CC BY
79
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 617 - 089.844:612.67
АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ПОЖИЛЫХ
Б.С. Брискин1, О.В. Ломидзе2
Московский государственный медико-стоматологический университет
Рассмотрены вопросы абдоминальной боли у пациентов пожилого и старческого возраста как одного из основных проявлений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. На анализе результатов лечения 7542 больных показано значение абдоминальной боли в дифференциальной диагностике неотложных хирургических состояний и их частоты. Отмечены трудности диагностики у пожилых, необходимость и значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике заболеваний с абдоминальной болью.
Ключевые слова: полиморбидность, пожилой возраст, хирургические болезни, абдоминальная боль
Key words: polimorbidity, aged, surgery disease, syndrome of abdominal pain
Увеличение численности людей пожилого и старческого возраста значительно увеличивает число лиц, нуждающихся в медицинской, в том числе и хирургической помощи. Средний возраст пациентов постоянно увеличивается, поэтому более 60% поступивших в стационар составляют люди пожилого и старческого возраста [10]. Таким образом, вопросы гериатрической медицины, в том числе и в хирургии, становятся все более актуальными.
1 Брискин Бенуан Семенович, д-р мед. наук, профессор, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, тел.: 484-67-11.
2 Ломидзе Ольга Валерьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, тел.: 484-67-11.
Сложные процессы старения сказываются на проявлениях и симптомах возникшего заболевания, нарушают метаболизм, снижают естественные защитные механизмы, восстановление нарушенных функций в органах и системах. Все это определяет особенности работы с пациентами пожилого и старческого возраста в хирургии.
Одна из особенностей заключается в диагностических затруднениях, разрешить которые не всегда удается даже с помощью современных методов исследования. Трудности диагностики у пожилых обусловлены атипичным течением болезней с отсутствием характерных симптомов; латентным течением заболевания с минимальными клиническими проявлениями; частым асимптомным течением болезни (безболевые
формы ишемической болезни сердца, перфорации полых органов); полиморбидностью — наличием нескольких заболеваний у одного больного; отсутствием острого дебюта заболевания, приводящим к отказу от госпитализации; социально-психологической дезадаптацией пожилых, в том числе с различными психическими нарушениями [1,3—8,14].
Одной из важных проблем гериатрической практики является полиморбидность [4—9]. Она приводит к сложному переплетению симптомов, снижает их диагностическую ценность, различные проявления могут потенцировать друг друга, что ухудшает течение одного из компонентов [1—3,5,11].
Наиболее частой причиной госпитализации пациентов в хирургические отделения стационаров является боль в животе [3] — основной признак неотложных заболеваний органов брюшной полости, чаще обусловленных острой патологией панкреатодуоденальной зоны (острый холецистит, холедохолитиаз и механическая желтуха, острый панкреатит, включая деструктивные формы), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, пенетрацией или стенозом выходно-
го отдела желудка, осложнением вентральной грыжи с ущемлением или кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, острой кишечной непроходимостью на фоне опухоли ободочной кишки или спаечной болезни брюшной полости. Все эти заболевания требуют хирургического вмешательства, нередко по жизненным показаниям, когда отсутствует выбор и альтернатива хирургической операции.
Однако, кроме заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, болью в животе могут сопровождаться болезни практически всех систем и органов (таблица).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2002 по 2007 гг. в хирургические отделения ГКБ № 81 Москвы было госпитализировано 7542 пациента пожилого и старческого возраста с жалобой на боль в животе.
Всем пациентам, доставленным в приемное отделение стационара, выполняли рутинные инструментальные и лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяло в ряде случаев исключить острые заболевания органов брюшной полости еще в приемном отделении.
«Нехиругические» причины боли в животе
Система органов дыхания Пневмония, плеврит, простуда и грипп, тромбоэмболия легочной артерии и инфарктная пневмония, спонтанный пневмоторакс
Сердечно-сосудистая система Ишемия и инфаркт миокарда, застойная (правожелудочковая) сердечная недостаточность, перикардит, узелковый полиартериит, системная красная волчанка
Мочеполовая система Почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи
Система органов пищеварения Гастрит, пищевые отравления, бактериальный или вирусный гастроэнтерит, непереносимость лактозы, мезентериальный лимфаденит, боль в животе аллергического генеза, запор, синдром раздраженной кишки, кистозный фиброз поджелудочной железы, органомегалия
Заболевания опорно-двигательного аппарата и нейро-мышечныге расстройства Грыжа межпозвоночного диска, опухоли и опухолевидные образования спинного мозга, синдром ущемления нервов, периостит лонной кости, укусы пауков, гематома влагалища прямой мышцы живота, опоясывающий герпес
Метаболические и эндокринные нарушения Диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, порфирия, первичный гиперпа-ратиреоидизм, семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь), тиреотоксиче-ский криз, электролитные нарушения, наследственный ангионевротический отек, гиперлипоп-ротеинемия I и V типов, синдром отмены при употреблении наркотиков, кишечная липодист-рофия, отравление свинцом
Инфекционные болезни и гельминтозы Малярия, брюшной тиф, сифилис, первичный (идиопатический) перитонит, гепатит, трихинеллез, аскаридоз, ревматическая лихорадка, пятнистая лихорадка скалистых гор
Кроветворная система Лейкоз, криз при серповидноклеточной анемии, гемолитико-уремический синдром, расстройства свертывающей системы крови (приобретенные и врожденные)
31,2%
21,3%
47,5%
□ Острая хирургическая патология с применением оперативного лечения
□ Острая хирургическая патология с применением консервативного лечения
□ Терапевтические заболевания
Рис 1. Острая хирургическая патология и хронические заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста.
I
8 6 4 2 0
Рис. 2. Структура острых хирургических заболеваний, требующих оперативного лечения.
Ущемленная грыжа Острый аппендицит Перфоративная язва Острый холецистит Кишечная непроходимость Острый панкреатит
ке, привлекая врачей смежных специальностей — терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, анестезиолога. Это позволяло диагностировать сопутствующую патологию, адекватно оценить общее состояние пациента, степень операционно-анестези-ологического риска.
Ряд пациентов были доставлены с картиной перитонита в поздние сроки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии с полиорганной недостаточностью, ситуация расценивалась инкурабельной, операция не выполнялась (1,61%).
У 31,2% (2353 пациента), госпитализирован -ных в хирургические отделения с абдоминальной болью, не было острой хирургической патологии, у них превалировали проявления хронических заболеваний пищеварительной системы: хронические панкреатит, колит, гастрит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Из других заболеваний с болью в животе имели место пневмония — 1,3%, хронический пиелонефрит — 2,1%, остеохондроз поясничного отдела позвоночника — 1,9%, патология гениталий — 0,7%, опоясывающий герпес — 0,2%.
У 68,8% госпитализированных пациентов была диагностирована острая хирургическая патология, в 31,2% она была исключена после обследования (рис. 1).
В структуре острых хирургических заболеваний с абдоминальной болью преобладали заболевания желчных путей и поджелудочной железы (острый холецистит, механическая желтуха, острый деструктивный панкреатит), заболевания ободочной кишки с острой кишечной непроходимостью, ущемление грыжи передней брюшной стенки, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
В 12,7% наблюдений потребовалось экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям, из них в 6,1% — по поводу ущемления вентральной грыжи, в 4,5% — по поводу острого аппендицита, в 2,1% — по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 2).
В ряде случаев, при отсутствии клинических признаков перитонита, лечение начинали с консервативных методов. В случае отсутствия положи -тельного эффекта оперировали в срочном порядке: по поводу острого калькулезного холецистита — 11,2% пациентов, острой кишечной непроходимости — 6,7%, острого деструктивного панкреатита — 0,35% (рис. 2).
Когда болевой приступ и воспаление поддавались консервативной терапии, вопрос о выполнении хирургической операции решали в плановом поряд-
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Абдоминальная боль — основное, а иногда и единственное проявление заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста требует у них более глубокой оценки и тщательного сопоставления с данными физикального, лабораторного и инструментального исследования.
Для диагностической оценки абдоминальной боли необходимо выяснить ряд особенностей этой боли, позволяющих предположить острое заболевание органов брюшной полости. Необходимо уточнить характер начала боли: внезапная или постепенно возникающая. Важное диагностическое значение имеет локализация боли, ее иррадиация, интенсивность и продолжительность, периодичность. Желательно выяснить, какие факторы влияют на интенсивность боли, усиливают или уменьшают ее, связана ли интенсивность боли с приемом пищи, воды. Как правило, боль в животе сопровождается и другими клиническими проявлениями: тошнотой, рвотой, поносом или запором, расстройством мочеиспускания, кашлем, лихорадкой, имеющими важное диагностическое значение и требующими уточнения.
Однако характерные для пожилых пациентов психические нарушения, вызванные энце-
фалопатией, часто затрудняют сбор анамнеза: это отсутствие или обилие жалоб, снижение памяти и интеллекта, речевые расстройства. Проявления хронических болезней нередко удерживают внимание пациента и отвлекают его от основных признаков, имеющих прямое отношение к причине госпитализации. Присущая возрасту гипертрофия болевых ощущений или, наоборот, их притупление мешают определить и оценить многие важные симптомы, что требует более тщательного инструментального и лабораторного исследования. Распознавание болезней наиболее успешно может быть обеспечено правильной методикой обследования больного: она должна сочетать последовательность и систематичность с разнообразными диагностическими приемами.
К обязательным следует относить лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, в ряде случаев необходима коагулограмма, а с учетом сопутствующих заболеваний — ЭКГ, рентгенография грудной клетки. В некоторых случаях для уточнения диагноза — исследование функции внешнего дыхания, Эхо-КГ, электроэнцефалография.
Одним из наиболее важных диагностических мероприятий следует считать УЗИ, как высокоинформативный и вместе с тем доступный и безопасный метод. Данные ультразвукового исследования в сочетании с анализом клинической картины помогают ускорить дифференциальную диагностику, установить правильный диагноз, определить необходимые исследования и тактику лечебных мероприятий. В отношении пациентов пожилого и старческого возраста не-инвазивность и высокая информативность приобретают особую ценность, когда данные физи-кального обследования являются недостаточными, а тяжесть состояния пациента не позволяет прибегнуть к другим методам обследования или они являются менее диагностически значимыми. УЗИ является первостепенным в диагностике заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы, в том числе и требующих неотложной хирургической помощи: острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, острый деструктивный панкреатит.
Ультразвуковое исследование важно и при выполнении лечебных манипуляций. Для паци-
ентов пожилого и старческого возраста закрытая санация ограниченных жидкостных образований под контролем ультрасонографии — высокоэффективная альтернатива традиционному оперативному лечению. Так, для купирования приступа острого холецистита у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском в 66 наблюдениях применена чрескожная чрес-печеночная микрохолецистостомия, в 48 случаях под контролем ультрасонографии дренировали жидкостные образования брюшной полости.
Эндоскопические методы позволяют диагностировать патологию полых органов и выполнить внутриполостные исследования — лапароскопию.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать неотложные состояния, вызванные заболеваниями пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопия в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз или, напротив, исключить острое заболевание органов брюшной полости. В нашей клинике с диагностической целью к лапароскопии прибегали в 32% наблюдений, в 12,3% из них она позволила исключить неотложное хирургическое заболевание. Благодаря лапароскопии можно определить характер и распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, показания к экстренному или срочному оперативному вмешательству. Вместе с тем в некоторых случаях лапароскопия, напротив, позволяет избежать открытого оперативного вмешательства, ограничиться эндоскопической санацией и дренированием патологического очага или брюшной полости, как в случаях острого холецистита у больных с высоким операционным риском (в наших наблюдениях у 32 пациентов), ферментативного перитонита при остром деструктивном панкреатите (дренирование брюшной полости, наложение микрохолецистостомы — 24 пациента).
ВЫВОДЫ
Учитывая трудности диагностики и особенности течения заболеваний и клинических проявлений у пожилых, в большинстве случаев дифференцировать причину абдоминальной бо-
ли в условиях приемного отделения, а тем более на догоспитальном этапе крайне затруднительно. Эти пациенты требуют госпитализации в хирургическое отделение. Вместе с тем нередко при тщательном обследовании пациентов, динамическом наблюдении, острое хирургическое заболевание исключается.
Диагностика заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста требует более тщательного обследования, более глубокой оценки жалоб, анамнеза, объективных общеклинических приемов обследования.
Дифференциальная диагностика абдоминальной боли у пожилых требует интегрального подхода с применением всего арсенала лабораторных и инструментальных исследований для решения вопроса о доминирующей патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин B.C., Подколзин A.A. Геронтология и хирургия — проблемы и перспективы // Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином. 2006. C. 13-22.
2. Брискин B.C. Полиморбидность пожилых и хирургические проблемы // Клин. геронтол. 2007. Т. 13. № 5. C. 3-7.
3. Брискин Б.С. Гериатрические аспекты хирургии // Клиническая хирургия. Национальное руководство. М., 2008. Т. 1. С. 467-477.
4. Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта // РМЖ. 1997. Т. 5. № 20. С. 58-9.
5. Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П., Трудности диагностики у лиц пожилого возраста // Тер. арх. 1995. № 10. С. 35-9.
6. Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения // Клин. геронтол. 1999. № 1. С. 3-7.
7. Лазебник Л.Б. Семиотика и диагностика в гериатрии // Клин. геронтол. 1995. № 1. С. 44-47.
8. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consiliun medicum. 2005. Т. 7. № 12. С. 993-995.
9. Практическая гериатрия. Избранные клинические и организационные аспекты. Под. ред. проф. Л.Б. Ла-зебника. М. 2002.
10. Самсонов В.Т. Чрескожная чреспеченочная микрохо-лецистостомия под ультразвуковым наведением и видеолапароскопическая холецистэктомия в этапном лечении острого осложненного холецистита. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. С. 141.
11. Barry PP. Iatrogenic disorders in the elderly // Geriatrics. 1986. Vol. 41. № 9. P. 42-8.
12. Buchwald D., Chenty P.R., Peterson D. Letal // Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 116. № 2. P. 103-113.
13. Pfuhl J.P., Jansen H.H., Hubschen U. Diagnostik in Alter aus pathologisch-anatomischer // Sicht. Z. Gerontol. 1989. Vol. 22. № 6. P. 271-8.
14. Tinker J.M. In: Geriatric Medicine; Problem and Practice. Berlin, 1989. P. 313-20.
Поступила 20.04.2009
КАРДИАЛГИИ
4-е издание,
переработанное и дополненное А.И. Воробьев, Т.В. Шишкова, И.П. Коломойцева, П.А. Воробьев
Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Книга посвящена кардиалгии — симптому очень многих болезней, в большинстве не связанных с собственно патологией сердца. В ней описаны клиника, диагностика и лечение при кардиалгии, возникающей вследствие болезней нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, некоторых поражений сердечной мышцы (при гипотиреозе и тиреотоксикозе), алкогольная и медикаментозная кардиопатия, кардиалгия при пролапсе митрального клапана. Особое внимание уделено климактерической кардиопатии — наиболее частой причине болевого синдрома, который приходится дифференцировать с синдромами коронарной недостаточности. В 4-м издании (1-е издание вышло в 1973 г., 2-е — в 1980 г, 3-е — в 1998 г.) материал существенно переработан и дополнен.
Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, гинекологов, психиатров и врачей других специальностей.
