CC BY
93УДК 615.9:616.099-036.11.-08.84-78:616.15:616.8:616-08:616-08-039.11:615.03:616-089
ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.В. Бадалян
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы». 129090, г. Москва Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования». 123242, г. Москва
Детоксикационная терапия является основным звеном в лечении выраженных проявлений острых отравлений и в токсикогенной стадии наиболее эффективна при комплексном использовании эфферентных (сорбционно-диализных) методов, кишечного лаважа и физико-химической гемотерапии, включающей ультрафиолетовую, лазерную, магнитную гемотерапию и инфузии гипохлорита натрия. В реабилитационном периоде оптимальным является курсовое лечение путем комбинирования медикаментозных и немедикаментозных воздействий. Детоксикационный подход позволяет достичь быстрой коррекции нарушенных показателей гомеостаза, уменьшить выраженность эндотоксикоза, при этом более чем в 3 раза ускоряется очищение организма от экзогенных токсикантов. В некоторых случаях для устранения депо токсикантов используются хирургические и эндоскопические вмешательства. В результате значительно снижаются летальность, частота и тяжесть осложнений, особенно инфекцион-но-септических, и существенно сокращаются сроки лечения больных.
Ключевые слова: острое отравление, искусственные методы детоксикации, физико-химическая гемотерапия, комплексная детоксикация.
В естественных условиях в организм человека при дыхании, а также с водой и пищей попадают различные потенциально токсичные вещества искусственной природы (ксенобиотики). При их концентрации в крови, не превышающей определенного критического уровня, это не приводит к нарушению так называемого химического гомео-стаза, который обеспечивается кооперативной функцией общей системы естественной детоксикации организма, включающей иммунную систему крови (белки и форменные элементы), детоксикационную системы печени, прежде всего микросомальную - с участием ферментов Р-450, а также систему экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, почки, легкие, кожа). В противном случае накопление молекул токсичного вещества на рецепторах токсичности приводит к развитию клинической картины острого отравления.
Восстановление химического гомеостаза происходит в
процессе детоксикации организма. Иммунная система принимает участие в детоксикации за счет своих клеточных и гуморального звеньев. При этом Т-лимфоциты обеспечивают антитоксические реакции, координацию функционирования иммунной системы в целом и продукцию В-лим-фоцитов. В свою очередь, продукция иммуноглобулинов, представляющих гуморальное звено иммунитета, обязана В-лимфоцитам. Иммуноглобулины участвуют в деток-сикации, противодействуя проникновению токсикантов через слизистые кишечника и верхних дыхательных путей (^ А), за счет нейтрализации эндогенных токсикантов, поступающих в кровь из кишечника вследствие гибели в его просвете микробной флоры как результата экзогенной интоксикации (^ М), а также, вероятно, участвуя в образовании антител (^ О). Кроме того, иммуноглобулины могут неспецифически связывать токсиканты как белки.
Биотрансформация токсикантов осуществляется за счет
Лужников Евгений Алексеевич (Luzhnikov Evgeny Alekseevich), доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий научным отделением лечения острых отравлений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», зав. кафедрой клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО, [email protected]
Гольдфарб Юрий Семенович (Goldfarb Yury Semenovich), доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения лечения острых отравлений
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», профессор кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО,
Бадалян Амаяк Вазгенович (Badalyan Amayak Vazgenovich), кандидат медицинских наук, заведующий 2-м отделением острых отравлений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», доцент кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО, [email protected]
реакций кислородозависимого фагоцитоза, в которых участвует часть нейтрофильных лейкоцитов. Первый этап фагоцитоза представляет собой удержание токсиканта лейкоцитарной клеткой, а второй, зачастую называемый «респираторным взрывом», - его биотрансформацию за счет активных форм кислорода, к которым относятся атомарный и синглетный кислород, озон, перекись водорода и ионы гипохлорита, продуцируемые в нейтрофиле при его неспецифическом раздражении в виде гипоксии и ацидоза. Исследование уровня в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) предоставляет также возможность контроля за динамикой эндотоксикоза и эффективностью его коррекции.
В микросомальной системе печени токсиканты окисляются до гидрофильных веществ с малым молекулярным весом, проникающих через почечные мембраны, а, кроме того, в печени они образуют еще менее токсичные и более растворимые парные соединения с глюкуроновой и серной кислотами. Выведение токсикантов их организма первые 2 суток в основном осуществляется через кишечник, а завершается через почки. Другие пути выведения (с выдыхаемым воздухом, чрескожный) значат меньше.
При умеренно выраженных отравлениях химической этиологии стимуляция системы естественной детоксика-ции соответствующими методами (рис. 1) обеспечивает ускоренное выведение токсикантов из организма. Однако при массивной острой интоксикации ксенобиотиками эта система оказывается неэффективной и, более того, повреждается. Проблема экстренной детоксикации поэтому наиболее актуальна для лечения тяжелых форм острых экзогенных отравлений, в клинической картине которых наблюдаются все основные патологические синдромы, а клинико-лабораторные параллели между их динамикой, исходным уровнем токсиканта в крови и эффективностью детоксикации организма проявляются наиболее отчетливо. Основным подходом к детоксикации в таких случаях становится использование автономных каналов выведения токсикантов, которые обеспечиваются методами искусственной детоксикации в комбинации с воздействием на кровь с помощью физических и химических факторов (рис. 1).
Основной принцип детоксикационной терапии (ДТ) -ее раннее применение, близкое к моменту максимальной резорбции токсикантов (как правило, первые 2-3 часа от момента отравления), что позволяет предупредить развитие или уменьшить выраженность патологических синдромов в обеих стадиях отравления - токсикогенной и соматогенной. К таковым в токсикогенной стадии относятся специфический токсический синдром, экзотоксический шок, коматозное состояние и острая дыхательная недостаточность, а в соматогенной - вторичный иммунодефицит и развивающиеся на его фоне инфекционно-септические осложнения (пневмония, сепсис), а также острая печеноч-но-почечная недостаточность, трофические расстройства и стойкая астения.
Состав ДТ определяется, прежде всего, лабораторными данными о концентрации токсикантов в крови, а также сведениями об их физико-химических свойствах (способность
к диализу, сорбции и т.д.). При пороговых концентрациях токсиканта в крови для его выведения из организма достаточно усиления естественной детоксикации, при критических - необходимо использование ДТ в полном объеме, а при смертельных концентрациях неблагоприятные исходы неизбежны, что требует для более успешного лечения дальнейшего усовершенствования ДТ.
При отсутствии возможности экстренной количественной лабораторной диагностики (в течение 1 часа от момента госпитализации) основным критерием тяжести отравления становится его не количественная оценка по характерным клиническим проявлениям, особенно при наличии признаков избирательной токсичности (ширина зрачка, наличие на теле миофибрилляций, специфические изменения электрокардиограммы и пр.). Ингаляционный и парентеральный пути поступления токсикантов более опасны, чем прием внутрь, так как при этом исключается их детокси-кация в печени. Необходимо учитывать и преморбидные факторы, особенно нарушения функций наиболее мощных органов естественной детоксикации - печени и почек, когда ДТ должна быть более интенсивной. То же относится и к пожилым больным.
На сегодняшний день используется около 20 технологий ДТ (рис. 2). Среди методов усилении естественной деток-сикации стимуляция выведения токсикантов прежде всего касается желудочно-кишечного тракта, где при наиболее частых пероральных отравлениях создается их большое депо. При этом эффективность медикаментов, вызывающих рвоту (например, настой ипекакуаны, апоморфин), применяемых как слабительные и для фармакологической стимуляции кишечника, при тяжелых отравлениях резко снижена, прежде всего в связи с ослаблением их эффекта под действием токсикантов и ускоренным выведением в процессе ДТ; к этому также присоединяется токсический парез желудочно-кишечного тракта. Складывающаяся ситуация нередко требует повышения дозировок фармакологических средств по сравнению с рекомендуемыми и делает актуальным применение преимущественно немедикаментозной детоксикации. Для очищения желудка в ранние сроки наиболее успешно используется его промывание, способствующее удалению более 90% находящихся в нем токсикантов. Одновременно интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой делает эту процедуру безопасной, предотвращая опасные для жизни осложнения, связанные с аспирацией содержимого желудка в верхние дыхательные пути.
Полноценное удаление токсикантов из кишечника достигается с помощью кишечного лаважа (КЛ) с использованием специальных изотоничных и изоионичных солевых эн-теральных растворов, интенсивно (до 5-6 л/ч) вводимых в просвет кишечника зонд, установленный в начальном отделе тонкой кишки. Кроме ускорения выведения токсикантов из кишечника, КЛ способствует ликвидации патологических кругов их циркуляции (энтеро-гепатического и энте-ро-гематического), а также восстановлению собственной пропульсивной способности кишечной стенки и восполнению жидкостных и электролитных потерь в кровеносном русле.
Проведение КЛ, способствуя предупреждению волнообразного течения интоксикации, связанного с всасыванием токсикантов через кишечную стенку, сопровождается устойчивым снижением их уровня в крови, а также значительным усилением эффекта экстракорпоральной деток-сикации; в результате существенно сокращается длительность токсикогенной стадии.
Форсированный диурез (ФД) как самостоятельная процедура используется для очищения крови при отравлениях умеренной тяжести водорастворимыми (гидрофильными) токсикантами (этиловый алкоголь, салицилаты, хлорофос, клофелин и др.) и для достижения максимальной эффективности требует соблюдении этапности его проведения: водная нагрузка около 1 л/ч под контролем центрального венозного давления (ЦВД), с последующей стимуляцией мочеотделения путем внутривенного струйного введения осмотических диуретиков (мочевина, маннитол из расчета 1-2 г на 1 кг массы тела) в течение 15-20 мин или одномоментного введения салуретиков (лазикс, фуросемид в дозе 100-200 мг) и поддерживающей инфузионной терапией, также под контролем ЦВД. Это обеспечивает получение больших объемов мочи (до 5-7 л за 3 ч), со значительными количествами токсикантов. Абсолютное противопоказание к ФД - нарушения гемодинамики с падением систолического давления до 70-80 мм рт.ст., признаки органического поражения почек - олигурия менее 500 мл в сутки, значительное повышение уровня в крови мочевины и креа-тинина; относительное - пожилой возраст.
При отравлениях «летучими» ядами (алкоголи, хлорированные углеводороды и др.) показана гипервентиляция легких периодами по 20-30 мин с интервалами через 2-3 ч во избежание развития в крови стойкой гипокапнии, препятствующей восстановлению самостоятельного дыхания, нормализации гемодинамики и способствующей усилению отека тканей.
Стимуляция биотрансформации включает ферментную индукцию, показанную в большинстве случаев. В этих случаях предпочтительней немедикаментозные способы в виде физиогемотерапии (ФГТ) - изолированной ультрафиолетовой и лазерной гемотерапии (УФГТ, ЛГТ), обеспечивающей стимуляцию широкого спектра ферментов, а также инициирующей фагоцитоз, например, за счет стимуляции УФ-лучами активности миелопероксидазы, запускающей генерацию активных форм кислорода. Важной особенностью облучения гелий-неоновым лазером является его способность повышать антиоксидантный потенциал крови, что предохраняет клеточные мембраны от необратимого повреждения вследствие высоко вероятной при тяжелых отравлениях гиперактивации перекисного окисления ли-пидов и обеспечивает в результате ведение детоксикацион-ного процесса в приемлемых физиологических условиях.
Ингибиция ферментов необходима редко - при отравлениях токсичными веществами, биотранформация которых протекает по пути «летального синтеза», или ток-сификации (метанол, этиленгликоль и жирорастворимые фосфорорганические соединения) с образованием продуктов, гораздо более токсичных, чем само вещество, вызвавшее отравление. Однако при отсутствии на сегодняшний
день эффективных методик ингибиции выбором являются ускоренное выведение токсиканта и антидотная терапия. Лечебная гипер- и гипотермия в указанном направлении практически не изучены, технически сложны и требуют больших финансовых затрат.
Гораздо перспективней для ускорения биотрансформации токсикантов гипербарическая оксигенация (ГБО), успешно используемая как в токсикогенной (отравления «кровяными» ядами, вызывающими денатурацию гемоглобина и др.), так и в соматогенной стадии - для лечения пневмоний, алкогольной и наркотической абстиненции, астении и др. Наличие барокамер, позволяющих одновременно проводить интенсивную терапию, значительно расширяет возможность раннего применения ГБО.
Непрямая электрохимическая детоксикация крови (хи-миогемотерапия) с помощью гипохлорита натрия (ГХН) позволяет существенно ускорить биотрансформацию экзо-и эндотоксикантов. Кроме того, как и при ГБО, значительно улучшается оксигенация крови и тканей, особенно периферических, что принципиально важно для предупреждения осложнений соматогенной стадии.
Активация иммунной системы также предпочтительна с помощью немедикаментозного способа - УФГТ. При этом после облучения крови в течение всего 30 мин быстро возрастает содержание в крови Т- и В-лимфоцитов, причем уровень Т-лимфоцитов продолжает увеличиваться в течение суток.
Антидотная фармакотерапия, к сожалению, сопряжена с недостатками фармакотерапии в целом, тем не менее, при наличии показаний к ней использование антидотов обязательно; оно более перспективно на догоспитальном этапе, на котором активные мероприятия по очищению крови от токсикантов, как правило, не проводятся. На сегодняшний день в распоряжении клиницистов имеется около 40 антидотов.
Методы искусственной детоксикации в своем развитии прошли бионический путь, по ходу которого моделировались процессы детоксикации, происходящие в живом организме. В результате разработаны эфферентные методы - аферетические (направленные на непосредственное выведение биосред вместе с токсикантом), диализные (направленные на отделение высокомолекулярных веществ от низкомолекулярных с помощью полупроницаемых мембран) и сорбционные (направленные на удержание токсикантов на поверхности сорбента). Аферетические методы - операция замещения крови (ОЗК), плазм- и лимфаферез - оказались недостаточно эффективными из-за малого объема удаляемых биосред и, соответственно, малого количества выводимых токсикантов. Поэтому ОЗК в настоящее время показана для очищения крови от свободного гемоглобина при отравлениях гемолитическими токсикантами с развитием острой почечной недостаточности; в качестве метода выбора ОЗК может быть использована при отравлениях метгемоглобинобразователями и резком снижении активности холинэстеразы крови в результате отравления фос-форорганическими соединениями. Плазма- и лимфаферез более действенны в соматогенной стадии, если в результате развития печеночно-почечных осложнений развивается
гипергидратация, что также сопровождается ростом продукции лимфы и позволяет поэтому более успешно очищать кровь от эндогенных токсикантов, чаще от свободного гемоглобина, миоглобина и билирубина.
В токсикогенной стадии наиболее эффективными на сегодняшний день являются экстракорпоральные сорбци-онно-диализные методы детоксикации с использованием искусственных полимерных (гемодиализ, ГД) или естественных (перитонеальный диализ, ПД) полупроницаемых мембран и неселективных угольных сорбентов (гемосорб-ция, ГС). При ГД действуют такие компоненты, как концентрационный градиент токсиканта по обе стороны мембраны диализатора, а также фильтрационный и конвективный массоперенос, что способствует расширению спектра выводимых токсикантов. В том числе ГД при отравлениях, например, барбитуратами длительного действия, мало связанными с белками, оказывается многократно эффективней форсированного диуреза. В числе других водорастворимых токсикантов, которые хорошо удаляются из крови при ГД - салицилаты, водорастворимые фосфороргани-ческие соединения (хлорофос), метанол и этиленгликоль. Высока эффективность ГД в комплексном лечении отравлений хлорированными углеводородами (дихлорэтан, че-тыреххлористый углерод и т.п.), а также, при использовании специальных методик антидотной терапии унитиолом - при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка.
ПД по клиренсу токсикантов менее эффективен, чем ГД, однако его проведение принципиально необходимо для очищения жировых депо брюшной полости от жирорастворимых токсикантов, прежде всего хлорированных углеводородов. Существенным преимуществом ПД является также возможность его использования при выраженных гемодинамических нарушениях, когда противопоказаны экстракорпоральные методы детоксикации, как аферетиче-ские, так и сорбционно-диализные.
ГС проста технически, так как для ее проведения в принципе достаточно колонки-детоксикатора, заполненной сорбентом, и насоса по крови; можно также проводить эту операцию методом «самотека» крови - в силу артерио-ве-нозного градиента ее давления. Сорбционная детоксикация в узком плане может быть использована с целью сокращения объемов выведения из организма ценных биосред в виде конверсии аферетических вмешательств - лимфо- и плазмафереза - в лимфо- и плазмосорбцию.
В широком плане ГС применяется в ранние сроки, включая догоспитальный этап, при различных отравлениях, как правило, с отчетливым положительным клиническим и лабораторным эффектом. При этом реализуется лечебный механизм, присущий только ГС и включающий ряд эффектов. Этиоспецифический эффект направлен на непосредственное удаление из крови экзогенных токсикантов, патоспецифический - на выведение из крови токсикантов эндогенного происхождения. Неспецифический эффект заключается в коррекции нарушенных показателей гоме-остаза, прежде всего гемореологических, что приводит к восстановлению органного кровотока и, благодаря наблюдаемой после ГС выраженной дезагрегации форменных
элементов крови - эритроцитов и тромбоцитов, активации фибринолиза и очищения микроциркуляторного русла от продуктов деградации фибрин-фибриногена, предупреждает развитие необратимого синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови.
В результате ГС очищение организма от токсикантов (по периоду их полупребывания в крови) в сравнении с возможностями усиления естественной детоксикации беспрецедентно ускоряется - в 2,5-10 раз. При этом наблюдается снижение содержания токсикантов в крови от смертельного и критического до порогового. В токсикологической клинике это преимущество ГС, как правило, оказывается решающим. Кроме того, на фоне ГС значительно повышается устойчивость организма к токсикантам, в результате чего значительно снижается риск смерти при тяжелых отравлениях.
Каждый из методов сорбционно-диализной детоксика-ции обладает определенными, свойственными ему преимуществами, поэтому в целях повышения общего эффекта детоксикации используется их сочетание. Считается, что сочетание ГС с ГД наиболее целесообразно при отсутствии резких различий в клиренсах токсиканта. Кроме того, роль ГД и его модификаций (гемофильтрация, гемодиафильтра-ция) существенно возрастает в случаях, требующих одновременной коррекции водно-электролитного баланса.
Лечебные механизмы экстракорпоральных методов де-токсикации, в первую очередь ГС, значительно усиливаются при их комбинации с физико-химической гемотерапией (ФХГТ). Так, неспецифический гемореологический эффект можно получить поэтапно, применяя до начала ГС магнитную гемотерапию (МГТ). При этом агрегация форменных элементов крови снижается более чем вдвое, практически нормализуясь, а контакт сорбента с форменными элементами крови происходит более щадяще, без выброса из клеток крови, прежде всего тромбоцитов, биологически активных веществ, в том числе вазоплегического характера. Это предупреждает гемодинамические осложнения в процессе последующей ГС и позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение периферических органов, обеспечивая их эффективное участие в процессах естественной детоксика-ции.
Комбинирование ГС и УФГТ приводит в течение суток к значительному повышению детоксикационного потенциала иммунной системы за счет устойчивого роста абсолютного содержания в крови Т-лимфоцитов (почти на 70%) и повышению интенсивности биотрансформационной составляющей фагоцитоза в НСТ-тесте более чем в 3 раза.
Усиление патоспецифического эффекта ДТ при отравлениях фосфорорганическими соединениями в значительной мере связано с восстановлением активности холинэстеразы крови под влиянием ФГТ. В широком плане ФГТ, в первую очередь магнитная, при ее комбинации с ГС способствует более интенсивному очищению организма от средних молекул. При комбинации инфузий ГХН с ГС наблюдается, кроме того, стабилизация сорбции СМ в достаточно высоком темпе (клиренс 27-62 мл/мин), не зависящем от характера фармакологической предоперационной инфузии,
которая нередко включает использование средне- и высокомолекулярных декстранов (реополиглюкина, полиглю-кина), ухудшающее сорбционный процесс по данному параметру. Все это вносит существенный вклад в коррекцию эндотоксикоза.
Этиоспецифический эффект ДТ может быть усилен, например, при комбинации ГС и УФГТ с определенной мощностью облучения (5,2-5,5х10-2 Вт) и облучением крови на входе в колонку-детоксикатор, что сопровождается значительным (более чем на 80%) повышением темпа сорбции токсикантов в процессе ГС. Кроме того, упомянутая выше предварительная коррекция гемореологии, достигаемая в процессе МГТ, при последующей ГС способствует возрастанию темпа очищения крови на 25-50%.
С помощью сочетанной ФГТ могут быть получены дополнительные эффекты. В неспецифическом плане для магнитно-ультрафиолетовой и лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии (ЛУФГТ) это заключается в пролонгации дезагрегации клеток крови до 5 суток (против только одних суток при ЛГТ), более значимом улучшении параметров иммунитета, особенно гуморального, и антиоксидантного потенциала крови.
Принципиально важны для клиники качественно новые патоспецифические эффекты, достигаемые в результате
ЛУФГТ - непосредственное снижение уровня в крови средних молекул (на 12-60%) и ускорение их выведения с мочой в 6-12 раз, а также существенное снижение уровня в крови наиболее токсичных ЦИК малого размера.
Примером усиления этиоспецифического эффекта является комбинация МГТ до ГС с химиогемотерапией в процессе ГС, что за счет МГТ сопровождается двукратным ускорением темпа сорбции токсикантов (барбитуратов) и их выведения из крови.
Итогом оптимизации ДТ явились токсикометрические данные, касающиеся динамики периода полупребывания токсикантов в крови, и свидетельствующие об ускорении детоксикации организма с помощью физико-химических методов более чем в 1,5-3 раза - при их использовании как в комбинации с сорбционно-диализной детоксикацией, так и отдельно от нее. Выведение психофармакологических средств с мочой по сравнению с ГС также интенсифицируется, особенно на фоне сочетанной ФГТ.
Упомянутые эффекты ФГТ возможны только при тщательном дозировании применяемых воздействий на основе использования наиболее информативных (маркерных) кли-нико-лабораторных тестов - по расходуемой энергии (Дж) и мощности (Вт) как критериев ее эффективности, отклонения от оптимальных характеристик которых не только в
Рис. 1. Химический гомеостаз и его коррекция при острых отравлениях
Методы стимуляции естественных процессов детоксикации:
КЛ - кишечный лаваж ЛГТ -лазерная гемотерапия
ФД - форсированный диурез ХГТ - химиогемотерапия
ГБО - гипербарическая оксигенация ГВЛ - гипервентиляция легких
МГТ - магнитная гемотерапия ЛГ - лечебная гипо- и гипертермия
УФГТ - ультрафиолетовая гемотерапия
Методы искусственной детоксикации:
ГС - гемосорбция
ГД - гемодиализ
ПД - перитонеальный диализ
ЭС-энтеросорбция ПА -плазмаферез ОЗК - замещение крови
большую, но и в меньшую сторону, например, при ЛГТ и ЛУФГТ приводят к снижению дезагрегационного эффекта или даже к возрастанию клеточной агрегации. Расходуемая энергия дозируется также с учетом объема крови, подвергнутой воздействию, и веса больного; последнее имеет принципиальное значение в педиатрической практике. Кроме того, как мера безопасности должна оцениваться энергетическая экспозиция (Дж/м2), отражающая лучевую нагрузку на единицу площади крови.
Продемонстрированные данные позволяют сформулировать алгоритмы комплексной детоксикации. При сред-нетяжелых отравлениях рекомендуется сочетанная ФГТ и/или химиогемотерапия в качестве самостоятельных методов детоксикации в комбинации с традиционными ме-
тодами усиления детоксикации (рис. 3). При тяжелых отравлениях (рис. 4) в комбинации с эфферентной терапией - сорбционно-диализной и КЛ используется ФХГТ (рис. 4 а). Либо применяется только ФГТ, включая ее сочетанный вариант через 6-12 ч после реализации основного деток-сикационного комплекса (рис. 4 б), что делает детоксика-цию и восстановление нарушенных показателей гомеос-таза более полноценными. Важно, что комбинированное и сочетанное использование компонентов ДТ позволяет до минимума (в 2-3 раза) снизить интенсивность применяемых воздействий, что вносит существенный вклад в их безопасность.
Наш опыт свидетельствует о том, что реализация такого детоксикационного комплекса возможна с помощью оте-
Антидотная (фармакологическая) детоксикация.
Методы искусственной детоксикации
1) Химические противоядия (токсикотроп-ные):
а) контактного действия;
б) парентерального действия.
2) Биохимические противоядия (токсикоки-нетические).
3) Фармакологические антагонисты (симптоматические).
4) Антитоксическая иммунотерапия.
I. АФЕРЕТИЧЕСКИЕ:
1) плазмозамещающие препараты (гемо-дез);
2) гемаферез (замещение крови)
3) плазмаферез;
4) лимфаферез, перфузия лимфатической си-стемы.
II. ДИАЛИЗНЫЕ И ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ:
1) экстракорпоральные методы
• гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;
• ультрафильтрация;
• гемофильтрация;
• гемодиафильтрация;
2) интракорпоральные методы
• перитонеальный диализ;
• кишечный диализ.
III. СОРБЦИОННЫЕ:
1) экстракорпоральные методы
• гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;
• аппликационная сорбция;
• биосорбция (селезенка), аллогенные клет-ки печени;
2) интракорпоральные методы-
• энтеросорбция.
IV. ФИЗИО- И ХИМИОГЕМОТЕРАПИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАН-НОМ И СОЧЕТАННОМ ПРИМЕНЕНИИ:
1) ультрафиолетовая гемотерапия;
2) лазерная гемотерапия;
3) магнитная гемотерапия;
4) электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);
5) озоногемотерапия.
V. МЕХАНИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ
ИЗ ПОЛОСТЕЙ ОРГАНИЗМА
1) эндоскопические вмешательства
2) хирургические вмешательства
I. СТИМУЛЯЦИЯ ВЫВЕДЕНИЯ:
1) очищение желудочно-кишечного тракта
• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
• промывание желудка (простое, зон-довое);
• промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма);
• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (КС1 + питуитрин, серотонин-адипинат);
2) форсированный диурез
• водно-электролитная нагрузка (перо-ральная, парентеральная);
• осмотический диурез (мочевина, маннит, сорбит);
• салуретический диурез (лазикс);
3) лечебная гипервентиляция легких.
II. СТИМУЛЯЦИЯ БИОТРАНСФОРМАЦИИ:
1) регуляция ферментной функции ге-патоцитов
• ферментная индукция (зиксорин, фенобарбитал);
• ферментная ингибиция (левомице-тин, циметидин);
2) лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал);
3) гипербарическая оксигенация.
III. СТИМУЛЯЦИЯ АКТИВНОСТИ ИММУННОЙ
СИСТЕМЫ КРОВИ:
1) ультрафиолетовая физиогемотера-пия;
2) фармакологическая коррекция (так-тивин, миелопид).
Методы стимуляции естественных процессов очищения организма
Рис. 2. Методы детоксикационной терапии
чественного оборудования, отличающегося хорошими рабочими характеристиками и относительно невысокой стоимостью.
Результатом комплексной детоксикации является более чем двукратное снижение летальности при отравлениях психофармакологическими средствами (ПФС). Резко (в 3,5-5 раз) снижается частота смертельных исходов от интоксикации, что подтверждает детоксикационный эффект ФГТ. Существенно сокращается длительность коматозных состояний. Снижается частота пневмоний (в 2-2,6 раза), особенно при использовании МГТ, уменьшается их тяжесть, так как воспалительный процесс в легких разрешается гораздо быстрее. При этом отчетливо проявляют себя сочетанная физио- и химиогемотерапия, в наибольшей степени воздействуя на коррекцию эндотоксикоза, что подчеркивает важность этой стороны ДТ.
В другой большой группе отравлений фосфорорганиче-скими соединениями результаты аналогичны, причем при использовании меньшего объема детоксикации (без хими-огемотерапии и ЛУФГТ). Это можно объяснить дополнительным воздействием физиогемотерапии (МГТ, УФГТ) в виде эффективного восстановления активности холинэсте-разы крови, что при этих отравлениях имеет принципиальную значимость.
В целом оптимизация состава комплексной детоксикации на различных временных этапах позволяет снизить летальность в токсикореанимационном отделении почти в 3 раза и действенно предупреждать развитие органной и полиорганной недостаточности, а также сепсиса.
Детоксикация продолжается и в реабилитационном периоде, начинающемся после окончания общереанимационных и экстренных детоксикационных мероприятий, где ее целью является дальнейшая коррекция сохраняющихся нарушений показателей гомеостаза и окончательное устранение эндотоксикоза. В том числе это может достигаться путем воздействия на центральную нервную систему в процессе неинвазивной интегративной терапии, осуществляемой с помощью мезодиэнцефальной модуляции (МДМ-терапия). Реабилитационная терапия предполагает также программное комбинированное медикаментозное и немедикаментозное лечение, например, с помощью мекси-дола, ЛГТ и ГБО. Указанные воздействия способствуют эффективной коррекции прежде всего ключевых - геморе-ологических нарушений, а также позволяют предупредить повышение в крови уровня средних молекул и сопровождаются наиболее интенсивным снижением значений гематологических индексов интоксикации - лейкоцитарного и индекса сдвига нейтрофилов, что характеризует положительную динамику в течении эндотоксикоза.
При отравлениях ПФС, осложненных дыхательными нарушениями, прижигающими жидкостями и в случаях энцефалопатии, развивающейся при отравлениях различными нейротоксикантами, это позволило заметно (в 1,3 раза) сократить сроки лечения.
В некоторых случаях для устранения депо токсикантов необходимо хирургическое или эндоскопическое вмешательство. Так, при отравлениях ртутью, введенной внутримышечно, для устранения ее депо требуются хирургиче-
Рис. 3. Комплексная детоксикация при среднетяжелых отравлениях
ФД
ФД - форсированный диурез ЛУФГТ - лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия ХГТ - химиогемотерапия ЭС- энтеросорбция
ЭС
ский доступ и аспирация ртути под рентгенологическим контролем. При попадании ртути в организм внутривенным путем она может быть занесена кровотоком в легкие и полости сердца. При ее локальном скоплении в легких возможно оперативное лечение, в противном случае может возникнуть вопрос о трансплантации легких по жизненным показаниям. Возможна аспирация ртути из полостей сердца через катетер.
Эндоскопические вмешательства могут потребоваться для извлечения токсичных веществ из желудка (например, салицилатов и барбитуратов), где они способны образовывать конгломераты, фиксируясь на слизистой желудка и снижая тем самым эффективность ДТ. Эндоскопическое или хирургическое пособие также могут быть необходимы в случаях повреждения пластиковых контейнеров с наркотиками в различных отделах желудочно-кишечного тракта при их заглатывании внутрь.
Как видно, при острых отравлениях прежде всего требуется детоксикационный подход, как правило, с помощью многокомпонентных неспецифических и немедикаментозных технологий. Усовершенствование же комплексной де-токсикации тесно связано с техническими возможностями, характером токсикантов и осмыслением ее результатов на конкретных временных этапах, а также с последовательной реализацией новых требований к управлению детоксика-ционным процессом для достижения более чем аддитивного эффекта лечения. Это включает поиск биотропных, адекватных функционированию организма параметров применяемых воздействий, многофакторную оценку совместимости используемых методов ДТ, а также дозиметрический и лабораторный токсикометрический контроль на всех этапах детоксикации с синхронным мониториро-ванием кинетики экзогенных и эндогенных токсикантов в биосредах и состояния параметров гомеостаза, что позволяет целенаправленно повышать эффективность детокси-кации, обеспечивая при этом ее безопасность.
а.
ГС .
ГС
МГТ КЛ- ( ХГТ - ПД УФГТ МГТ КЛ - - ПД УФГТ - ЛУФГТ
I
ГД
ГД
Рис. 4. Схемы комплексной детоксикации при тяжелых отравлениях
МГТ - магнитная гемотерапия
ГС -гемосорбция
КЛ - кишечный лаваж
ГД - гемодиализ
ПД - перитонеальный диализ
УФГТ - ультрафиолетовая гемотерапия
ЛУФГТ - лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия
ХГТ - химиогемотерапия
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Берхин Е.Б. Роль почек в защите организма от ксенобиотиков // Фармакология и токсикология. 1986; 2: 104-105.
2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина; 1989; 352.
3. Лужников ЕА., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство для врачей. СПб.: Лань; 2000; 192.
4. Лужников ЕА., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика-М; 2002; 200.
5. Лапшин В.П., Красильников А.М., Гольдфарб Ю.С., Серая Э.В., Шипилов И.В., Кулакова
0.И. Электрическая стимуляция головного мозга на современном этапе развития
REFERENCES:
1. Berkhin E.B. The role of kidneys in the body defense against xenobiotics. Farmakologiya i Toxicologiya; 1986; 2:104-105 (in Russian).
2. Lopatkin NA., Lopukhin Yu.M. Efferent methods in medicine. Moscow: Meditsina; 1989; 352 (in Russian).
3. LuzhnikovE.A., Goldfarb Yu.S., Musselius S.G. Detoxication therapy (Manual for Physicians). St. Petersburg: Lan; 2000; 192 (in Russian).
4. Luzhnikov E.A., Goldfarb Yu.S. Physiohemotherapy for acute poisoning. Moscow: Medpractika-M; 2002; 200 (in Russian).
5. Lapshin VP., Krasilnikov A.M., Goldfarb Yu.S., Seraya E.V., Shipilov I.V., Kulakova O.I. Electrical stimulation of the brain at a current stage of rehabilitation medicine development.
восстановительной медицины. Рефлексотерапия. 2007; 2 (20): 50-54.
6. Лужников ЕА., ГольдфарбЮ.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. М: БИНОМ; 2008; 200.
7. Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012; 928.
8. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: справочник / под ред. Е.А. Лужникова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МИА; 2010; 472.
9. Лужников ЕА., ГольдфарбЮ.С., Ильяшенко К.К., Бадалян А.В., Белова М.В., Ельков А.Н. и др. Реабилитация больных при острых отравлениях: методические рекомендации № 17. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; 2013; 13.
Reflexoterapiya; 2007; 2 (20): 50-54 (in Russian).
6. Luzhnikov EA., Goldfarb Yu.S., Marupov A.M. Endotoxicosis in acute exogenous poisoning. Moscow: BINOM Publishers; 2008. 200 (in Russian).
7. Medical Toxicology: National Guidelines, ed. E.A. Luzhnikov. Moscow: GEOTAR-Media; 2012; 928 (in Russian).
8. Urgent therapy for acute poisoning and endotoxicoses: Handbook, ed. E.A. Luzhnikov. 2nd ed.; Moscow: Medical Informational Agency; 2010; 472 (in Russian).
9. Luzhnikov EA., Goldfarb Yu.S., Ilyashenko K.K., Badalyan A.V., Belova M.V., Elkov A.N. et al. Rehabilitation of patients with acute poisoning: Guidelines № 17. Moscow: Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; 2013; 13 (in Russian).
E.A. Luzhnikov, Yu.S. Goldfarb, A.V. Badalyan PRESENT-DAY DETOXIFICATION THERAPY FOR ACUTE POISONINGS OF CHEMICAL ETIOLOGY
N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow Health care Department, 129090, Moscow
Russian Medical Academy of Postgraduate Education Studies, Public Educational Institution of Higher Professional Postgraduate Education of the Russian Federation Healthcare Ministry, 123242, Moscow, Russian Federation
Detoxficacation therapy is the main component in the treatment of pronounced manifestations of acute poisoning. At toxicogenic stage, it is the most effective when integrated with the use of efferent (sorption and dialysis) methods of artificial detoxification, gut lavage, and physico- chemical hemotherapy, including ultraviolet, laser, magnetic chemotherapy and sodium hypochlorite infusions. In the rehabilitation period, the most optimal is the therapy course using a combination of pharmacological and non-pharmacological treatments. A detoxification approach allows to obtain a rapid correction of impaired homeostasis indicators, to reduce severity of endotoxicosis and with that the elimination of exogenous toxicants from the body occurs more than 3-fold faster. In some cases surgical and endoscopic interventions are required to remove a toxicant depot. As a result, mortality rate, incidence and severity of complications, specifically infectious and septic ones, significantly decrease and the recovery period substantially shortens. Key words: acute poisoning, artificial detoxification methods, complex detoxification, physic-chemical hemotherapy.
Материал поступил в редакцию 11.03.2014 г
