CC BY
32
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
фармакологическая коррекция торакальной гипергидратации в I стадии ордс у пациентов с тяжелыми формами острых отравлений
Ливанов Г.А., Лодягин А.Н., Батоцыренов Б.В. ФГБУ «ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург ГБУ СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Цель исследования. Патогенетические особенности развития ранних признаков ОРДС при острых отравлениях и разработка новых путей диагностики и лечения этого состояния.
Материал и методы. Обследованы 784 пациента с острыми отравлениями веществами нейротропного действия. При поступлении состояние больных расценивалось как тяжелое и было обусловлено угнетением сознания (кома МП), нарушением внешнего дыхания, требующим ИВЛ. На догоспитальном этапе помощь включала респираторную поддержку, ЗПЖ, инфузи-онную терапию. На госпитальном этапе пациенты получали комплексную терапию, направленную на поддержание основных параметров жизнедеятельности. Важную роль отводили удалению остатков невсосав-шегося и ускоренному выведения всосавшегося яда. Всем больным проводили ИВЛ. Инфузионная терапия была направлена на восполнение ОЦК, выведение токсинов и метаболитов, коррекцию микроциркуляции, коллоидно-осмотического давления, электролитного и кислотно-основного баланса. В большинстве случаев применяли фуросемид. По показаниям назначали кар-диотропную поддержку.
У пациентов оценивали газообмен, систему транспорта кислорода. Состояние системной гемодинамики, легочного кровообращения, жидкостных секторов организма, гидратации легких оценивали при одномоментном применении интегральной, торакальной реографии и интегральной двухчастотной импедан-сометрии. Оценивали функцию почек, интенсивность процессов ПОЛ и состояние системы АОЗ, активность глутатионпероксидазы, каталазы, уровень эндогенной интоксикации.
Результаты и обсуждение. У больных с острым отравлениями ядами нейротропного действия наличие тяжелой токсической и постгипоксической энцефалопатии с нарушением функции внешнего дыхания, метаболическими нарушениями в миокарде и легких
приводило к снижению производительности сердца и нарушению кровообращения в легких. Больные с длительной экспозицией и продолжительной гипоксией представляли группу риска по развитию ОРДС. Основными критериями ОРДС являются признаки, входящие в балльную оценку «Шкалы повреждения легких». Наши исследования показали, что, наряду с индексом оксигенации - кардинальным критерием ОРДС, данные импедансометрии и торакальной реографии, оценивающие развитие легочной гипергидратации, являются более ранним и точным свидетельством развития легочной патологии чем рентгенограмма. Использование у больных с угрозой развития ОРДС традиционной инфузионной терапии неизменно приводило к нарушению легочного кровообращения, накоплению торакальной жидкости. Разработанная нами методика диагностики и терапи, позволила предотвратить дальнейшее развитие этого грозного осложнения. Предложенная методика у больных с ОРДС приводила к улучшению легочного кровообращения (увеличивалась ОСВ), что сопровождалось улучшением диффузионных способностей легких (увеличивался индекс оксигенации), уменьшались признаки депрессии миокарда. При этом снижался объем торакальной жидкости на фоне увеличения объемной скорости клубочковой фильтрации. Соотношения лактата в артериальной крови к венозной снижалось, что свидетельствовало об уменьшении метаболических расстройств в легких.
Таким образом, при острых отравлениях ядами нейротропного действия с тяжелой ДН риск развития ОРДС особенно велик в группе больных с пневмонией, низкой производительностью сердца, с дисфункцией почек, сопровождающейся нарушением водно-электролитного баланса. Меры по предупреждению ОРДС и его лечению должны быть направлены, прежде всего, на устранение гипергидратации легких, гипоксии и ее последствий.
технологии комплексной детоксикации при острых экзогенных отравлениях на современном этапе
Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бадалян А.В. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Цель исследования. Совершенствование комплексной детоксикации организма.
Материал и методы. Клинико-лабораторная оценка результатов лечения более 20 тыс. больных в Московском городском центре лечения острых отравлений в 1965-2012 гг., у которых в составе комплексной детоксикации (КД) использовались аферетические и сорбционно-диализные эфферентные методы: операция замещения крови (ОЗК), гемо- и перитонеальный диализ (ГД, ПД), гемосорбция (ГС), а также кишечный лаваж (КЛ), методы физиогемотерапии - магнитной (МГТ), ультрафиолетовой (УФГТ), лазерной (ЛГТ), и непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови с помощью 0,06% раствора гипохлорита натрия (ГХН).
Результаты. Формирование КД связано с характером токсикантов и техническими возможностями и имеет следующие этапы: внедрение принципа раннего использования искусственной детоксикации (на примере ОЗК и ГД) (60-70-е годы); расширение сорбционно-диализной детоксикации крови на фоне устранения депо токсикантов и физико-химической гемотерапии (80-90-е годы); формирование к началу нынешнего столетия современного алгоритма КД. При этом наблюдали значительное ускорение биотрансформации экзо- и эндогенных токсикантов (в 3-12 раз).
Из эфферентных наиболее эффективными оказались сорбционно-диализные методы искусственной детоксика-ции, среди которых предпочтительна ГС, сопровождающаяся
100
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
наиболее интенсивным удалением из крови широкого спектра токсикантов. Для выведения гидрофильных токсикантов (метанол, фенобарбитал и др.) сохраняются показания к ГД, который обеспечивает длительную детоксикацию крови - в течение 10-12 ч и более, а при смертельных концентрациях токсикантов в ней может сочетаться с ГС.
При пероральных отравлениях для ликвидации депо токсикантов в кишечнике используется зондовый КЛ, депо органических токсикантов в жировой ткани (хлорированные углеводороды и др.) устраняется с помощью ПД.
Эффективность детоксикации значительно повышается при комбинации эфферентных методов с физико-химической гемотерапией. Проведение МГТ перед ГС сопровождается быстрой коррекцией гемореологических нарушений, особенно агрегационных, улучшением контакта крови с поверхностью сорбента и предотвращением гемодинами-ческих осложнений. Кроме того, заметно возрастает темп сорбции некоторых токсикантов психофармакологического ряда. В результате УФГТ, выполняемой в конце эфферентной детоксикации, наблюдается интенсивная стимуляция фагоцитоза и значительное ускорение восстановления других иммунных параметров, что повышает естественный детоксика-ционный потенциал иммунной системы. На фоне ЛГТ наряду с гемореологическими и иммунными показателями значительно улучшается состояние перекисного окисления и анти-оксидантной защиты в крови, что позволяет использовать ее при среднетяжелых отравлениях в качестве самостоятельного метода детоксикации.
НЭХО крови сопровождается значительным усилением ее очищения от «средних молекул» и приводит поэтому к наиболее действенной коррекции эндотоксикоза, сопровождающего циркуляцию экзогенных токсикантов в крови. Кроме того, комбинация ГС с УФ-облучением крови на входе в колонку-детоксикатор с заданной мощностью излучения (5,2-5,5х10-2 Вт) сопровождается почти двукратным ростом
клиренса барбитуратов, а при проведении ГС одновременно с инфузиями ГХН он также удваивается благодаря предварительной МГТ.
Настоятельно показано сочетанное применение методов физико-химической гемотерапии, в ряде случае обеспечивающее новые, качественно иные положительные детокси-кационные эффекты, связанные с ускорением устранения эндотоксикоза, что соответствующим образом влияет на результаты лечения.
На реабилитационнном этапе при отравлениях психофармакологическими средствами устранение сохраняющихся нарушений наиболее эффективно с помощью курсового комбинированного использования медикаментозного и немедикаментозного лечения с помощью ЛГТ и мексидола, что в наибольшей степени влияет на успешную коррекцию гемо-реологических нарушений и проявлений эндотоксикоза.
Заключение. Совершенствование КД тесно связано с реализацией изменяющихся требований к управлению де-токсикационным процессом, что позволяет целенаправленно оптимизировать его эффективность и безопасность за счет уменьшения неблагоприятного влияния на течение интоксикации ведущих факторов: концентрационного, пространственного и временного, и существенного снижения интенсивности воздействия на организм компонентов КД. Выводы. Комплексное применение методов эфферентной и физико-химической детоксикации при условии их совместимости, токсикометрического и дозиметрического контроля за их использованием сопровождается более чем аддитивным детоксикационным эффектом за счет прямого и опосредованного влияния на детоксикационный процесс. Это позволяет добиться почти 3-кратного снижения летальности в токсикореанимационном отделении (до 5,8%) и более благоприятного течения реабилитационного периода (уменьшение сроков лечения и длительности воспалительного процесса в легких в 1,3 раза).
острый венозный тромбоз нижних конечностей по данным аутопсий рнцэмп
Магрупов Б.А., Убайдуллаева В.У., Вервекина Т.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с нарушением оттока крови. Заболевание может спонтанно заканчиваться выздоровлением, в некоторых случаях осложняется хроническим нарушением венозного оттока, иногда развитием эмболии в систему легочной артерии. В ряде случаев причина и механизм развития венозного тромбоза отчетливо видны, например, флебит после внутривенного введения лекарственного препарата. В некоторых случаях венозный тромбоз служит первым проявлением какого-либо скрыто протекающего процесса (злокачественная опухоль, облитерирующий тромбангит, сдавление нижней полой вены). Иногда природа тромбоза вен остается неясной (Покровский А.В., 1979).
Проведен анализ 699 аутопсийных исследований, выполненных в патологоанатомическом отделении РНЦЭМП в 2012 году, в 26 (3,7%) из которых выявлены не диагностированные при жизни тромбозы системы нижней полой вены: 17 (65,3%) - умершие в терапевтических, 9 (34,7%) - в хирургических отделениях.
Наибольшее количество выявленных случаев тром-
бозов вен нижних конечностей пришлось на отделение неврологии - 15 (57,7%) . В качестве основного заболевания у 9 пациентов фигурировало острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ише-мическому, у 4 - по геморрагическому типу, по одному случаю диагностирована вирусно-бактериальная пневмония и энцефалополирадикулопатия. Очаги поражения в головном мозге диаметром от 2 до 5 см выявлены в 3 случаях при ОНМК по ишемическо-му типу и в 1 при ОНМК по геморрагическому типу. Диаметр очагов от 5 до 15 см диагностирован в 6 случаях при ОНМК по ишемическому типу, в 3 - при ОНМК по геморрагическому типу. Во всех случаях при диагнозе ОНМК в качестве фонового заболевания фигурировала гипертоническая болезнь. В 6 случаях (ишемический инсульт) тромбоз вен определялся в нижней конечности с коллатеральной стороны от очага поражения в головном мозге (конечность на стороне гемипареза). В 3 случаях тромбоз развивался в нижней конечности той же половины тела, где находился и очаг поражения в головном мозге. При геморрагическом инсульте такое соотношение со-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
101
