CC BY
68
Николаева Клементина Васильевна - врач-ординатор отделения гнойной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова
Nikolaeva Klementina Vasilyevna - Resident Physician of Septic Surgery Unit of Angapov Municipal Clinical Emergency Care Hospital
Саганов Владислав Павлович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета
Saganov Vladislav Pavlovich - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Hospital Surgery of Medical Institute of Buryat State University
Раднаев ЭрдэмБальжинимаевич - кандидат медицинских наук, главный врач Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова
Radnaev Erdem Balzhinimaevich - Candidate of Medical Science, Head Physician of Angapov Municipal Clinical Emergency Care Hospital
УДК 616.37-006.2-039-089.878-07
Ю.Ф. Быкова, Г.Ц. Дамбаев, М.М. Соловьёв
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНСТРУКЦИИ ИЗ МАТЕРИАЛА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ВВЕДЕНИЕ
Частота возникновения ложных кист поджелудочной железы колеблется от 2,3 до 27 % от общего числа больных панкреатитом [1, 2, 6, 7, 8, 9, 10].
В настоящее время существует два основных метода хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы: путем открытой операции и через миниинвазивные доступы. Известны следующие виды оперативных вмешательств: радикальный -резекция поджелудочной железы или цистэктомия в изолированном варианте, операции наружнего дренирования и операции внутреннего дренирования с наложением анастомозов [1, 7, 8, 9]. При выполнении резекции поджелудочной железы высок риск кровотечения и развития панкреатических свищей. Цистэктомия требует определенных условий: экстрапанкреатическое расположение; формирование кисты в удалении от основной части поджелудочной железы с сообщением с ней в виде узкого перешейка [2, 7, 8, 11]. Наружное дренирование проводится по экстренным показаниям, когда не представляется возможным выполнить внутреннее дренирование. Отрицательной стороной метода является рецидив заболевания в 27-57 % случаев и формирование наружных свищей - в 10-33 % случаев [7, 8, 9].
В плановой абдоминальной хирургии при псевдокистах поджелудочной железы приоритетным является внутреннее дренирование. Данный метод приводит к опорожнению полости кисты с постепенной ее облитерацией [2, 7, 8,9].
Однако у традиционных способов формирования цистодигестивных анастомозов есть ряд недостатков, наиболее существенным из которых является сквозной характер прошивания стенки кисты и ана-
стомозируемого органа. Загрязнение лигатурного канала микроорганизмами из полости кишки вызывает бактериальное воспаление соустья. Анастомо-зит изначально носит острый, а затем хронический характер, что способствует нарушению эвакуации, инфильтрации и несостоятельности шва. Хронический анастомозит и «лигатурная болезнь» нередко завершаются рубцовой облитерацией анастомоза с прекращением дренирования кисты [3, 4, 5].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать способ создания компрессионного соустья между полостью кисты и различными отделами пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная и тощая кишка) с использованием оригинальной конструкции из никелида титана.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Экспериментальное исследование проводилось на нелинейных кроликах весом 2800-3600 г. Работа была выполнена с соблюдением правил, предусмотренных Европейской комиссией по надзору за проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов.
В качестве прототипа псевдокисты поджелудочной железы использовался мочевой пузырь, стенка которого в 4 раза толще стенки тонкой кишки. Ци-стодигестивный анастомоз формировался путем наложения компрессионного соустья между полостью мочевого пузыря и тощей кишкой с использованием конструкции из никелида титана. В исследовании были взяты две сравнительные группы. У 8 кроликов в первой группе использовалась конструкция в виде канцелярской скрепки, которая была разрабо-
тана тюменскими хирургами во главе с профессором Р.В. Зиганьшиным [5]. Данную конструкцию активно применяют начиная с 1985 г. при формировании различных дигестивных и билиодигестивных анастомозов. У 11 кроликов во второй группе использовалась оригинальная конструкция, разработанная на кафедре госпитальной хиругии СибГМУ во главе с член-корр. РАН Г.Ц. Дамбаевым совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при ТГУ под руководством профессора В.Э. Гюнтера. Имплантат представлял собой три витка никелид-ти-тановой проволоки из сплава марки ТН-10 удлиненной овальной формы, витки которого установлены соосно с возможностью взаимодействия между собой. Верхний виток заканчивался шипом с закругленным концом, который предназначен для более прочной фиксации конструкции в области соустья.
Все эксперименты и выведение животных из опытов осуществляли под общей анестезией. С соблюдением правил асептики и антисептики под ком-бинированнным наркозом (изофлуран и пропофол) выполнялась нижне-срединная лапаротомия. Стенка мочевого пузыря рассекалась на протяжении 5 мм, аналогичный разрез проводился на тощей кишке. В полости кисты и анастамозируемого органа имплантировалось устройство из никелида титана, которое после установки сжималось и восстанавливало свою первоначальную форму. На переднюю полуокружность анастомоза накладывали ряд швов для герметизации. Операционная рана ушивалась послойно наглухо. Сразу после операции животные получали питье и еду.
Сроки отторжения эластичных имплантатов определяли при помощи обзорной рентгенографии брюшной полости на рентгенодиагностическом аппарате TUR D 800-3. На 2-е, 8-е и 20-е сутки животные выводились из эксперимента путем введения миоре-лаксанта (дитилин) в объеме 4-5 мл.
Гистологическое исследование проводилось на 2-е, 8-е и 20-е сутки эксперимента. Для морфологического исследования использовались участки ткани непосредственно в месте выполненного вмешательства, а также близлежащие и интактные участки. Фрагменты тканей фиксировали в 10%-м растворе формалина. С каждого анастомоза брали по 2 фрагмента толщиной 0,5-0,7 мм. Вырезанные кусочки вновь фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина с последующей заливкой в парафиновые блоки. Из блоков готовились ступенчатые срезы толщиной 5-7 мкм на ротационном микротоме. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. При оценке морфологической картины особое внимание обращали на сосудистую реакцию, клеточно-волокнистые структуры, степень восстановления эпителиального покрова
Результаты исследования обработаны с помощью пакета компьютерных программ статистического анализа Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе проводимых операций были выявлены недостатки имплантата по типу «канцелярской скреп-
ки», а именно, из-за значительной толщины стенки мочевого пузыря затруднена установка устройства в связи со смещением имплантата во время сжатия. Второй вариант имплантата оказался более оптимальным для формирования компрессионного анастомоза, так как за счет «шипа» происходила фиксация конструкции в области формируемого соустья.
Отторжение конструкции соустья наблюдалось в первой группе в среднем на 10,9 ± 0,3 сутки, на 15,9 ± 0,8 сутки - во второй группе.
В эксперименте не было отмечено ни одного случая несостоятельности соустий.
При морфологическом исследовании препаратов на 3-и сутки отмечался некроз зажатых внутри ана-стомозной клипсы тканей. Снаружи органов видна полоска соприкосновения серозных оболочек. Подвергнутые компрессии ткани вокруг конструкции резко уплощены и плотно склеены друг с другом.
На 8-е сутки устройство сохранялось в области соустья. На месте скрепки при этом возникало овальное отверстие по форме устройства. Макроскопически со стороны серозной оболочки отмечалось сращение в виде тонкой белесоватой линии. Края анастомоза мягкие, явления воспаления выражены умеренно. В эти же сроки в области порции ручного шва линия соприкосновения краев визуализировалась хорошо. Область дефекта слизистой начинала эпителизиро-ваться за счет краевого наползания эпителия. На дне дефекта отмечался неоваскулогенез и фибробласти-ческие процессы. Инфильтрация преимущественно мононуклеарная, появлялись юные фибробласты.
На 20-е сутки устройства в зоне анастомоза не обнаруживалось. Макроскопически со стороны слизистой граница соединения стенок полых органов была слабо различима в первой группе и неразличима во второй. Анастомозы в обеих группах легко растяжимы, мягкие, эластичные, достигали величины устройства. На срезах, проведенных через линию компрессионного анастомоза, было видно сохранение слоев анастомозируемых органов в области стыка. При пальпаторном исследовании отмечался тонкий плотный валик - соединительно-тканный рубец. Гистологически определялись признаки умеренно выраженной воспалительной инфильтрации. Во второй группе гистологически признаков воспалительной инфильтрации не определялось. В ручной части микроскопически отмечалась эпителизация дефекта, инфильтрация мононуклеарами сохранялась. Более длительное заживление ручной порции объяснялось наличием лигатур, которые поддерживали хроническое воспаление. Экссудация преобладала над пролиферацией, в отличие от компрессионной порции, в которой уже на 7-е сутки отмечались почти завершенная эпителизация и формирование соединительно-тканного рубца.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный способ формирования цистоди-гестивного компрессионного соустья, примененный в экспериментальных условиях, с использованием разработанной нами конструкции показал следующее. Применение конструкций из металла с памя-
тью формы обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением. Отторжение конструкции соустья наблюдалось в первой группе в среднем на 10,9 ± 0,3 сутки, во второй группе - на 15,9 ± 0,8 сутки. Оригинальное компрессионное устройство более надежно фиксируется и не соскальзывает в области формируемого анастомоза за счет «шипа», в отличие от конструкции по типу «канцелярской скрепки», что повышает надежность сформированного анастомоза.
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - № 9. - С. 36-40.
Atchkasov EE (2007) Treatment of pseudocysts of body and tail of pancreas communicated with its ductal system [Lechenie lozhnyh kist tela i hvosta podzheludoch-noj zhelezy, soobshhajushhihsja s ee protokovoj sistemoj]. Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova (9), 36-40.
2. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лаголич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. -Минск: Высш. шк., 2009. - 272 с.
Grishin IN, Gritz VN, Lagolitch SN (2009). Pancreatic cysts and fistulas and their complications [Kisty, svishhi podzheludochnoj zhelezy i ih oslozhnenija], 272.
3. Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Изд-во ТГУ 1998. - 498 с.
Gyunter VE, Dambaev GT (1998). Medical materials and shape memory implants [Medicinskie materialy i implantaty s pamjat>ju formy], 498.
4. Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Соловьев М.М. и др. Имплантаты с памятью формы в хирургии. Атлас. -Томск: Изд-во МИЦ, 2009. - 70 с.
Dambaev GT, Gyunter VE, Solovyov MM et al. (2009). Shape memory implants in surgery. Atlas [Implantaty s pamjat>ju formy v hirurgii. Atlas], 70.
5. Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К., Маш-кин A.M. и др. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы. - Томск: STT, 2000. - С. 176.
Ziganshin RV, Gyunter VE, Gibert BK, Mashkin AM et al. (2000). New technology of compression neostomy in gastroenteric surgery using hyper-extensible shape memory implants [Novaja tehnologija sozdanija kompres-sionnogo anastomoza v zheludochno-kishechnoj hirurgii sverhjelastichnymi implantatami s pamjat>ju formy], 176.
6. Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. и др. Постнекротические кисты поджелудочной железы: возможные пути малоинвазивного наружного и внутреннего дренирования // Вестник хирургии. -2012. - Т. 171 (3). - С. 72-77.
Korolyov MP, Fedotov LE, Avanesyan RG et al. Postnecrotic pancreatic cysts: possible ways of mini-invasive external and internal drainage [Postnekroticheskie kisty podzheludochnoj zhelezy: vozmozhnye puti maloinvaziv-nogo naruzhnogo i vnutrennego drenirovanija]. Vestnik hirurgii, 171 (3), 72-77.
7. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - СПб.: Гиппократ, 1996. - 144 с.
Kurygin AA, Nechaev EA, Smirnov AD (1996). Surgical treatment of pancreatic cysts [Hirurgicheskoe lechenie kist podzheludochnoj zhelezy], 144.
8. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J (2009). Pancreatic Pseudocysts: Observation, endoscopic drainage, or resection? Deutsches Arzteblatt International, 106 (38), 614-621.
9. Nealon WH, Walser E (2005). Surgical management of complications associated with percutaneous and/ or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas. Annals of Surgery, 241 (6), 948-960.
10. Warshaw AL, Rattner DW (1985). Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical and chemical criteria. Annals of Surgery, 202 (6), 720-724.
11. Yamada Т(2009). Atlas of Gastroenterology, 1190.
Сведения об авторах Information about the authors
Быкова Юлия Фёдоровна - аспирант кафедры госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета (634028, г. Томск, ул. Савиных, 12; тел.: 8 (3822) 41-75-70; e-mail: yulia.bk.f@gmail.com) Bykova Yulia Fedorovna - Postgraduate of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University (Savinykh str., 12, Tomsk, 634028, Russia; tel.: +7 (3822) 41-75-70; e-mail: yulia.bk.f@gmail.com)
Дамбаев Георгий Цыренович - член-корр. РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета
DambaevGeorgy Tsyrenovich - Corresponding Member of RAS, Head of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University
Соловьёв Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета
SolovyevMikhailMikhaylovich - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Surgery of Siberian State Medical University
