Гериатрическая патология: от теории к практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.053

ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

© 2018 М.А. Якушин1, Д.М. Якушин2, Е.С. Гуц2, Д.В. Гнедов1

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Московский медицинский университет «Реавиз», Москва 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Исследование посвящено изучению спектра гериатрической патологии и полововозрастной динамики по-лиморбидности у пациентов старших возрастных групп. Определены возрастные категории с пиковыми значениями полиморбидности. Изучены тенденции динамики полиморбидности по сравнению с ретроспективными исследованиями. Предложен новый критерий совокупного здоровья отдельной возрастной группы - индекс активной морбидности; рассмотрена возможность его использования при расчете тарификации медицинских услуг.

Ключевые слова: гериатрия, гериатрическая патология, полиморбидность, индекс активной морбидности.

По нашим данным, в МКБ-10 имеется лишь 7 ссылок гериатрического контекста: старость (Я54), старческая атрофия (вялость) кожи (Ь57.4), старческая катаракта (Н25.), старческая остеомаляция (М83.1), сенильная дегенерация головного мозга (031.1), пресбиакузис (Н91.1), пресбиопия (Н52.4).

Проанализировав более чем полторы тысячи действующих отечественных стандартов оказания медицинской помощи, мы обнаружили 109 имеющих в своем названии «детскую» градацию: «врожденный», «перинатальный», «детский», «ювенильный» или «юношеский». При этом ни один стандарт не имеет гериатрической градации: «старческий», «сенильный», «возрастной», «возраст-ассоциированный», «пресби-патология».

Между тем врач любой специальности хорошо знаком с профильными болезнями, которыми страдают лица старших возрастных групп. Неврологи повседневно сталкиваются с се-нильной деменцией, кардиологи - со старческими пороками сердца, окулисты - с пресбиопией. Для специалистов нет особых сложностей в постановке «старческого» диагноза; скорее наоборот, имеет место ложноположительная диагностика. Расхожие диагнозы типа ИБС и ХИГМ пациенту старше 80 лет нередко выставляются автоматически, без веских на то оснований.

Тенденция вычленения старческих болезней из общего перечня заболеваний имеет под собой глубокую основу. Одна и та же болезнь в дебюте и через 30 лет после возникновения лечится по-разному, поскольку со временем меняются точки приложения патогенетических факторов. В начальной (функциональной) стадии заболевания страдает в основном регуляция деятельности органа; в конечной (органической) - повреждается сам орган, его морфологическая структура. Это накладывает отпечаток на стратегию лечения: на ранней стадии хронического заболевания более эффективны лекарства, модулирующие синаптическую передачу, на поздней - лекарства, улучшающие трофику и кровоснабжение органа [1].

Термин «старческий» прочно сроднился с целым рядом болезней и синдромов; в поисковых системах нам удалось идентифицировать более 70 позиций (табл. 1).

Таблица 1

Полиморфизм гериатрической патологии

Специальность Старческие болезни Старческие патологические состояния Старческие патомор-фологические формы

Гериатрия Астения Хрупкость

Психиатрия Шизофрения Маразм, деменция, слабоумие, дегенерация, инволюция, распад

Дерматология Кератома, Кератопапиллома Зуд Пятна, пигментация

Гемангиома Пурпура, лентиго Ногти

Алопения Ксероз Кожа

Бородавки Эластоз

Офтальмология Дальнозоркость, пресбиопия Макулодистрофия, макулярный разрыв, ретиношизис, расслоение сетчатки Дуга роговицы

Катаракта Эктропион век, выворот век Ангиома сетчатки

Птоз

Терапия Порок, сердце, стеноз аортального клапана, внутрисер-дечный кальциноз, стеноз устья аорты Запор Бляшки, друзы

Артериит Амилоидоз

Худоба, немощь

Ортопедия Перелом позвонков Горб, гиперкифоз Спондилез, гиперос-тоз позвоночника

Неврология Склероз, деменция, атеросклероз, дегенерация головного мозга Пресбиатаксия, пресбивертиго Церебральный амилоидоз

Пресбиакузис, пресбитиннитус

Тремор

Бессонница, диссомния

Хорея

Отоларингология Голос, хрипота

Тугоухость, пресбиакузис

Эндокринология Диабет

Остеопороз

Гинекология Кольпит, вагинит

Урология Уретрит Недержание мочи, дизурия

Пиелонефрит

Стоматология Адентия

Специфика отдельных форм гериатрической патологии - основная, но не единственная характеристика модели «Пожилой пациент»; не менее важным атрибутом этой модели является полиморбидность, т.е. наличие нескольких болезней у одного пациента. По статистике, у россиянина старше 60 лет имеется 5 хронических заболеваний, у пациента среднего возраста - лишь одно-два. Выявление закономерностей формирования полиморбидности несет в себе огромный потенциал профилактики преждевременного старения, а, следовательно, продления продолжительности жизни [2].

Целью нашего исследования явилось определение качественных (спектр гериатрической патологии) и количественных (индекс морбидности) параметров полиморбидности у пациентов старших возрастных групп.

Объектом исследования стали 796 пациентов старше 65 лет, находящихся на лечении в терапевтических отделениях ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. В исследование включались пациенты старше 65 лет.

Пациенты были объединены в 6 групп. В I группу вошло 113 пациентов в возрасте 65-69 лет: 68 мужчин (60,2 %) и 45 женщин (37,3 %); во II группу - 91 пациент в возрасте 70-74 года, в том числе 50 мужчин (55 %) и 41 женщина (45 %); в III группу - 148 пациентов 75-79 лет, в том числе 79 мужчин (53,4 %) и 69 женщин (46,6 %); в IV группу - 129 пациентов 80-84 лет, в том числе 64 мужчины (49,7 %) и 65 женщин (50,3 %); в V группу - 220 пациентов 85-89 лет, в том числе 57 мужчин (25,9 %) и 163 женщины (74,1 %), в VI группу -95 пациентов старше 90 лет, в том числе 34 мужчины (35,8 %) и 61 женщина (64,2 %).

Клиническое обследование включало в себя следующие методы:

1) анкетированный опрос (разработанная нами анкета из 234 позиций), в том числе, паспортную часть, антропометрические данные, семейный анамнез, анамнез жизни, модуль вредных привычек, трудовой анамнез, модуль интересов и социальный модуль;

2) данные клинического обследования (оценка общего состояния, состояние органов и систем организма, консультации специалистов, заключения лабораторно-инструментального обследования, выносимые диагнозы);

3) ретроспективно оценивались данные анамнеза и клинического осмотра 308 пациентов разного возраста, по архивным материалам.

Пациентам, включенным в исследование, в различных комбинациях выставлялось 94 диагноза, соответствующих одному из 16 классов заболеваний. Для каждой возрастной группы определялся индекс морбидности (ИМ - среднее количество хронических заболеваний) и коэффициент распространенности (КР) каждого из 94-х диагнозов.

Результаты и обсуждение. Болезни и патологические состояния, которые имели место более чем у 10 % обследованных, представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Коэффициент распространенности заболеваний

Нозологическая форма КР, %

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей 12,6

Панкреатит 13,1

Гастрит, дуоденит 14,2

Сахарный диабет 2-го типа 14,2

Пиелонефрит 15,1

Гипотиреоз 15,4

ХОБЛ 15,6

Болезни предстательной железы 16,3

Артрозы 27,3

Остеохондроз позвоночника 51,1

ИБС 53,2

Цереброваскулярные болезни 64,4

Болезни, проявляющиеся повышенным АД 80,7

Таблица 3

Коэффициент распространенности патологических состояний

Патологическое состояние КР, %

Деменция 12,9

Депрессия 13,2

Адентия 14,1

Дизурия 23,1

Пресбиакузис 38,5

Метеоризм 46,1

Инсомния 53,8

Остеопороз 65,4

Запор 83,8

Пресбиопия 92,2

Наиболее часто у пациентов выявлялась артериальная гипертензия. Однако к 90 году жизни по КР с ней сравнивалась ХИГМ. В то же время в период между 80 и 84 годом ХИГМ занимала в структуре заболеваемости лишь третье место (рис. 1).

гфаненностъ (%) нччли^шат-^дои: ооооооооос § | ш .у

Ь я 4—■

-- 1 |Ч -----

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

о »■^—гипертония 70 80 85,7 76,1 83,6 75,8

и стенокардия 38,1 46,2 57,1 56,8 50,5 57,1

— "ПИКС 8 12,1 14,3 24,1 19,5 24,2

^^ ХИГМ 48 61 71,4 48,2 66,8 85,7

^^аритмия 15 19,5 17,9 17,2 34,5 27,4

Рис. 1. Возрастная динамика основных форм сердечно-сосудистой патологии

ИМ, в целом, составил 5,76 ± 1,1 (рис. 2). У женщин ИМ оказался существенно выше, чем у мужчин: 6,32 ± 1,8 и 5,28 ± 1,4 соответственно. Таким образом, пациентки женского пола оказались более болезненными, нежели пациенты мужского пола. Это согласуется с концепцией, согласно которой у мужчин и женщин на протяжении жизни реализуются принципиально разные адаптационные стратегии защиты организма. Стратегия женского организма - потенциального продолжателя рода, нацелена на защиту жизни ценой частичной потери здоровья; стратегия мужского организма заключается в защите здоровья даже ценой потери жизни [3].

8 7 6 | 5 я 4 [Д 3 2 1 0

____-__

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

♦ жен 4,4 5,6 6,68 7,73 6,14 5,96

^^муж 6 4,55 5,3 4,71 5,87 4,97

А м+ж 5,3 5,04 6,25 6,2 6,07 4,97

Рис. 2. Полововозрастная динамика полиморбидности

Уровень морбидности в разных возрастных группах менялся в пределах от 5,04 (70-74 года) до 6,25 (75-79 лет). Причем динамика показателя имела характерные гендерные отличия. У мужчин кривая зависимости ИМ от возраста имела волнообразное течение с приблизительно десятилетним периодом колебания волны. Пики соответствовали 65-74 годам (6,0), 75-79 годам (5,3), 85-89 годам (5,87) и 95-99 годам (5,6). Минимальные значения соответствовали 70-74 года (4,55), 80-84 годам (4,71) и 90-94 годам (4,97). Исходя из полученных результатов, наиболее здоровыми в группе мужчин старше 65 лет можно считать пациентов 70-74 лет; наиболее больными - 65-69-летних. Очевидно, что период спада кривой должен соответствовать всплеску смертности от тех или иных заболеваний. Данный период переживает наименьшее количество больных пациентов с максимальным значением ИМ; наиболее здоровые (с меньшим ИМ) переживают его с большей вероятностью. Затем следует относительно спокойный перид «накопления» болезней, на протяжении которого у выживших прогрессивно ухудшается состояние здоровья. Соответственно, чем больше перепад уровня ИМ, тем более опасным является этот возрастной период в плане вероятности летального исхода.

У женщин кривая зависимости ИМ от возраста также имела волнообразное течение, однако периодичность колебания составляла не 10, а 15 лет; пики соответствовали 80-84 (7,73) и 95-99 (7,75) годам; женщин данного возраста можно отнести к категории наиболее болезненных. Более высокий ИМ и большая периодичность его колебания, на наш взгляд, свидетельствуют о более совершенной компенсаторной возможности женского организма, по сравнению с мужским.

Полученные данные мы сравнили с результатами одномоментного исследования, организованного проф. Л.Б. Лазебником в терапевтическом стационаре ГКБ № 60 Департамента здравоохранения города Москвы в 2000 г.: по своему объему оба проекта сопоставимы (рис. 3). Кривые морбидности имели общие тенденции: совпадали их пиковые (75-85 лет) и минимальные (90-94 года) значения, набор высоты (70-74 года). Принципиальное отличие заключалось в том, что «обрыв» высоты кривой в предшествующем исследовании происходил после 85 лет, а в нашем случае - после 90 лет,

т.е. на 5 лет позже. Выявленный феномен можно объяснить тем, что в период между двумя исследованиями существенно увеличилась продолжительность жизни населения РФ. Данный факт позволяет рекомендовать исследование динамики ИМ как одного из прогностических показателей тенденции к изменению продолжительности жизни в стране: смещение финального обвала кривой в сторону увеличения может свидетельствовать о позитивной тенденции.

Рис. 3. Сравнительная оценка ИМ среди старших возрастных групп

Безусловно важное значение для оптимизации медицинского обеспечения может иметь расчет индекса активной морбидности (ИАМ), который мы предлагаем ввести в медицинскую практику. В отличие от ИА, который соответствует количеству заболеваний, верифицированных у одного больного при одномоментном обследовании, вне зависимости от стадии этих заболеваний, ИАМ учитывает лишь те болезни, по поводу которых больной на момент обследования проходил обследование и (или) принимал лечение.

Среднее значение ИАМ в обследуемых группах составил 2,3; наивысшего значения (3,1) он достигал у мужчин в возрасте 65-69 лет, у женщин (2,9) - между 80-84 годами (рис. 4).

Рис. 4. Полововозрастная динамика ИАМ

Совпадение пиков значений ИАМ и ИМ, на наш взгляд, может свидетельствовать о том, что одновременное обострение двух и более заболеваний определяет негативные демографические тенденции.

Практически во всех возрастных группах ИАМ был равен или превышал значение «2». Спасая пациента с двумя и более конкурирующими заболеваниями, врач вынужден назначать обследование и лечение, выходящее за рамки одного стандарта. Автоматически он подпадает под действие санкций п. 3.3. приложения № 10 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому выполнение не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий наказывается удержанием в размере до 200 % размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В тарифных соглашениях большинства развитых стран предусмотрена индексация страховых выплат в зависимости от возраста пациента и степени его морбидности от 1,1 до 2. Подобная дифференциация позитивно влияет на качественные показатели лечебного процесса и переводит его в разряд рентабельных. Полагаем, что одним из критериев при обосновании необходимой тарификации может стать ИАМ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология // Избранные лекции. - М., 2008. - 242 с.

2 Практическая гериатрия / под ред. Л.Б. Лазебника. - М., 2002. - 555 с.

3 Шабалин В.Н. Руководство по геронтологии / под ред. В.Н. Шабалина. - М., 2005. - 795 с.

Рукопись получена: 24 сентября 2018 г. Принята к публикации: 27 сентября 2018 г.