CC BY
150ГЕПАТИТ В у МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ и МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ. Вирусные гепатиты (ВГ) представляют глобальную проблему, все еще далекую от своего разрешения. Заболеваемость ими приобретает все более угрожающий характер. По темпам прироста и масштабам распространенности на земном шаре она значительно превосходит заболеваемость СПИДом. Особое место в структуре вирусных гепатитов занимает гепатит В (ГВ), главная опасность которого заключается в высокой частоте (до 5-10%) развития хронических форм (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома) и летальных исходов. Актуальность проблемы подтверждают данные о постоянном росте заболеваемости ГВ за счет значительной активизации полового и парентерального путей передачи возбудителя.
Сохраняется высокой частота инфицирования вирусом ГВ медицинских работников, имеющих частый контакт с кровью пациентов. В первую очередь риск велик у хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, манипуляционных сестер, лаборантов, сотрудников отделений переливания крови и гемодиализа. По всей видимости, это связано с частым контактом с клинически не выявленными больными различными формами ГВ, с низким оснащением лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) одноразовым инструментарием и недостаточной обеспеченностью медработников средствами личной профилактики.
Медицинский персонал ЛПУ относится к группе повышенного риска инфицирования вирусами-возбудителями гемоконтактных гепатитов. Актуальность проблемы ГВ для медицинских учреждений возросла после получения новых научных фактов, касающихся эпидемиологии, клиники и диагностики этой инфекции в современных условиях, выявляемости маркеров инфицирования у медперсонала и пациентов. Выделение медицинского персонала в группу риска связано с их высоким риском инфицирования при выполнении профессиональных обязанностей. К выходу на пенсию до 70% среднего медперсонала и 40-50% врачей переносят ГВ. Ежегодно МЗ располагает сведениями о регистрации 6-10 случаев острого ГВ и 50-70 впервые выявленных бессимптомных «носителей» HBsAg, что составляет 2,15-3,61 о/оооо и 17,86-26,82 о/оооо соответственно. Столь высокая частота заражения вирусом ГВ связана как с его высокой инфекционностью, так и с очень высокой устойчивостью к температурным и химическим факторам окружающей среды.
Результаты многочисленных исследований показали неравномерность выявления маркеров ГВ в зависимости от частоты и интенсивности соприкосновения медработников с кровью пациентов, а также категорией больных, находящихся на лечении. По данным В.Г. Акимкина с соавторами (1998 г.) наибольшему риску инфицирования подвержены сотрудники гемодиализного и гематологического отделений (HBsAg - 35,0-35,7%, anti-HBs -59,5-65,0%, anti-HBc 78,8-83,8%), затем работники лабораторий, хирургических и реанимационных отделений (HBsAg - 19,0-21,4%, anti-HBs - 31,8-50,1%, anti-HBc - 45,670,2%). Наименьшие показатели были зарегистрированы у медицинского персонала терапевтических отделений (HBsAg -- 5,1-7,2%, anti-HBs -• 18,2-21,1%, anti-HBc - 27,732,3%).
Данные зарубежных авторов о высокой распространенности ГВ среди медработников различных специальностей совпадают с российскими. Так, исследования, проведенные в лечебных учреждениях Сингапура за период с 1992 по 1997 гг., показали большую частоту выявления HBsAg среди медицинского персонала. Наибольшие показатели были отмечены в штате медсестер (45,7%) и врачей (25,1%), наименьшие -- у врачей-лаборантов (3,7%). Сравнительный анализ, проведенный в Саудовской Аравии среди врачей и студентов медицинских вузов, выявил наибольшую пораженность НВ-вирусной инфекцией первой группы, что объясняется более частым контактом с источниками инфекции. Английскими учеными установлен наибольший риск инфицирования среди хирургов, преимущественно кардиоторакальных отделений, врачей акушеров-гинекологов и стоматологов. Наименьшая опасность заражения отмечена у офтальмологов.
Анализ заболеваемости и распространенности гепатита В, проведенный в Кировской области, выявил медицинский персонал среди эпидемиологически значимых групп населения.
Выделение медицинских работников в «группу риска» обуславливается высокой вероятностью инфицирования при выполнении ими профессиональных обязанностей. Средняя многолетняя заболеваемость острым ГВ медицинских работников на 100 тыс. работающих составила 32,9, что выше в 2,6 раза, чем у населения области (12,8). Результаты многочисленных исследований показали неравномерность выявления маркеров ГВ в зависимости от частоты и интенсивности соприкосновения медперсонала с кровью пациентов, а также от категорий обслуживаемых больных, находящихся на лечении. В Кировской области показатель «носительства» НВ^ среди врачей в целом составил 1204,6 о/оооо, в том числе: хирургов 746,3 о/оооо; инфекционистов - 909,1 о/оооо; стоматологов - 2162,2 о/оооо; анестезиологов - реаниматологов 5116,0 о/оооо; травматологов - 6349,2 о/оооо; средних медицинских работников в целом - 1432,9 о/оооо, в том числе: акушерок -- 248,1 о/оооо, медицинских сестер - 1914,9 о/оооо; лаборантов клинико-диагностических лабораторий - 4641,4 о/оооо; младшего медицинского персонала - 1286,9 о/оооо. Показатель «носительства» врачей-стоматологов (2162,2 о/оооо) превышает
соответствующий средний показатель среди врачей всех специальностей (1204,6 о/оооо) в 1,8 раза.
Частота выявления серологических маркеров ГВ (НВ8^ и аиИ-НВе) у сотрудников стоматологических поликлиник г. Кирова и области составила 38,1 ± 2,3%, что в 5,7 раза превышает соответствующий показатель у медицинских работников других лечебных учреждений (6,7±2,2%, р<0,05). Маркеры ГВ у обследованного персонала обнаруживали неравномерно в зависимости от стажа работы и специальности. Так, у работающих более 25 лет аиИ-НВеог выявлены в 64,7+5,7%, в то время как в других группах с менее продолжительным стажем работы (от 5 до 10 лет) этот показатель не превышал 30,3+3,8% (р<0,05). Установленное различие показателей может быть объяснено тем, что в 60 - 70-е годы прошлого столетия у медицинских работников не было должной настороженности в отношении гемоконтактных вирусных гепатитов. Вместе с тем, проведенные нами исследования показали, что частота выявления маркеров ГВ (аий-НВе и НВ8^) у медработников стоматологических учреждений в целом не зависела от их возраста и колебалась в пределах 32,8+3,5% - 41,8+3,1%. Следовательно, сам по себе фактор возраста не оказывал определяющего влияния на инфицированность указанных медицинских работников. Маркеры выявляли в целом одинаково часто у врачей и среднего медицинского персонала - 43,4%+4Д и 47,5+4,0% соответственно. Существенно реже, чем у специалистов с высшим и средним медицинским образованием, маркеры ГВ обнаруживали у младшего персонала - 20,3+3,6% (р< 0,05). При прочих равных условиях работники стоматологических отделений мужского пола имели более высокий показатель частоты выявления маркеров ГВ, чем персонал женского пола - 51,4+4,8% и 33,7+2,6% соответственно (р< 0,05).
При раздельном анализе частоты выявления маркеров ГВ у персонала различных отделений стоматологических учреждений в целом было установлено, что наиболее часто маркеры ГВ обнаруживались у работников ортопедических отделений - 49,7+3,9%. Этот показатель оказался достоверно выше, чем у персонала терапевтических (37,6+4,0%) и хирургических (22,2+3,8%) отделений - р< 0,05 (рис.1).
Важно отметить, что при определении показателей только у специалистов оказалось, что врачи, работающие в ортопедических и терапевтических отделениях, инфицированы в одинаковой степени (55,2+6,5% и 49,0+7,0% соответственно) и существенно выше, чем врачи хирургической стоматологии (16,7+б,2%, р< 0,05). Среди среднего медицинского персонала лидирующее положение по частоте обнаружения маркеров ГВ заняли зубные техники, показатель у которых достиг 59,2+5,8% ив 1,3-1,9 раза превысил таковой у соответствующего среднего медицинского персонала терапевтических и хирургических отделений (44,0+7,0% и 30,8+7,4% соответственно, р< 0,05). Наиболее часто маркеры ГВ обнаруживали у зубных техников-мужчин, чей показатель 71,9+7,9%, по-видимому, оказал самое сильное влияние на различие общих показателей инфицированности медицинских работников мужского и женского пола в стоматологических учреждениях.
медперсонал всего
Рис.1. Частота выявления маркеров гепатита В (HBsAg и ап<:1-НБе) у работников различных стоматологических отделений на 100 обследованных (%).
Высокая частота обнаружения маркеров ГВ у врачей ортопедической и терапевтической стоматологии, а также у зубных техников, несомненно, связана с частыми контактами со слюной и кровью пациентов и высоким риском попадания этих секретов на кожу и слизистые указанных специалистов. Дополнительно работа зубных техников связана с объектами (слепки, протезы и т.д.), контаминированными заразным материалом, а эффективных дезинфицирующих средств, не влияющих на качество изготавливаемых протезов, нет. Кроме этого, зубные техники зачастую пренебрегают универсальными мерами инфекционной безопасности по причине отсутствия непосредственного контакта с пациентами.
Принадлежность медицинского персонала к группам высокого риска инфицирования вирусом ГВ определяет активное внедрение как специфических, так и неспецифических средств профилактики, необходимость осуществления за ними постоянного диспансерного наблюдения и обязательного проведения среди этих лиц вакцинопрофилактики ГВ.
Одним из эффективных путей профилактики ГВ является усовершенствование противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях. Так, по данным И.В. Шахгильдяна (1994) организация высококачественных централизованных стерилизационных, качественное проведение предстерилизационной очистки, дезинфекции медицинского оборудования и применение одноразового инструментария позволило снизить риск инфицирования ГВ в лечебно-профилактических учреждениях в 6,2 раза. По данным Минздрава РФ, если в 1990 году у 50-60% больных гемоконтактными гепатитами имело место заражение в лечебно-профилактических учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, то в 1997 году - только у 5-17% .
Большая роль должна отводиться безопасности самих работников медицинских учреждений, которые при выполнении своих профессиональных обязанностей постоянно имеют контакт с кровью или другими вируссодержащими жидкостями. Соблюдение правил техники личной безопасности (использование защитной одежды: резиновых перчаток, защитных очков, передников и т.д.), правильное обращение с отработанным материалом, отношение к пациентам как к потенциальным источникам инфекции поможет максимально избежать риска инфицирования медперсонала.
Особого внимания требует контроль за донорами крови, органов и тканей. В результате повсеместного перехода на определение у всех доноров крови НВ8Л£ и апИ-НСУ методом ИФА с последующим отстранением от кроводач лиц, у которых были выявлены указанные маркеры, резко уменьшилось число заболевших при переливании крови и/или ее компонентов.
Основным и высокоэффективным средством предупреждения распространения вирусного ГВ является вакцинопрофилактика. Результаты первых экспериментов по активной иммунизации против ГВ были представлены еще С. Кругманом с соавторами в 1971 г. Была доказана иммуногенность и защитная эффективность разведенной сыворотки инфицированных людей (содержащей вирус ГВ и НВ8Л£), подвергнутой температурной обработке при 100° С в течение 1 минуты и введенной добровольцам до их заражения вирусом ГВ. На основании результатов этих экспериментов в 1981 г. в США была впервые лицензирована вакцина против ГВ, представляющая высокоочищенный НВ8Л£ из плазмы крови людей - хронических вирусоносителей, которая получила название плазменной. А еще через 5 лет, в 1986 г., была лицензирована первая рекомбинантная вакцина против ГВ. Одновременно с США плазменная вакцина против ГВ была разработана и в СССР сотрудниками Института вирусологии имени Д.И. Ивановского, однако, к сожалению, ее производство не было осуществлено.
В последующем как плазменные, так и рекомбинантные вакцины нашли широкое применение во всех странах. Однако, несмотря на сопоставимость иммуногенности и эффективности обоих типов вакцин, рекомбинатные препараты весьма скоро стали доминировать в практике здравоохранения. Основной причиной этого явились соображения безопасности, хотя до сих пор не было ни одного документально подтвержденного случая заражения при применении вакцин первого поколения, ДНК-рекомбинантная технология гарантировала получение вакцины, свободной от возможных контаминантов крови человека, в том числе и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В России зарегистрировано несколько рекомбинантных вакцин.
Эти вакцины содержат лишь поверхностный белок вируса ГВ и могут быть отнесены к субъединичным препаратам. В 1,0 мл. препарата для взрослых содержится 20 мкг. антигена, в 0,5 мл. препарата для детей (до 19 лет) - 10 мкг.
С появлением вакцин против ГВ ведется поиск наиболее эффективной стратегии и тактики вакцинации. В настоящее время ВОЗ рекомендована стратегия, которая предусматривает проведение рутинной вакцинации новорожденных и рутинной вакцинации подростков, а также вакцинацию некоторых категорий населения, относящихся к группам риска (так называемая стратегия выборочной вакцинации). Важность иммунизации групп риска несомненна, но маловероятно, что стратегия выборочной вакцинации позволит добиться действеного контроля за распространением ГВ среди населения.
В ряде развитых стран, например, США, Италии, Болгарии, Румынии и др., уже имелся практический опыт иммунизации представителей отдельных групп повышенного риска, который не оказывал существенного влияния на снижение заболеваемости ГВ. Неудача при выборе такой стратегии вакцинации основывалась на нескольких причинах. Недооценивалось социальное значение инфекции, в результате чего большая часть запасов вакцины была направлена на группы риска. Вследствие этого большинство населения осталось за рамками программы иммунизации. Наиболее трудно было охватить специфической профилактикой представителей значимых групп, таких как, гетеросексуалисты с большим количеством половых партнеров, а также гомосексуалисты и лица, вводящие внутривенно наркотики. Причем очень часто они инфицировались вирусом ГВ до того, как попадали в медицинское учреждение, где им могла быть предложена вакцинация. Отсутствие инфраструктуры для обеспечения противогепатитнои вакциной взрослых людей, общая недостаточная эффективность программ иммунизации взрослых, отсутствие сильных мотивов для участия групп риска в проведении специфической профилактики - эти и другие причины объясняют неудачный опыт стратегии, направленной преимущественно на группы риска.
Многие эксперты в области вирусных гепатитов (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, В.К. Таточенко, П.И. Огарков и др.) полагают, что только плановая иммунизация населения позволит осуществлять эффективный контроль за ГВ. Однако детали таких профилактических программ могут быть различными в разных странах и зависеть от многих факторов, например, от эпидемиологических особенностей, от имеющейся инфраструктуры медицинских учреждений и доступных материальных ресурсов.
Таким образом, гемоконтактные вирусные гепатиты, среди которых доминирующее место занимает гепатит В, - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения России. Установлено, что магистральным путем снижения заболеваемости ВГВ в настоящее время является вакцинация и в первую очередь новорожденных, подростков и лиц из групп повышенного риска.
Н.Л. Широнина, Н.П. Додонов, Н.Л. Широнина, Л.Р. Польская, Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Киров.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ В и С.
Введение. Биопсия печени остается «золотым стандартом» качества диагностики хронических гепатитов (ХГ), так как результаты гистологического исследования позволяют установить диагноз заболевания, определить активность и стадию поражения печени, оценить эффективность терапии (Серов В.В., Лапиш К., 1989; Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985; Сторожаков Г.И. с соавт., 2000; Mitchell L., Shiffman et al., 1997).
Можно предполагать, что различия в этиологических и патогенетических факторах при ХГ В и С предопределяют отличия в патогистологических изменениях в печени при этих болезнях. Ряд исследователей указывает на возможность морфологической верификации этиологии вирусных гепатитов, выделяя прямые и непрямые маркеры вирусной этиологии (Серов В. В., Севергина Л.О.,1996;1998). К прямым относят частицы вируса и вирусные антигены, обнаруживаемые в клетках печени. Это достаточно дорогостоящие исследования, которые не могут быть использованы в рутинной практике. Непрямые маркеры вирусной этиологии представлены неоднородной группой. Многие из них характерны, но непостоянны. В качестве неспецифических маркеров ХГВ приводят гидропическую (баллонную) дистрофию гепатоцитов, ацидофильные тельца Каунсильмена, некроз гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию и фиброз, преимущественно портальных трактов. К специфическим относят «матово-стекловидные гепатоциты» и «песочные» ядра. (Серов В.В., Лапиш К.,1989).
При ХГС выявляют лишь неспецифические маркеры. К ним относят: сочетание жировой и гидропической дистрофии (с преобладанием жировой), тельца Каунсильмена, гетерогенность гепатоцитов, вплоть до их дисплазии и дискомплексации печеночных балок, некроз гепатоцитов, умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, формирование лимфоидных фолликулов (иногда с герминативными центрами) в портальных трактах и интралобулярно, скопление лимфоцитов в синусоидах и перисинусоидальном пространстве в виде линейных или реже глобулярных структур, пролиферация эпителия желчных протоков, синусоидальных клеток печени (Серов В. В., Севергина Л.О., 1996; 1998).
Цель работы: определение диагностической ценности некоторых непрямых морфологических маркеров вирусной этиологии в верификации диагноза ХГВ и ХГС,
Материалы и методы. Проанализированы результаты пункционной биопсии печени 151 больного ХГ В и С: HCV- 118, HBV- 33 больных. В группе гепатита С было 105 мужчин и 13 женщин, средний возраст 28,6± 10,58 (от 16 до 66 лет), В группе гепатита В было 27 мужчин и 6 женщин, средний возраст 25,03±11,52 (от 15 до 57 лет). Группы статистически не различались по полу и возрасту. Вирусная этиология ХГ была верифицирована обнаружением РНК HCV и ДНК HBV (ПЦР) и других серологических маркеров (ИФА). Средний уровень активности АлАТ в группе гепатита С был 2,92±1,80 ммоль/ч-л, в группе гепатита В - 3,05±1,50 (р>0,05).
Биопсия печени проводилась по стандартной методике слепым чрезкожным методом. Результаты биопсии оценивались с использованием полуколичественной шкалы R.G, Knodell
