CC BY
20
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
наиболее интенсивным удалением из крови широкого спектра токсикантов. Для выведения гидрофильных токсикантов (метанол, фенобарбитал и др.) сохраняются показания к ГД, который обеспечивает длительную детоксикацию крови - в течение 10-12 ч и более, а при смертельных концентрациях токсикантов в ней может сочетаться с ГС.
При пероральных отравлениях для ликвидации депо токсикантов в кишечнике используется зондовый КЛ, депо органических токсикантов в жировой ткани (хлорированные углеводороды и др.) устраняется с помощью ПД.
Эффективность детоксикации значительно повышается при комбинации эфферентных методов с физико-химической гемотерапией. Проведение МГТ перед ГС сопровождается быстрой коррекцией гемореологических нарушений, особенно агрегационных, улучшением контакта крови с поверхностью сорбента и предотвращением гемодинами-ческих осложнений. Кроме того, заметно возрастает темп сорбции некоторых токсикантов психофармакологического ряда. В результате УФГТ, выполняемой в конце эфферентной детоксикации, наблюдается интенсивная стимуляция фагоцитоза и значительное ускорение восстановления других иммунных параметров, что повышает естественный детоксика-ционный потенциал иммунной системы. На фоне ЛГТ наряду с гемореологическими и иммунными показателями значительно улучшается состояние перекисного окисления и анти-оксидантной защиты в крови, что позволяет использовать ее при среднетяжелых отравлениях в качестве самостоятельного метода детоксикации.
НЭХО крови сопровождается значительным усилением ее очищения от «средних молекул» и приводит поэтому к наиболее действенной коррекции эндотоксикоза, сопровождающего циркуляцию экзогенных токсикантов в крови. Кроме того, комбинация ГС с УФ-облучением крови на входе в колонку-детоксикатор с заданной мощностью излучения (5,2-5,5х10-2 Вт) сопровождается почти двукратным ростом
клиренса барбитуратов, а при проведении ГС одновременно с инфузиями ГХН он также удваивается благодаря предварительной МГТ.
Настоятельно показано сочетанное применение методов физико-химической гемотерапии, в ряде случае обеспечивающее новые, качественно иные положительные детокси-кационные эффекты, связанные с ускорением устранения эндотоксикоза, что соответствующим образом влияет на результаты лечения.
На реабилитационнном этапе при отравлениях психофармакологическими средствами устранение сохраняющихся нарушений наиболее эффективно с помощью курсового комбинированного использования медикаментозного и немедикаментозного лечения с помощью ЛГТ и мексидола, что в наибольшей степени влияет на успешную коррекцию гемо-реологических нарушений и проявлений эндотоксикоза.
Заключение. Совершенствование КД тесно связано с реализацией изменяющихся требований к управлению де-токсикационным процессом, что позволяет целенаправленно оптимизировать его эффективность и безопасность за счет уменьшения неблагоприятного влияния на течение интоксикации ведущих факторов: концентрационного, пространственного и временного, и существенного снижения интенсивности воздействия на организм компонентов КД. Выводы. Комплексное применение методов эфферентной и физико-химической детоксикации при условии их совместимости, токсикометрического и дозиметрического контроля за их использованием сопровождается более чем аддитивным детоксикационным эффектом за счет прямого и опосредованного влияния на детоксикационный процесс. Это позволяет добиться почти 3-кратного снижения летальности в токсикореанимационном отделении (до 5,8%) и более благоприятного течения реабилитационного периода (уменьшение сроков лечения и длительности воспалительного процесса в легких в 1,3 раза).
ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙ РНЦЭМП
Магрупов Б.А., Убайдуллаева В.У., Вервекина Т.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с нарушением оттока крови. Заболевание может спонтанно заканчиваться выздоровлением, в некоторых случаях осложняется хроническим нарушением венозного оттока, иногда развитием эмболии в систему легочной артерии. В ряде случаев причина и механизм развития венозного тромбоза отчетливо видны, например, флебит после внутривенного введения лекарственного препарата. В некоторых случаях венозный тромбоз служит первым проявлением какого-либо скрыто протекающего процесса (злокачественная опухоль, облитерирующий тромбангит, сдавление нижней полой вены). Иногда природа тромбоза вен остается неясной (Покровский А.В., 1979).
Проведен анализ 699 аутопсийных исследований, выполненных в патологоанатомическом отделении РНЦЭМП в 2012 году, в 26 (3,7%) из которых выявлены не диагностированные при жизни тромбозы системы нижней полой вены: 17 (65,3%) - умершие в терапевтических, 9 (34,7%) - в хирургических отделениях.
Наибольшее количество выявленных случаев тром-
бозов вен нижних конечностей пришлось на отделение неврологии - 15 (57,7%) . В качестве основного заболевания у 9 пациентов фигурировало острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ише-мическому, у 4 - по геморрагическому типу, по одному случаю диагностирована вирусно-бактериальная пневмония и энцефалополирадикулопатия. Очаги поражения в головном мозге диаметром от 2 до 5 см выявлены в 3 случаях при ОНМК по ишемическо-му типу и в 1 при ОНМК по геморрагическому типу. Диаметр очагов от 5 до 15 см диагностирован в 6 случаях при ОНМК по ишемическому типу, в 3 - при ОНМК по геморрагическому типу. Во всех случаях при диагнозе ОНМК в качестве фонового заболевания фигурировала гипертоническая болезнь. В 6 случаях (ишемический инсульт) тромбоз вен определялся в нижней конечности с коллатеральной стороны от очага поражения в головном мозге (конечность на стороне гемипареза). В 3 случаях тромбоз развивался в нижней конечности той же половины тела, где находился и очаг поражения в головном мозге. При геморрагическом инсульте такое соотношение со-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
101
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ставило 2:2. Причем, лишь в 3 из 15 случаев имела место хроническая патология со стороны венозной системы нижних конечностей - тромбофлебит (2) и варикозная болезнь вен (1), во всех остальных наблюдениях имел место острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены. У 13 пациентов восходящий тромбоз вен нижних конечностей привел к отрыву тромботических масс с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и инфарктов легких, при этом в возрасте 40-49 лет был 1 больной, 50-59 лет - 6, 60-69 лет - 5, 70-79 лет - 2, 80-89 лет -1. Менее суток в стационаре находились 3 больных (в анамнезе доставлены в больницу на 3-4 день после развития ОНМК), 1-3 сутки - 1, 3-10 суток - 9, более 10 суток - 2.
В остальных 2 из 17 случаев диагностирован острый илеофеморальный венозный тромбоз у больных с хронической ревматической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда.
Среди больных хирургического профиля венозный тромбоз нижних конечностей был диагностирован на секции у 9. Основной нозологией в 4 случаях был выставлен рак: толстой кишки (2), желудка (1), glans penis (1), в 2 - ЖКБ (гангренозный холецистит - 1, хронический холецистит - 1), в 2 - грыжи, в 1 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и перелом шейки бедренной кости. Острый венозный тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены наблюдался в 8 случаях, в 1 имел место тромбофлебит сосудов нижних
конечностей. Причиной развития острого венозного тромбоза в 1 случае послужил гиперкоагуляционный синдром на фоне остановленного кровотечения, в 3 -паранеопластический гиперкоагуляционный синдром, в 2 - гиповолемия (грыжи), в 1 - перелом шейки бедра с проведенной операцией, в 1 - нарушение правил бинтования нижних конечностей с профилактической целью. ГБ как фоновое заболевание, предопределяющая изменение реологии крови, диагностирована в 5 из 9 случаев. Развитие ТЭЛА наблюдалось во всех 9(100%) случаях. В возрасте 40-49 лет был 1 больной, 50-59 лет - 3, от 60-69лет - 1, 70-79 лет- 2, 80-89 1, 90 и старше - 1. 7 из 9 пациентов были прооперированы по поводу основной патологии, которая послужила причиной обращения в стационар. Время пребывания в стационаре у 3 - 1-3 суток, у 4 - 3-10 суток, у 2 - более 10 суток.
Таким образом, острый тромбоз нижних конечностей возникает при различной соматической и хирургической патологии, однако следует иметь в виду, что длительный постельный режим, возраст старше 40 лет, наличие недостаточности кровообращения, оперативные вмешательства на органах брюшной полости способствуют развитию тромбоза и возникновению ТЭЛА. Следует рассчитывать степень риска возникновения тромбоза и проводить соответствующие профилактические мероприятия по недопущению развития острого тромбоза у больных, находящихся на лечении в стационаре.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ
Маликов Ю.Р., Азимов А.А., Маматов К.С., Утаев Л.Х. Навоийский филиал РНЦЭМП
Несмотря на достижения медицины, появление высокотехнологичных методов диагностики и лечения, острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) язвенной природы из верхнего отдела пищеварительного тракта, остаются актуальной проблемой экстренной хирургии. Летальность вследствие кровотечений из верхних отделах ЖКТ колеблется от 3,5-7% в США, до 4% в Великобритании, количество летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ составляет 3,6% (Маев И. В., Самсонов Г.А.). Около 7% больных с ЖКК из верхнего отдела пищеварительного поступают в состоянии геморрагического шока.
В Навоийский филиал РНЦЭМП за последнее 5 лет (2008-2012 гг.) госпитализированы 348 больных с ЖКК, из них с кровотечением из язв желудка и ДПК было 250 (71,8%) пациентов. Больные были в возрасте от 15 до 81 года. Мужчин 175 (70%), женщин 75 (30%).
Всем больным при поступлении произведена экстренная ЭГДФС, общеклинические и биохимические анализы. 22 (8,8%) больных поступили в состоянии
геморрагического шока, все больные госпитализированы в реанимационное отделение. В состоянии ге-морргического шока I ст. были 10 (4%) больных, II степени - 7 (2,8%), III степени - 5 (2%).
У 10 (4%) пациентов источником кровотечения явилась язва желудка, у 12 (4,8%) - язвы ДПК. 12 (4,8%) больным кровотечение временно остановлено эндоскопической диатермокоагуляцией, после чего продолжена гемостатическая терапия и противошоковые мероприятия. Хирургическая тактика была дифференцированной. Больным с продолжающимся кровотечением произведено оперативное лечение в экстренном порядке. Течение послеоперационного периода у 2 больных осложнилось несостоятельностью швов культи ДПК (9%), умер 1 (4,5%) больной.
Таким образом, своевременная диагностика и лечение больных с ЖКК из язв желудка и ДПК, оказание адекватной противошоковой терапии на этапах оказания медицинской помощи позволяет значительно улучшить результаты лечения, уменьшает количество осложнений и летальность.
102
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
