CC BY
92УДК 615.9.036.11.085.38+615.38.012.8
Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб ГЕМОСОРБЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Представлен лечебный механизм гемосорбции (ГС), включающий этио-, пато- и неспецифический эффекты, благодаря которым детоксикация организма значительно ускоряется. Новой возможностью улучшения результатов ГС является ее использование в составе комплексной детоксикации, включающей эфферентные методы и физико-химическую гемотерапию, что позволило снизить летальность при лечении острых отравлений с 14,5 до 5,9%.
Ключевые слова: острые отравления, гемосорбция, комплексная детоксикация.
Бионический путь развития методов эфферентного лечения, моделирующих основные механизмы естественной детоксикации организма, привел к использованию различных сорбци-онных материалов, в первую очередь углеродных соединений природного происхождения, а затем синтетических полимеров.
Первые систематические исследования древесного угля как лекарственного вещества, проведенные во Франции химиком Bertand и фармацевтом Tauery, продемонстрировали его высокую эффективность при приеме внутрь вместе с многократными летальными дозами ядов (трехокись мышьяка, стрихнин) (Rand, 1848, цит. по [7]).
Позже было обнаружено, что 1 г активированного угля может сорбировать из раствора 1,8 г меркурхлорида, 1 г сульфаниламида, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина, по 0,7 г атропина и барбитала, 0,3—0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салициловой кислоты, 0,4 г фенола, 0,3 г алкоголя [19]. Приведенные данные свидетельствуют о высокой сорбционной активности угля в отношении широкого спектра потенциальных ядов.
Недостатки лечения активированным углем при его пероральном приеме — низкая скорость детоксикации, не позволяющая существенно сократить свойственное острым отравлениям пространственно-временное запаздывание лечебных мероприятий и снизить темп возрастания токсической концентрации яда в крови, а также частое развитие пареза кишечника, привели к разработке метода использования сорбентов для экстракорпорального очищения крови, названного гемосорбцией (ГС) [8].
При этом детоксикационный эффект ГС оценивается по клиренсу токсиканта (объем крови, очищаемый от токсичного вещества в течение одной минуты перфузии крови через гемо-сорбент, рассчитываемый как отношение разности его концентрации на входе в колонку-де-
токсикатор и на выходе из нее к его концентрации на входе в колонку, умноженное на скорость кровотока в мл/мин) [8], снижению концентрации токсиканта в крови в процентах к первоначальной концентрации [30], а также по количеству токсиканта, извлеченного из крови [2, 30].
Из клинических критериев наиболее характерным является сокращение длительности ток-сикогенной стадии, что, как правило, детерминирует дальнейшее течение отравления в его соматогенной стадии. На этом этапе, в свою очередь, оценке подвергается профилактический эффект метода, связанный с его влиянием на частоту инфекционных осложнений (пневмонии, сепсис), а также на тяжесть их течения (число смертельных исходов по причине развития пневмоний, длительность пневмоний). Для общей характеристики результатов лечения используется показатель летальности, а в случаях наступления летальных исходов важную информацию предоставляет определение продолжительности жизни умерших, так как увеличение этого показателя связано с повышением эффективности применяемых методов лечения.
В экспериментальных условиях возможность сорбционного очищения крови от барбитуратов с помощью угольных сорбентов была продемонстрирована Alwall [18], а первая попытка сорб-ционного очищения крови от барбитуратов через синтетический сорбент холестирамин (анио-нообменная смола) в клинике была предпринята Schreiner [37].
Впервые детоксикационную ГС для лечения отравлений барбитуратами с использованием неселективных сорбентов — активированных углей, успешно выполнили греческие ученые во главе с Jatzidis. С этой целью был применен растительный (кокосовый) уголь, помещенный в колонку-детоксикатор объемом 250 см3, через которую перфузировали кровь в течение 30 мин—2 ч. Падение концентрации барбитура-
тов в крови у 2 больных составило 72 и 76%, что сопровождалось выраженным клиническим эффектом с выходом больных из комы [43, 44].
Возможности ГС значительно расширились благодаря синтезу большого числа природных (минеральных, животных и растительных) и синтетических гемосорбентов. Большое значение имели исследования, направленные на снижение травмирующего действия гемосорбентов на кровь; одновременно совершенствовались и технические средства для ГС. В нашей практике мы успешно использовали при ГС более чем у 5000 больных растительные (на основе торфа) сорбенты СКТ-6а, а также сорбенты каменноугольного происхождения ИГИ; в настоящее время применяем синтетический сорбент ФАС.
На наш взгляд, в механизме лечебного действия ГС следует усматривать три основных компонента: этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением этиологических факторов — экзогенных токсикантов, патоспецифиче-ский, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов или при воздействии на них, и неспецифический, проявляющийся в отношении показателей гомеостаза.
В механизме лечебного действия ГС при острых экзогенных отравлениях первый, эфферентный, компонент имеет наибольшее значение, так как в процессе ГС наблюдается интенсивное извлечение из крови основных видов токсикантов (табл. 1).
Как видно из табл. 1, ГС, проводимая на базовых сорбентах, сопровождается примерно одинаковым темпом выведения ядов разного характера, что свидетельствует о стабильности сорбционного процесса и о его неспецифичности, выгодной при изучаемой патологии.
Среди других критериев этиоспецифической эффективности ГС оценивалось снижение концентрации яда в крови непосредственно после окончания ГС, соотнесенное с исходной (в %), составившее для различных токсикантов 12— 100%. Однако у части больных (14—27%) снижения уровня ядов в крови не отмечалось, что свидетельствовало о действии дополнительных факторов, отрицательно влияющих на результаты детоксикации крови с помощью ГС, важнейшим из которых является поступление ядов из мест их депонирования (кишечник, жировая ткань и пр.). С учетом этих обстоятельств непосредственный эффект ГС по извлечению из крови токсических веществ прежде всего следует оценивать по величинам их клиренса либо элиминации.
Патоспецифический эффект ГС в наибольшей мере связан с ускоренным выведением из организма хорошо известных токсичных про-
дуктов белковой деградации — «средних молекул» (СМ) массой от 4 до 7 тыс. Д, при развитии эндотоксикоза ответственных за нарушения многих параметров гомеостаза.
Влияние ГС на уровень в крови СМ исследовалось нами у 46 больных с отравлениями фос-форорганическими соединениями (ФОС), психофармакологическими средствами (ПФС) и дихлорэтаном (ДХЭ). Исходные значения уровня СМ у них превышали норму на 23, 72 и 66% соответственно, что свидетельствовало о наличии и при данной патологии лабораторных признаков эндотоксикоза.
В процессе ГС уровень СМ снижался (на 10— 20%), причем наиболее заметно — при отравлениях ДХЭ. Клиренс СМ колебался от 17 до 60 мл/мин (сорбент СКТ-6а), а в среднем был 28,4±4,7 мл/мин.
Неспецифический лечебный механизм ГС проявляется ее влиянием на показатели гомео-стаза, прежде всего гемореологические.
Влияние ГС на гемореологические показатели оценивалось у 47 больных с отравлением ФОС, ПФС и ДХЭ. Ввиду отсутствия специфических различий динамика этих показателей анализировалась без учета вида отравления. Исходная вязкость крови была на 29,5 и 19% выше нормы (5,18+0,79 и 4,76±0,25 ед. соответственно), значения гематокрита на 15% ниже нормы, а вязкость плазмы — нормальной. У 90% больных агрегация клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов) при поступлении была повышена (на 31—44% и 30—140% соответственно), а у 10% — снижена.
Обнаружено, что ГС сопровождается достоверным снижением значений исследуемых показателей с нормализацией вязкости крови и плазмы к 3-м суткам. При изучении изменений данных тестов при протекании крови через сорбент установлено непосредственное влияние на них сорбента, которое наиболее отчетливо в отношении гематокрита и вязкости крови на первых минутах операции. Представленные данные позволяют предположить, что вязкость крови в указанном случае снижается преимущественно за счет влияния ГС на ее клеточные элементы. На фоне ГС отмечалось значительное снижение агрегации клеток крови во всех группах больных, нарастающее в процессе ГС. К концу операции ее значения были близки к норме.
У больных с исходной гипоагрегацией эритроцитов и тромбоцитов ГС способствовала существенному повышению агрегации эритроцитов и менее выраженному - агрегации тромбоцитов, что свидетельствует о физиологичности воздействия данного метода. Исходя из возможного механизма развития агрегационных изме-
Таблица 1
Эффективность ГС при очищении крови от экзогенных токсикантов
Токсикант Клиренс, мл/мин Количество извлеченного вещества, мг*
ФОС 39,9±1,6 0,1-0,87
Барбитураты 51,4±2,3 6,0-150,2
Амитриптилин 36,0±6,2 2,32-4,24
ДХЭ 40,7±6,9 9,5-494,2
Салицилаты 8,0-154,6 770,0-2410,0
Примечание: * — сорбенты СКТ-6а, ИГИ — за время работы одной колонки (30 мин)
нений, можно предположить, что одним из моментов, обусловливающих нормализацию агрегации клеток крови, является десорбция при ГС токсинов с клеточных мембран.
Динамика качественного состава эритроцитов изучена у 31 больного с указанной патологией и обнаруживалась тем, что спустя сутки после нее при отравлениях ПФС и ФОС наступало выраженное увеличение числа высокостойких клеток (сверх нормы) и снижение доли низкостойких (ниже нормы). При отравлениях ДХЭ эрит-рограмма в эти сроки нормализовалась. Указанные изменения сохранялись и на 3-и сутки.
Изменения показателей гемостаза оценены у 40 больных с отравлением ФОС и ПФС. При этом у больных с отравлениями ФОС выявлена резкая активация фибринолитической системы с повышением ФА более чем в 10 раз, снижением уровня плазминогена (ПГ) на 20% и некоторым снижением уровня ФГ. Кроме того, у 27% больных в сыворотке выявлялись продукты деградации фибрина (ПДФ) (в 15 раз выше нормы).
В процессе ГС продолжала нарастать фибри-нолитическая активность плазмы крови (ФА) (в
1,4 раза) и ПДФ (в 6,4-7,5 раза); умеренно снижался уровень ПГ, фибриногена (ФГ) и анти-тромбина-111 (АТ-Ш) (в 1,12-1,2 раза).
При отравлениях ПФС сдвиги исходных показателей были менее выраженными. ГС приводила к снижению ФА в среднем в 1,6 раза, однако, у 26% больных ФА возрастала, а у 53% она оставалась выше физиологических показателей в 10-60 раз, то есть высокий потенциал фибри-нолитической активности в целом сохранялся. Содержание ПДФ на фоне ГС также увеличивалось (в 2,1-3 раза).
Представленные данные свидетельствуют о том, что имеет место общая направленность как исходных сдвигов показателей гемостаза, так и их изменений на этапах ГС, не связанных с про-теолитическим расщеплением ФГ. В этой ситуации возрастание уровня в крови ПДФ можно объяснить их извлечением из микроциркуля-торного русла, что создает условия для улучшения тканевого кровоснабжения. Действительно, после ГС клинических проявлений диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) у обследованных больных не было.
Токсикант и метод детоксикации Концентрация токсиканта в крови, мкг/мл Ke T,/2, ч
Карбофос
а) 0,40 -0,015 46,0
б) 0,99 -0,032 20,62
Хлорофос
а) 0,36 -0,01 69,3
б) 2,72 -0,1 6,9
Фенобарбитал
а) 27,64 -0,006 116
б) 74,14 -0,04 17,2
Дихлорэтан
а) 41,02 -0,03 23,1
б) 142,39 -0,15 4,6
Примечание: К — константа элиминации, Т1/2 — период полупребывания токсиканта в крови
Таблица 2
Влияние ГС на некоторые токсикометрические параметры при острых отравлениях
Иммунокорригирующий эффект ГС ограничился ее положительным влиянием на метаболическую активность нейтрофилов с ее возрастанием к 1—5 суткам в 1,4—1,6 раза.
Для более полной оценки детоксикационно-го эффекта ГС, связанного с влиянием на него всех упомянутых выше лечебных механимов ГС, мы использовали системный токсикометриче-ский анализ [5]. При этом для различных токсичных веществ были рассчитаны периоды их полупребывания в организме (Т1/2) и константы их элиминации из организма (Ке) (табл. 2).
Как видно из табл. 2, на фоне ГС скорость выведения ядов из крови значительно увеличивается (в 3,8—10 раз), а сроки их нахождения в организме соответственно сокращаются (в 2,2— 10 раз).
В то время как наиболее активное применение ГС в клинической медицине, судя по данным литературы, отмечено в период, охватывающий 60-80-е годы прошлого столетия, ее использование при острых отравлениях сохраняет свой регулярный характер. В данном случае решающее преимущество ГС диктуется особенностью токсикологической патологии, при которой возможно быстрое удаление экзогенных токсикантов из организма, что, как правило, предопределяет дальнейшее течение заболевания. Наиболее часто ГС используется при отравлениях ПФС, с чего, собственно, началось ее успешное применение в токсикологической практике в нашей стране и за рубежом [3, 12, 8, 15, 44, 39, 36, 28, 29 и др.].
Большинство исследователей отмечают положительный клинический эффект метода, что проявилось ускорением выхода больных из токсической комы, снижением летальности и частоты осложнений. При этом клиренс различных ПФС (барбитуратов, фенотиазинов, нокси-рона и др.) колебался от 80 до 200 мл/мин, а снижение их концентрации в крови достигало 35— 66%; из крови извлекалось до 1 г и более токсикантов. Результаты ГС наиболее заметно сказывались при наиболее тяжелых отравлениях снотворными препаратами III ст., где без ее приме-
нения выздоровление больных вообще сомнительно; в этих случаях выздоровели около половины (45,5%) пациентов [12, 7, 20, 41, 35, 40, 28, 29, 31].
Высокая клинико-лабораторная эффективность ГС, в том числе и в нашей клинике, отмечена при отравлениях препаратами кардиоток-сического действия (трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, сердечные гликози-ды и др.). После ГС нормализовался сердечный ритм и частота сердечных сокращений, а при отравлениях амитриптилином восстанавливалось сознание. Содержание токсичных веществ в крови падало на 50—70%, а клиренс дигиток-сина, талинолола и других препаратов достигал 60—250 мл/мин. Летальность при отравлениях амитриптилином в результате усовершенствования метода ГС снизилась с 32,8 до 8,3% [15, 22, 17, 25].
Обнаружилась высокая эффективность ГС и при отравлениях ФОС, что, по нашему опыту, проявилось снижением летальности и облегчением их течения за счет уменьшения частоты рецидивов интоксикации. Клиренс яда при этом достигал 64,2—104 мл/мин, а его концентрация в крови за сеанс снижалась в пределах от 49,2 до 75%; количество удаленного препарата достигало 24,5 мг. Включение ГС в комплекс детокси-кационных мероприятий при данной патологии способствовало существенному снижению летальности — более чем в 1,5 раза (с 36 до 20%) [1, 7, 16, 33, 24].
Предприняты попытки с помощью ГС улучшить результаты лечения отравлений хлорированными углеводородами, которые отличаются чрезвычайно агрессивным течением и высокой летальностью, превышающей 60%. В эксперименте и в клинике продемонстрировано интенсивное извлечение дихлорэтана и четыреххлори-стого углерода из крови с клиренсом до 55—220 мл/мин. За 40 мин ГС удаляли 757,5 мг дихлорэтана [13, 38, 40].
Среди прочих экзогенных интоксикаций высокая эффективность ГС отмечена при отравлениях салицилатами, а по нашим наблюдени-
Таблица 3
Уровни токсичных веществ в крови, определяющие показания к различным методам лечения
Токсикант Уровень токсичного вещества в крови, мкг/мл
пороговый критический смертельный
Карбофос 0,01-0,17 0,2-1,5 > 1,55
Хлорофос 0,02-0,8 0,9-9,0 > 12,0
Метафос 0,05-0,29 0,33-1,1 > 1,2
Фенобарбитал 21,0-49,0 50,0-102,0 >102,0
Азалептин 0,12+0,06 1,01+0,2 3,5+1,5
Свободный гемоглобин 2,9±1,6 9,5+2,4 17,9+7,9
Таблица 4
Применение гемосорбции на догоспитальном этапе (по Ю.Н.Остапенко, 1985)
Токсикант Клиническая эффективность Клиренс, мл/мин Снижение концентрации яда в крови,%
Карбофос ++ 43,3±1,5 48,9
Хлорофос ++ 35,8±2,0 35,0
Дихлорэтан + 50,5±8,0 44,9
Амитриптилин +++ 42,2±2,0 16,8
Примечание: + — слабая клиническая эффективность; ++ — удовлетворительная клиническая эффективность; +++ — выраженная клиническая эффективность
ям - также в отношении интоксикаций хинином и пахикарпином. Клиренс салицилатов в процессе операции достигал 154 мл/мин (сорбент СКТ-6а), а выведение яда за 30 мин колебалось от 1,3 до 2,9 г. При отравлениях теофилли-ном клиренс достигал 223 мл/мин, а уровень яда в крови после ГС снижался в 2,5—4 раза, в том числе в одном из случаев — от 154 до 63,7 мг/л. Положительная динамика в состоянии больных наблюдалась при очищении крови от изониа-зида, колхицина, концентрация которых в крови снижалась на 20%, и другими медикаментами. Отмечена высокая эффективность ГС при отравлениях таллием, а также животными и растительными ядами [4, 6, 27, 34, 42, 26, 32 и др.].
Исключительно высокие результаты ГС, используемой в ранние сроки (на 1—2-е сутки) более чем у 30 больных с тяжелыми отравлениями ядовитыми грибами гепато- и нефротропно-го действия, предположительно, ложными шампиньонами, отмечены также нами в период массовых отравлений (около 240 случаев), имеющих место в Ташкенте в 1982 г. При проведении операции в течение 1 ч или даже 30 мин с помощью сорбентов СКТ-6а, ФАС, ИГИ и СУГС у больных стихали проявления острого гастроэнтерита, быстро уменьшалась слабость, исчезали внешние признаки нарушения микроциркуляции и практически полностью предупреждалось развитие острой печеночно-почечной недостаточности. Летальных исходов при этом не было, в то время как до развертывания интенсивных детоксикационных мероприятий погибло 13 больных. Имеются сходные наблюдения [21], в которых отмечена высокая эффективность ГС при ее использовании в течение 72 ч после отравления бледной поганкой, что также выразилось задержкой развития печеночно-почечных осложнений и выздоровлением 13-ти из 19-ти больных. Сроки достижения реального профилактического эффекта ГС, видимо, не превышают все-таки 2-х суток, о чем свидетельствует гибель части больных, а также то, что, согласно результатам этого же исследования, активированный уголь интенсивно удаляет из плазмы аманитотоксины в течение 30 ч после отрав-
ления; в целом же применение ранней ГС в пределах 30—48 ч после тяжелого отравления может послужить специфическим лечением, направленным как на элиминацию аманитотоксинов, так и эндогенных среднемолекулярных пептидов. Приведенные данные согласуются с нашим практическим опытом.
Для токсичных веществ различных групп нами установлены три уровня их концентрации в крови: пороговый, критический и смертельный (табл. 3). При пороговом уровне ядов не возникает заметных нарушений витальных функций организма, и поэтому данная категория больных не требует интенсивных лечебных мероприятий, кроме усиливающих процессы естественной де-токсикации (промывание желудка, форсированный диурез, антидотная терапия). Критические концентрации яда в крови вызывают опасные для жизни нарушения функции органов и систем с неопределенным прогнозом заболевания, и поэтому искусственная детоксикация организма, в первую очередь с помощью ГС, в этих случаях наиболее значима. Как видно из табл. 3, в наибольшей степени это относится к отравлениям дихлорэтаном и карбофосом.
Наличие в крови смертельной концентрации токсикантов при современных возможностях лечения, как правило, приводит к смертельным исходам. Положительный результат при этом может быть получен благодаря максимально ранней интенсивной терапии, до развития необратимых изменений в органах, что возможно только с помощью принципиально новых подходов к лечению с применением целого комплекса различных методов искусственной детоксикации.
С этой точки зрения чрезвычайно важно, что при лечении острых отравлений химической этиологии ГС позволяет существенно ограничить пространственно-временное запаздывание лечебных мероприятий, особенно при раннем ее использовании.
В связи с указанным особенно интересна продемонстрированная в нашей клинике возможность проведения ГС на догоспитальном этапе при отравлениях наиболее токсичными
Таблица 5
Методика детоксикационной гемосорбции при острых отравлениях (по Е.А. Лужникову и соавт., 2000)
Технологические параметры Оборудование, техника проведения, режимы
Аппаратура Аппараты для гемосорбции УАГ-01, АКСТ-2 и др. Перфузионные блоки аппаратов для гемодиализа, плазмафереза, ручной насос. При кратковременной (в пределах 30—40 мин) артериовенозной перфузии перфузионный блок не нужен.
Массообменное устройство Сорбционная колонка либо флакон, содержащие от 150 до 300 мл сорбента. При выполнении ГС на догоспитальном этапе количество сорбента может быть уменьшено до 75—100 мл с соответствующим уменьшением размеров массообменника.
Система магистралей Одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01), ПК-11-01 (КР-11-05) - 1 шт. При использовании флаконов с сорбентом — дополнительно универсальная щелевая насадка для обеспечения протекания крови через сорбент.
Сосудистый доступ Наложение артериовенозного шунта типа 8спЪпег, катетеризация магистральных или периферических вен, при использовании подключичной вены — с последующим рентгенологическим исследованием органов грудной клетки.
Предварительная подготовка
а) гемодилюция 12—15 мл жидкости на 1 кг массы тела больного до снижения гематокрита в пределах 35— 40% и достижения центрального венозного давления порядка 60—120 мм водн. ст.
б) аутопокрытие поверхности сорбента кровью При использовании природных (непокрытых) углей (СКТ-6а и др.). Перфузия через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови больного + 400 мл 0,85% раствора хлористого натрия) с добавлением гепарина (5000 ЕД) в течение 10—15 мин. При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляют 50 мг преднизолона и 1—2 мл 0,1% раствора норадреналина (или адреналина и эфедрина). Не использовать адреномиметиче-ские средства при лечении алкогольных и шизофренических психозов! При лечении сепсиса целесообразно добавление в защитный раствор до 0,5—1 г антибиотиков.
в) премедикация В случаях сохранения сознания либо при сопоре — супрастин (1—2 мл 1% раствора), пред-низолон (30—60 мг) внутривенно.
г) гепаринизация Общая, 350—500 ЕД гепарина на 1 кг массы тела больного. При риске кровотечения — дозированная гепаринизация со снижением дозы гепарина в 1,5—2 раза при его постоянном внутривенном капельном введении в изотонических растворах глюкозы или электролитов либо регионарная гепаринизация с инактивацией гепарина протамин-сульфатом на выходе из сорбционной колонки.
Способ перфузии крови а) Кровь забирается из сосуда с помощью насоса, поступает в колонку-детоксикатор, контактирует с сорбентом и возвращается в кровеносное русло через второй сосуд. б) Кровь забирается из сосуда с помощью насоса, поступает во флакон, содержащий активированный уголь, по внутреннему каналу универсальной перфузионной щелевой насадки, контактирует с сорбентом и по наружному каналу щелевой насадки возвращается в кровеносное русло через второй сосуд. в) Самотек крови (при наличии артерио-венозного шунта) через колонку или флакон с сорбентом — при наличии нестабильной гемодинамики при риске усугубления ее нарушений. г) Вено-артериальная перфузия крови с помощью насоса при развитии гемодинамиче-ских нарушений — в пределах 30—40 мин во избежание нарастания ацидотических изменений в артериальной крови.
Скорость перфузии крови В течение первых 5—10 мин операции — постепенное увеличение скорости перфузии крови от 50—70 мл/мин до 100—150 мл/мин с поддержанием достигнутого темпа кровотока до конца операции.
Объем перфузии крови 1—1,5 ОЦК (6—9 л) в течение одного сеанса ГС (1 ч).
Рекомендуемые режимы Продолжительность одного сеанса ГС — 1 ч. При использовании колонок объемом 150 мл продолжительность работы каждой из колонок — 30 мин. Число сеансов ГС —не более 3. В перерывах между сеансами — проведение форсированного диуреза, мероприятий по коррекции водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и других параметров гомеостаза.
Показания к применению а) Лабораторные: наличие в крови смертельных концентраций ядов и критических концентраций плохо диализирующихся ядов.
б) Выраженная клиническая картина отравлений ядами, длительно циркулирующими в крови.
Противопоказания Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс). Желудочно-кишечные и полостные кровотечения, внутритканевые гематомы.
Таблица 6
Результаты комплексной детоксикации при тяжелых отравлениях ПФС
Метод лечения Число больных Число умерших, % Причина смерти Продолжительность жизни умерших, ч Длительность комы, ч Пневмония
интоксикация, % пневмония, % частота, % летальность, % длительность, сут
ГС 51 28 (54,9) 18(35,3) 10(19,6) 48,5+7,4 29,8+6,2 24 (47,1) 10(41,7) 17,8+2,5
ГС+УФГТ 38 15(39,5) 4(10,5)! И (29,0) 58,3+14,8 17,4+3,12 20 (52,6) И (55,0) И,7+2,02
ГС+УФГТ (детоксикаци-онный режим) 32 И (34,4)2 7(21,9) 4(12,5) 56,8+11,6 13,1+1,6! 8(25,0)! 4(50,0) 10,2+2,0!
МГТ-ГС 49 23 (46,9) 20 (40,8) 3(6,1) 34,5+2,6 16,3+2,б2 10(20,4)! 3(30,0) 14,8+6,6
МГТ-ГС+УФГТ 49 20 (40,8) 15(30,6) 5(10,2) 47,1+5,3 12,9+1,4! 9(18,4)! 5(55,5) 7,5+2,5!
МГТ-ГС+УФГТ-ЛГТ 29 10(34,4) 2(6,9) 8(27,6) 67,8+14,5 17,8+3,0 И (37,9) 8(72,7) 8,5+1,7!
МГТ-ГС+УФГТ-ЛУФГТ 42 9(21,4)' 3(7,14)' 6(14,3) 81,5+26,3 14,5+3,4! 15(35,7) 6(40,0) 8,2+2,2!
ГХН 0,06%+ГС+УФГТ 30 9(30,0) 4(13,3) 5(16,7) 53,9+10,8 13,7+1,8! И (36,7) 5(54,4) 9,8+1,8
МГТ-ГС+ГХН+УФГТ 49 10(20,4)' 5(10,2) 5(10,2) 93,3+24,42 13,1+1,4! И (22,4)! 5(45,4) 7,0+1,4!
Примечания: все сопоставления по сравнению с данными при использовании только ГС;1 — р < 0,05;2 — 0,05 < р < 0,1
Таблица 7
Результаты комплексной детоксикации при отравлениях ФОС
Метод лечения Число больных Число умерших, % Причина смерти Продолжительность жизни умерших, ч Пневмония
интоксикация, % пневмония, % частота, % летальность, % длительность, сут.
ГС 47 26(55,3) 21 (44,7) 5(10,6) 40,0+8,0 12(25,5) 5(41,7) 16,8+5,6
ГС+УФГТ 53 19(35,8) 13(24,5) 6(11,3) 58,3+8,5 И (20,8) 6(54,5) 11,5+0,5
МГТ-ГС 35 12(34,3) 9 (25,7) 3(8,6) 62,6+19,6 7(18,9) 3(42,8) у*
МГТ-ГС+УФГТ 50 13(26,0) 9 (18,0)2 4(8,0) 53,8+7,5 8(16,0) 4(50,0) 6,3+2,0
Примечания: * — п=1;1 — р< 0,05;2 — 0,05 < р < 0,1; все сопоставления по сравнению сданными при использовании только ГС
ядами (хлорированные углеводороды, фосфор-органические соединения, препараты кардио-токсического действия) (табл. 4), что, как правило, сопровождается значительным снижением летальности (до 1,5—2-кратных значений) [14].
Преимущества ГС, связанные с мало выраженной селективностью угольных сорбентов (ИГИ, СКТ-6а), проявляются и при отравлениях неидентифицированными ядами, а также сочетаниями нескольких токсичных веществ. Результатом ее использования уже в первые годы явилось выраженное снижение летальности при различных видах острых отравлений на 7—30% [27].
Технология ГС при острых отравлениях представлена в табл. 5 [11].
При выполнении ГС особое внимание следует обратить на разработанный нами метод ауто-покрытия сорбента кровью [10], что при острых отравлениях позволяет существенно снизить ча-
Концентрация барбитуратов, мкг/мл
100
Рис. 1. Кинетика барбитуратов в крови на фоне различных способов комплексной детоксикации
Способ детоксикации V ч
I ГС 30,3+5,9
II ГС+УФГТ 14,3+2,2
III МГТ-ГС 31,1+15,3
IV МГТ-ГС+УФГТ 21,8+7,0
V МГТ-ГС+УФГТ-ЛГТ 15,1+3,91
VI МГТ-ГС+УФГТ-ЛУФГТ 9,2+2,52
VII ГХН-ГС+УФГТ 16,6+2,91
VIII МГТ-ГС+ГХН+УФГТ 9,5+1,82
Примечания: 1 — р < 0,05; 2 — р < 0,01; все сопоставления — по сравнению с данными при ГС
стоту наиболее опасных гемодинамических и иных осложнений ГС. При этом указанный способ гораздо более доступен, позволяет сохранять оригинальные сорбционные свойства активированных углей и экономически выгоден по сравнению с предлагаемым ранее покрытием сорбентов синтетическими материалами [23]. В целом осложнения при ГС с учетом того, что грубые нарушения гемодинамики на сегодняшний день крайне редки, в основном представляют собой гемореологические, иммунологические и т. п. системные нарушения, профилактика которых может быть довольно успешной [10].
Что же касается различных методов оценки эффективности ГС, то наш опыт показал, что оптимальным является сопоставление упомянутых выше показателей, непосредственно характеризующих работу колонки-детоксикатора, и Т1/2. Это позволяет наиболее полно представить ход детоксикационного процесса и, кроме того, обнаружить влияние на него неспецифических компонентов метода детоксикации, напрямую не связанных с очищением крови от яда.
За последние годы стало очевидным, что одним из наиболее перспективных путей существенного повышения эффективности ГС при тяжелых формах острых отравлений является ее комплексное использование в составе других методов эфферентной детоксикации, прежде всего в сочетании с гемодиализом и кишечным лаважем, и в комбинации с методами физико-химической гемотерапии (магнитная, ультрафиолетовая, лазерная гемотерапия и химиоге-мотерапия с помощью внутривенных инфузий гипохлорита натрия), выполняемыми по определенному алгоритму. Такой подход позволяет усилить все известные механизмы лечебного действия ГС, что резко ускоряет темп выведения токсикантов различной природы из организма и оптимизирует процессы восстановления нарушенных показателей гомеостаза и реабилитации пациентов [9].
Разработка принципов комплексной физико-химической детоксикации велась прежде всего в процессе токсикометрических исследований [5], результаты которых представлены ниже (рис. 1). Как видно из рис. 1, комбинация ГС и физико-химической гемотерапии сопровождается более чем трехкратным сокращением темпа очищения крови от барбитуратов. При этом, как видно, основное значение имеет сочетанное использование методов физиогемотерапии. Это позволяет добиться дополнительного воздействия на течение детоксикационного процесса, так как характеризуется новыми эффектами, в том числе и качественными, которые усиливают лечебное воздействие физиогемотерапии, не наблюдаясь при
отдельном применении ее методов, и связанными как с ускорением очищения организма от экзогенных токсикантов, так и с более существенным положительным влиянием на динамику лабораторных показателей эндотоксикоза и параметры гомеостаза.
В итоге разработанная нами детоксикацион-ная технология предусматривает два варианта ее применения (рис. 2): либо базовый детокси-кационный комплекс в составе МГТ, ГС, других методов искусственной детоксикации и УФГТ усиливается путем инфузий ГХН (рис. 2а), либо он расширяется за счет увеличения объема физиогемотерапии с использованием ЛГТ или ЛУФГТ (рис. 2б).
Важным следствием сложного воздействия комплексной детоксикации на детоксикацион-ный процесс является, как видно, значительное возрастание темпа выведения токсичных веществ, их «тотального клиренса». Этому способствует оптимизация процесса детоксикации за счет предупреждения гемодинамических нарушений и улучшения реологических свойств крови до начала сорбционно-диализной детоксикации (МГТ), ускорения выведения токсикантов экзо-и эндогенной природы, происходящего благодаря сочетанию эфферентных методов детоксика-ции и усилению биотрансформации токсикантов (химиогемотерапия с помощью ГХН), а также в результате стимуляции процессов естественной детоксикации организма при использовании различных вариантов физиогемотерапии.
Одновременно повышается безопасность де-токсикационных технологий, позволяя минимизировать интенсивность применяемых воздействий: объем перфузии крови при ГС эквивалентно 1—1,5 объемам циркулирующей крови, энергию излучения УФГТ до 70 Дж, ЛГТ — до 12 Дж за сеанс, а объем инфузии ГХН (0,06% раствор) — до 400 мл. В нашей практике это практи-
Рис. 2. Схемы комплексной детоксикации при тяжелых отравлениях
МГТ - магнитная гемотерапия
ГС - гемосорбция
КЛ - кишечный лаваж
ГД - гемодиализ
ПД - перитонеальный диализ
УФГТ - ультрафиолетовая гемотерапия
ЛУФГТ - лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия
ХГТ - химиогемотерапия (с помощью гипохлорита натрия)
чески исключило развитие осложнений, связанных с использованием указанных методов.
Клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности комплексной детоксикации, включающей ГС с помощью неселективных сорбентов, и позволившей за последние годы при тяжелых отравлениях ПФС и ФОС снизить летальность и частоту опасных для жизни осложнений более чем в 2 раза (табл. 6 и 7), а общую летальность в токсикореанимационном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского - с 14,5% (1979 г.) до 5,9% (2004 г.). Однако улучшение клинических показателей происходит при этом не столь заметно, как ускорение выведения токсикантов, что свидетельствует о высоком риске наступления под их воздействием необратимых органных нарушений и требует поэтому возможно более раннего начала специализированного лечения.
Список литературы
1. Барсуков Ю.Ф. Хирургические методы детоксикации при острых отравлениях ФОИ, осложненных экзотоксическим шоком // Экзо-токсический шок / Тр. НИИ СП им. Н.В.Склифо-совского. - Т. 39. - М, 1980. - С. 129-132.
2. Батунер Л.М., Позин М.С. Математические методы в химической технике. - М.: Химия, 1975. - 6-е изд. - 576 с.
3. Бахин Ю.С., Машков О.А. Экстракорпоральная гемосорбция при острых отравлениях барбитуратами в эксперименте // Трансплантация эндокринных органов в клинике и эксперименте. Экстракорпоральная гемоадсорбция. - М, 1972. -С. 82-92.
4. Гольдфарб Ю.С., Дворина В.М. Первый опыт клинического применения детоксикационной гемо-сорбции при острых отравлениях салицилатами // Сорбционная детоксикация в клинической практике. - М, 1979. - С. 64-68.
5. Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. - Екатеринбург: Чароид, 2001. - 182 с.
6. Жданов Г.Г., Хохлов Е.С., Уманский Я.Л. Интенсивная терапия с применением гемосорбции при укусах ядовитых змей у детей // Анестезиол. и реаниматол. - 1983. - № 4. - С. 61-63.
7. Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиман-ко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений. - М.: Медицина, 1981. - 283 с.
8. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. - М.: Медицина, 1978. - 302 с.
9. Лужников Е.А. Гольдфарб Ю.С. Физиогемо-терапия острых отравлений. - М.: Медпракти-ка-М, 2002. - 199 с.
10. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Косарев В.А. и др. Осложнения при гемосорбции // Хирургия, 1984. - № 1. - С. 112-116.
11. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: Руководство. — СПб.:Лань, 2000. -192с.
12. Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Фирсов Н.Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях.
— М.: Медицина, 1977. — 375 с.
13. Новиковская Т.В., Щепотьев Н.Н., Морозов В.С. Применение операции детоксикационной гемосорбции в лечении острых отравлений дихлорэтаном // Сорбционная детоксикация в клинической практике. - М, 1979. — С. 46-51.
14. Остапенко Ю.Н. Детоксикация организма при острых отравлениях на догоспитальном этапе: Автореф. ... канд. мед. наук. — М, 1985. — 22с.
15. Савина А.С., Лужников Е.А., Галанкина И.Е. и др. Клиническое течение и лечение острых отравлений амитриптилином // Клин. мед., 1986.
— № 8. — С. 108-113.
16. Сенцов В.Г., Савушкин Н.В., Клебанова В.В. и др. Хирургические методы детоксикации при лечении тяжелых форм отравлений фосфороргани-ческими инсектицидами // Анестезиол. и ренима-тол, 1985. — № 3. — С. 63-65.
17. Achenbach H., Sorger D., Wesslau C. et. al. Zur Hemoperfusion behandlung der schweren suiz-idalen Digitoxinintoxikation // Z. ges. inn. Med. und Grenzgeb., 1984. — B. 39. — № 5. — S. 77—80.
18. Alwall N. On artificial kidney, a suitable aquip-ment on localities for dialyses // Acta med. Scand., 1952. — V. 143. — P. 296-298.
19. Andersen A.H. Experimental studies on pharmacology of activated charcoal // Acta pharmacol. et toxicol., 1947. — V. 11. — № 3. — P. 199-218.
20. Barbour B.H., La Sette A.M., Koffler A. Fixed-bed charcoal hemoperfusion for treatment of drug overdose // Kidney Int. Suppl., 1976. — № 7. — S. 333— 337.
21. Bartels O. Hemoperfusion through activated carbono absorbents in liver failure and hepatic coma // Acta hepato-gastroenter., 1978. — V. 25. — N 4. — P. 324-329.
22. Bismuth C., Fournier P.E., Galliot M. Biological Evaluation of Hemoperfusion in Acute Poisoning // Clin. Toxicol, 1981. — V 18. — № 10. — P. 12131223.
23. Chang T.M.X. Microcapsulated adsorbent he-moperfusion for uremia, intoxication and hepatic fail-ure//Kidney Int. Suppl., 1975. — № 3. — P. 387-392.
24. Croszek B., Pach J., Bogusz M. Zastosowanie hemoperfusii w leczenii ostryh-zatruс zwiarkami fos-foroorganicznymi 'drogф doustna // Pol. tyg. lek., 1987. — T. 42. — № 11. — S. 318-321.
25. Donmez O., Cetinkaya M., Canbek R. Hemoperfusion in a child with amitriptyline intoxication // PediatrNephrol., 2005 Jan;20(1):105— 7.
26. de Groot G., van Haijst A.N.I, van Kestern R. et al. An evaluation of the efficacy of charcoal haemo-
perfusion on the treatment of three cases of acute thallium poisoning//Arch. Toxicol., 1985. — V. 57. — №
I. - P. 61-66.
27. Golding R. Qantitative measurments by he-mosoption for acute salicylate poisoning// Ren. Insuff, 1976. - № 75. - P. 86.
28. Koppel C., Schirop T.H., Ibe K. et al. Hemoperfusion in severe chlorprotixene overdose // Intens. Care Med., 1987. - V. 13. - № 5. - P. 358-360.
29. Koppel C., Wiegreffe A., Tenczer J. Clinical course, therapy, outcome and analytical data in amit-ryptiline and combined amitryptiline / chlordiazepox-ide overdose // J. Hum. Exp. Toxicol., 1992. - V. 11. - № 6. - P. 458-465.
30. Kyle L.H., Jeghere H, Walsh W.R. et al. The application ofHemodialysis to the treatment of barbiturate poisoning. // J. Clin. Invest., 1953. - V. 32. - № 4. - P. 364-371.
31. Martin-Echevarria E, De Arriba G., Perei-ra-Julia A. et al. Intoxicacion aguda por carbamacepi-na tratada con hemoperfusion // Rev. Clin. Esp., 2006 Jun; 206 (6): 300.
32. Oderda G.M., Klein-Schwartz W., Insley B. In vitro study of boric acid and activated charcoal // J. Toxicol.: Clin. Toxicol, 1987. - V. 25. - № 1-2. -P. 13-19.
33. Okonek S. Hemoperfusion in Toxicology. Basic consideration of its Effectiveness // Clin. Toxicol., 1981. - V. 18. - № 10. - P. 1185-1198.
34. Rosenbaum J.L., Levine J., Falk B. et al. Effect of Hemoperfusion on Clearance of Gentamicin, Cepha-lothin and Glindamycin from Plasma of Normal Dogs. // J. infect. Dis., 1977. - V. 136. - P. 801-804.
35. Sangster B, van Haijst A.N., Sixma J.J. The influence of hemoperfusion on hemostasis and cellular constituents of the blood in the treatment of intoxications: a comparative study of three of columns (Haemo-col, Amberlite XAD-4, Gambro Adsorba 300 C) // Arch. Toxicol., 1981. - V. 47. - № 4. - P. 269-278.
36. Schinzel H., Weilemann L.S. Entgiftungskinetik durch hemoperfusion bei oralen Intoxicationen // Nieren- und Hochdruckkrankh, 1990. - B. 19. - №
II. - S. 506-510.
37. Schreiner G.E. The role Hemodialysis (artificial kidney) in acute poisonings // Arch. Intern. Med., 1958. - V. 102. - № 6. - P. 896-913.
38. Schwarzbeck A., Kosters W. Extracorporale he-moperfusion bei akuter Tetrachlorkohlenstoffvergiftung //Arch. Toxicol, 1976. - B. 35. - № 3. - S. 207-211.
39. Vale J.A., Rees A.J., Widdop B., Goulding R. Use of charcoal hemoperfusion in the management of severely poisoned patients // Br. Med. J., 1975, 1 (№ 5948): 5-9.
40. Verpooten G.A., Broe M.E.D. Combined hemo-perfusion-hemodyalisys in severe poisoning: kinetics of drug extraction // Resuscitation, 1984. - V. 11. - № 3-4. - P. 275-289.
41. Winchester J.F., Gelfand M. C., Tilstone W.J. Hemoperfusion in Drug Intoxication: Clinical and Laboratory Aspects// Drug Metabol. Rev., 1978. — V. 8. — № 1. — P. 69-104.
42. Winchester J.F. Hemoperfusion and hemodialysis of poisons //Ear Nose Throat J., 1983. — V. 62. — № 3. — P.171—176.
43. Yatzidis H.A. Convenient hemoperfusion micro-apparatus over charcoal for the treatment of endoge-
nous and exogenous intoxications: Its use as an effective artificial Kidney // Proc. Eur. Dialisys and Transplant. Assoc., 1963. - № 1. - P. 83-87.
44. Yadzidis H, Oreopulos D., Javras C. et al. Treatment of severe barbiturates poisoning // Lancet, 1965. - V. 32. - P. 216-217.
Материал поступил в редакцию 22.12.06.
Ye.A.Luzhnikov, Yu.S.Goldfarb HEMOSORPTION IN THE TREATMENT OF ACUTE POISONINGS
N.V.Sklifosovsky Research Institute of the First Medical Aid, Moscow
A therapeutic mechanism of hemosorption is presented. It provides etio-, patho- and non-specific effects thanks to which de-toxication of the organism considerably accelerates. Its use in combination with a complex detoxication including efferent methods and physico-chemical therapy offers new possibilities for reducing lethality in the treatment of acute poisonings from 14.5 to 5.9%.
УДК 615.9.036.11.074
М.В.Белова*, К.К.Ильяшенко, Б.В.Давыдов, С.И.Петров, И.В.Батурова, Ж.Ц.Нимаев, Е.А.Лужников
ОСОБЕННОСТИ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ХИМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Исследованы особенности изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы сыворотки крови больных при острых отравлениях тяжелой степени, вызванных психофармакологическими средствами, прижигающими жидкостями и этанолом.
Ключевые слова: окислительный стресс, острые отравления, психофармакологические средства, этанол, прижигающие жидкости.
Введение. Окислительный стресс — состояние напряжения антиоксидантной защиты организма, возникающее в результате нарушения баланса между прооксидантами и антиоксидантами в сторону преобладания первых, развивающееся в ответ на повреждение. Он возникает при массированном образовании активных кислородных метаболитов. Все патологические состояния сопровождаются явлениями окислительного стресса [1].
Особое значение характер протекания процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной системы (АОС) имеют в патологии отравлений химической этиологии. Под действием ксенобиотиков интенсифицируются процессы свободно-радикального окисления [2, 3, 4], которые, по мнению ряда авторов, кроме того, необходимы для
* Фрагмент диссертационной работы
осуществления детоксикации организма путем метаболизма [2, 5].
Выявление особенностей нарушений ПОЛ и АОС при отравлениях различной этиологии представляется актуальным.
Цель исследования — сравнить выраженность окислительного стресса при острых отравлениях психофармакологическими средствами (ПФС), этанолом (Э) и прижигающими жидкостями (ПЖ) тяжелой степени в первые часы химической травмы.
Материалы и методы исследования. Обследовано 145 больных с острыми отравлениями: ПФС (79 чел.), Э (23 чел.) и ПЖ (43 чел.) в возрасте от 18 до 75 лет, поступивших на лечение в отделение токсикологической реанимации НИИ СП им. Н.В.Склифосовского не позднее 6 ч с момента приема токсиканта.
Для оценки окислительного стресса в сыворотке крови определяли показатели ПОЛ: дие-
