CC BY
39doi: 10.17116/terarkh2015877101-104
© Коллектив авторов, 2015
Композитная лимфома: одновременное развитие трех различных лимфом у одного пациента
Н.Г. ЧЕРНОВА, Ю.В. СИДОРОВА, М.Н. СИНИЦЫНА, А.Б. СУДАРИКОВ, А.М. КОВРИГИНА, Е.Е. ЗВОНКОВ
ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Composite lymphoma: Simultaneous development of three different lymphomas in a single patient: A clinical case
N.G. CHERNOVA, Yu.V. SIDOROVA, M.N. SINITSINA, A.B. SUDARIKOV, A.M. KOVRIGINA, E.E. ZVONKOV Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Аннотация
В последние десятилетия отмечается повышение заболеваемости злокачественными новообразованиями, в том числе первично-множественными опухолями. Композитная синхронная лимфома, характеризующаяся одновременным развитием нескольких лимфопролиферативных заболеваний, встречается крайне редко. В статье описано развитие трех различных лимфом у одного пациента. Агрессивная Т-клеточная лимфома и индолентная В-клеточная лимфома диагностированы при жизни, первичная лимфома центральной нервной системы верифицирована только при исследовании секционного материала. Идентифицировать 3 различных лимфомы удалось благодаря комплексной оценке клинической картины и современным методам диагностики: гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим.
Ключевые слова: композитная лимфома, клональные реаранжировки, гистологическое, иммуногистохимическое, молеку-лярно-генетическое исследования.
In the past decades, there has been an increase in the incidence of malignancies, including polyneoplasms. Composite synchronous lymphoma characterized by the simultaneous development of several lymphoproliferative diseases occurs very rarely. This paper describes a case of development of 3 different lymphomas in the same patient. Aggressive T-cell lymphoma and indolent B-cell lymphoma are diagnosed during lifetime; primary central nervous system lymphoma is verified only by examination of autopsy material. Three different lymphomas could be identified by an integrated assessment of their clinical picture and by current diagnostic techniques, such as histology, immunohistochemistry, and molecular genetics.
Key words: composite lymphoma, clonal rearrangements, histological, immunohistochemical, and molecular genetic examinations.
КЛ — композитная лимфома ЛУ — лимфатический узел
КМ — костный мозг СОЖ — слизистая оболочка желудка
В последние десятилетия отмечается повышение заболеваемости злокачественными новообразованиями. При этом увеличивается частота развития первично-множественных опухолей, составляющих в настоящее время в структуре онкологических заболеваний в среднем 13—15% [1]. Риск развития второй и последующих неоплазий повышается приблизительно в 1,3 раза [2, 3]. В литературе представлены различные сочетания как солидных опухолей, так и различных вариантов гемобластозов [4—6].
Сведения об авторах:
Сидорова Юлия Владимировна — с.н.с. лаб. молекулярной гематологии; e-mail: ouliavl@rambler.ru
Синицына Марина Николаевна — н.с. патологоанатомического отд-ния; e-mail: msini@mail.ru
Судариков Андрей Борисович — зав. лаб. молекулярной гематологии; e-mail: dusha@blood.ru
Ковригина Алла Михайловна — зав. патологоанатомическим отд-нием; e-mail: kovrigina.alla@gmail.com
Звонков Евгений Евгеньевич — зав. научно-клиническим отд-нием химиотерапии лимфом; e-mail: dr.zvonkov@gmail.com
Термином «композитная лимфома» (КЛ) обозначается развитие у пациента нескольких морфологически и генетически несвязанных лимфом. В зависимости от сроков развития выделяют синхронные (диагностированные в течение 12 мес) и метахрон-ные лимфомы (диагностированные в более поздние сроки) [7]. Частота выявления КЛ составляет 1—4,7% от всех неходжкин-ских лимфом. Одновременное выявление Т- и В-клеточных лимфом носит единичный характер [8, 9]. Нам удалось найти описание лишь одного случая одновременного развития у больной 3 различных лимфом: периферической Т-клеточной лимфомы, неспецифицированной; классической лимфомы Ходжкина; В-клеточной лимфомы кожи из клеток маргинальной зоны [10]. Приводим собственное наблюдение одновременного развития 3 различных лимфом у одного пациента.
Мужчина 59 лет поступил в клинику с жалобами на фебриль-ную лихорадку, потливость, слабость, прогрессирующее снижение массы тела. На догоспитальном этапе исключена инфекционная патология, 15 лет назад мужчина перенес тропическую
Контактная информация:
Чернова Наталья Геннадьевна — н.с. научно-клинического отд-ния химиотерапии лимфом; e-mail: ngchernova@mail.ru
малярию. При осмотре выявлено увеличение подмышечного лимфатического узла (ЛУ) слева до 20 мм, селезенки до 150^60 мм. В гемограмме определялись умеренная анемия (гемоглобин 98 г/л), тромбоцитопения (тромбоциты 91'109/л), увеличение скорости оседания эритроцитов до 30 мм/ч. Количество лейкоцитов составило 6,8-109/л, в лейкоцитарной формуле отмечалось увеличенное количество молодых форм гранулоцитов (миелоци-ты 2%, палочкоядерные нейтрофилы 30%, сегментоядерные 28%, лимфоциты 34%, моноциты 6%). В биохимическом анализе крови отмечено умеренное повышение активности лактатдегидроге-назы — 462 ед/л (норма 208—378 ед/л). При иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови выявлено снижение секреции иммуноглобулинов классов О до 59 МЕ/л (норма 95—235 МЕ/л) и А до 46 МЕ/мл (норма 55—250 МЕ/л), увеличение циркулирующих иммунных комплексов до 96 усл.ед. (норма <66 усл.ед.) и р2-микроглобулина до 7,6 мг/л (норма <2,4 мг/л). Наблюдались следовая олигоклональная секреция ^О и признаки выраженной воспалительной диспротеинемии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости возле верхнего полюса селезенки обнаружены 2 гипоэхогенных образования размером 48^33x12 мм. На магнитно-резонансной томограмме головного мозга выявлен округлый очаг 13x11x15 мм в левом полушарии мозжечка, накапливающий контрастное вещество. Неврологическая симптоматика отсутствовала, поражения оболочек головного мозга не выявлены. При фиброгастродуоденоскопии обнаружено множественное язвенное поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ).
С диагностической целью пациенту проведены биопсия левого подмышечного ЛУ, трепанобиопсия костного мозга (КМ). Гистологическое исследование периферического ЛУ оказалось малоинформативным, в его ткани выявлены признаки липоматоза, субкапсулярно располагалось несколько фолликулоподоб-ных структур без центров размножения. Гистологическое исследование биоптата КМ выполнено дважды. Первичное исследование выявило расположенные меж- и паратрабекулярно лимфо-идные очажки на фоне интерстициальной инфильтрации КМ. Клетки этих лимфоидных очагов имели морфологию зрелых лимфоцитов. При иммуногистохимическом исследовании клетки лимфоидных очагов экспрессировали СБ20, экспрессии СБ10, БСЬ6, циклина не выявлено, реакция с антителом к БСЬ2 сомнительная. Интерстициальная инфильтрация КМ представлена Т-лимфоцитами, экспрессирующими СБ3+, СБ4+, СБ5 (рис. 1 см. на цв. вклейке). В связи с недостаточной информативностью данных гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов КМ и ЛУ для верификации диагноза пациенту проведена лечебно-диагностическая спленэктомия с краевой биопсией печени. Морфологическое исследование ткани селезенки выявило нарушение гистоархитектоники органа за счет массивной лимфоидной инфильтрации преимущественно в красной пульпе. Расположенные беспорядочно фолликулы разных размеров без светлых зародышевых центров представлены небольшими лимфоидными клетками с наличием отдельных крупных клеток с округло-овальными ядрами (рис. 2 см. на цв. вклейке). Иммуногистохимическое исследование позволило ве-
рифицировать периферическую Т-клеточную лимфому, неспеци-фицированную, с цитотоксическим иммунофенотипом: опухолевые клетки экспрессировали CD2, CD3, CD4, CD5, CD56, CD16, TIA 1, Granzyme B. Морфологическое исследование биоптатов печени, СОЖ выявило массивную инфильтрацию лимфо-идными клетками. При повторном исследовании КМ в постоперационном периоде не обнаружено выявляемых ранее лимфоид-ных очажков, отмечалась массивная интерстициальная инфильтрация, представленная опухолевыми Т-клетками (см. рис. 1).
Однако при молекулярно-генетическом исследовании ЛУ, КМ, печени и селезенки выявлены как Т-клеточная клональность по перестройкам генов ß-цепи Т-клеточного рецептора TCRB (Vß—Jß), так и В-клеточная клональность по перестройкам генов тяжелых цепей иммуноглобулинов IGH (VH—JH — FR1/FR2/ FR3) и легких цепей иммуноглобулинов IGK (Vx—Jx) (рис. 3 см. на цв. вклейке). В биоптате СОЖ выявлена только Т-клеточная клональность по перестройкам генов TCRB (Vß—Jß) (табл. 1). Для полноты характеристики опухолевого процесса произведена селекция лимфоцитов КМ при помощи магнитных бус с антителами к CD3 и CD19. Таким образом, выделены 3 популяции лимфоидных клеток: CD3+CD19-, CD3CD19+, CD3CD19-. В последующем проведено исследование с полимеразной цепной реакцией Т-клеточной клональности полученных популяций клеток. В клетках CD3+CD19- обнаружена только перестройка генов TCRB, а в клетках CD3CD19+ — только реаранжировка генов IGH и IGK (табл. 2). Таким образом, верифицировано одновременное существование 2 лимфопролиферативных процессов В- и Т-клеточной природы. Следует отметить, что в третьей популяции клеток CD3CD19- выявлен только 1 опухолевый клон, тогда как в популяции клеток CD3+CD19- — 2 клона. Причем один из них совпадал по длине вариабельных участков с выявленным клоном в клетках CD3CD19- (рис. 4 см. на цв. вклейке).
Комплексное обследование (гистологическое, иммуноги-стохимическое с расширенной панелью моноклональных антител, молекулярно-генетическое исследования) позволило сформулировать диагноз композитной синхронной лимфомы: периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная с ци-тотоксическим иммунофенотипом с вовлечением подмышечного ЛУ, печени, селезенки, желудка и КМ; В-клеточная лимфома с вовлечением подмышечного ЛУ, печени, селезенки, КМ.
В связи с тяжелым соматическим состоянием пациента, техническими трудностями проведения стереотаксической биопсии открытая биопсия опухоли мозжечка не проводилась.
В результате цитостатической терапии по протоколу ОЛЛ 2009 [11], применяемой в нашей клинике для лечения распространенных форм Т-клеточных лимфом, у пациента отмечена кратковременная положительная динамика: регрессировали симптомы интоксикации, нормализовалась температура тела. В межкурсовой период развились миелотоксический агранулоцитоз и инвазивный аспергиллез легких, потребовавший прекращения цитостатиче-ского лечения и назначения противогрибковой терапии. В этот период появились и стали нарастать неврологическая симптоматика, кахексия. По данным магнитно-резонансной томографии отмечен прогрессирующий рост образования в мозжечке (рис. 5).
Таблица 1. Результаты молекулярно-генетических исследований
Ген Селезенка ЛУ КМ Печень Желудок Мозжечок
TCRD Поли Нет данных Олиго Нет данных Нет данных Нет амплификации
TCRG Поли Поли Поли Поли Нет данных То же
TCRB Моно Моно Моно Моно Моно
A—255bp A—255bp A — 255bp A — A—255bp А — 255Ьр " "
259bp A—259bp
IGH Сомн Моно Моно Моно Поли Моно
A — поли A — 346bp A — 346bp B — A — 346bp А — поли A— 378bp
B — 277 bp B — 277bp 277bp C — 132bp B — 277bp C — Б — поли B — 286bp
C — поли C — 132bp 132bp С — поли C — 149bp
IGK Поли Моно Моно Моно Нет данных Моно
A — 283bp A—283bp A — 283bp A — 151bp
Примечание. поли — поликлональная картина; моно — моноклональная картина; олиго — олигоклональная картина.
Композитная лимфома
Таблица 2. Результат исследования реаранжировок генов ТСЯС, TCRB, ¡СН, ¡СК в селектированных клетках СО3+, Ст9+ и СЭ3- СЭ19 КМ
Ген
СБ3+
СБ19+
СВ3СБ19
ТСМ> ТСКО ТСКВ
ТОН
ТОК
Поликлональность
То же Моноклональность У|3—Л|3 255Ьр, 259Ьр Нет амплификации
Нет амплификации
Нет амплификации То же
Моноклональность РШ 346Ьр РШ1 277Ьр РЯШ 132Ьр Моноклональность Ух—Лх 283Ьр
Поликлональность
То же Моноклональность
У|3—Л|3 259Ьр Нет амплификации
Нет амплификации
Смерть больного наступила от отека мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Постсекционное гистологическое исследование образца опухоли мозжечка выявило массивную инфильтрацию анаплази-рованными лимфоидными клетками с участками периваскуляр-ного роста. Опухолевые клетки имели морфологию центробла-стов и иммунобластов (крупные клетки с округло-овальными ядрами с 1—3 укрупненными небольшими ядрышками, расположенными у края ядерной мембраны). Выявленная в биоптате опухоли мозжечка морфологическая картина соответствовала диффузной В-крупноклеточной лимфоме. При иммуногистохи-мическом исследовании опухолевые клетки мономорфно экс-прессировали СБ20, индекс лимфопролиферативной активности К167 составлял 80% (рис. 6 см. на цв. вклейке). При помощи амплификации с отдельными праймерами РЯ3 ЮН показано, что в клетках опухоли мозжечка клонально перестроен ген семейства УН2 и нет продуктов, которые соответствуют перестроенным генам семейства УН4, а, наоборот, в КМ клонально перестроен ген семейства УН4 и отсутствовали продукты соответствующие перестройке УН2 (рис. 7 см. на цв. вклейке). Кроме того, в области ЮК перестроены гены различных семейств, о чем можно судить по длине клонального продукта. В опухоли мозжечка длина продукта 150 Ьр, что соответствует перестройке генов Ук1/6 или Ук7. В КМ (селезенке, ЛУ, печени, желудке) отмечена реаранжировка длиной 283 Ьр, что соответствует перестройке генов Ук3. На основании проведенных постсекционных исследований диагностирована вторая В-клеточная опухоль.
Таким, образом, опираясь на проведенные прижизненные и постсекционные морфологические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические исследования, у одного больного верифицировали 3 различные лимфомы: 1) периферическая Т-кле-точная, неспецифицированная; 2) индолентная В-клеточная; 3) первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома мозжечка.
Обсуждение
При верификации диагноза у этого пациента мы столкнулись с определенными трудностями. Гистологическое исследование биоптата единственного периферического ЛУ оказалось малоинформативным, биоптат представлен преимущественно липоматозной тканью, и субкапсулярно выявлялось лишь несколько фолликулоподобных структур без центров размножения. При морфологическом исследовании биоптата КМ выявлены лимфо-идные очаги, представленные зрелыми В-клетками на фоне массивной интерстициальной Т-клеточной инфильтрации. При первичном молекулярно-генетическом исследовании биоптатов КМ и ЛУ обнаружена В-клеточная клональность по реаранжи-ровке генов тяжелой цепи иммуноглобулинов, перестройки генов ТСКО (у-цепи Т-клеточного рецептора) не выявлено, наблюдалась поликлональность Т-лимфоцитов. В связи с неоднозначностью данных первоначального этапа обследования пациенту проведена диагностическая спленэктомия с краевой биопсией
б
Рис. 5. Образование в мозжечке.
а — при поступлении в клинику; б — через 2 мес.
печени. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов селезенки и печени выявило абсолютное преобладание Т-лимфоцитов с нормальным зрелым иммунофеноти-пом. Таким образом, в биоптате КМ и ЛУ определен морфологический субстрат как В-, так и Т-клеточной лимфом. В селезенке, печени и желудке преобладала Т-клеточная лимфоидная ин-
фильтрация. Наряду с этим при молекулярно-генетическом исследовании биоптатов печени и селезенки обнаружены перестройки генов иммуноглобулинов (IGH, IGK), реаранжировки генов ТСRG отсутствовали. Для подтверждения или исключения Т-клеточной клональности заболевания проведено дополнительное исследование перестроек генов ТСКБ на образцах КМ, подмышечного ЛУ, желудка, селезенки и печени больного. Во всех исследуемых материалах наблюдалась полная реаранжировка генов ТСКБ. В совокупности данные молекулярно-генетического исследования демонстрировали одновременное наличие кло-нальных перестроек генов ЮН, ЮКи ТСКВ в биоптатах КМ, ЛУ, печени, селезенки, тогда как в биоптате СОЖ выявлена только Т-клеточная клональность. Распространенность перекрестных (ошибочных) реаранжировок, характеризующихся одновременным наличием перестройки генов Т-клеточного рецептора и иммуноглобулинов, при зрелоклеточных лимфоидных опухолях составляет лишь 5—10% [12]. В нашем случае сложно предположить, что зрелые Т-клетки имели сразу 2 ошибочные реаранжи-ровки ЮН и ЮК. Более вероятным казалось наличие 2 лимфоид-ных опухолей Б- и Т-клеточной природы. Для доказательства этого предположения проведено дополнительное исследование КМ. При помощи магнитных бус с антителами к СБ3 и СБ19 лимфоциты КМ разделены на 3 фракции: СВ3+СБ19-, СБ3-СБ19+ и СБ3-СБ19-. клетках В СБ3+СБ19- (зрелые Т-лимфо-циты) обнаружена только реаранжировка ТСЯБ, а в клетках СВ3-СБ19+ (Б-лимфоциты) — только перестройки ЮН и ЮК. Таким образом, исключены ошибочные реаранжировки в опухолевых клетках и доказано (верифицировано) наличие 2 различных лимфоидных опухолей у одного пациента. Обращало внимание выявление дополнительного клона СВ3+СБ19- в популяции лимфоцитов при молекулярно-генетическом исследовании раз-
личных по степени зрелости Т-клеток. При повторном гистологическом исследовании КМ выявлено нарастание интерстици-альной Т-клеточной инфильтрации, В-клеточные лимфоидные очаги не обнаружены.
Постсекционное гистологическое и иммуногистохимиче-ское исследование образца опухоли мозжечка верифицировало диффузную В-крупноклеточную лимфому мозжечка. Сравнительный анализ морфологического и иммуногистохимического исследований биоптатов КМ, ЛУ, опухолевой ткани мозжечка выявил несоответствие опухолевых клеток по форме, степени анаплазии, характеру роста. Молекулярно-генетическое исследование секционного материала опухоли мозжечка выявило наличие клональных перестроек генов ЮН и ЮК, при этом длина клональных продуктов отличалась от выявляемых ранее. Проведенные исследования биоптата опухоли мозжечка позволили доказать наличие у пациента третьей опухоли — диффузной В-крупноклеточной лимфомы мозжечка, генетически не связанной с прижизненно диагностированными лимфомами.
Заключение
Представленный случай интересен наличием одновременно трех лимфом у одного пациента. Агрессивная Т-клеточная лим-фома и индолентная В-клеточная лимфома диагностированы при жизни, первичная лимфома ЦНС — только при исследовании секционного материла. Идентифицировать три различных лимфомы удалось благодаря комплексной оценке клинической картины и современным методам диагностики: гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим.
ЛИТЕРАТУРА
1. Первично-множественные злокачественные опухоли: Руководство для врачей. Под ред. Чиссова В.И., Трахтенберга А.Х. М.: Медицина; 2000:7.
2. Newell G, Krementz E, Robertz J. Multiple primary neoplasms in blacks compared to whites. Further cancer in patients with cancer of the digestive organs. J Natl Cancer Inst. 1975;54:331-334.
3. Schoenberg B. Multiple primary malignant neoplasms. The Connecticut experience, 1935—1964. Berlin—Heidelberg—New York: Springer-Verlag; 1977;173.
4. Капланская И.Б., Гайдамака Н.В., Королев А.В., Франк Г.А. Синхронные и метахронные опухоли у онкогематологиче-ских больных. Архив патологии. 2008;70(1):23-25.
5. Тимофеева О.Л., Ковригина А.М., Османов Е.А., Москаленко О.А., Тупицын Н.Н., Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы как проявление полинеоплазии у пожилых. Сибирский онкологический журнал. 2008;4:22-25.
6. Persad P, Pang CS. Composite ALK-negative anaplastic large cell lymphoma and small lymphocytic lymphoma involving the right inguinal lymph node. Pathol Res Pract. 2014;210(2):127-129. doi:10.1016/j.prp.2013.09.006.
7. Ioachim HL, Medeiros LJ. Composite lymphomas. In: Ioachim's Lymph Node Pathology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:452-459.
8. Chernova NG, Sidorova JV, Margolin OV, Maryin DS, Al-Radi LS, Moiseeva TN, Kovrigina AM, Kremenetskaya AM, Vorobiev AI, Kravchenko SK. Hodgkin lymphoma in patient with angioim-munoblastic T-CELL lymphoma. 9-th International symposium on Hodgkin lymphoma. Cologne, Germany, October 12—15, 2013. JHaematologica. 2013;98(Suppl 2):10:27, P081.
9. Suefuji N, Niino D, Arakawa F, Karube K, Kimura Y, Kiyasu J, Takeuchi M, Miyoshi H, Yoshida M, Ichikawa A, Sugita Y,
Ohshima K. Clinicopathological analysis of a composite lymphoma containing both T- and B-cell lymphomas. Pathol Int. 2012;62(10):690-698. doi: 10.1111/j. 1440-1827.2012.02858.x.
10. Steinhoff M, Assaf C, Anagnostopoulos I, Geilen CC, Stein H, Hummel M. Three coexisting lymphomas in one patient: genetically related or only a coincidence? J Clin Pathol. 2006;59(12):1312-1315.
11. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Исаев В.Г., Соколов А.Н., Кохно А.В., Троицкая В.В., Маврина Е.В., Ходунова Е.Е., Устинова Е.Н., Грибанова Е.О., Кравченко С.К., Рыж-ко В.В., Капорская Т.С., Баранова О.Ю., Бондаренко С.Н., Низаметдинова А.С., Кондакова Е.В., Рыльцова Т.В., Алу-ферьева А.Н., Самойлова О.С., Скаморина О.П., Гаврилова Л.В., Приступа А.С., Вопилина Н.А., Константинова Т.С., Крючкова И.В., Анчукова Л.В., Тикунова Т.С., Капланов К.Д., Лапин В.А., Тумаков В.А., Козмина М.Н., Черныш С.А., Подольцева Э.И., Куликов С.М., Давидян Ю.Р., Савченко В.Г. Первые итоги терапии Ph'-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу научно-исследовательской группы гематологических центров России 0ЛЛ-2009. Терапевтический архив. 2011;83(7):11-17.
12. Dongen JJ, Langerak AW, Bruggemann M, Evans PA, Hummel M, Lavender FL, Delabesse E, Davi F, Schuuring E, Garcia-Sanz R, Krieken JH, Droese J, Gonzalez D, Bastard C, White HE, Spaargaren M, Gonzalez M, Parreira A, Smith JL, Morgan GJ, Kneba M, Macintyre EA. Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoprolifera-tions: report of the BIOMED-2 Concerted Action BMH4-CT98-3936. Leukemia. 2003;17(12):2257-2317.
Поступка 19.02.2015
