CC BY
14
Особенности эпидемиологии вирусного гепатита А в Ярославской области в условиях специфической иммунизации
Т.А. Дружинина (druzhinina_ta@76.rospotrebnadzor.ru), Н.В. Козырева Управление Роспотребнадзора по Ярославской области
Резюме
Статья посвящена эпидемиологии и специфической профилактике гепатита А на территории Ярославской области. Показана роль вакцинации в снижении напряженности эпидемического процесса и экономического бремени инфекции, а также в достижении контроля над вспы-шечной заболеваемостью. Однако наиболее эффективно повлиять на эпидемический процесс ГА при низкой заболеваемости может только плановая иммунизация детей перед поступлением в школу.
Ключевые слова: гепатит А, экономический ущерб, специфическая профилактика, вакцина Хаврикс
Features of Epidemiology a Virus Hepatitis A in the Yaroslavl Region under Specific Immunization Condition
T.A. Druzhinina (druzhinina_ta@76.rospotrebnadzor.ru), N.V. Kozyreva
Territorial Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being in the Yaroslavl Region Abstract
The article showed epidemiology and specific prevention of hepatitis A in the Yaroslavl region. The role of vaccination in reducing the intensity of the epidemic process and the economic burden of disease, as well as in achieving control of infective episode. However, the most effective impact on the epidemic process of HA at low incidence can only be routine immunization children before they start school. Key words: hepatitis A, economic burger, specific prophylaxis, vaccine Havrix
В последние годы в России произошли изменения в эпидемиологической ситуации по гепатиту А (ГА): сформировалась большая группа лиц, не имеющих защиты от вируса ГА (восприимчивая популяция); заболеваемость сместилась из группы детей 3 - 7 лет на старшие возрастные группы, и прежде всего лиц 15 - 29 лет, что привело к более частому возникновению клинически выраженных форм и развитию осложненного течения инфекции, особенно у лиц с хроническими заболеваниями печени.
Регулярные вспышки ГА, возникающие на фоне некачественного водоснабжения, активных миграционных потоков из регионов с низким санитарным уровнем, наличия большого числа жителей России, посещающих страны, неблагополучные по ГА, являются серьезным основанием для неблагоприятного эпидемиологического прогноза [1 - 4].
Заболеваемость гепатитом А в Ярославской области, расположенной в Центральном федеральном округе, в последние 14 лет колебалась в пределах 4,69 - 75,98 на 100 тыс. населения (рис. 1).
Максимально высокий уровень заболеваемости регистрировался в 2001 и 2002 годах - 75,98 и 68,8 на 100 тыс. населения соответственно.
С 2003 по 2010 год заболеваемость ГА в области стабилизировалась на низком уровне, не превышающем средние показатели по стране, с разбросом от максимального уровня в 2003 году -19,37 на 100 тыс. населения - до минимального в 2007 - 3,02.
Периодичность подъемов заболеваемости сохранилась (2005, 2010 г.), однако выражены они незначительно, показатели заболеваемости в десятки раз меньше максимальных, зарегистрированных в 2001 и 2002 годах.
Возрастная структура больных ГА в области за последние 10 лет претерпела изменения: удельный вес взрослых в общей заболеваемости достигает 67,4 - 79%, школьников - 18 - 22%.
Сезонность эпидемического процесса ГА -осенне-зимние подъемы заболеваемости, характерные для этой инфекции на территориях с умеренным климатом, - проявляется и в Ярославской области. Факторами, поддерживающими сезонность, служат прежде всего заносы (завозы) инфекции в область после летнего периода из неблагополучных по ГА территорий (рис. 2).
Рост заболеваемости начинается, как правило, в августе, наибольшая активизация эпидемического процесса с распространением инфекции в школы и производственные коллективы происходит в сентябре - октябре.
Повторный подъем заболеваемости в феврале обусловлен завозом инфекции после зимних каникул, во время которых родители с детьми выезжают на отдых, и в результате активизации миграционных потоков населения.
В период эпидемических подъемов заболеваемости ГА в области (в 2001 и 2002 гг.), когда регистрировались максимальные показатели, превы-
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в Ярославской области за 14 лет в сравнении с РФ
Рисунок 2.
Сезонность ВГА в 2005 - 2010 годах в Ярославской области
шавшие в 2002 году средние по РФ, отмечалась вспышечная заболеваемость этой инфекцией в организованных коллективах.
Так, в 2002 году произошла вспышка ГА в средней школе № 75 Ярославля, в которой училось 925 детей. С 22 марта по 30 апреля в школе было зарегистрировано 98 случаев ГА среди учащихся и персонала школы. Все заболевшие были госпитализированы в инфекционную больницу с диагнозом «ГА, желтушная форма».
При эпидемиологическом расследовании вспышки установлено, что источником инфекции была буфетчица школьной столовой (возраст - 40 лет), страдающая хроническим холециститом и заболевшая ГА 11 марта. За медицинской помощью она не обращалась, считая свое неудовлетворительное самочувствие проявлением основного хронического
заболевания. В остром периоде продолжала работать, а так как в это время болела и заведующая производством школьной столовой, выполняла обязанности и повара. К врачу больная обратилась только 20 марта, при появлении иктерично-сти склер и кожных покровов, после чего была госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «гепатит А», подтвержденным позднее ла-бораторно.
30 марта госпитализировали с таким же диагнозом мойщицу посуды школьной столовой (64 года). Больная была выявлена при лабораторном обследовании.
Первые случаи ГА у школьников появились в период весенних каникул (25 - 31 марта) и продолжали регистрироваться до конца апреля. У всех 98 больных диагноз был подтвержден лаборатор-
но (антитела ^М к вирусу ГА в крови). У 52 больных была зарегистрирована легкая форма ГА, у 45 -среднетяжелая, у одного - тяжелая. Заболевания были зарегистрированы в 29 классах из 38: у 91 школьника и пяти учителей, питающихся в школьной столовой и буфете.
По результатам эпидемиологического расследования случаев ГА установлена реализация как пищевого, так и контактного пути передачи инфекции.
В комплексе противоэпидемических мероприятий иммунизация против ГА не проводилась - в связи с поздним обращением первых заболевших. В семейных очагах с целью экстренной профилактики 112 контактным вводился донорский иммуноглобулин, однако дальнейшее распространение инфекции продолжалось, в том числе в очагах.
Показатель заболеваемости в Ярославле в 2002 году значительно превысил среднеобластной.
Решением Санитарно-противоэпидемической комиссии мэрии г. Ярославля был утвержден «План активной иммунизации против вирусного гепатита А декретированных контингентов на 2002 - 2003 годы». Вакцинация против ГА работников общепита, детских дошкольных учреждений, школ, летних оздоровительных учреждений не только в городе, но и в области проводится с 2002 года ежегодно в соответствии с Календарем вакцинации по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Минздравсоцразви-тия России от 27 июня 2001 года № 229.
В 2004 году, на фоне спорадической заболеваемости ГА в пос. Бурмакино Некрасовского муниципального образования с населением 3521 человек, с 17 июля по 1 сентября зарегистрировано 33 случая заболевания, в том числе 14 - у школьников до 14 лет. 17 больных были госпитализированы в инфекционное отделение Некрасовской районной больницы, 11 - в клиническую инфекционную больницу Ярославля. Во всех случаях диагноз подтвержден клинически и лабораторно. У 24 больных
(85%) диагностирована среднетяжелая форма ГА с проявлениями желтухи, у 4-х - легкая безжелтушная форма. Заболевания были зарегистрированы преимущественно в одном микрорайоне поселка среди населения разных возрастных и социально-профессиональных групп. При эпидемиологическом расследовании вспышки было установлено: первые случаи заболеваний ГА в поселке регистрировались у взрослых в июле, а с седьмой недели от начала их выявления резко увеличилась заболеваемость детей, в основном школьного возраста (табл. 1).
Выявлено три семейных очага ГА с общим числом заболевших - семь человек, пять из которых заболели одновременно. При расследовании вспышки также установлено, что основной путь передачи инфекции в домашних очагах - контактный.
Водный путь передачи был общим для школьников, причем фактором передачи служила вода из пруда, загрязненного бытовыми отходами, сточными водами, где, несмотря на запрет, в жаркий период (июль-август) купались школьники.
Учитывая угрозу распространения ГА прежде всего среди школьников и то, что вспышка происходила накануне начала занятий в школе, было решено до начала учебного года вакцинировать всех детей и преподавателей. Из областного бюджета были выделены средства на закупку вакцины против гепатита А Хаврикс, которой иммунизировали 606 жителей поселка, в том числе 442 детей и подростков.
После вакцинации, проведенной в течение 10 - 15 дней от момента последнего контакта с лицами, заболевшими ГА, новые больные выявлялись только активно, при лабораторном обследовании (безжелтушные формы). Среди привитых школьников был выявлен лишь один заболевший, который, скорее всего, был привит уже в инкубационный период (болезнь протекала в легкой безжелтушной форме).
Таким образом, на фоне проводимых санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий,
Таблица 1.
Социальный состав больных ГА в пос. Бурмакино
Социальные группы Количество больных
Школьники 10
Дети, посещающие ДДУ 1
Дети дошкольного возраста, не посещающие ДДУ 1
Рабочие 12
Служащие 2
Неработающие 5
Студенты 1
Военнослужащие 2
Всего 28
Рисунок 3.
Заболеваемость вирусным гепатитом А и вакцинация по эпидпоказаниям в 2002 - 2010 годах в Ярославской области
направленных на разрыв механизма передачи инфекции, вспышку ГА окончательно удалось купировать только после вакцинации контактных.
В дальнейшем, после 2004 года, при единичных случаях заносов ГА в организованные коллективы и семейные очаги распространение инфекции удавалось предотвратить путем проведения комплекса противоэпидемических мероприятий, и в первую очередь вакцинации. Число иммунизированных против ГА увеличивалось в годы периодических подъемов заболеваемости (2005, 2010 гг.) в 1,4 и 1,6 раза (рис. 3), что позволяло удерживать ее на стабильно низком уровне.
Так, в 2010 году заболеваемость ГА в области выросла в два раза по сравнению с 2009 (91 случай - 6,95 на 100 тыс. населения, в среднем по РФ - 6,3). Доля данной инфекции в структуре острых вирусных гепатитов в 2010 году составила 52% (2009 г. - 35%).
Эпидемиологическое неблагополучие по ГА отмечалось в Ярославле, где уровень заболеваемости в 2010 году по сравнению с прошедшим годом вырос в пять раз (2010 - 11,54 на 100 тыс. населения, 2009 - 2,28); зарегистрированы семейные очаги с повторяющимися вспышками, ведущий путь передачи - контактно-бытовой.
В других городах и муниципальных районах области заболеваемость носила спорадический характер, отмечались очаги с единичными случаями инфекции, без распространения в организованные детские коллективы и семьи с повторяющимися вспышками.
В структуре заболевших дети до 17 лет составили 36% - 14,48 на 100 тыс. детей, что в три раза выше уровня 2009 года. Наиболее уязвимыми среди детских возрастных групп, как и в предыдущие годы, были школьники 15 - 17 лет (22,5 на 100 тыс. детей), а среди взрослых - лица 20 - 39 лет.
Следует отметить, что возрастная группа от 20 до 39 лет - наиболее поражаемая среди взрослых на протяжении всего периода наблюдения.
В 2010 году, на фоне множественных заносов ГА в школы и возникновения домашних очагов заболевания, в соответствии с Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям на территории области проведена вакцинация против ГА 2501 человека, в том числе 287 детей.
Среди привитых - работники пищеблоков летних оздоровительных учреждений и школьных столовых, общественного питания, сотрудники детских дошкольных учреждений, медицинские работники, не болевшие ГА и ранее не привитые.
Контактные из очагов ГА иммунизировались как в организованных коллективах, так и в домашних очагах в 10-дневный срок от момента контакта с заболевшим.
В детских дошкольных учреждениях очагов не было, из числа заболевших четверо детей в возрасте до шести лет детские учреждения не посещали.
По результатам анализа данных обследования очагов гепатита А, среди путей передачи инфекции лидировал контактно-бытовой - 86%. Доля семейных очагов с более чем одним случаем заболевания составляла 16%. Это очаги, в которых невозможно было провести иммунизацию ввиду позднего обращения за медицинской помощью.
При анализе эпидемиологической эффективности иммунизации против ГА установлено, что если плановая профилактическая вакцинация декретированных контингентов позволяет не допустить заноса этой инфекции в организованные коллективы, то иммунизация по эпидемическим показаниям предупреждает возникновение повторных случаев заболевания в очагах.
Таким образом, в комплексе противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах ГА,
наиболее значимым, существенным образом влияющим на эпидемический процесс оказалась плановая вакцинопрофилактика, которая стала применяться в области с 2002 года.
Своевременная иммунизация по эпидемическим показаниям (в первые 10 дней от момента контакта с заболевшим) контактных в очагах ГА даже с единичными случаями заболеваний предотвращает дальнейшее распространение инфекции не только в организованных коллективах детей и взрослых, но и в домашних очагах, способствуя поддержанию достаточно низкого уровня заболеваемости ГА.
Однако наиболее эффективно повлиять на эпидемический процесс ГА при отсутствии естественного проэпидемичивания населения могут только плановая иммунизация детей дошкольного возраста перед поступлением в школу и создание достаточного уровня коллективного иммунитета к этой инфекции среди населения области. ■
Статья опубликована при финансовой поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн».
(Список литературы можно получить в редакции.)
Гепатит А: современная ситуация в России и Ярославской области
И.Г. Ситников, М.С. Бохонов
ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»
Резюме
В статье дана характеристика современной ситуации с гепатитом А (ГА) - наиболее распространенным вирусным заболеванием печени у человека - в России, и в частности в Ярославской области. Заболеваемость ГА в Российской Федерации в 2009 году составила 7,3 на 100 тыс. населения, в 2010 году - 6,3. Даже при доброкачественном течении инфекции после перенесенного заболевания часто развиваются остаточные явления, требующие длительного лечения. Показаны изменения в эпидемиологии и клинике инфекции (снижение циркуляции ВГА среди детей, смещение заболеваемости на более старшие возрастные группы - подростков и молодежи; активная миграция населения, поставки продуктов питания из неблагополучных по заболеванию регионов) и дан анализ связанных с ними изменений в течении ГА. Отмечены существенные недостатки в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Сделан вывод об обоснованности внедрения программы массовой вакцинации против ГА, что должно привести к снижению количества случаев, отдаленных эффектов и осложнений гепатита А.
Ключевые слова: гепатит А, эпидемиология, клиника, профилактика, вакцинация
Hepatitis A: The Current Situation in Russia and Yaroslavl Region
I.G. Sitnikov, M.S. Bokhonov
State Medical Academy of Yaroslavl
Abstract
The article provides a description of the current situation of hepatitis A (HA) as the most common viral liver disease in humans in Russia, and in particular in the Yaroslavl region. The incidence of HA in the Russian Federation in 2009 amounted to 7.3 per 100 ths population in 2010 - 6.3. Even with the benign course of infection after the disease often develop residual symptoms requiring prolonged treatment.
Shows the changes in the epidemiology and clinical infections: reducing the circulation of HAV among children, which led to a shift in incidence in older age groups - teens and young; people active migration of population, food supply from the disease disadvantaged regions.
An analysis of changes in the epidemic process of HA is shown. Marked by significant deficiencies in the conduct of preventive and anti-epidemic measures.
Concluded on the merits of implementing a mass vaccination program against the HA, which should lead to a decrease in the number of cases, long-term effects and complications of hepatitis A.
Key words: hepatitis A, epidemiology, clinical features, prevention, vaccination
Гепатит А (ГА) остается значительной медицинской и социальной проблемой. В настоящее время в РФ он занимает ведущее место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов (в 2008 г. - 48%, в 2009 - 35%, в 2010 - 52%), а уровень заболеваемости им в несколько раз пре-
вышает соответствующие показатели в развитых странах мира [1 - 3].
Вирус гепатита А (ВГА) относится к семейству Р'юотэуШэе, роду Нера^у'гиз, представлен лишь одним серотипом и не демонстрирует иммунологической перекрестной реактивности с другими пи-
