CC BY
16
С. С. Тен
КАТАРАКТАНЫЦ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯСЫ КЕЗ1НДЕГ1 ВИСКОЭЛАСТИКТЕРДЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ СИПАТТАМАСЫ
Макала авторы факоэмульсификация кезiнде DisCoVisc препаратын колдану алдычгы камера мен карашыктыч барынша Yлкен диаметршщ кажетт теречдИн жасаура жэне устап турура жардай тудырады деген корытындыра келген. Бул факоэмульсификацияныч эртYрлi кезечдер^ eткiзудi жечiлдетедi жэне интраоперациялык аскынулардыч катера азайтады. Вископротекторларды колдану фонында дамитын офтальмогипертензия операциядан кейiнгi емдеудщ стандартты сызбасына гипотензивтi препараттарды косуды талап етедг
А. В. Касапиди
КОМПРЕССИОННЫЙ НИКЕЛИД-ТИТАНОВЫЙ ЦИСТОДИГЕСТИВНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хирургическое отделение №1 КГКП «Центральная больница г. Темиртау»
Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы является одной из актуальных проблем панкреатологии. Образованием ложной кисты обычно осложняются тяжелые формы острого деструктивного панкреатита, при котором частота развития этого осложнения достигает 50%, а у 18% больных хроническим панкреатитом на этапе обострения заболевания также возникают панкреатические кисты [1].
Успешный исход лечения кист поджелудочной железы зависит от выбора оптимального метода хирургического вмешательства, одним из вариантов которого является их внутреннее дренирование путем формирования цистодигестив-ного соустья. Традиционным является однорядный либо двухрядный ручной шов наложения анастомоза между кистой и органами желудочно-кишечного тракта. При этом условия для заживления вновь образованной цистодигестивной фистулы и непосредственные результаты хирургического лечения зависят от степени зрелости кисты и характера морфологических изменений ее стенки. Во время операции могут возникнуть технические трудности при формировании цисто-дигестивного анастомоза, обусловленные чрезмерным утолщением, ригидностью капсулы кисты или прорезыванием швов в результате ее непрочности, что заставляет вынуждено отказаться от наложения соустья.
В Тюменской медицинской академии в сотрудничестве с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте (Томск) разработан способ создания анастомозов полых органов с помощью компрессионного устройства из нике-лида титана (АС №11861199 СССР, МКИ А61 В 17/00, 1985). Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что анастомоз, созданный с помощью компрессионного устройства, надежен, отличается высокой механической
прочностью и большой биологической герметичностью [2, 3].
В качестве альтернативы традиционным способам предложено использование никелид-титанового компрессионного устройства для формирования различных анастомозов [4, 5, 6]. Это позволило применить компрессионное устройство для формирования цистопанкреатодигестив-ных анастомозов.
Цель работы - оценка непосредственных результатов формирования компрессионного цистодигестивного анастомоза с помощью нике-лид-титанового имплантата с памятью формы у больных с ложными кистами поджелудочной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В хирургическом отделении №1 КГКП «Центральная больница г. Темиртау» в 20042010 гг. находились 28 больных с ложными кистами поджелудочной железы, сформированные псевдокисты были у 12 (43%). Мужчин было 8, женщин - 4. Возраст больных составил от 28 до 67 лет. У 9 больных причиной образования кисты явился перенесенный панкреонекроз, у 3 - травма поджелудочной железы. В зависимости от срока начала заболевания или получения травмы больные распределились следующим образом: 6 мес. - 2 больных, 8 мес. - 4 пациента, 1 г. - 4 и 2 г. - 2 оперированных.
Изучено распределение больных в зависимости от локализации и размеров кисты: головка - 2, тело - 6, хвост - 4. Размеры кист составили от 7 до 18 см в диаметре. Преобладали пациенты со средним размером псевдокисты и локализацией в теле поджелудочной железы.
Критериями возможности формирования анастомоза были: наличие «зрелой» псевдокисты со сформированной стенкой, неосложненное течение, а также особенности топической локализации кисты, не позволяющие осуществить внутреннее дренирование через просвет органа.
Основным методом диагностики кист было УЗИ, позволяющее объективно оценить характер содержимого кисты, ее размеры и локализацию, а также, что наиболее важно, - структуру и толщину капсулы. Эти параметры являлись определяющими в постановке показаний к плановому оперативному лечению. У 5 больных толщина стенки кисты составляла 2 мм, еще у 5-3 мм и у 2-4 мм.
Все оперативные вмешательства проводи-
ли из верхне-срединной лапаротомии. Интраопе-рационная ревизия включала в себя оценку локализации кисты, степени ее подвижности и взаимоотношения с соседними органами и структурами. Оценивали пригодность стенки кисты к ана-стомозированию по таким критериям, как ее толщина, степень прочности и рубцово-склероти-ческих изменений, на основании чего определялась возможность внутреннего дренирования.
После пункционного опорожнения кисты визуально анализировали характер ее содержимого с целью исключения инфицирования. Мобилизацию стенки кисты в месте наибольшего ее выбухания осуществляли чаще через брыжейку поперечной ободочной кишки [10]. У одного больного стенка кисты была отсепарована через желудочноободочную связку, еще у одного мобилизовать капсулу удалось только через малый сальник в связи с анатомическими особенностями локализации кисты и наложением анастомоза с желудком. У остальных 11 пациентов был сформирован цистоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тонкой кишки.
Для формирования компрессионного анастомоза использовали двухвитковый имплантат из сплава никелида титана марки ТН-10 овальной формы с внутренними размерами 20х6 мм. Отступя 30 см от связки Трейца, выключали тощую кишку. Длина изолированного сегмента кишки составляла 50 см. Приводящий отрезок тонкой кишки анастомозировали «конец в бок» с отводящим традиционным способом.
Аборальный конец кишки ушивали наглухо и подводили к мобилизованному участку стенки кисты. При этом не требовалось выделения значительного участка капсулы, достаточным было мобилизовать площадку около 2 см. Изолированную петлю тощей кишки на расстоянии 4 см от ушитой культи фиксировали в продольном направлении к стенке кисты двумя швами-держалками. В стенках кишки и кисты друг напротив друга делали два сквозных отверстия размером 5 мм, края которых брали на кетгуто-вые держалки. Бранши охлажденного никелид-титанового имплантата в рабочем разведенном состоянии вводили в сформированные отверстия в стенках, ориентируя в продольном направлении. После согревания кольца имплантата смыкались, принимали первоначальную форму, создавая компрессию тканей. Отверстия в стенках кишки и кисты ушивали однорядным швом.
Дополнительные перитонизирующие швы по периметру соустья не требовались ввиду прочной надежной компрессии тканей. Величины отверстий в органах для введения имплантата было достаточно для обеспечения первичной проходимости анастомоза с оттоком содержимого кисты в кишку еще до отторжения компрессионного устройства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Время наложения компрессионного анастомоза составило в среднем 4 мин, что значи-
тельно быстрее, чем при традиционном способе, без ущерба качеству.
Все больные после операции получали стандартную комплексную консервативную терапию, включающую в себя профилактику гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений. Несостоятельности анастомоза не было. Послеоперационные осложнения возникли у 3 пациентов: инфильтрат и серома в ране - у 2 и острый панкреатит у 1. Последнее осложнение проявилось гипердиастазурией до 512 ед и разрешился после антисекреторной терапии.
Для оценки эффективности функционирования сформированного цистодигестивного соустья проводился динамический мониторинг состояния кисты и места нахождения имплантата. Размеры и темп опорожнения кисты анализировали с помощью УЗИ, начиная с 5-7 сут послеоперационного периода. В эти же сроки проводили обзорную рентгенографию брюшной полости для определения локализации имплантата и сроков его миграции. При этом выявлена четкая зависимость между сроками отторжения имплан-тата и темпами опорожнения псевдокисты. После миграции компрессионного устройства по ЖКТ, в течение первых 2 сут отмечено заметное дренирование кисты вплоть до полной облитерации. Проанализированы сроки отторжения никелид-титанового имплантата (табл. 1).
Таблица 1.
Сроки отторжения никелид-титанового имплантата
Срок отторжения (сут) Количество больных
6 2
7 5
8 1
9 2
10 1
14 1
Всего 12
Отторжение компрессионного устройства чаще наступило на 7 сут после операции. У 1 больного с толщиной стенки кисты 4 мм миграция имплантата наступила на 14 сут послеоперационного периода. В одном наблюдении имплан-тат мигрировал в просвет кисты без развития осложнений. У всех больных достигнуто адекватное внутреннее дренирование кисты. Больные выписаны на фоне полной облитерации кист, что подтверждено данными УЗИ.
ВЫВОДЫ
1. Компрессионный никелид-титановый цистодигестивный анастомоз отвечает таким основным требованиям, как механическая прочность и биологическая герметичность и позволяет формировать его в неблагоприятных условиях при наличии склерозированной и утолщенной
стенки кистозного образования.
2. Компрессионный никелид-титановый анастомоз прост в исполнении и не требует использования дорогостоящего оборудования.
3. Технология формирования компрессионного цистодигестивного соустья исключает обширную мобилизацию и широкое вскрытие анастомозируемых органов и структур, что делает его асептичным, а также сокращает длительность оперативного вмешательства.
4. Компрессионный цистодигестивный анастомоз никелид-титановым имплантатом с памятью формы при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы характеризуется надежностью и низкой частотой развития послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев М. В., Гусейнов, А. А., Велькер С. И., и др. Пункционно-дренирующий способ лечения постнекротических кист и псевдокист поджелудочной железы. Матер. всерос. науч. форума. М.: Хирургия; 2005: 28.
2. Гиберт Б. К. Разработка и применение им-плантатов с «памятью» формы в билиодигестив-ной хирургии [Автореф. дис. ...д-ра мед. наук]. Томск; 1995: 23.
3. Гиберт Б. К., Машкин А. М., Зайцев Е. Ю. и др. У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при механической тонкокишечной непроходимости. Всероссийская конференция хирургов. Тюмень: Изд-во Тюменского гос. университета; 2003: 143.
4. Дамбаев Г. Ц., Соловьев М. М., Фитюшина О. А. и др. Новые методики формирования компрессионных анастомозов. Биосовместимые материалы и имплантаты с «памятью» формы. Томск:
STT; 2001: 54-60.
5. Дмитриев В. Г., Дмитриева О. В., Касапи-ди А. В., Шацкий Ю. В., Рыкова Л. П. Применение компрессионных никелид-титановых имплантатов в абдоминальной хирургии. Матер. всерос. науч. форума. М.: Хирургия; 2005: 47.
6. Каншин Н. Н., Воленко, А. В., Воленко Р. В. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике. Хирургия 2004; 5: 79-81.
7. Мысливцев С. В. Разработка и клиническая апробация аппарата для колоректального компрессионного анастомоза [Автореф. дис. .канд. мед. наук]. Тюмень; 2000: 15.
8. Зиганьшин Р. В., Гюнтер В. Э., Гиберт Б. К. и др. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с «памятью» формы. Томск: STT; 2000: 176.
9. Махнев А. В., Бродер А. И., Япрынцев И. М. и др. Хирургическая тактика лечения разлитого гнойного перитонита. Матер. всерос. конф. хирургов. Тюмень; 2003: 58-60.
10. Плотников В. В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва на ободочной и прямой кишке [Автореф. дис. .д-ра мед. наук]. Омск; 200: 32.
11. Ручкин В. И., Робак А. Н. Формирование пищеводных анастомозов имплантатами с «памятью» формы. Хирургия 2008; 6: 34-39.
12. Федотов В. В., Плотников В. В., Чинарев Ю. Б., Спирев В. В. Асептический первично-отсроченный Т-образный толстокишечный анастомоз в неотложной хирургии ободочной кишки. Хирургия 2006; 4: 63-66.
Поступила 28.06.2011
A. V. Kasapidi
COMPRESSION NICKELIDE-TITANIUM CYSTS-DIGESTIVE ANASTOMOSIS IN SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS
It was analyzed the immediate results of surgical treatment of 12 patients with pancreatic pseudocyst in the domestic drainage. All the patients had the formed compression anastomosis cysts-digestive nickelide-titanium implant with memory shape. 83% patients enrolled in a planned manner. All the patients included in the study had mature cysts formed by the wall, uncomplicated and lack of ability to carry out internal drainage through the lumen of the organ. The most important diagnostic criteria according to preoperative ultrasound examination were: the structure and thickness of the wall of cystic formation. In most cases (57%), cyst wall thickness was more than 3 mm. The detailed description of the method of forming a compression anastomosis. In the early postoperative period there were three complications in the structure of which was dominated wound. In assessing the effectiveness of the drainage fistula formed marked correlation between the timing of implant rejection rate and emptying the cyst. Complete obliteration of cysts was achieved in all patients at the hospital stage. It is concluded that a combination of compression technique used nickelide-titanium cysts-digestive anastomosis of important parameters such as reliability, aseptic, ease of execution, which together determine the reduction in the time of surgery and a low incidence of postoperative complications.
А. В. Касапиди
¥ЙКЫ БЕЗ1НЩ ЖАЛРАН КИСТАСЫН ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУДЕ КОМПРЕССИЯЛЫК НИКЕЛИД-ТИТАНДЫ ЦИСТОДИГЕСТИВТ1К АНАСТОМОЗ
Iшкi дренирлеу келемшдеп уйкы без^ч жалран кисталарымен сыркаттанран 12 наукасты хирургия-лык емдеудщ тiкелей нэтижелерiне талдау жасалран. Барлык наукастарра нысан «жадымен» никелид-титан-ды имплантатпен компрессиялык цистодигестивтi анастомоз жасакталран. Наукастардыч 83% жоспарлы тYPде ауруханара жаткызылран. Зерттеуге алынран барлык пациенттер кабыррасы калыптаскан, арымы кYPделi емес «ересек» киста болран. Операция алдындары ультрадыбыстык зерттеулердiч барынша мачыз-ды диагностикалык елшемдерi болып табылды: кистоздык куралудыч курылымы мен кабырра калычдыры. Кеп жардайда (57%) кистаныч кабырра калычдыры 3 мм артык болды. Компрессиялык анастомоздыч жасакталу жолыныч толык сипаттамасы берiлген. Операциядан кейiнгi ерте кезечде 3 аскыну болран, оныч курылымында жаралык аскынулар басым. Колданылатын компрессиялык никелид-титанды цистодигестивтi анастомоз эдктемесшде сенiмдiлiк, асептикалык, техникалык орындалуыныч карапайым-дылыры сиякты ма-чызды параметрлердiч курамдастыры туралы корытынды жасалран. Бул жедел араласу уакытын кыскартады жэне операциядан кешнп аскынулардыч жиiлiгiн азайтады.
С. В. Лохвицкий, С. В. Азаров
ГЕМОРРОЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Клиника проф. С. В. Лохвицкого (Караганда)
Геморрой - одна из самых распространенных болезней человека, а среди заболеваний ободочной и прямой кишки по частоте он занимает первое место, причем им страдает до 1015% взрослого населения [1, 2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34-41% [3].
Причины развития геморроя определяются двумя факторами [1]. Первый фактор сосудистый, в его основе которого - несоответствие между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, составляющим основу геморроидального узла, и оттоком по венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец - субстрату развития геморроя. Эти изменения происходят под действием таких факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, беременность, запоры, злоупотребление алкоголем.
Второй фактор - механический. Под действием сосудистых факторов и с увеличением размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая геморроидальные узлы в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней развиваются дистрофические изменения. В результате увеличения размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в направлении анального канала развиваются клинические проявления геморроя.
В наибольшей степени развитию заболевания способствуют запоры, натуживание, длительная диарея, беременность и роды, малоподвижный образ жизни, длительное пребывание в сидячем положении, систематический подъем тяжестей, острая пища и злоупотребление алкоголем.
В основе патогенеза геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в
подслизистом слое дистальной части прямой кишки. В работах Л. Л. Капуллера [7] показано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим вену-лам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры.
Кавернозная ткань прямой кишки закладывается на 7-8 нед. эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргании под кожей в области заднепроходного отверстия. Обычно кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (положение на спине) соответственно расположению сосудов, редко они могут располагаться диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные узлы образуются из артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей, в связи с чем отсутствует определенная локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся разделяющая их фиброзная перемычка [4].
Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя - механическая и гемодина-мическая [6, 7, 8]. Согласно механической теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения в подслизистом слое фиксированы соединительнотканными образованиями. При повышении внутрибрюшного давления эти валики смещаются вниз. При запорах, длительном натуживании происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата, геморроидальные узлы увеличиваются и выпадают.
По гемодинамической теории образованию
