Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии пожилых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617 - 089 « 616.089

ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРБИДНОСТИ НА ДИАГНОСТИКУ И ИСХОД В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПОЖИЛЫХ

Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе

Московский государственный медико-стоматологический университет

Рассмотрены вопросы старения организма и полиморбидности пациентов пожилого и старческого возраста. На основании анализа результатов лечения 6310 больных продемонстрирована частота и характер сопутствующей патологии пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в хирургические отделения. Проанализированы результаты оперативного лечения пожилых больных, прослежена связь послеоперационных осложнений с наиболее частыми заболеваниями, лежащими в основе полиморбидности. Морфофункциональные изменения при старении оказывают существенное, чаще отягчающее, влияние на течение основного заболевания, наиболее заметное в хирургии, что связано со спецификой и агрессивностью хирургического способа лечения.

Ключевые слова: полиморбидность, пожилой возраст, хирургия, хирургические болезни

Key words: polimorbidity, aged, surgery, surgery disease

В современной российской классификации пожилым возрастом считается возраст от 60 до 74 лет, старческим — от 75 до 90 лет, к долгожителям относят лиц 90 лет и старше.

Повышение удельного веса старшей возрастной группы — процесс объективный, характерный для всех развитых стран мира. По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше — самая быстроувеличивающаяся группа населения, а на территории России поколение старшей возрастной группы возрастет с 10—14 до 20% и более [1,2,6,14].

Отчетливая тенденция к постарению населения требует увеличения объема гериатрической помощи, в том числе и хирургической [10].

Главная характеристика старения — это прогрессивное ухудшение функционирования сложных систем во времени вследствие общего на-

копления энтропии (хаоса) на всех структурных уровнях [1,4,5,7].

Прогрессирующее функциональное несоответствие физиологических систем в стареющем организме происходит вследствие эндогенных изменений, возрастных повреждений, вызванных внешними факторами, повреждений в результате связанных с возрастом болезней [2,6,7,8].

Возрастные морфологические и функциональные изменения органов и тканей (снижение гормональной активности, уменьшение массы костной ткани, помутнение хрусталика и др.) — проявление возрастной физиологии. Однако постепенно, по мере старения эти изменения становятся патологическими, нарушают качество жизни, оказывают существенное, чаще отягчающее, влияние на течение основного заболевания и требуют определенной лечебной тактики [9].

С возрастом кумулятивный эффект патологических процессов возрастает и соответственно растет число различных заболеваний у одного субъекта, что создает синдром взаимного отягощения.

Таким образом, для пациентов старшей возрастной группы характерно одновременное страдание несколькими заболеваниями в различных стадиях — полиморбидность [2,3,6, 7,8,]. Каждый из недугов имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни, требует соответствующего лечения.

Начало заболеваний, формирующих полиморбидность, и их хронизация приходятся на молодой (30—45 лет) и средний (46—60 лет) возраст, а результат их суммарного накопления, т. е. период клинических проявлений, начинается именно в пожилом возрасте [1,2,3,6,7,8].

Кроме полиморбидности, трудности диагностики у пожилых связаны: с атипичным течением болезней, отсутствием характерных симптомов; латентным течением заболевания с минимальными клиническими проявлениями; с асимптомным течением заболевания; с отсутствием острого дебюта болезни, приводящим к отказу от госпитализации и хирургического лечения; с социально-психологической дезадаптацией у пожилых, с различными психическими нарушениями — от депрессии до деменции и более тяжелыми проявлениями энцефалопатии [1,2,3,6,7,8,9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2002 г. по 2006 г. в хирургические отделения ГКБ № 81 Москвы было госпитализировано 6310 пациентов пожилого и старческого возраста с жалобами на боль в животе. Из них у 25,9% (1635 пациентов) не было острой хирургической патологии, у них превалировали хронические заболевания пищеварительной системы (рис. 1), а среди них наиболее часто имели место хронический панкреатит (35,6%), хронический колит (23,8%), хронический гастрит (20,7%) (рис. 2).

В большинстве случаев один пациент пожилого или старческого возраста имел не одно, а несколько гастроэнтерологических заболеваний, наиболее часто — комбинацию желчнокаменной болезни с хроническим панкреатитом (28,2%) и сочетание желч-

^ " 259%

74,1%

□ Острая хирургическая патология

□ Хронические заболевания пищеварительной системы

Рис. 1. Острая хирургическая патология и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста.

40

30

20

10

Хронический панкреатит

Хронический колит

Хронический гастрит

Рис. 2. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста.

нокаменной болезни с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (15,7%). У 16,1% пациентов было по 3 заболевания желудочно-кишечного тракта и более.

У 74,1% пациентов в ходе обследования была диагностирована хирургическая патология, 49,9% пациентам из них было выполнено оперативное лечение.

Ведущую сопутствующую патологию составили заболевания сердечно-сосудистой системы (ишеми-ческая болезнь сердца — 56,3%, гипертоническая болезнь — 74,8%), дыхательной системы (хронические неспецифические болезни легких — 47,5%), нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия — 62,7%) и эндокринной системы (сахарный диабет 22,5%) (рис. 3).

Наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, характер и объем предполагаемой операции определяли хирургический операционный риск, в связи с чем в ряде случаев хирургическая операция была выполнена только по жизненным показаниям (23,8%). У 1,4% пациентов ввиду их крайне

0

60

40

20

0

Рис. 3. Сопутствующие заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста с хирургической патологией.

тяжелого состояния ситуация была расценена инку-рабельной и оперативное лечение не выполнялось.

Это один из очень сложных вопросов, имеющих не только чисто медицинское значение, но и деон-тологическое. Решение его требует высокой ответственности, и его следует принимать коллегиально с участием разных специалистов достаточно высокой квалификации.

При анализе осложнений послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание частота общесоматических осложнений (5,6%). Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, составили 3,8%.

Из общесоматических осложнений в послеоперационном периоде пневмония имела место в 0,97% наблюдений, пароксизм мерцательной аритмии — 0,12%, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей — 0,05%; острый тромбофлебит вен нижних конечностей — 0,21%, желудочно-кишечное кровотечение из острых язв — 0,17%.

В структуре летальности в 17,3% наблюдений причиной смерти было не само заболевание, по поводу которого была выполнена операция, а декомпенсация сопутствующих заболеваний. В одном наблюдении причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии с ишемическим инфарктом мозга, в 8,6% наблюдений — острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне постинфарктного или ате-росклеротического кардиосклероза, в 4,4% — пневмония.

Значительную часть в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у пожилых и стариков составляют острые язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением или перфорацией. Так, в 17,1% наблюдений у пациентов с клинической картиной желудочно-

кишечного кровотечения источником кровотечения оказывались острые язвы желудка. В структуре летальных исходов острые язвы желудка составили 9,7%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что для пациентов старшей возрастной группы характерны одновременно несколько заболеваний, по мере старения их число накапливается, что в свою очередь приводит к взаимному отягощению каждого из них. Накопление числа различных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста, их атипичное, латентное и асимптомное течение создает значительные трудности в диагностике и оказании лечебной помощи этим больным.

Так, значительное число больных с жалобой на боль в животе госпитализируются в хирургические отделения, в то время как острая хирургическая патология у них отсутствует. Однако совокупность имеющихся заболеваний, трудности в сборе анамнеза, психические нарушения у этих больных затрудняют постановку диагноза в условиях приемного отделения.

В хирургии трудности диагностики и определения тактики лечения наиболее заметны, что в первую очередь связано с необходимостью принятия решения о показаниях к хирургической операции, которая нередко возможна только по жизненным показаниям.

Диагностика заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста требует более тщательного обследования, более глубокой оценки жалоб, анамнеза, объективных общеклинических приемов обследования. Наиболее важна правильная оценка функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной систем. Принятие решения о показаниях к хирургической операции требует осторожного и взвешенного подхода. Определяя риск предстоящего хирургического вмешательства, следует тщательно сопоставить все факторы, включая реальную опасность самого заболевания и его осложнений для жизни пациента, объем предстоящей операции и ее возможную продолжительность, вид и продолжительность анестезии [1,10,11,12]. В то же время следует своевременно диагностировать и оценить тяжесть сопутствующей патологии. Принимая решение о

показаниях к оперативному лечению, необходимо сопоставить риск основного заболевания и предстоящей операции и риск общесоматических осложнений, связанных с тяжестью сопутствующих заболеваний.

Необратимость процесса старения и всех неблагоприятных последствий этого процесса приводит к тому, что старые люди чаще и дольше болеют, их заболевания протекают на фоне заметно сниженных защитных механизмов и способности к регенерации тканей.

Согласно приведенным нами данным, значительное число осложнений у оперированных больных пожилого и старческого возраста связано с нарушениями, вызванными сопутствующей патологией и возрастными изменениями, а не с заболеванием, ставшим показанием к операции. Та же закономерность прослеживается и в структуре причин летальных исходов оперированных больных. Согласно данным патологоа-натомического исследования, у 8,6% пациентов причиной смерти была декомпенсация сердечнососудистой деятельности, вызванная метаболическими нарушениями на фоне хронической кардиальной патологии, в то время как перитонит был купирован.

Таким образом, вопросы гериатрической хирургии становятся все более актуальными и имеют существенное значение для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брискин B.C., Подколзин A.A. Геронтология и хирургия — проблемы и перспективы. Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином; 2006. 13-22.

2. Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта.

3. Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П., Трудности диагностики у лиц пожилого возраста. Тер. арх. 1995; 10: 35-9.

4. Донцов В.И. Фундаментальные механизмы старения: возможности для оценки «истинного возраста» человека и влияния не нее. Профилактика старения 2000; 3: 22-31.

5. Донцов В.Н., Крутько В.Н., Подколзин A.A. Старение: механизмы и пути преодоления. М.; 2006.

6. Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения. Клин. геронтол. 1999; 1: 3-7.

7. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность. Consiliun medicum. 2005; 7 (12): 993-995.

8. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис; 2003. 205.

9. Логинова Н.В., Болотнова Т.В., Ревнивых Ю.А. Тактика врача в диагностике и лечении заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста. Научный вестник Тюменской медицинской академии 2000; 3: 18-21.

10. Малиновский Н.Н., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.Н. и др. Степень операционного риска (методика клинического определения, практическое значение). Хирургия 1973; 10: 32-35.

11. Рябов Г.А., Кулабухов В.В. Особенности периопера-ционного периода у пожилых больных. Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином; 2006. 84-99.

12. Barry P.P. Iatrogenic disorders in the elderly. Geriatrics 1986; 41 (9): 42-48.

13. Pfuhl J.P., Jansen H.H., Hübschen U. Diagnostik in Alter aus pathologisch-anatomischer Sicht. Z. Gerontol. 1989; 22 (6); 271-278.

14. Tinker JM. In: Geriatric Medicine; Problem and Practice. Berlin, 1989; 313-320.

Поступила 04.03.2008

( \

I ВНИМАНИЕ!!! |

| Новая книга! |

| СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. |

| Лекции |

| Архив журнала |

| «Проблемы стандартизации в здравоохранении» |

| 1999-2005 гг. |