CC BY
251
А. В. Касапиди
¥ЙКЫ БЕЗ1НЩ ЖАЛРАН КИСТАСЫН ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУДЕ КОМПРЕССИЯЛЫК НИКЕЛИД-ТИТАНДЫ ЦИСТОДИГЕСТИВТ1К АНАСТОМОЗ
1шк дренирлеу квлемiндегi уйкы 6e3iHiK жалран кисталарымен сыркаттанран 12 наукасты хирургия-лык емдеудщ тiкелей нэтижелерiне талдау жасалран. Барлык наукастарра нысан «жадымен» никелид-титан-ды имплантатпен компрессиялык цистодигестивт анастомоз жасакталран. Наукастардыч 83% жоспарлы тYPде ауруханара жаткызылран. Зерттеуге алынран барлык пациенттер кабыррасы калыптаскан, арымы кYPделi емес «ересек» киста болран. Операция алдындары ультрадыбыстык зерттеулердiч барынша мачыз-ды диагностикалык влшемдерi болып табылды: кистоздык куралудыч курылымы мен кабырра калычдыры. Квп жардайда (57%) кистаныч кабырра калычдыры 3 мм артык болды. Компрессиялык анастомоздыч жасакталу жолыныч толык сипаттамасы берiлген. Операциядан кешнп ерте кезечде 3 аскыну болран, оныч курылымында жаралык аскынулар басым. К,олданылатын компрессиялык никелид-титанды цистодигестивт анастомоз эдiстемесiнде сенiмдiлiк, асептикалык, техникалык орындалуыныч карапайым-дылыры сиякты ма-чызды параметрлердiч курамдастыры туралы корытынды жасалран. Бул жедел араласу уакытын кыскартады жэне операциядан кейiнгi аскынулардыч житИн азайтады.
С. В. Лохвицкий, С. В. Азаров
ГЕМОРРОЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Клиника проф. С. В. Лохвицкого (Караганда)
Геморрой - одна из самых распространенных болезней человека, а среди заболеваний ободочной и прямой кишки по частоте он занимает первое место, причем им страдает до 1015% взрослого населения [1, 2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34-41% [3].
Причины развития геморроя определяются двумя факторами [1]. Первый фактор сосудистый, в его основе которого - несоответствие между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, составляющим основу геморроидального узла, и оттоком по венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец - субстрату развития геморроя. Эти изменения происходят под действием таких факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, беременность, запоры, злоупотребление алкоголем.
Второй фактор - механический. Под действием сосудистых факторов и с увеличением размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая геморроидальные узлы в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней развиваются дистрофические изменения. В результате увеличения размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в направлении анального канала развиваются клинические проявления геморроя.
В наибольшей степени развитию заболевания способствуют запоры, натуживание, длительная диарея, беременность и роды, малоподвижный образ жизни, длительное пребывание в сидячем положении, систематический подъем тяжестей, острая пища и злоупотребление алкоголем.
В основе патогенеза геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в
подслизистом слое дистальной части прямой кишки. В работах Л. Л. Капуллера [7] показано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим вену-лам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры.
Кавернозная ткань прямой кишки закладывается на 7-8 нед. эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргании под кожей в области заднепроходного отверстия. Обычно кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (положение на спине) соответственно расположению сосудов, редко они могут располагаться диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные узлы образуются из артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей, в связи с чем отсутствует определенная локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся разделяющая их фиброзная перемычка [4].
Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя - механическая и гемодина-мическая [6, 7, 8]. Согласно механической теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения в подслизистом слое фиксированы соединительнотканными образованиями. При повышении внутрибрюшного давления эти валики смещаются вниз. При запорах, длительном натуживании происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата, геморроидальные узлы увеличиваются и выпадают.
По гемодинамической теории образованию
геморроя способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное присутствие в ампуле прямой кишки) и недостаточной релаксации внутреннего сфинктера во время дефекации. Обратный ток венозной крови усугубляется открытием артериовенозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол.
В генезе геморроя оба эти механизма участвуют в равной мере. Однако венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к развитию варикоза и воспалительных изменений в слизистой прямой кишки и кровотечению [4].
Для геморроя традиционно характерны два основных симптома - кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%) [1]. Отмечаются также такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделение слизи (2%). Под маской геморроя, особенно при ректальных кровотечениях, могут протекать полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение пальцевого исследования, ректо-, колоно- или ирригоско-пии. В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе выделяют 4 стадии заболевания [5]. Характерным признаком I стадии служит выделение крови из анального канала без выпадения узлов, II стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью III стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении с кровотечением или без него. IV стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления с кровотечением или без.
Геморрой проявляется не только течением хронического процесса, но и в виде приступов заболевания, называемых острым геморроем. Последний представляет собой тромбоз геморроидальных узлов, а воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием.
Острый геморрой по клиническому течению разделяют на 3 стадии: I - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса; II - тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов; III - тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианаль-ной кожи [2].
Цель работы - обоснование выбора рациональной схемы консервативного лечения геморроя.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2008-2011 гг. в Клинике проф. С. В. Лох-
вицкого (Караганда) под наблюдением находились 407 больных геморроем, 50 из них были оперированы, 357 проведено консервативное лечение. Показанием для консервативного лечения служат начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.
Местное лечение направлено на купирование болевого синдрома, снятие спазма внутреннего сфинктера, устранение тромбоза и воспаления геморроидальных узлов с нормализацией микроциркуляции и утранением отека, а также остановка кровотечения. Основой общего лечения геморроя является применение флеботроп-ных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. При этом обилие средств порождает проблему оптимального выбора.
В настоящее время наиболее эффективными считаются препараты, содержащие диосмин -детралекс, флебодиа, вазокет. Диосмин имеет флеботонизирующее действие: снижает способность вен к растяжению, повышает их тонус, уменьшает застой крови в венах, усиливает лим-фодренаж за счет повышения частоты сокращений и тонуса лимфатических сосудов и способствует уменьшению их проницаемости. Он также улучшает микроциркуляцию за счет увеличения резистентности капиллярного русла и уменьшения проницаемости стенок капилляров, повышает диффузию кислорода, снижает адгезивные свойства лейкоцитов и их проникновение в параве-нозные ткани, потенцирует сосудосуживающие свойства норадреналина, адреналина, серотони-на. Исходя из соотношения «эффективность -стоимость» препаратом выбора, содержащим диосмин, может считаться вазокет («Шварц фарма»). Действующее вещество вазокета - диосмин в дозе 600 мг.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение с использованием вазокета проведено 271 пациентам (75%) с острым геморроем. Вазокет назначали по 1800 мг (3 табл./сут) первые 6-7 дней, затем по 600 мг 1 раз в день еще в течение 1 мес. При этом болевой синдром был купирован у 219 больных (81%), выпадение узлов уменьшилось у 223 больных (78%), а кровоточивость геморроидальных узлов - у 238 пациентов (88%). В этой же группе почти в 2 раза отмечено уменьшение частоты и количества приема ненаркотических анальгетиков.
У 265 пациентов после лечения наступило стихание воспалительных явлений, а частота обострений уменьшилась в 2,1 раза. Лечение препаратами диосмина позволило практически более чем в 2 раза уменьшить продолжительность и в 1,5 раза снизить среднюю тяжесть обострения.
При проведении местного лечения острого геморроя учитывается преобладание одного из симптомов - боли, тромбоза, распространенности воспалительного процесса и наличия деструктив-
ного компонента (изъязвление). Поэтому для устранения болевого синдрома показано также применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов, таких как ауробин, ульрапрокт, прокто-зан и др. Из этой группы наиболее эффективным представляется ультрапрокт, содержащий высокую концентрацию стероида флюокортолона и местный анестетик цинхокаин.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбе-нат. Эффективным средством является гепатром-бин Г, в состав которого входят 3 активных компонента - гепарин, преднизолон и полидоканол. Гепарин - антикоагулянт прямого действия, активирует антитромбин III, нейтрализуя ряд факторов (XIIa, XIa, Xa, XIIIa), нарушает переход протромбина в тромбин. При местном применении этого препарата гепарин препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, способствует регенерации соединительной ткани. Преднизо-лон обеспечивает противовоспалительное и противоаллергическое действие, уменьшая зуд и чувство жжения. Полидоканол - соединение группы полиэтиленгликолей оказывает местное склерозирующее и обезболивающее действие.
Таким образом, фармакологический эффект данного комбинированного препарата для лечения геморроя связан с местноанестезирую-щим, противовоспалительным, антитромботиче-ским, спазмолитическим и противозудным эффектом. Мазь гепатромбин Г применяли у 250 пациентов с острым наружным геморроем. Мазь накладывали на пораженные участки тонким слоем 2-4 раза в сут, а после исчезновения болезненных ощущений - 1 раз в течение 7 сут. Свечи гепатромбин Г использовали при внутреннем геморрое у 21 больного 2 раза в сут в течение 5-7 дней, а после исчезновения болезненных ощущений - 1 раз в сут еще 7 дней.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя, а при массивном кровотечении - серьезным осложнением. При кровотечении оценивают величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Для его устранения у 18 пациентов были использованы свечи на основе морских водорослей - натальсид. Остановка кровотечения была достигнута у 16 больных, но 2 были экстренно оперированы в связи с продолжающимся кровотечением.
Профилактика заболевания прежде всего заключается в нормализации деятельности пище-
варительного тракта, лечении запоров, которые обычно встречаются при геморрое. Поэтому регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения. С этой целью стандартно назначают ферментные препараты фестал, креон и др., а также средства, влияющие на бактериальную флору и перистальтику тонкой и толстой кишки - бион-3, линекс, хилак форте, гидрофильные коллоиды и пищевые волокна на фоне регулярного потребления жидкости. В качестве их источника традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в природном виде или в форме фармпрепаратов. При недостаточном эффекте назначают также легкие слабительные - дюфалак, содержащий лактулозу, гутталакс как средство, повышающее раздражимость слизистой кишки, и др.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на применение современных эффективных препаратов, консервативное лечение, проводимое при острой фазе заболевания, является лишь паллиативной мерой, которая не устраняет морфологический субстрат геморроя и дает лишь временный положительный эффект. Возобновление запоров, погрешности в диете, увеличение физических нагрузок приводят к очередному обострению и повторному курсу консервативного лечения. Поэтому хронический геморрой служит показанием к хирургическому лечению, вид которого определяется специалистом колопроктологом. ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Митра-Пресс; 2002: 198.
2. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М: Медпрактика; 2000: 160.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: Современная тактика лечения. Рос. мед. журн. 2001;13-14: 551-555.
4. Демин Н.В. Геморрой — клиника, диагностика, лечение. Рус. мед. журн. 2007; 29: 217.
5. Вовк Е. И. Новое в лечении геморроя. Рус. мед. журн. 2002; 26: 1206.
6. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина; 1984: 98-132.
7. Капуллер Л.Л. Возрастные изменения кавернозной ткани стенки прямой кишки. Арх. патологии 1971; 7: 45-50.
8. Burkitt D.P. Graham Stewart C.V. Haemorrhoids: Populated pathogenesis and proposed prevention. Postgrad. Med. J. 1975; 51: 631-636.
9. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto; 1990: 29-74.
Поступила 30.06.2011
S. V. Lokhvitskij, S. V. Azarov
HAEMORRHOIDS: THE MODERN TACTICS OF CONSERVATIVE TREATMENT
The article presents clinical material accumulated on the basis of twelve-year experience of conservative treatment and preparation for surgery in patients with acute and chronic hemorrhoids, applying new pharmacological agents that provide optimal clinical effect.
