CC BY
27
наиболее значимым, существенным образом влияющим на эпидемический процесс оказалась плановая вакцинопрофилактика, которая стала применяться в области с 2002 года.
Своевременная иммунизация по эпидемическим показаниям (в первые 10 дней от момента контакта с заболевшим) контактных в очагах ГА даже с единичными случаями заболеваний предотвращает дальнейшее распространение инфекции не только в организованных коллективах детей и взрослых, но и в домашних очагах, способствуя поддержанию достаточно низкого уровня заболеваемости ГА.
Однако наиболее эффективно повлиять на эпидемический процесс ГА при отсутствии естественного проэпидемичивания населения могут только плановая иммунизация детей дошкольного возраста перед поступлением в школу и создание достаточного уровня коллективного иммунитета к этой инфекции среди населения области. ■
Статья опубликована при финансовой поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн».
(Список литературы можно получить в редакции.)
Гепатит А: современная ситуация в России и Ярославской области
И.Г. Ситников, М.С. Бохонов
ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»
Резюме
В статье дана характеристика современной ситуации с гепатитом А (ГА) - наиболее распространенным вирусным заболеванием печени у человека - в России, и в частности в Ярославской области. Заболеваемость ГА в Российской Федерации в 2009 году составила 7,3 на 100 тыс. населения, в 2010 году - 6,3. Даже при доброкачественном течении инфекции после перенесенного заболевания часто развиваются остаточные явления, требующие длительного лечения. Показаны изменения в эпидемиологии и клинике инфекции (снижение циркуляции ВГА среди детей, смещение заболеваемости на более старшие возрастные группы - подростков и молодежи; активная миграция населения, поставки продуктов питания из неблагополучных по заболеванию регионов) и дан анализ связанных с ними изменений в течении ГА. Отмечены существенные недостатки в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Сделан вывод об обоснованности внедрения программы массовой вакцинации против ГА, что должно привести к снижению количества случаев, отдаленных эффектов и осложнений гепатита А.
Ключевые слова: гепатит А, эпидемиология, клиника, профилактика, вакцинация
Hepatitis A: The Current Situation in Russia and Yaroslavl Region
I.G. Sitnikov, M.S. Bokhonov
State Medical Academy of Yaroslavl
Abstract
The article provides a description of the current situation of hepatitis A (HA) as the most common viral liver disease in humans in Russia, and in particular in the Yaroslavl region. The incidence of HA in the Russian Federation in 2009 amounted to 7.3 per 100 ths population in 2010 - 6.3. Even with the benign course of infection after the disease often develop residual symptoms requiring prolonged treatment.
Shows the changes in the epidemiology and clinical infections: reducing the circulation of HAV among children, which led to a shift in incidence in older age groups - teens and young; people active migration of population, food supply from the disease disadvantaged regions.
An analysis of changes in the epidemic process of HA is shown. Marked by significant deficiencies in the conduct of preventive and anti-epidemic measures.
Concluded on the merits of implementing a mass vaccination program against the HA, which should lead to a decrease in the number of cases, long-term effects and complications of hepatitis A.
Key words: hepatitis A, epidemiology, clinical features, prevention, vaccination
Гепатит А (ГА) остается значительной медицинской и социальной проблемой. В настоящее время в РФ он занимает ведущее место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов (в 2008 г. - 48%, в 2009 - 35%, в 2010 - 52%), а уровень заболеваемости им в несколько раз пре-
вышает соответствующие показатели в развитых странах мира [1 - 3].
Вирус гепатита А (ВГА) относится к семейству Р'юотэуШэе, роду Нера^у'гиз, представлен лишь одним серотипом и не демонстрирует иммунологической перекрестной реактивности с другими пи-
корнавирусами. Относительно резистентен к температуре, химическим воздействиям и низким значениям рН [1, 4].
Заболеваемость гепатитом А в Российской Федерации в 2009 году составила 7,3 на 100 тыс. населения, в 2010 - 6,3. Однако средние показатели по регионам отличаются большой вариабельностью. Так, в Карачаево-Черкесской Республике в 2009 году заболеваемость зарегистрирована на уровне 224 на 100 тыс. населения, а в Ярославской области - 3,2 (2010 г. - 6,95 на 100 тыс. населения). В 2010 году в Ярославле отмечалось эпидемическое неблагополучие по ГА, уровень заболеваемости по сравнению с предыдущим годом вырос в пять раз (11,5 против 2,3 на 100 тыс. населения), регистрировались семейные очаги с повторными случаями [1, 5].
Принято считать, что с учетом всех стертых, безжелтушных и субклинических форм реальная заболеваемость ГА в три - пять раз выше и почти все население страны переносит гепатит А, на что указывает обнаружение специфических антител практически у всех лиц преклонного возраста [4, 6 - 8].
Обычно ГА-инфекция передается энтераль-ным путем. Пик вирусной экскреции наблюдается в конце инкубационного периода, но выделение вируса со стулом может продолжаться в течение последующей недели, хотя и в меньшем количестве [1]. Основной механизм передачи - фекально-оральный. Заболеваемость ГА во всем мире имеет сезонные колебания, или «минорную» цикличность, с пиком в осенне-зимний период. В Ярославской области отмечаются сезонные подъемы заболеваемости в октябре-феврале и снижение - с марта по июль [5].
В настоящее время происходят изменения в эпидемиологии ГА [7, 9]. Так, наблюдается снижение циркуляции ВГА среди детей. Это обусловлено социально-экономическими факторами - падением рождаемости и уменьшением числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Сокращение циркуляции ВГА среди детей привело к увеличению числа неиммунных лиц, восприимчивых к инфекции, прежде всего подростков и молодых людей, что вызывает рост клинически значимых случаев ГА. Снижение коллективного иммунитета привело к тому, что восприимчивость населения РФ к гепатиту А достигает в настоящее время 70% [8].
В Ярославской области среди заболевших в 2010 году дети до 17 лет составили 36%, из них наиболее уязвимы были, как и в предыдущие годы, подростки 15 - 17 лет (22,5 на 100 тыс. возрастной группы). Наиболее подверженными заболеванию остаются взрослые от 20 до 39 лет [5].
Другими факторами, влияющими на изменение эпидемического процесса ГА, стали активная миграция населения, поставки продуктов питания из неблагополучных по заболеванию регионов [2, 9].
Известно, что ГА - это «гепатит путешественников». Так, только в 2008 - 2009 годах восемь мил-
лионов российских туристов посетили Турцию, Египет, Китай. Крупные вспышки заболевания, зарегистрированные в последние годы, нередко отмечаются именно в наиболее посещаемых туристами местах. Так, в Хургаде (Египет) в 2004 году было зарегистрировано 219 случаев гепатита среди туристов в возрасте 6 - 66 лет из России, Италии, Германии и других стран.
Хотя ГА протекает, как правило, доброкачественно, нужно учитывать, что после перенесенного заболевания часто развиваются остаточные явления (гепатомегалия, поражение желчевыводящих путей, постгепатитная билирубинемия, астеновегета-тивный синдром), требующие обязательного диспансерного наблюдения [3, 4, 10]. Восстановительный период может достигать шести, а в некоторых случаях - и девяти месяцев, что обуславливает необходимость длительного восстановительного лечения и реабилитации (щадящий режим, диета, сокращение нервно-физических нагрузок, медикаментозная терапия). У реконвалесцентов ГА нередко возникают поражения нервной системы, в основном астенове-гетативного характера [6, 10, 11]. Регресс неврологических симптомов идет крайне медленно. С учетом вегетативных расстройств и признаков астении каждый больной требует индивидуального подбора лекарственных средств.
Восстановление функций печени после перенесенного ГА, по данным лабораторных исследований, происходит неравномерно и зависит от тяжести инфекции и ее клинических вариантов. В работах А.В. Змызговой (1971, 1973) установлено, что у пациентов всех возрастных групп в период разгара заболевания повышается уровень катехоламинов. Увеличение концентрации адреналина приводит к преобладанию гормонального звена симпатоадренало-вой системы над медиаторным и усилению вазо-констрикторного действия катехоламинов. В период реконвалесценции уровень адреналина снижается медленно, спастический эффект действия катехоламинов сохраняется длительное время.
Значительно утяжеляется патологический процесс в печени, изменяется клинический облик этой инфекции на фоне хронических гепатитов В и С, хронической алкогольной интоксикации, наркомании [7, 8, 10]. Происходит нарастание интоксикации с появлением желтухи, нередко - развитие хо-лестаза, склонность к затяжному течению болезни с обострениями и летальным исходам.
В Инфекционную клиническую больницу № 1 Ярославля в 2010 году на лечение с диагнозом «гепатит А» поступили 73 пациента (в 2009 г. - 21 больной), из них дети до 16 лет составили только 18%. Отмечено увеличение среднетяжелой формы заболевания - 64 больных (88%); кроме того, у части пациентов в продромальном периоде зарегистрированы артралгический синдром и появление сыпи.
Необходимо отметить существенные недостатки в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Риск возникновения заболеваний ГА связан прежде всего с вирусным загрязнением питьевой воды. Высокие уровни несоответствия водоисточников микробиологическим показателям отмечаются во всех регионах страны. По данным Главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко (2004), из общего числа источников нецентрализованного питьевого водоснабжения 22% не отвечают государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам [9]. Централизованное водоснабжение населения на 70% осуществляется из поверхностных водоемов, половина из которых не соответствует санитарным нормам из-за отсутствия организованных зон санитарной охраны (в Хабаровском крае - 56,5%, во Владимирской области - 50,0%, в Ивановской - 48,5%, в Московской - 43,9%, в Нижегородской - 30,7% и т.д.). Особенно неблагополучна ситуация в сельской местности, где 43,3% водопроводов не имеют полного комплекса очистных сооружений, а 30,6% подают воду без должного обеззараживания. 27,3% городских водопроводов также не имеют полного комплекса очистных сооружений и 6% - обеззараживающих установок. К факторам, оказывающим негативное влияние на качество питьевой воды, относится высокая (более 70%) изношенность разводящих сетей, обуславливающая аварийные ситуации.
Перспектива устранения недостатков [9] в коммунальном хозяйстве или его полной модернизации в России в ближайшие годы представляется маловероятной в силу нехватки финансирования и объективных организационных причин (Г.Г. Они-щенко, 2004).
При этом отмечается низкий уровень охвата населения вакцинацией даже в субъектах РФ с высоким уровнем заболеваемости ГА. Например, в Ярославской области в 2010 году был привит всего 2501 человек (в 2008 г. - 754 чел., в 2009 -1564), в том числе 287 детей [5].
Таким образом, что мы имеем в настоящее время? Рост популяции лиц, восприимчивых к вирусу гепатита А. Смещение заболеваемости на старшие возрастные группы (15 - 19, 20 - 29 лет) с увеличением доли манифестных форм различной степени тяжести и частоты осложнений. Рост числа случаев гепатита А на фоне ХГВ и ХГС, хронической алкогольной интоксикации и наркомании, приводящих к развитию тяжелых патологических процессов в печени. Резкое увеличение число лиц, посещающих эндемичные по ГА страны. Высокие экономические затраты, связанные с лечением и реабилитацией больных гепатитом А.
Профилактика ГА должна осуществляться по двум направлениям: во-первых, это прерывание принципиальных путей трансмиссии ГА за счет улучшения социальных и санитарных условий и, во-вторых, проведение пассивной и активной иммунизации.
Первый подход является кардинальным решением проблемы. Однако он требует огромных
финансовых вложений, направленных на выполнение комплекса мероприятий, препятствующих фекально-оральному распространению ГА.
Что касается иммунизации против гепатита А, то она может быть пассивной (применение иммуноглобулина) и активной (вакцинация). Пассивная иммунопрофилактика оказывает не превентивное, а модулирующее и краткосрочное (два-три месяца) действие, может переводить инфекцию в безжелтушные и стертые формы. Сегодня она не решает ни региональных, ни глобальных проблем снижения заболеваемости. Эти проблемы решает только вакцинопрофилактика.
Вакцинация населения против ГА эффективна при общем числе невосприимчивых к вирусу (привитые и перенесшие естественную инфекцию), достигающем и стабильно сохраняющемся на уровне 90 - 95%. Россия относится к странам, где иммунизация против гепатита А необходима, причем ожидается незамедлительный эффект от масштабной вакцинации: чем выше число вакцинированных, тем меньше заболевших [1, 4, 12].
В мире и в нашей стране широко используется вакцина Хаврикс. Доза вакцины для взрослых составляет 1440 антигенных единиц (1 мл), для детей - вдвое меньше. Она лицензирована и рекомендована для применения с 12-месячного возраста в Европе и США. Ее вводят внутримышечно с шестимесячным интервалом. Клинические исследования и многолетний опыт применения вакцины показали, что она безопасна и обладает высокой иммуногенностью - антитела в протективном титре выявлялись через месяц у 100% вакцинированных. Продолжительность иммунитета после вакцинации составляет не менее 7 - 10 лет. Оценка динамики антител с учетом кинетической модели снижения их титра указывает на то, что протектив-ный уровень анти-ВГА может сохраняться до 25 лет.
Вакцинация против гепатита А несомненно должна быть включена в Национальный календарь прививок. Стратегически было бы целесообразно вакцинировать детей на втором-третьем году жизни, ранее не привитых детей перед поступлением в школу, а также лиц из групп риска. В группы повышенного риска заражения вирусом ГА входят медицинские работники, персонал дошкольных детских учреждений и сферы общественного питания, военнослужащие, дети, проживающие на эндемичных территориях, и лица, выезжающие в страны с повышенным риском заражения ГА, ряд других кон-тингентов, в частности больные хроническими гепатитами В и С. ■
Статья опубликована при финансовой поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн».
(Список литературы можно получить в редакции.)
