CC BY
26ПЕРЕЛОБАЯ СТАТЬЯ
doi: 10.17116/terarkh20168874-14 © Коллектив авторов, 2016
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома: проблемы диагностики и лечения
Н.Г. ЧЕРНОВА1, У.Л. ДЖУЛАКЯН1, Ю.Е. ВИНОГРАДОВА2, Ю.В. СИДОРОВА1, Н.В. РЫЖИКОВА1, С.М. КОРЖОВА1, М.Н. СИНИЦЫНА1, Д.С. ТИХОМИРОВ1, Е.В. НАУМОВА3, Т.Н. ОБУХОВА1, В.Н. ДВИРНЫК1, А.Б. СУДАРИКОВ1, А.М. КОВРИГИНА1, С.К. КРАВЧЕНКО1, А.Л. МЕЛИКЯН1, Л.А. КУЗЬМИНА1, И.В. ГАЛЬЦЕВА1, С.Ю. СМИРНОВА1, Э.Г. ГЕМДЖЯН1, Е.Е. ЗВОНКОВ1, Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА1, В.Г. САВЧЕНКО1
1ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; 3ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза NK/Т-клеточных лимфом, однако их диагностика остается затруднительной вследствие их редкости и клинико-морфологического разнообразия. В статье обобщен десятилетний опыт диагностики и лечения гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы (ГЛТЛ) в ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики с другими гематологическими заболеваниями, протекающими со сходными клинико-лабораторными симптомами, сформулированы современные подходы к диагностике и лечению. Представлен взгляд клинициста на проблему диагностики и лечения данного заболевания. Показано, что ГЛТЛ — гетерогенная группа заболеваний, различающихся по реаранжировкам генов цепей Т-клеточного рецептора, клиническому течению заболевания, общей выживаемости (ОВ). По нашим данным, 3-летняя ОВ составила 12%, медиана продолжительности жизни — 26 мес. Для вариантов y5 и ав ГЛТЛ 2-летняя ОВ равна 25 и 70% соответственно. Различие ОВ для вариантов ГЛТЛ не достигало статистической значимости (возможно, в силу недостаточного объема выборки).
Ключевые слова: гепатолиенальная Т-клеточная лимфома, иммуногистохимическое исследование, клональные реаранжи-ровки, молекулярное исследование, морфология, проточная цитометрия, цитогенетическое исследование.
Hepatosplenic T-cell lymphoma: The problems of diagnosis and treatment
N.G. CHERNOVA1, H.L. JULHAKYAN1, YU.E. VINOGRADOVA2, YU.V. SIDOROVA1, N.V. RYZHIKOVA1, S.M. KORZHOVA1, M.N. SINITSYNA1, D.S. TIKHOMIROV1, E.V. NAUMOVA3, T.N. OBUKHOVA1, V.N. DVIRNYK1, A.B. SUDARIKOV1, A.M. KOVRIGINA1, S.K. KRAVCHENKO1, A.L. MELIKYAN1, L.A. KUZMINA1, I.V. GALTSEVA1, S.YU. SMIRNOVA1, E.G. GEMDZHIAN1, E.E. ZVONKOV1, E.N. PAROVICHNIKOVA1, V.G. SAVCHENKO1
'National Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 3Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
In the past decade, a notable advance has been made in the understanding of the pathogenesis of NK/T-cell lymphomas; however, their diagnosis remains difficult because of their rarity and clinical and morphological variabilities. The paper generalizes the ten-year experience of the Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, in diagnosing and treating hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTL), considers the problems of differential diagnosis with other hematological diseases occurring with similar clinical and laboratory symptoms, and lays down current approaches to the diagnosis and treatment of this condition. A clinician's view of the problem of diagnosis and treatment of this disease is given. HSTL is shown to be a heterogeneous group of diseases differing in a T-cell receptor chain gene rearrangement, the clinical course of the disease, and overall survival (OS). According to our data, 3-year OS was 12%; the median survival was 26 months. Two-year OS for y5 and ав HSTL was equal to 25 and 70%, respectively. The difference in OS for the variants of HSTL failed to reach statistical significance (because the sample might be insufficient).
Keywords: hepatosplenic T-cell lymphoma, immunohistochemical examination, clonal rearrangements, molecular study, morphology, flow cytometry, cytogenetic testing.
алло-ТГСК — трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток
алло-ТКМ — трансплантация аллогенного костного мозга БГЛ — хронический Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз ГЛТЛ — гепатолиенальная Т-клеточная лимфома ГНЦ — ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЗР — зрелые реаранжировки
ИГХИ — иммуногистохимическое исследования
ИФИ — иммунофенотипическое исследование
ИФН-а — интерферон-а
КМ — костный мозг
ЛУ — лимфатические узлы
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
МДС — миелодиспластический синдром
ОВ — общая выживаемость
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РР — ранние реаранжировки
СЭ — спленэктомия
ЩФ — щелочная фосфатаза
ТСЯ — Т-клеточный рецептор
TCRB — цепь р Т-клеточного рецептора TCRG — цепь 7 Т-клеточного рецептора
TCRD — цепь б Т-клеточного рецептора
NK/Т-клеточные лимфомы — группа лимфопроли-феративных заболеваний, составляющая 10—15% всех не-ходжкинских лимфом [1]. За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза Т-клеточных лимфом, однако их диагностика представляет трудности. Прежде всего это связано с их редкостью и клинико-морфологическим разнообразием [2, 3]. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома (ГЛТЛ) — лимфопро-лиферативное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени, селезенки и костного мозга (КМ) [4]. Первое описание ГЛТЛ опубликовано в 1990 г. J. Farcet и соавт. [5], где представлены клинико-морфологические особенности лимфопролиферативного процесса, протекающего с поражением печени, селезенки и КМ. Заболевание дебютировало с гепатоспленомега-лии, тромбоцитопении. При морфологическом исследовании выявлены инфильтрация синусоид печени, селезенки и КМ Т-клетками CD3+/TCR76. Несмотря на лечение, наблюдалось быстропрогрессирующее течение лим-фомы.
Термин «76-гепатолиенальная Т-клеточная лимфома» включен в качестве предварительной нозологической единицы в REAL-классификацию 1994 г. [6]. В последствии выявлен вариант аР-заболевания, и в классификации ВОЗ от 2008 г. заболевание обозначено термином «гепатолиенальная Т-клеточная лимфома» [4].
Гепатолиенальная лимфома составляет лишь 1,4% среди зрелых NK/Т-клеточных лимфом [2]. Чаще заболевают молодые мужчины в возрасте около 40 лет [7]. Приблизительно в 10—20% случаев ГЛТЛ отмечается у больных с вторичным иммунодецифитным состоянием, связанным с трансплантацией солидных органов или гемо-поэтических клеток, лечением других предшествовавших неоплазий, иммуносупрессивной терапией аутоиммунных заболеваний, перенесенной малярией [8—11].
Клиническая картина ГЛТЛ характеризуется гепато-спленомегалией, нарушением функции печени, анемией, тромбоцитопенией [12]. Преобладают жалобы на сильную слабость, лихорадку неправильного типа, ночную потливость, снижение массы тела, тяжесть или боли в левом и правом подреберьях. В гемограмме выявляются лейкопения, анемия, тромбоцитопения. В половине случаев обнаруживается повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При выраженном поражении печени может наблюдаться нарушение белково-синтетической функции. Развитие ГЛТЛ обычно не ассоциировано с реактивацией вирусной инфекции [7]. Вовлечение КМ наблюдается у 2/3 пациентов, а лейкемизация опухолевого процесса обнаруживается в 1/3 случаев [13].
Диагноз ГЛТЛ устанавливают на основании исследования биоптата опухоли. Морфологическое исследование КМ выявляет опухолевую интерстициальную и/или ин-трасинусоидальную инфильтрацию атипичными лимфо-идными клетками мелких, средних и крупных размеров с ядрами неправильной формы. В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, опухоле-
вые клетки не всегда хорошо различимы среди клеток миелоидной ткани, их позволяет выявить иммуногисто-химическое окрашивание. Опухолевые клетки экспресси-руют CD2, CD3, CD56, некоторые цитотоксические молекулы TIA-1, гранзим М, обычно не экспрессируют ни CD4, ни CD8, а также отсутствуют CD5, CD7, перфорин и гранзим В. Экспрессия NK-клеточных маркеров CD16 и CD56 на поверхности опухолевых клеток вариабельна. Морфологическое исследование селезенки и печени выявляет инфильтрацию опухолевыми клетками красной пульпы селезенки и синусоид печени [14—15].
В зависимости от типа Т-клеточного рецептора (TCR) выделяют два основных варианта ГЛТЛ: 76 и ар. В случаях варианта 76 ГЛТЛ наряду с перестройками генов цепей б и 7 TCR (TCRD, TCRG) может обнаруживаться незавершенная или непродуктивная реаранжировка генов цепи р TCR (TCRB) [16, 17]. Несмотря на то что варианты 76 и ар ГЛТЛ объединены в рамках одной нозологической единицы, они демонстрируют клинико-морфологические различия. Так, у молодых мужчин и пациентов с иммуносу-прессией в анамнезе в 80% случаев диагностируется вариант 7б-заболевания. Опухолевые клетки при варианте 76 ГЛТЛ в большинстве случаев не экспрессируют антиген CD8, тогда как при варианте ар он выявляется.
При цитогенетическом исследовании чаще наблюдаются аномалии 7-й хромосомы: изохромосома 7q или кольцевая 7-я хромосома, реже встречается трисомия 8-й хромосомы или потеря половых хромосом [18—20].
Клиническое течение ГЛТЛ в большинстве случаев агрессивное. Известно, что вариант 7 ГЛТЛ характеризуется более агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом подобно другим Т-клеточным лимфо-мам 76. Большинство пациентов умирают в течение 1 года, а 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет лишь 7% [2].
Оптимальная тактика лечения больных с этим видом Т-клеточной лимфомы не разработана. Представленный в источниках литературы опыт по лечению ГЛТЛ крайне разнообразен, что обусловлено поиском наиболее эффективной комбинации противоопухолевых препаратов. Лечение с применением схем, содержащих антрациклины, малоэффективно, отмечаются кратковременность полных ремиссий, высокая частота ранних рецидивов. Кроме курсов, подобных СНОР, применялись платиносодержа-щие курсы, высокие дозы цитарабина, аналоги пурина (пентостатин), Hyper-CVAD/hdAra-C и ИаМТХ [13, 21, 22]. Наилучшие результаты достигнуты при проведении консолидирующей трансплантации аллогенных гемопоэ-тических кроветворных клеток (алло-ТГСК) в первой полной ремиссии [7].
Контактная информация:
Чернова Наталья Геннадьевна — к.м.н., н.с.; 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4; тел.: +7(495)612-4810; e-mail: ngchernova@ mail.ru
К факторам, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят мужской пол, отсутствие полной ремиссии заболевания после индукционной химиотерапии (ХТ), наличие иммуносупрессивной терапии в анамнезе, а также отсутствие реаранжировок генов цепи y TCR [7, 8].
Материалы и методы
Пациенты. Проведен ретроспективный анализ 18 пациентов (6 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 24 до 76 лет, медиана 52 года с диагностированной ГЛТЛ в ФГБУ ГНЦ Минздрава России с 2005 по 2015 г. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Проанализированы клинические признаки, данные морфологического, иммунофенотипического и молекулярного исследований, а также эффективность индукционной терапии и общая выживаемость.
Методы диагностики. Всем больным проведено полное кли-нико-лабораторное обследование. Для патоморфологической верификации ГЛТЛ выполняли гистологическое и иммуногисто-химическое исследования (ИГХИ) с расширенной панелью мо-ноклональных антител (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD56, TCR (y), TCR (bF1), Granzyme B, TIA-1, Ki-67).
Иммунофенотипическое исследование (ИФИ) образцов КМ, периферической крови и селезенки методом многоцветной проточной цитометрии проводили на восьмицветном проточном цитометре FACS Canto II («Becton Dickinson», США) или деся-тицветном проточном цитометре Navios («Beckman Coulter», США) c использованием реагентов производства фирм «Becton Dickinson», «BeckmanCoulter» и «Dako». Диагностические панели включали CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD19, CD45, CD56, CD57, TCRab, TCRgd.
Оценку T-клеточной клональности проводили по реаранжи-ровкам генов TCRD (VÔ-DÔ, DÔ-DÔ, Dô-Jô, Vô-Jô), TCRG (Vy-Jy) и TCRB (Vp-Jp, Dp-Jp). Для этого использовали метод полиме-разной цепной реакции (ПЦР) с мультиплексными системами праймеров BIOMED-2 [23] и последующий фрагментный анализ на секвенаторе ABI PRISM 3130 Genetic Analyzer («Applied Biosystems», COA). Флуоресценция амплификатов и их профиль (распределение по длинам) оценивали при помощи компьютерной программы GeneMapper v. 4.0 («Applied Biosystems», США).
Содержание иммуноглобулинов класса G, А, М, а также С-реактивного белка и р2-микроглобулина в сыворотке крови определяли методом кинетической нефелометрии (нефелометр Immage 800, «Beckman Coulter», США).
При стандартном цитогенетическом исследовании клетки КМ, периферической крови и селезенки культивировали в питательной среде RPMI 1640 с добавлением 20% эмбриональной телячьей сыворотки, глютамина и антибиотиков 24 ч без и 72 ч с добавлением фитогемагглютинина. G-дифференциальное окрашивание хромосом осуществляли с использованием краски Wright («Merck»). При возможности анализировали 20 метафаз. Кариотип описывали в соответствии с Международной номенклатурой хромосом человека ISCN, 2013 [24].
Эффективность противоопухолевого ответа определяли согласно международным критериям [25].
С лечебно-диагностической целью больным выполняли спленэктомию (СЭ) [26] и биопсию печени.
Анализ ОВ проведен по методу Каплана—Мейера. При расчете ОВ время отсчитывали от установки диагноза до летального исхода (или последней информации о больном). Различия при р<0,05 рассматривали как статистически значимые. Расчеты проводили с использованием лицензионного статистического пакета SAS 9.3 («SAS Institute Inc»., Cary, NC, США).
Результаты
В нашем исследовании у 11 (61%) из 18 больных первоначально установлены ошибочные диагнозы: миелоди-спластический синдром (МДС) — у 3, волосатоклеточный
Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных
Клинико-лабораторный параметр Абс. число %
Всего 18 100
Медиана возраста, годы 52
Соотношение м/ж 6/12
В-симптомы 18 100
слабость 18 100
лихорадка более 38 °С 10 56
ночная потливость 15 83
потеря массы тела более 10% 6 33
Поражение КМ (морфологическое) 14 78
Гепатомегалия 18 100
Спленомегалия 18 100
Повышение активности ЛДГ 11 65
Повышение активности ЩФ 17 100
Повышение концентрации глобулинов 7 41
Анемия (гемоглобин ниже 120 г/л) 15 83
Тромбоцитопения (тромбоциты менее
100-109/л) 13 72
Лейкопения (лейкоциты менее 4-109/л) 14 78
Лейкоцитоз (лейкоциты более 9'109/л) 2 11
Гипербилирубинемия 10 59
Гипергаммаглобулинемия 11 61
¡ЯА (норма 55—250), МЕ/мл 9 50
^М (норма 60—405), МЕ/мл 2 11
¡ЯО (норма 95—235), МЕ/мл 6 33
Положительная прямая проба Кумбса 2 25
лейкоз (ВКЛ) — у 3, хронический Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) — у 3, периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная — у 1. Большинство пациентов поступали в клиники ГНЦ в крайне тяжелом состоянии, обусловленном распространенным опухолевым процессом с выраженными В-симп-томами, иммунными осложнениями и инфекционными заболеваниями.
В табл. 1 представлена клинико-лабораторная характеристика обследованных больных. В большинстве случаев они предъявляли жалобы на постоянные боли в левом подреберье, а в 14 случаях при ультразвуковом исследовании выявлены инфаркты селезенки.
У всех пациентов выявлена гепатоспленомегалия, размеры селезенки варьировали от 14 см до гигантских (25 см и более). Вовлечения периферических лимфатических узлов (ЛУ) не отмечено, а в 8 (44%) случаях выявлялось незначительное увеличение размеров регионарных ЛУ в воротах печени и селезенки.
При анализе сопутствующей патологии выявлено 2 случая ревматоидного артрита, для лечения которого длительно применялась иммуносупрессивная терапия мето-трексатом, у 1 больного хронический вирусный гепатит С, у 6 желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Ни один пациент не являлся реципиентом солидных органов или гемопоэти-ческих клеток.
Изменения гемограммы отмечались у всех больных: анемия (гемоглобин менее 120 г/л) у 15 (83%), лейкопения (количество лейкоцитов менее 4-109/л) у 14 (78%), тромбо-
Таблица 2. Результаты ИГХИ селезенки
№ СБ2 СБ3е СБ4 СБ5 СБ7 СБ8 СБ16 СБ56 СБ57 Т1А-1 Огатуше В К167,% ТСЯ (у) ЬП Вариант ТСЯ
1 н/д + — — — — — + — + — 20 н/д — у6
2 + + + — + — + н/д — н/д 10 н/д н/д н/д
3 н/д + — н/д н/д + — н/д + + н/д н/д н/д + ав
4 н/д + — — + + н/д + н/д + н/д н/д н/д + ав
5 + + — — н/д — + н/д — — — н/д н/д — у6
6 — + — — — — н/д н/д н/д — мало н/д н/д н/д
7 + + — — + — н/д н/д н/д н/д н/д мало н/д н/д н/д
8* н/д + — — + + н/д н/д н/д + — н/д н/д н/д ар **
9 + + + + + — н/д н/д н/д + н/д н/д н/д + ав
10 + + — — н/д — + — — — 10 н/д н/д н/д
11 + + — — + + н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д
12 + + — — — — н/д — н/д + — н/д н/д — у6
13 + + — — + + — — н/д — н/д + — у6
14 + + — н/д + + — — н/д н/д н/д 30 н/д н/д н/д
15 + + + н/д н/д — н/д — н/д + + н/д н/д + ав
16 н/д + — — + — — — — + — н/д — + ав
17 н/д + — — н/д — — — — + — 20 — + ав
18 н/д + — — + — — + — + + 20 н/д + ав
Примечание. *— СЭ не выполнялась, представлены данные ИГХИ КМ; ** — вариант ар верифицирован по данным проточной цито-метрии; здесь и в табл. 3—5: н/д — нет данных.
цитопения (количество тромбоцитов менее 100-109/л) у 13 (72%). В биохимическом анализе крови повышение активности ЛДГ обнаружено у 65% больных, щелочной фос-фатазы (ЩФ) у 100%. Признаки внутрисосудистого гемолиза (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, ретикулоцитоз, выявление антиэритроцитарных антител) наблюдались у 14 из 18 пациентов. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции выявлена в 10 (59%) из 18 случаев, ретикулоцитоз в 9 (90%) из 10, прямая проба Кумбса выполнена в 8 случаях, в 2 получен положительный результат.
Во всех случаях выполнено цитологическое исследование пунктата КМ и мазков периферической крови. В половине случаев опухолевые лимфоциты были крупнее обычных, около 16—18 мкм, с округлым или плео-морфным ядром, омоложенной структурой хроматина, содержащим одну или несколько нуклеол, с неровным краем базофильной цитоплазмы (рис. 1 см. на цв. вклейке). Ни в одном случае не обнаружено лимфоцитов с крупными азурофильными гранулами, характерными для хронического Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов, в ряде случаев в лимфоидных клетках выявляли мелкую азурофильную зернистость.
Гистологическое исследование трепанобиоптата КМ проведено всем больным, специфическое поражение КМ выявлено только в 14 (78%) случаях (рис. 2, а, б см. на цв. вклейке).
СЭ и биопсию печени выполнили у 17 из 18 пациентов. Гистологическое исследование биоптатов селезенки позволило выявить стертость архитектоники строения за счет лимфоидной инфильтрации красной пульпы, множественные крупноочаговые разрастания опухолевых клеток средних и крупных размеров с ядрами округло-овальной или неправильной формы. При гистологическом исследовании биоптатов печени в синусоидных ка-
пиллярах выявлялась лимфоидноклеточная инфильтрация (рис. 2, в, г см. на цв. вклейке).
ИГХИ с применением расширенной панели моно-клональных антител позволило верифицировать иммуно-фенотип и вариант ТСК опухолевых клеток. Данные ИГХИ представлены в табл. 2.
Во всех случаях наблюдалась экспрессия маркера СБ3е, экспрессия других кластеров дифференцировки варьировала. У 3 больных отмечена экспрессия СБ4, в 6 случаях опухолевые клетки демонстрировали СБ8-пози-тивный иммунофенотип, в остальных 9 случаях экспрессия маркеров СБ4, СБ8 не наблюдалась. Определение варианта ГЛТЛ проведено в 12 случаях, у 8 (67%) больных выявлен вариант ар ГЛТЛ, у 4 (33%) — 76. Экспрессия Ю67 варьировала от 5 до 30%.
ИФИ клеток КМ, периферической крови, селезенки методом проточной цитометрии выполнено у 14 из 18 пациентов. Основными показаниями к проведению проточной цитометрии служили верификация распространенности процесса и иммунофенотипическая характеристика опухолевых клеток. При исследовании экспрессии маркеров СБ2, СБ5, СБ7 наблюдалась ее гетерогенность. В 2 случаях наряду с популяцией СБ4/СВ8+ опухолевых клеток выявлен клон с коэкспрессией СВ4/СБ8, составляющий 17 и 25% от общего числа Т-лимфоцитов. Имму-нофенотипирование лимфоцитов периферической крови проведено у 5 пациентов, в 4 случаях верифицирована лейкемизация опухолевого процесса.
Определение Т-клеточной клональности методом ПЦР проведено у 16 из 18 пациентов. Моноклональность Т-лимфоцитов по реаранжировкам генов цепей ТСК выявлена во всех 16 исследованных случаях (табл. 3).
Молекулярное исследование реаранжировок генов ТСВ.0 проведено в 14 образцах периферической крови больных ГЛТЛ, в 10 (71%) случаях выявлена монокло-
оо
Таблица 3. Исследование Т-клеточной клональности по реаранжировкалл генов TCRD, TCRG и TCRB
№ TCRD селезенка TCRG TCRB (полные реаранжировки V(3—J(3 и неполные реаранжировки D3-J3) Реаранжировки Вариант TCR**
печень селезенка кровь КМ селезенка кровь KM
1* Моно н/д Моно н/д Моно V(3—J(3 моно D|3—J(3 moho н/д V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho PP уб
2 Поли н/д моно н/д моно V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho н/д н/д 3P н/д
3* Моно Моно Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho н/д н/д PP a|3
4 Поли н/д Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho V|3-J(3 моно D|3-J(3 moho V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho 3P a|3
5* Моно Поли Поли Поли Поли Поли н/д н/д PP уб
6 Поли н/д Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho н/д н/д 3P н/д
у* Моно н/д Олиго Олиго Олиго V|3—J(3 moho D|3—J(3 поли н/д V|3—J(3 moho D|3—J(3 поли PP н/д
8* Моно (км) н/д без с/э Моно Моно без с/э Поли Поли PP a|3
9 Поли н/д Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D|3—J(3 moho н/д н/д 3P a|3
10* моно н/д моно моно н/д V3-J3 поли D|3—J(3 moho н/д н/д PP н/д
11 н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д 3P н/д
12* Поли н/д Поли Поли н/д V3-J3 поли D|3—J(3 moho V|3-J(3 поли D|3-J|3 моно н/д PP уб
13* Поли н/д Моно Поли Моно V3-J3 поли D|3—J(3 moho V(3—J(3 поли D|3—J |3 моно PP уб
14 н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д н/д 3P н/д
15 Поли н/д Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D|3—J|3moho н/д н/д 3P а(3
16 Поли н/д Моно Моно н/д V|3—J(3 moho D|3—J|3moho н/д н/д 3P а(3
17 Поли Моно Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D|3—J(3 поли н/д V(3—J(3 моно D|3—J|3 поли 3P а(3
18* Моно Моно Моно Моно Моно V|3—J(3 moho D(3—J(3 moho V|3-J(3 моно D|3-J|3 моно V|3—J(3 moho D(3—J(3 moho PP а(3
I
Е 3
-с 8
I
ь.
I
IV) о
Примечание. КМ — костный мозг; моно — выявлена моноклональная картина; поли — моноклон не выявлен, поликлональная картина; без с/э — без СЭ; РР — ранние реаранжировки; ЗР — зрелые реаранжировки. * — пациенты с ранним спектром клональных реаранжировок, характерным для Т-клеточных лимфом уб (обнаружена клональная реаранжировка генов TCRD и/или отсутствует полная (V|3—J|3) клональная реаранжировка генов TCRB); ** — вариант TCR установлен по данным ИГХИ/ИФИ.
Таблица 4. Стандартное цитогенетическое исследование клеток периферической крови, КМ, селезенки
№ КМ Периферическая кровь Селезенка
1 47,XY, +21[3]/46,XY[14] Митозов нет н/д
2 н/д н/д н/д
3 46,XY[20] н/д Митозов нет
4 46,ХХ[20] н/д н/д
5 46,XY[18] н/д Митозов нет
6 н/д н/д н/д
7 46,ХХ[20] н/д н/д
8 46,XY[20] н/д н/д
9 н/д н/д н/д
10 46,ХХ[20] н/д н/д
11 н/д 46,XY[20] н/д
12 н/д н/д н/д
13 н/д н/д 46,ХХ[20]
14 н/д н/д н/д
15 Митозов нет 46,XX,t(6;15)(q21;q24-25)[20] 46,ХХД(6;15)(а21;а24-25)[17]/ 47Даеш,+8[3]
16 н/д н/д Митозов нет
17 н/д н/д 46,ХУ,ада(19)(?а13)[3]/47,ХУ,+таг1[4]/47,ХУ,+таг2[1]/46,ХУ[12]
18 46,XX[20] н/д Митозов нет
нальная картина, свидетельствующая о персистенции опухолевого клона в периферической крови, т.е. лейкеми-зации. Клональные реаранжировки генов ТСЯБ выявлены у 7 из 16 обследованных пациентов (у 6 в селезенке и у 1 в КМ). У 3 пациентов обнаружены отличия клональных продуктов генов ТСЯЕ в селезенке и КМ, что демонстрирует наличие нескольких опухолевых клонов у данных пациентов. В 3 из 4 случаев выявлены молекулярные маркеры вовлечения КМ в отсутствие морфологических признаков.
Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови у 11 (61%) больных выявило увеличение количества иммуноглобулинов хотя бы одного класса: (норма 95—235 МЕ/мл) в 6 (33%), (норма 55—250 МЕ/мл) в 9 (50%), 1яМ (норма 55—250 МЕ/мл) в 2 (11%) случаях. Данные иммунохимического анализа представлены в табл. 1. Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов отмечено у 6 (60%) из 10 пациентов, а у 7 из 8 пациентов — увеличение концентрации в2-микроглобулина, у 7 (70%) из 10 пациентов — С-реактивного белка.
Стандартное цитогенетическое исследование клеток КМ, периферической крови и селезенки выполнено у 13 из 18 больных, данные представлены в табл. 4.
Нарушений кариотипа не выявлено в 9 случаях, в одном случае не обнаружено делящихся клеток. В 3 случаях выявлены клональные хромосомные аберрации: у одного больного в клетках КМ обнаружена трисомия 21-й хромосомы; у второго больного в клетках крови выявлена 1(6;15) (д21;д24—25), а в клетках селезенки та же транслокация в основном клоне и трисомия 8-й хромосомы в субклоне; в третьем случае в клетках селезенки наблюдались два клона с дериватом 19-й хромосомы и дополнительной маркерной хромосомой, в одной метафазе обнаружена другая дополнительная маркерная хромосома.
Лечение. Больным в исследуемой группе проведено лечение по различным протоколам, данные представлены в табл. 5.
У 13 из 18 пациентов до начала ХТ выполнена СЭ. Операцию проводили с целью уменьшения опухолевой массы, купирования иммунных нарушений, коррекции цитопении и уточнения диагноза. Масса удаленных селезенок составила в среднем 1950 (700—4500) г. В послеоперационном периоде у всех больных отмечалось восстановление показателей периферической крови. В некоторых случаях наблюдался аспленический тромбоцитоз до 1500-109/л. В 4 случаях СЭ проведена с диагностической целью после неэффективного цитостатического лечения по поводу ошибочно установленных других видов гемо-бластозов. Следует отметить, что один из этих 4 пациентов получал лечение от предполагаемого волосатоклеточного лейкоза интерфероном-а (ИФН-а) и кладрибином в течение 10 лет до верификации диагноза варианта ав ГЛТЛ.
В одном случае СЭ не проводилась, диагноз варианта ав ГЛТЛ верифицирован по биоптату КМ. Принимая во внимание тяжесть состояния больной, обусловленную выраженными В-симптомами, гепатоспленомегалией, анемией до 70 г/л, лейкопенией менее 1-109/л, пожилой возраст — 76 лет, высокий риск развития пневмонии в раннем послеоперационном периоде, операцию отложили и назначили лечение ИФН-а в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю. В результате лечения состояние больной постепенно улучшалось. При обследовании через 12 мес постоянной терапии ИФН-а отмечены нормализация размеров селезенки, регрессия лимфоидной инфильтрации в био-птате КМ, восстановление количества лейкоцитов, гемоглобина. Методом ПЦР с последующим проведением капиллярного электрофореза, Т-клеточной клональности по реаранжировкам генов TCRG в образцах крови и КМ не выявлено. Несмотря на достижение клинико-гемато-логической ремиссии, пациентка продолжает лечение ИФН-а, срок наблюдения на момент написания статьи составляет 15 мес.
Шести пациентам с вариантами ав и 76 ГЛТЛ проведена короткоимпульсная ХТ: СНОР (циклофосфамид,
Таблица 5. Лечение
№ Терапия первого ряда Результат Продолжительность ПР/ЧР, мес Продолжительность жизни после установления диагноза ГЛТЛ, мес Вариант TCR Статус
1 Поддерживающие курсы протокола ОЛЛ, 2009 №6 ld МП, ld МТХ, метилпреднизолон ПР 8 26 уб Умер
2 ОЛЛ, 2009 ПР 13 26 н/д Умер
3 Пульс-терапия глюкокортикосте-роидами ЧР 10 18 aß Жив
4 Преднизолон На лечении 5 aß Жива
5 ld МТХ ИФН-а ЧР 7 9 уб Умер
6 А-СНОР №6 ld МП, ld МТХ, ШЦф ЧР 24 31 н/д Умерла
7 Алемтузумаб ld МП, ld МТХ, ШЦф ПР 14 56 н/д Умерла
8 ИФН-а ЧР, на лечении 12 15 aß Жива
9 СНОР №2 Прогрессия 3 aß Умерла
10 СНОР №2 Прогрессия 3 н/д Умерла
11 н/д н/д н/д н/д н/д н/д
12 ШЦф ЧР 22 24 уб Умерла
13 Кладрибин Преднизолон Прогрессия 2 уб Умерла
14 А-СНОР №2 ld МП, ld МТХ, ШЦф Прогрессия 36 н/д Умерла
15 Кладрибин, СОР ИФН-а, ШЦф ЧР 8 11 aß Умерла
16 HyperCVAD/hdAra-C и hdMTX Прогрессия 2 aß Жива
17 ИФН-а ЧР 12 18 aß Жив
18* GMALL ЧР 2 24 aß Жива
Примечание. СНОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриамицин), А-СНОР (СНОР с алемтузумабом), СОР (циклофос-фамид, винкристин, преднизолон), ld МТХ (метотрексат 50 мг еженедельно), ld МП (меркаптопурин 50 мг ежедневно), ldЦф (цикло-фосфан 50 мг ежедневно), HyperCVAD (циклофосфамид, винкристин, адриамицин, дексаметазон), hdAra-C (высокие дозы цитараби-на), hd MTX (высокие дозы метотрексата), ОЛЛ, 2009, GMALL — программы терапии острых лимфобластных лейкозов. ЧР — частичная ремиссия; ПР — полная ремиссия; * — проведена трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток.
винкристин, преднизолон, адриамицин), А-СНОР (СНОР с алемтузумабом), СОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), ИурегСУАБ (циклофосфамид, винкристин, адриамицин, дексаметазон)/ИбАга-С (высокие дозы цитарабина) и hdMTX (высокие дозы метотрексата). Однако ни в одном случае не получено клинико-гематологи-ческой ремиссии заболевания. Трем пациентам 44, 55, 65 лет назначена терапия по программам ОЛЛ, 2009 [27] и ОМАЬЬ [28]. Эти химиотерапевтические режимы, успешно применяемые для лечения острых лимфобластных лейкозов, предполагают длительное неинтенсивное цито-статическое воздействие. У пациентки 44 лет с вариантом ав ГЛТЛ в результате терапии по программе ОМАЬЬ получена клинико-гематологическая ремиссия заболевания. С консолидирующей целью проведена высокодозная ХТ по программе ВЕАМ с трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток. Однако через 2 мес появилась и стала прогрессировать цитопения, при молекулярном исследовании выявлены наблюдаемые в дебюте заболевания клональные реаранжировки генов ТСКО и ТСКВ. Пациентке проведена трансплантация аллогенного КМ (алло-ТКМ) от родственного донора, в результате чего достигнута полная ремиссия заболевания. На момент написания
статьи продолжительность наблюдения после алло-ТКМ составляет 12 мес, признаков рецидива заболевания нет. Пациент 55 лет с не уточненным вариантом ГЛТЛ, получавший терапию по программе ОЛЛ, 2009, умер от инфекционных осложнений вне прогрессирования лимфомы. У пациента 65 лет с вариантом у6 ГЛТЛ получена полная ремиссия в результате проведения 6 поддерживающих курсов по протоколу ОЛЛ, 2009. После завершения лечения в биоптате КМ наблюдалась регрессия опухолевой инфильтрации КМ, при молекулярном исследовании образцов КМ не выявлялись наблюдаемые ранее клональ-ные реаранжировки генов ТСКО. Продолжительность ремиссии составила 8 мес, впоследствии развился генерализованный рецидив с гепатомегалией, тромбоцитопенией и лейкемизацией опухолевого процесса. Учитывая возраст пациента, наличие сопутствующего заболевания сердца, сахарного диабета, назначили длительную терапию малыми дозами цитостатических препаратов, позволившую добиться стабилизации заболевания и продлить жизнь на 13 мес.
Длительная терапия малыми дозами цитостатических препаратов предполагает применение меркаптопурина 50 мг ежедневно, циклофосфамида 50 мг ежедневно, метотрек-
сата 50 мг еженедельно в качестве моно- или комбинированной терапии. Длительная терапия малыми дозами ци-тостатических препаратов применена у 7 больных с вариантами ав и с 76 ГЛТЛ и эффективна как в качестве индукционного лечения, так и при прогрессировании ГЛТЛ после короткоимпульсной терапии. Например, длительная терапия циклофосфамидом 50 мг ежедневно успешно проводилась пациентке 51 года с вариантом 76 ГЛТЛ и позволила достигнуть частичной ремиссии продолжительностью 22 мес. Однако полной эрадикации опухолевого клона на фоне длительной терапии малыми дозами цито-статических препаратов не достигнуто ни в одном случае. Необходимо отметить меньшее число инфекционных и токсических осложнений длительной терапии малыми дозами цитостатических препаратов, чем короткоим-пульсной интенсивной терапии.
При анализе ОВ учтены данные только 17 больных, не учтены данные 1 больного в связи с отсутствием дальнейшего контакта. Трехлетняя ОВ для исследуемой группы больных ГЛТЛ составила 12% (10%), медиана продолжительности жизни — 26 мес (медиана периода наблюдения 18 мес), для вариантов 76 и ав ГЛТЛ двухлетняя ОВ составила 25% (17%) и 70% (15%) соответственно. Различие ОВ вариантов ГЛТЛ не достигало статистической значимости, возможно, в силу недостаточного размера выборки (рис. 3).
Таким образом, короткоимпульсная ХТ по программам СНОР, А-СНОР, СОР, HyperCVAD/hdAra-C и hdMTX показывает низкую эффективность при лечении ГЛТЛ. Длительная терапия ИФН-а и малыми дозами ци-тостатических препаратов, обеспечивающая постоянное противоопухолевое воздействие, показывает свое преимущество перед короткоимпульсной интенсивной терапией и позволяет добиться улучшения общего состояния, регрессии клинических симптомов, нормализации лабораторных показателей и может быть применена в качестве индукционной терапии у больных ГЛТЛ. Однако достижения продолжительной полной ремиссии при длительной терапии ИФН-а и малыми дозами цитостатических препаратов не отмечено. Пациентам молодого возраста при достижении первой клинико-гематологической ремиссии заболевания при наличии сиблинга и в отсутствие тяжелой соматической патологии показана алло-ТКМ.
Обсуждение
В данной работе обобщен десятилетний опыт по диагностике и лечению больных ГЛТЛ в ФГБУ ГГЦ Минздрава России. Несмотря на то что ГЛТЛ отграничена как самостоятельная нозологическая единица более 20 лет назад, диагностика до сих пор представляет трудности, а оптимальная терапия не разработана. Большинство больных поступали с различными направительными диагнозами, что обусловлено наличием у больных ГЛТЛ неспецифичных клинических симптомов и лабораторных признаков, наблюдающихся при других гематологических заболеваниях и реактивных состояниях. В процессе обследования и верификации диагноза ГЛТЛ проводилась дифференциальная диагностика с хроническим Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов [29], миело-диспластическим синдромом, волосатоклеточным лейкозом [30], В-клеточной лимфомой селезенки [31, 32]. При установлении линейной принадлежности опухолевых
0 6 12 18 24 30 Время от начала лечения, мес
б
Рис. 3. Трехлетняя ОВ 17 больных ГЛТЛ в целом (а) и двухлетняя ОВ в зависимости от варианта ТСК: ар (п=8) и Y5 (п=4) (б).
клеток дифференциальная диагностика с МДС, ВКЛ, В-клеточными лимфомами селезенки не представляла особых трудностей. Наиболее сложно разграничить хронический Т-клеточный лейкоз из БГЛ и позитивные по СБ8 варианты ГЛТЛ. Ранее ряд исследователей относил позитивные по СБ8 случаи ГЛТЛ к хроническому Т-клеточному лейкозу из БГЛ, но отмечали отсутствие крупных азурофильных гранул в опухолевых клетках, большие размеры селезенки, более агрессивное клиническое течение [29]. В зарубежной литературе представлены описания случаев Т-клеточной лимфомы, занимающей по своим клинико-морфологическим характеристикам промежуточное положение между хроническим Т-клеточ-ным лейкозом из БГЛ и ГЛТЛ. Заболевание манифестировало с В-симптомов, выраженной гепатоспленомега-лии, лейкемизации опухолевого процесса. Авторами отмечена низкая эффективность цитостатического лечения [33].
Некоторые случаи позитивной по СБ8 ГЛТЛ необходимо дифференцировать от реактивного лимфоцитоза, наблюдающегося при активной вирусной инфекции, в частности при реактивации эндогенных герпесвирусов. Комплексное клиническое обследование, включающее тестирование на расширенный спектр вирусных маркеров, позволяет в этих случаях провести дифференциальную диагностику между опухолевым и реактивным процессами либо констатировать их сочетание [34]. Ассоциация ГЛГЛ с реактивацией вирусной инфекции наблюда-
а
ется редко, в литературе описаны единичные случаи выявления реактивации вирусной инфекции в дебюте ГЛТЛ преимущественно у больных с иммуносупрессией в анамнезе [35].
В большинстве представленных нами случаев ГЛТЛ мы наблюдали иммунофенотип CD3+CD4CD8- опухолевых клеток, в 3 случаях выявлены опухолевые клоны CD3+CD4+CD8-, а в 6 случаях — CD3+CD4CD8+. По представленным клинико-морфологическим данным 15 больных ГЛТЛ из MD Anderson Cáncer Center у 3 наблюдалась экспрессия антигена CD4, а у 2 иммунофенотип CD4+CD8+ опухолевых клеток [7]. Представленные нами иммунофенотипические характеристики ГЛТЛ свидетельствуют о гетерогенности этой Т-клеточной лимфомы.
Считается, что ГЛТЛ характеризуется агрессивным клиническим течением, однако при ИГХИ биоптатов селезенки уровень Ki-67, отражающий пролиферативный потенциал, варьировал от 5 до 30%. Следует отметить выявления у 6 больных ЖКБ. По всей вероятности это тенденция, а не случайное совпадение: у этих 6 пациентов выявлены признаки внутрисосудистого гемолиза с гипер-билирубинемией за счет непрямой фракции. Мы полагаем, что развитие ЖКБ является следствием длительно персистирующего гемолиза. Учитывая изложенное, низкий лимфопролиферативный потенциал, сопутствующую ЖКБ, значительные размеры селезенки, можно предположить, что некоторые случаи ГЛТЛ имеют индолентное течение. Клиническая симптоматика появляется при накоплении большой опухолевой массы, прогрессировании явлений гиперспленизма, появления иммунных нарушений, сопровождающихся гемолитической анемией.
ПЦР-диагностика клональных реаранжировок генов TCRD является важным маркером при диагностике ГЛТЛ, так как определяет степень зрелости опухолевых клеток. При созревании Т-лимфоцита в норме реаранжировки генов цепей TCR проходят последовательно: сначала перестраивается локус генов TCRD, затем проходят реаранжи-ровки генов TCRG и неполные реаранжировки генов TCRB (DP—JP), а уже несколько позже происходят полные реаранжировки генов TCRB (VP—JP) и реаранжировки генов локуса a TCR (Va—Ja) [23]. Так как гены TCRD располагаются внутри локуса a TCR, то они вырезаются при реаранжировках генов цепи a TCR. Спектр наблюдаемых при лимфомах клональных реаранжировок можно разделить на ранние (РР), свойственные 76 Т-клеточным лимфомам и более зрелые (ЗР), характерные для aP Т-клеточных лимфом. Если в опухоли обнаруживают кло-нальные продукты локусов TCRD, TCRG, неполные DP— JP реаранжировки, и отсутствуют полные VP—JP реаранжировки генов TCRB, то это свидетельствует о раннем характере реаранжировок. Среди обследованных 16 пациентов у 9 обнаружен ранний спектр реаранжировок (либо имелась клональная реаранжировка генов TCRD, либо отсутствовала полная реаранжировка генов TCRB) (см.
табл. 3). По данным ИГХИ и ИФИ вариант 76 ГЛТЛ подтвержден у 4, а вариант ав — у 8 больных. Однако в 3 случаях (больные №3, 8, 18) наблюдали несоответствие данных иммунофенотипирования и молекулярных методов, т.е. при ИГХИ диагностирован вариант ав опухоли в селезенке, а молекулярное исследование выявило ранние реа-ранжировки. Возможно, минорный клон клеток 76 не определяется при ИГХИ на фоне большого количества лимфоцитов ав. Гены TCRD расположены в одном локусе с генами цепи а ТСК. В процессе созревания лимфоцитов происходит вырезание генов цепи 6 и Т-лимфоциты ав не несут перестроек генов TCRD. Поэтому с помощью молекулярного метода мы с высокой чувствительностью (10-3, т.е. 1 клональная Т-клетка 76 на 1000 Т-лимфоцитов ав) можем обнаружить даже минорный Т-клеточный клон 76 (см. табл. 3).
Молекулярное исследование реаранжировок генов TCRD, TCRО и TCRB является важным звеном в диагностике ГЛТЛ, оно позволяет верифицировать вариант заболевания, распространенность опухолевого процесса, а также осуществлять оценку минимальной резидуальной болезни во время лечения.
Необходимость ИФИ клеток КМ, периферической крови, селезенки с помощью проточной цитометрии не вызывает сомнений. Оно позволяет комплексно исследовать иммунофенотипические особенности опухолевого клона, верифицировать вовлечение КМ, выявлять лейке-мизацию опухолевого процесса.
Заключение
ГЛТЛ — гетерогенная группа заболеваний, обусловливающая необходимость комплексного обследования для дифференциальной диагностики с другими гематологическими заболеваниями и реактивными состояниями, протекающими со сходными клинико-лабораторными симптомами.
В соответствии с собственным опытом и данными зарубежных коллег нам представляется целесообразным проводить до начала противоопухолевого воздействия лечебно-диагностическую СЭ, позволяющую уменьшить объем опухолевой массы, восстановить показатели гемограммы, купировать иммунные нарушения и улучшить соматический статус больного. В качестве индукционной терапии может быть применена длительная терапия ИФН-а, малыми дозами цитостатических препаратов. Молодым пациентам, достигшим первой полной ремиссии в отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, должна быть рекомендована высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток, а при наличии сиблинга — алло-ТГСК.
Конфликт интересов отсутствует.
AMTEPATYPA
1. O'Leary HM, Savage KJ. Update on the World Health Organization classification of peripheral T-cell lymphomas. Curr Hematol MaligRep. 2009;4(4):227-235. doi:10.1007/s11899-009-0030-5
2. Vose J, Armitage J, Weisenburger D. International peripheral T-cell and natural killer/T-cell lymphoma study: pathology findings and clinical outcomes. J Clin Oncol. 2008;26(25):4124-4130. doi:10.1200/JC0.2008.16.4558
3. Виноградова Ю.Е., Луценко И.Н., Кременецкая А.М., Капланская И.Б., Самойлова Р.С., Шкловский-Корди Н.Е., Гилязитдинова Е.А., Губкин А.В., Джулакян У.Л., Марголин О.В., Марьин Д.С., Чернова Н.Г., Кравченко С.К. Структура T/NK-клеточных лимфатических опухолей в Гематологическом научном центре РАМН. Проблемы гематологии и переливания крови. 2005;4:30-34.
4. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO classification of tumor of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC; 2008:292-293.
5. Farcet JP, Gaulard P, Marolleau JP, Le Couedic JP, Henni T, Gourdin MF, Divine M, Haioun C, Zafrani S, Goossens M, et al. Hepatosplenic T-cell lymphoma: sinusal/sinusoidal localization of malignant cells expressing the T-cell receptor gamma delta. Blood. 1990;75(11):2213-2219.
6. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JKC, Cleary ML, Delsol G, Wolf-Peters CD, Falini B, Gatter KC, Grogan TM, Isaacson PG, Knowles DM, Mason DJ, Muller-Hermelink HK, Pileri SA, Piris MA, Ralfkiaer E, Warnke RA. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International lymphoma Study Group. Blood. 1994;84:1361-1392.
7. Falchook GS, Vega F, Dang NH, Samaniego F, Rodriguez MA, Champlin RE, Hosing C, Verstovsek S, Pro B. Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma: clinicopathological features and treatment. Ann Oncol. 2009;20(6):1080-1085.
doi: 10.1093/annonc/mdn751
8. Roschewski M, Wilson WH. Biology and management of rare primary extranodal T-cell lymphomas. Oncology (Williston Park). 2010;24(1):94-100.
9. Hassan R, Franco SA, Stefanoff CG, Romano SO, Diamond HR, Franco LG, Seuänez HN, Zalcberg IR. Hepatosplenic gammad-elta T-cell lymphoma following seven malaria infections. Pathol Int. 2006;56:668-673.
10. Thayu M, Markowitz JE, Mamula P, Russo PA, Muinos WI, Bal-dassano RN. Hepatosplenic T-cell lymphoma in an adolescent patient after immunomodulator and biologic therapy for Crohndisease. JPediatr GastroenterolNutr. 2005;40:220-222.
11. Wu H, Wasik MA, Przybylski G, Finan J, Haynes B, Moore H, Leonard DG, Montone KT, Naji A, Nowell PC, Kamoun M, To-maszewski JE, Salhany KE. Hepatosplenic gamma-delta Tcell lymphoma as a late-onset posttransplant lymphoproliferative disorder in renal transplant recipients. Am J Clin Pathol. 2000;113:487-496.
12. Chang KL, Arber DA. Hepatosplenic gd T-cell lymphoma — not just alphabet soup. Adv Anat Pathol. 1998;5:21-29.
13. Weidmann E. Hepatosplenic T cell lymphoma. A review on 45 cases since the first report describing the disease as a distinct lymphoma entity in 1990. Leukemia. 2000;14(6):991-997.
14. Lu CL, Tang Y, Yang QP, Wang M, Zhao S, Bi CF, Jiang NG, Zhang WY, Liu JP, Xu X, Liu WP. Hepatosplenic T-cell lymphoma: clinicopathologic, immunophenotypic, and molecular characterization of17 Chinese cases. Hum Pathol. 2011;42(12):1965-1978.
15. Carrel S, Salvi S, Rafti F, Favrot M, Rapin C, Sekaly RP. Direct involvement of CD7 (gp40) in activation of TCR gd T+ T cells. Eur J Immunol. 1991;21:1195-1200.
16. Gaulard P, Belhadj K, Reyes F. Gammadelta T-cell lymphomas. Semin Hematol. 2003;40(3):233-243.
17. Сидорова Ю.В., Чернова Н.Г., Рыжикова Н.В., Смирнова С.Ю., Синицына М.Н., Виноградова Ю.Е., Джулакян У.Л., Ковригина А.М., Звонков Е.Е., Судариков А.Б. Клональные реаранжировки и опухолевые клоны при периферической Т-клеточной лимфоме. Acta Naturae. 2015;7:3(26):130-140.
18. Wang CC, Tien HF, Lin MT, Su IJ, Wang CH, Shuang SM, Shen MC, Liu CH. Consistent presence ofisochromosome 7q in hepa-
tosplenic T g/d lymphoma: a new cytogenetic-clinicopathologic entity. Genes Chromos Cancer. 1995;12:161-164.
19. Jonveaux P, Daniel MT, Martel V, Maarek O, Berger R. Isochromosome 7q and trisomy 8 are consistent primary, non-random chromosomal abnormalities associated with hepatosplenic T gamma/delta lymphoma. Leukemia. 1996;10:1453-1455.
20. Обухова Т.Н., Лорие Ю.Ю., Никитин Е.А., Барях Е.А., Захарова А.И., Зубашева Е.И, Красильникова Б.Б., Воробьев
B.И., Звонков Е.Е., Магомедова А.У., Джулакян У.Л., Илюшкина Е.А., Нестерова Е.С., Алимова Г.А., Шишигина Л.А., Клеина И.В., Коннова М.Л., Дяченко Л.В., Гребенюк Л.А., Капланская И.Б., Ковригина А.М., Воробьев И.А., Самойлова Р.С., Кравченко С.К., Домрачева Е.В. Цитогенети-ческая диагностика лимфатических опухолей. Гематология и трансфузиология. 2012;57(S3):17-18.
21. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, Tilly H, Bastard C, Angonin R, Deconinck E, Charlotte F, Leblond V, Labouyrie E, Lederlin P, Emile JF, Delmas-Marsalet B, Arnulf B, Zafrani ES, Gaulard P. Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma is a rare clinico-pathologic entity with poor outcome: report on a series of 21 patients. Blood. 2003;102:4261-4269.
22. Виноградова Ю. Е., Луценко И.Н., Капланская И.Б., Воробьев И.А., Самойлова Р.С., Горгидзе Л.А., Рыжикова Н.А., Валиев Т.Т., Гилязитдинова Е.А., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Звонков Е.Е., Красильникова Б.Б., Магомедова А.У., Марголин О.В., Марьин Д.С., Кременецкая А.М., Кравченко С.К., Воробьев А.И. Эффективность терапии различных вариантов анаплазированных Т-крупноклеточных лимфом. Терапевтический архив. 2008;7:33-37.
23. Dongen JJ, Langerak AW, Bruggemann M, Evans PA, Hummel M, Lavender FL, Delabesse E, Davi F, Schuuring E, Garcia-Sanz R, Krieken JH, Droese J, Gonzalez D, Bastard C, White HE, Spaargaren M, Gonzalez M, Parreira A, Smith JL, Morgan GJ, Kneba M, Macintyre EA. Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoprolifera-tions: report of the BIOMED-2 Concerted Action BMH4-CT98-3936. Leukemia. 2003;17(12):2257-317.
24. Shaffer LG, McGowan-Jordan J, Schmid M. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature (2013). S Karger, 2013.
25. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, Shipp MA, Fisher RI, Connors JM, Lister TA, Vose J, Grillo-L6pez A, Hagenbeek A, Caba-nillas F, Klippensten D, Hiddemann W, Castellino R, Harris NL, Armitage JO, Carter W, Hoppe R, Canellos GP. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin's lymphomas: NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol. 1999;17:1244-1253.
26 Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Пантелеев И.В. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомега-лии. Гематология и трансфузиология. 2011;56(1):6-10.
27. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Исаев В.Г., Соколов А.Н., Кохно А.В., Троицкая В.В., Маврина Е.В., Ходунова Е.Е., Устинова Е.Н., Грибанова Е.О., Кравченко С.К., Рыж-ко В.В., Капорская Т.С., Баранова О.Ю., Бондаренко С.Н., Низаметдинова А.С., Кондакова Е.В., Рыльцова Т.В., Алу-ферьева А.Н., Самойлова О.С., Скаморина О.П., Гаврилова Л.В., Приступа А.С., Вопилина Н.А., Константинова Т.С., Крючкова И.В., Анчукова Л.В., Тикунова Т.С., Капланов К. Д., Лапин В. А., Тумаков В. А., Козмина М.Н., Черныш
C.А., Подольцева Э.И., Куликов С.М., Давидян Ю.Р., Савченко В.Г. Первые итоги терапии Ph'-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу научно-исследовательской группы гематологических центров России 0ЛЛ-2009. Терапевтический архив. 2011;83(7):11-17.
28. Hoelzer D, Gokbuget N, Digel W, Faak T, Kneba M, Reutzel R, Romejko-Jarosinska J, Zwolinski J, Walewski J. Outcome of adult patients with T-lymphoblastic lymphoma treated according to protocols for acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2002;99(12):4379-4385.
29. Виноградова Ю.Е., Луценко И.Н., Самойлова Р.С., Селиванова Е.И., Замулаева И.А., Грецов Е.М., Воробьев И.А., Ка-планская И.Б., Рыжикова Н.В., Аль-Ради Л.С., Габеева Н.Г., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Марголин О.В., Кременецкая А.М., Воробьев А.И. Клинические и иммуноморфологиче-ские варианты T/NK-клеточных лимфолейкозов из больших гранулярных лимфоцитов. Гематология и трансфузиоло-гия. 2009;54(2):14-18.
30. Хвастунова А.Н., Аль-Ради Л.С., Капранов Н.М., Федянина О.С., Горгидзе Л.А., Луговская С.А., Наумова Е.В., Джулакян У.Л., Филатов А.В., Атауллаханов Ф.И., Кузнецова С.А. Использование клеточного биочипа в диагностике волоса-токлеточного лейкоза. Онкогематология. 2015;1:37-45.
doi:10.17650/1818-8346-2015-1-37-45
31. Гериатрическая гематология. Заболевания системы крови в старших возрастных группах. Под ред. Гриншпун Л.Д., Пив-ника А.В. М.: Медиум; 2012:237-244.
32. Julhakyan HL, Al-Radi LS, Moiseeva TN, Danishyan KI, Kovri-gina AM, Glebova SM, Lugovskaya SA, Dvirnik VN, Khvastu-nova AN, Yakutik IA, Savchenko VG. The experience of diagnostic and treating splenic diffuse red pulp lymphoma. Clin Lymphoma, Myeloma Leukemia. 2015;15(Suppl. 2):69-70.
33. Ok CY, Yin CC, Yabe M, Bueso-Ramos CE, Miranda RN, Me-deiros LJ, Konoplev SN. Lymphoma with features intermediate between aggressive T-large granular lymphocytic leukemia and hepatosplenic T-cell lymphoma: a diagnostic dilemma? Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014;14(3):e95-e100. doi:10.1016/j.clml.2013.12.017
34. Nosari A, Oreste PL, Biondi A, Costantini MC, Santoleri L, In-tropido L, Muti G, Pungolino E, Gargantini L, Morra E. Hepato-splenic gd T-cell lymphoma: a rare entity mimicking the hemo-phagocytic syndrome. Am JHematol. 1999;60:61-65.
35. Lin WC, Moore JO, Mann KP, Traweek T, Smith C. Post-transplant CD8+ gd T-cell lymphoma associated with human herpes virus-6 infection. Leuk Lymphoma. 1999;33:377-384.
Поступила 17.03.2016
