболевания (два случая).
Больной Р., 11 лет, госпитализирован на 2 день заболевания. Его брат М., 10 лет, через 1 сутки с клиническим диагнозом: вирусный менингит. При серологическом исследовании первой сыворотки крови у больного Р. специфические антитела к арбовирусам не обнаружены, на 12 сутки были выявлены ^М и IgG-антитела к вирусу «913 = 64» в титрах 1 : 400, 1 : 200, соответственно. В первой сыворотке крови М., собранной на 3 день заболевания, выявлены специфические иммуноглобулины ^М к вирусу «913 = 64» в титре 1 : 1 600. Во второй сыворотке крови (12 день заболевания) уровень ^М остался прежним, появились иммуноглобулины IgG (титр 1 : 1 600). Исходя из полученных данных, можно предположить, что заражение произошло от общего источника. Однако различие в сро-122
ках инфицирования, заражающей дозе, а возможно, и в функциональном состоянии иммунных систем детей, привели к тому, что у младшего брата клинические признаки заболевания возникли на одни сутки позже, чем у старшего и при более выраженном иммунном ответе. Различий в клинических проявлениях и тяжести течения заболеваний не отмечено. Эпиданамнез: контакт с лихорадящими больными, сельскохозяйственными животными, птицами и т.д. дети отрицают. Проживают в многоэтажном доме и отмечают резкое увеличение комаров в квартире в связи с осенним похолоданием. Источник инфекции - предположительно комары С. рiрiеns.
Кроме заболеваний, вызванных вирусом «913 = 64» среди детей, наблюдались случаи групповой заболеваемости среди взрослых. В лабораторию экологии и идентификации возбудителей при-родно-очаговых инфекций Астраханской противочумной станции обратилась семья М., состоящая из трех человек, с просьбой о серологическом обследовании на виды бактериальных и вирусных инфекций. Состав семьи М.: отец М.Р., 1949 года рождения, врач-хирург; мать М.С., 1950 года рождения, врач-лаборант; сын М.К., 1972 года рождения, врач-хирург. Исходя из специфики профессий, акцентировалось внимание на вирусных гепатитах. Однако многократные исследования на наличие маркеров этих инфекций дали отрицательный результат.
Больной М.Р. заболел остро. Заболевание началось 5 сентября с повышения температуры до 40 °С. В течение последующих суток нарастала интоксикация, появилась желтуха и признаки поражения печени. Госпитализирован в реанимационное отделение Областной инфекционной клинической больницы 17 сентября. Основными клиническими диагнозами стали: абсцесс печени?, вирусный гепатит А?, В?, С?, токсический гепатит?, Q-лихорадка. При неоднократных лабораторных исследованиях клинические диагнозы не были подтверждены. При исследовании сывороток крови на наличие антител к 10 арбовирусам выявлены ^М и IgG к вирусу «913 = 64». На 21 сутки от начала заболевания титр иммуноглобулинов М составил 1 : 3 200, иммуноглобулинов G 1 : 3200. Через полтора месяца от начала заболевания (19 октября 2000 г.) титры специфических антител были зарегистрированы на уровне ^М - 1 : 800, ^ - 1 : 1600.
Больная М.С. заболела остро 16 сентября. Заболевание началось с повышения температуры до 38° С. В последующие сутки появилась тошнота, рвота, боли в печени. Основные клинические диагнозы: вирусный гепатит А?, В?, С?, однако при серологических исследованиях маркеры вирусных гепатитов А, В, С не были обнаружены. В сыворотке крови на 21 день заболевания определены антитела к вирусу «913 = 64» (IgG - 1 : 6 400, ^М - 1 : 3 200). Через два месяца от начала заболевания титры антител снизились в 2 раза (IgG - 1 : 3 200, ^М - 1 : 1 600).
Больной М.К. заболел на две недели позже родителей - 1 октября. Заболевание началось с повышения температуры до 38,5° С. На основании жалоб на сильную головную боль и общую слабость, наличие катаральных явлений в ротоглотке и выраженных симптомов интоксикации амбулаторно был поставлен диагноз: ОРВИ, вирусный менингит. От госпитализации в инфекционный стационар отказался. Прошел курс интенсивной дезинтоксикационной терапии в амбулаторных условиях (на дому), в течение недели достигнуто клиническое выздоровление. При исследовании сывороток крови на 6 день от начала заболевания выявлены антитела к вирусу «913 = 64» (^М - 1 : 400, IgG - 1 : 100). Через 1,5 месяца (19 ноября) титр специфических антител составил IgG - 1 : 800, ^М - 1 : 200. При эпидемиологическом обследовании очага установлено, что семья М. проживает в частном доме и содержит домашних животных - собаку, кошек, кур. Отмечают наличие мышей и крыс в подвальных помещениях. За неделю до начала заболевания (7 и 8 сентября) произошла массовая гибель молодняка среди кур. Часть больных птиц было решено утилизировать на корм собаке. Видимо, заражение больных М.Р. и М.С. произошло при вынужденном забое кур и обработке тушек птицы и, возможно, через аргасовых клещей. Во время пребывания родителей в стационаре кормлением выживших кур и сбором яиц занимался их сын М.К. Заражение этого больного могло произойти как от аргасовых клещей, так и от комаров, находящихся в курятнике. От проведения эпизоотологического обследования в очаге и дезинсекционных мероприятий семья М. отказалась. Утверждают, что среди соседей и лиц, посещавших их дом, больных острыми лихорадочными заболеваниями не зарегистрировано.
Таким образом, представленные результаты исследований свидетельствуют о том, что вирус «913 = 64» является важным этиологическим фактором сезонных вирусных менингитов и острых лихорадочных заболеваний у детей и взрослых в Астраханской области. Не исключено, что на территории области циркулируют два биовара вируса, один из которых обладает преимущественно гепато-токсическим действием, другой - нейротоксическим. Случаи групповой заболеваемости служат доказательством высокой потенциальной опасности вируса для реализации вспышечной и спорадической заболеваемости при наличии благоприятных факторов для его репродукции и распространения.
Наличие природного очага лихорадки Тягиня в Астраханской области установлено в 1960 г. при исследовании сывороток крови здоровых жителей в реакции нейтрализации. Оказалось, что частота обнаружения видоспецифических антител в дельтовых районах Астраханской области достигает 50 %, а в г. Астрахани - до 10 %.
На протяжении последних 20 лет заболеваемость лихорадкой Тягиня спорадическая, с четко выраженной сезонностью (май-сентябрь), регистрируется в основном у взрослых. У детей за последние 10 лет диагностировано только 3 случая заболевания.
Резервуарами вируса являются различные виды грызунов и некоторые крупные позвоночные животные. Вирус Тягиня изолирован из комаров рода Aeder, Culex, Anopheles. Преимущественным переносчиком являются комары рода Aeder (communis, vexanus, caspins).
Клиника заболевания полиморфна: начало острое, лихорадка до 38-40 °С, катаральный синдром у всех больных (гиперемия ротоглотки, заложенность носа, сухой кашель), общемозговая симптоматика (54 % больных), менингеальные симптомы (26 % пациентов), энтерит (6 % больных) или сочетание приведенной выше симптоматики. Анализ клинической симптоматики позволил выделить следующие формы заболевания: гриппоподобную (катаральную с нейротоксикозом), серозный менингит, катаральную с экзантемой, катаральную с диареей.
Превалирующей клинической формой у взрослых являлись гриппоподобная до 60 % случаев, серозный менингит - 30 % наблюдений. У детей заболевание протекало только в форме серозного менингита. При серозных менингитах и менигоэнцефалитах течение заболевания характеризовалось острым началом, гипертермией, нарушениями сознания, психомоторным возбуждением, повышенной судорожной готовностью, подергиванием и судорогами различных групп мышц. Менингеальные симптомы были выражены умеренно или слабо. При тяжелых формах заболевания неврологическая симптоматика быстро прогрессировала до мозговой комы. Изменения ликвора характеризовались цитозом до 146,5 ± 48,7 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного характера, с санацией его в течение 2-3 недель. В гемограмме при поступлении чаще лейкоцитоз до 10,86 ± 1,54 х 109/л - в 77,9 % наблюдений. У 22,1 % больных количество лейкоцитов составило от 4,4 до 7,6 х 109/л.
Диагноз подтверждался иммуноферментным анализом с антигеном вируса лихорадки Тягиня и полимеразной цепной реакцией.
Средняя продолжительность заболевания при гриппоподобной форме составляет 13,6 ± 1,4 дня, серозном менингите - 18,7±2,4 дня.
Представим клинический пример данного заболевания.
Больной А., 14 лет. Заболел остро - озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 39 °С. Госпитализирован на 3 день с жалобами на сильную головную боль, рвоту. При осмотре - состояние средней степени тяжести. Температура тела - 38,6 °С. Вялый, адинамичный. Умеренно выраженная ригидность мышц затылка, симптом Кернига слабо положительный, симптомы Бруд-зинского отрицательные. При люмбальной пункции давление СМЖ повышено. Жидкость прозрачная, цитоз 205 клеток в 1 мкл смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера, затем лимфоци-тарный (на 7 день заболевания). Количество белка, глюкозы и хлоридов СМЖ в пределах нормы. Нормализация показателей ликвора наблюдалась в конце 3 недели заболевания. В гемограмме при поступлении лейкоцитоз составлял до 10,36 х 109/л. В динамике - от 4,4 х 109/л до 7,6 х 109/л. Общая длительность заболевания - 23 дня.
Заключение. Анализируя результаты исследований клинического материала от больных лихорадочными сезонными заболеваниями и серозными менингитами, а также данные по заболеваемости арбовирусными инфекциями Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Астраханской области, можно сделать заключение о том, что в 2000-2011 гг. спектр эпидемиологически значимых арбовирусов представлен возбудителями лихорадки Западного Нила, вирусами «913 = 64» и «Астрахань-12», которые могут вызывать вспышечную заболеваемость. Вирус Тягиня в настоящее время является этиологическим фактором спорадической заболеваемости. Установлено, что заболеваемость арбовирусными инфекциями имеет значительный удельный вес в структуре общей инфекционной патологии в Астраханской области, характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью, с равным распределением заболеваемости среди мужчин и женщин (преимущественно активного возраста) и детей. Впервые доказана роль вирусов «913 = 64» и «Астрахань-12» как этиологических факторов инфекционной заболеваемости у человека, описана клиническая картина болезни, установлено важное значение этих вирусов в краевой инфекционной патологии.
Клиническими особенностями арбовирусных менингитов у детей являются:
• диссоциация между выраженной ригидностью мышц затылка и симптомами Кернига и Брудзинского;
• наличие атипичных форм заболевания у 29 % больных;
• нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз, лейкоцитоз гемограммы на первой неделе заболевания, что создает трудности при постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики между вирусными и бактериальными менингитами.
Список литературы
1. Волкова, Н. Н. Лихорадка Западного Нила в Узбекистане / Н. Н. Волкова, Э. И. Мусабаев, В. А. Шерматов // Инфекционные болезни. - 2012. - Т. 10, № 2. - С. 26-29.
2. Гришанова, А. П. Серологическая диагностика арбовирусных инфекций в Астраханской области в 1999-2000 гг. / А. П. Гришанова, А. Р. Азарян, Т. Е. Инкина, А. И. Ковтунов, А. М. Бутенко, А. Ф. Джаркенов, А. В. Гненюк // Природно-очаговые особо опасные инфекции на Юге России их профилактика и лабораторная диагностика : сб. научн. тр. Астраханской противочумной станции. - Астрахань, 2001. - С. 313-315.
3. Жуков, К. В. Лихорадка Западного Нила в 2010 г. и ее эпидемиологические особенности в Волгоградской области / К. В. Жуков, С. С. Савченко, В. А. Антонов // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. (г. Москва 28-30 марта 2011). - М., 2011. - С. 132.
4. Красовская, Т. Ю. Изучение иммунной прослойки населения Саратовской области к вирусу Западного Нила в 2011-2012 гг. / Т. Ю. Красовская, С. А. Щербакова // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11, приложение 1. - С. 216-217.
5. Львов, Д. К. Эпидемия менингоэнцефалита в Краснодарском крае и Волгоградской области, вызванная вирусом Западного Нила / Д. К. Львов, А. М. Бутенко, С. Я. Гайдамович // Вопросы вирусологии. - 1998. -№ 1. - С. 37-38.
6. Львов, Д. К. Выделение вируса лихорадки Западного Нила от больных людей в период эпидемической вспышки в Волгоградской и Астраханской областях / Д. К. Львов, А. М. Бутенко, О. П. Вышемирский // Вопросы вирусологии. - 2002. - № 3. - С. 9-12.
7. Львов, Д. К. Лихорадка Западного Нила / Д. К. Львов // Вопросы вирусологии. - 2002. - № 2. - С. 4-10.
8. Львов, Д. К. Лихорадка Западного Нила / Д. К. Львов, В. Б. Писарев, В. А. Петров, Н. В. Григорьева. - Волгоград : Издатель, 2004. - 104 с.
9. Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации. Эпидемиологический надзор, диагностика, клиника, лечение и профилактика : методические рекомендации. - Волгоград : ВолГМУ, 2002. - 40 с.
10. Назарочкина, О. В. Клинико-диагностическое значение некоторых железосодержащих белков острой фазы и интерлейкина-10 при вирусных менингитах у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. В. Назарочкина. -Волгоград, 2006. - 22 с.
11. Онищенко, Г. Г. Современные аспекты изучения лихорадки Западного Нила на юге России / Г. Г. Онищенко, В. А. Петров, Н. Г. Тихонов // Природно-очаговые инфекции в Нижнем Поволжье : сб. научн. тр.; под ред. Н. Г. Тихонова. - Волгоград : Изд-во ВолГМУ, 2000. - С. 152-58.
12. Путилина, Н. Г. Экологические аспекты мониторинга арбовирусных инфекций на Юге России за период 1990-2000 гг. / Н. Г. Путилина, С. В. Андросова, А. К. Рогаткин // Природно-очаговые особо опасные инфекции на юге России, их профилактика и лабораторная диагностика : сб. научн. тр. Астраханской противочумной станции. - Астрахань, 2001. - С. 139-142.
13. Петров, В. А. Лихорадка Западного Нила у детей : клинико-диагностические аспекты и вопросы лечения / В. А. Петров // Педиатрия. - 2002. - № 5. - С. 152-158.
14. Петров, В. А. Лихорадка Западного Нила : возможно ли предотвратить эпидемию / В. А. Петров // Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики : мат-лы III межрегиональной конференции. - Астрахань : ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», 2012. - С. 120-122.
15. Ющук, Н. Д. Заразные болезни человека / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, С. С. Кряжева. - М. : Медицина, 2009. - 261 с.
References
1. Volkova N. N., Musabaev E. I., Wermatov V. A. Lihoradka Zapadnogo Nila v Uzbekistane [West Nile fever in Uzbekistan]. Infektsionnye bolezni [Inf. desease], 2012, vol. 10, no. 2, рр. 26-29.
2. Grishanova A. P., Azaryan A. R., Inkina T. E., Kovtunov A. I., Butenko A. M., Djarkenov A. F., Gnenyuk A. V. Serologicheskaya diagnostika arbovirusnyh infekcii v Astrahanskoi oblasti v 1999-2000 godah [Serological diagnosis of arbovirus infections in the Astrakhan region in 1999-2000]. Prirodno-ochagovye osobo opasnye infekcii na Yuge Rossii ih profilaktika i laboratornaya diagnostika. Sbornik nauchnyh trudov Astrakhanskoy protivochumnoy stantsi. [Natural focal particularly dangerous infections in the South of Russia and their prevention and laboratory diagnostics. Scientific collection works of the Astrakhan antiplague station.]. Astrakhan, 2001, pp. 313-315.
3. Jukov K. V., Savchenko S. S., Antonov V. A. Lihoradka Zapadnogo Nila v 2010 g. i ee epidemiologicheskie osobennosti v Volgogradskoi oblasti [West Nile fever in 2010 and epidemiological features in the Volgograd Region] Materialy III Ejegodnogo Vserossiiskogo Kongressa po infekcionnym boleznyam [Proceedings of the All-Russian III Congress infectious deseases]. Moscow, 2011, pp. 132.
4. Krasovskaya T. Y., Tsherbakova S. A. Izuchenie immunnoi prosloiki naseleniya Saratovskoi oblasti k virusu Zapadnogo Nila v 2011-2012 godah [Study of the immune stratum of the population of the Saratov region of West Nile virus in 2011-2012]. Infektsionnye bolezni [Infectious deseases], 2013, vol. 11, appendix 1, pp. 216-217.
5. L'vov D. K., Butenko A. M., Gaidamovich S. Y. Epidemiya meningoencefalita v Krasnodarskom krae i Volgogradskoi oblasti, vyzvannaya virusom Zapadnogo Nila [Meningoencephalitis epidemic in Krasnodar and Volgograd region, caused by the West Nile virus]. Voprosy virusologii [Issues. virology], 1998, no. 1, pp. 37-38.
6. L'vov D. K., Butenko A. M., Vywemirskii O. P. Vydelenie virusa lihoradki Zapadnogo Nila ot bolnyh lyudei v period epidemicheskoi vspywki v Volgogradskoi i Astrahanskoi oblastyah [Isolation of West Nile virus from patients during the outbreak in the Volgograd and Astrakhan regions]. Voprosy virusologii [Issues. virology], 2002, no. 3, pp. 9-12.
7. L'vov D.K. Lihoradka Zapadnogo Nila [West Nile fever]// Voprosy virusologii [Issues. virology], 2002, no. 2, pp. 4-10.
8. L'vov D. K., Pisarev V. B., Petrov V. A., Grigoreva N. V. Lihoradka Zapadnogo Nila [West Nile fever]. Volgograd, Izdatel, 2004, 104 p.
9. Meropriyatiya po bor'be s likhoradkoy Zapadnogo Nila na territorii Rossiyskoy Federatsii. Epidemi-ologicheskiy nadzor, diagnostika, klinika, lechenie i profilaktika. Metodicheskie rekomendatsii. [Measures to combat West Nile fever in the territory of the Russian Federation. Surveillance, diagnosis, clinical, treatment and prevention. Metod. rek.]. Volgograd, Volgograd State Medical University, 2002, 40 p.
10. Nazarochkina O. V. Kliniko-diagnosticheskoe znachenie nekotorykh zhelezosoderzhashchikh belkov ostroy fazy i interleykina-10 pri virusnykh meningitakh u detey. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Clinical and diagnostic value of certain iron acute phase proteins and interleukin-10 in viral meningitis in children. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Volgograd, 2006, 22 p.
11. Onitshenko G. G., Petrov V. A., Tihonov N. G. Sovremennye aspekty izucheniya lihoradki Zapadnogo Nila na yuge Rossii [Modern aspects of the study of West Nile fever in the south of Russia]. Prirodno-ochagovye infekcii v Nijnem Povolje. Sbornik nauchnyh trudov. [The natural focal infections in the Lower Volga. Scientific collection works]. Ed. N. G. Tihonov. Volgograd, Volgograd State Medical University, 2000, pp. 152-158.
12. Putilina N. G., Androsova S. V., Rogatkin A. K. Ekologicheskie aspekty monitoringa arbovirusnyh infekcii na Yuge Rossii za period of 1990-2000 g [Environmental monitoring aspects of arbovirus infections in southern Russia for the period 1990 2000]. Prirodno-ochagovye osobo opasnye infekcii na yuge Rossii, ih profilaktika i laboratornaya diagnostika. Sbornik nauchnyh trudov Astrakhanskoy protivochumnoy stantsii [Natural focal particularly dangerous infections in southern Russia, their prevention and laboratory diagnostics. Scientific collection works of the Astrakhan antiplague station]. Astrakhan, 2001, pp. 139-142.
13. Petrov V. A. Lihoradka Zapadnogo Nila u detei: kliniko-diagnosti4eskie aspekty i voprosy lecheniya [West Nile fever in children: clinical and diagnostic aspects and treatment]. Pediatriya [Pediatrics], 2002, no. 5, pp. 152-158.
14. Petrov V. A. Lihoradka Zapadnogo Nila: vozmojno li predotvratit epidemiyu [West Nile fever: is it possible to prevent an epidemic]. Materialy III mejregionalnoi konferencii «Infekcionnye bolezni vzroslyh i detei : Aktualnye voprosy diagnostiki, lecheniya i profilaktiki». [Proceedings of the III Inter-Regional Conference "Infectious diseases of adults and children: Current issues of diagnosis, treatment and prevention"]. Astrakhan, 2012, pp. 120-122.
15. Yutshuk N. D., Vengerov U. A., Kryajeva S. S. Zaraznye bolezni cheloveka [Infectious human diseases]. M.: Medicina, 2009, 261 p.
